CONTOH PROPOSALOLEH JAMRIDAFRIZAL

STUDI TENTANG PENGELOLAAN REKAM MEDIS PASIEN RUMAH SAKIT

PENDAHULUAN

1. Latar BelakangDewasa ini kita berada pada era informasi yang ditandai dengan begitu

tergantungnya segala aspek kehidupan manusia terhadap informasi. Bahkan ada suatu pernyataan umum bahwa siapa yang ingin menguasai dunia, maka kuasailah informasi. Betapa pentingnya informasi dijelaskan oleh Ira. A. Penn dalam Martono (1997) bahwa meskipun konsumsi pangan lebih banyak dari sebelumnya, namun lebih dari 50% tenaga kerja bekerja di kantor dan 80% di antaranya bekerja sebagai pengelola informasi.

Sebagai akibat dari ketergantungan terhadap informasi, maka peranan rekod juga ikut meningkat pula, karena rekod merupakan rekaman informasi. Dengan demikian pandangan kita terhadap rekod selayaknya tidak lagi hanya sebagai tumpukan kertas saja, melainkan sebagai sumber informasi. Karena pada dasarnya rekod adalah rekaman informasi. Menurut Basuki (1999) alasan manusia merekam informasi antara laian: (a) Alasan pribadi, merupakan rekaman yang menyangkut kapasitas pribadi atau individu dan keluarga. (b) Alasan sosial. Manusia tidak hidup sendiri, dia hidup dalam sebuah kelompok. Manusia merupakan bagian dari organisasi sosial yang berdasarkan minat bersama akan menghasilkan rekaman tentang kegiatan mereka, baik sebagai perorangan maupun sebagai bagian organisasi sosial. (c) Alasan ekonomis. Seseorang atau sebuah badan yang memperoleh uang, mengelola dan membelanjakannya akan menghasilkan data terekam yang berguna bagi perorangan ataupun badan korporasi, jadi untuk kepentingan pribadi atau kolektif. (d) Alasan hukum. Merupakan informasi yang terekam yang berkaitan dengan masalah hukum. (e) Alasan instrumental. Semua rekaman memiliki fungsi, namun banyak diantaranya dirancang untuk melaksanakan tugas tertentu. Ini terjadi karena rekaman sengaja dibuat atau karena ada. (f) Alasan tujuan simbolis. Beberapa rekaman tidak terlalu memiliki kepentingan praktis, ada kalanya kepentingan simbolis.

Salah satu aspek kehidupan manusia yang tergantung terhadap informasi adalah bidang kesehatan. Pelayanan kesehatan kepada masyarakat dilakukan melalui rumah sakit. Agar pembangunan kesehatan dapat lebih berdaya guna dan berhasil guna, diperlukan peningkatan dan pemanfaatan manajemen kesehatan melalui manajemen rumah sakit. Sebuah rumah sakit memiliki fungsi utama untuk memberikan perawatan dan pengobatan yang sempurna kepada pasien baik pasien rawat inap, pasien rawat jalan, maupun pasien gawat darurat. Pemerintah dalam hal ini Departemen Kesehatan, melalui rumah sakit, bertanggung jawab akan mutu pelayanan rumah sakit yang diberikan kepada semua pasien. Pemerintah mendelegasikan tanggung jawabnya kepada staf di rumah sakit.

Rumah sakit sebagai suatu lembaga organisasi juga memiliki rekod sebagai bahan pelaksanaan kegiatan administrasi pelayanannya. Sebagai suatu lembaga yang melayani kesehatan masyarakat, suatu rumah sakit akan

menghasilkan rekod yang disebut dengan rekam medis pasien. Di dalam rekam medis berisi informasi yang berhubungan dengan penyelenggaraan pengobatan dan perawatan pasien yakni tentang penyakit, perawatan dan penanganan medis pasien.

Keberadaan rekam medis sangat dipentingkan, rekam medis dapat digunakan sebagai indikator dalam melihat kualitas pelayanan kesehatan, yang oleh Benjamin (1980) disebutkan bahwa pelayanan kesehatan yang baik secara umum berarti memiliki rekam medis yang baik pula. Komisi gabungan dalam mengakreditasi rumah sakit di U.S.A dan Canada telah menyeleksi rekam medis sebagai ukuran yang digunakan dalam menentukan kualitas pelayanan kesehatan yang dilakukan suatu rumah sakit melalui staf kesehatannya.

Departemen Kesehatan (1982) menyatakan bahwa pada beberapa negara maju, Badan Organisasi Akreditasi Rumah Sakit, menganggap bahwa rekam medis sangat penting dalam mengukur mutu pelayanan medis yang diberikan oleh rumah sakit beserta staf medisnya. Rekam medis merupakan milik rumah sakit yang harus dipelihara karena sangat besar manfaatnya bagi pasien, bagi dokter, dan bagi rumah sakit. Rumah sakit bertanggung jawab untuk melindungi informasi yang ada di dalam rekam medis terhadap kemungkinan hilangnya keterangan, pemalsukan data yang ada di dalam rekam medis, ataupun dipergunakan oleh orang yang semestinya tidak diberi izin.

Pernyataan yang senada disebutkan pula oleh Boektiwetan (1996) bahwa seiring dengan pesatnya perkembangan ilmu kedokteran dan teknologi serta membaiknya keadaan sosial ekonomi dan pendidikan mengakibatkan perubahan sistem penilaian masyarakat yang menuntut pelayanan kesehatan yang bermutu. Dan salah satu parameter untuk menentukan mutu pelayanan kesehatan di rumah sakit adalah informasi yang terekam dalam rekam medisnya. Indikator mutu rekam medis yang baik adalah kelengkapan isinya, akurat, tepat waktu dan pemenuhan aspek persyaratan hukum.

Rekam medis yang seharusnya dimanfaatkan sebagai sumber informasi dalam proses pengambilan keputusan di rumah sakit, saat ini masih menghadapi permasalahan, yang disebabkan karena belum membudayanya penggunaan informasi yang faktual oleh para manajer di rumah sakit (Kodyat, 1996). Rekam medis yang tidak lengkap dan tidak tepat waktu, merupakan kendala dalam menghasilkan informasi yang bermutu, dimana informasi medis merupakan bagian yang tak terpisahkan dari sistem informasi rumah sakit, yang berguna sebagai bahan dalam pengambilan keputusan serta perencanaan rumah sakit secara menyeluruh (Rasjid, 1996). Permasalahan tersebut perlu dipecahkan melalui peninjauan terhadap bagaimana pengelolaan rekam medis selama ini. Pengelolaan rekam medis yang sesuai dengan semestinya, akan menghasilkan suatu hasil dimana rekam medis tersebut dapat digunakan sebagai sumber informasi yang bermutu, yakni faktual, lengkap, dan tepat waktu.

Rekam Medis suatu rumah sakit adalah merupakan rekod yang pengelolaannya harus disesuaikan dengan ketentuan, petunjuk dan pedoman yang berlaku pada pengelolaan rekod pada umumya. Beberapa ketentuan dan petunjuk yang ada dan berlaku di Indonesia yang dapat digunakan sebagai pedoman dalam pengelolaan rekod antara lain: (a Undang-undang nomor 7 tahun 1971 tentang

Ketentuan-Ketentuan Pokok Kearsipan. (b) Peraturan Pemerintah Republik Indonesia nomor 34 tahun 1979 tentang Penyusutan Arsip beserta penjelasannya. (c) Surat Edaran Kepala Arsip Nasional nomor SE/01/1981 tentang Penanganan Arsip Inaktif sebagai pelaksanaan ketentuan peralihan peraturan pemerintah tentang penyusutan arsip. (d) Surat Edaran Kepala Arsip Nasional nomor SE/02/1983 tentang Pedoman Umum untuk Menentukan Nilai Guna Arsip.

Pengelolaan rekam medis selain harus mengacu pada ketentuan, petunjuk, dan pedoman seperti yang dijelaskan di atas, yaitu yang dikeluarkan oleh Arsip Nasional, juga harus mengacu pada ketentuan, petunjuk, dan pedoman yang dikeluarkan oleh Departemen Kesehatan, antara lain: (a) Peraturan Pemerintah Republik Indonesia nomor 10 tahun 1966 tentang Wajib Simpan Rahasia Kedokteran. (b) Peraturan Menteri Kesehatan nomor 749a tahun 1989 tentang Rekam Medis atau Medical Records. (c). Keputusan Direktur Jenderal Pelayanan Medis nomor 78 tahun 1991 tentang Petunjuk Pelaksanaan Penyelenggaraan Rekam Medis di Rumah Sakit. (d) Surat keputusan Direktur Jenderal Pelayanan Medis nomor 1377 tahun 1990 tentang Pembentukan Tim Penyusunan Rekam Medis di Rumah Sakit. (e) Surat Edaran nomor HK.00.06.1.5.01660 tentang Petunjuk Teknis Pengadaan Formulir Rekam Medis Dasar dan Pemusnahan Arsip Rekam Medis di Rumah Sakit.

Rumah Sakit Persahabatan adalah merupakan rumah sakit pemerintah, yang sejak Januari 2002 telah menjadi Perusahaan Jawatan (PERJAN), penyelenggaraannya secara teknis merupakan rumah sakit vertikal di bawah Departemen Kesehatan RI. Rumah Sakit Persahabatan juga merupakan Rumah Sakit Pendidikan, dengan unggulan di bidang Respirasi. Rumah sakit tersebut beralamatkan di Jalan Persahabatan nomor 1 Jakarta Timur. Jumlah tempat tidur yang dimiliki sampai pada tahun 2001 adalah sebanyak 543 buah. Sampai pada tahun 2001 Rumah Sakit Persahabatan merupakan rumah sakit pemerintah yang memiliki jumlah tempat tidur terbanyak di seluruh rumah sakit pemerintah di wilayah Jakarta Timur. Dan nomor ketiga terbanyak di rumah sakit pemerintah seluruh wilayah Daerah Khusus Ibu Kota Jakarta, setelah Rumah Sakit Umum DR Cipto Mangunkusumo (1200 buah) dan Rumah Sakit Pusat Angkatan Darat Gatot Subroto (933 buah), dilihat dari jumlah kepemilikan tempat tidurnya.

Rumah Sakit Umum Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Indonesia adalah rumah sakit swasta. Pemilik dan penyelenggara Rumah Sakit Umum Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Indonesia adalah Yayasan Universitas Kristen Indonesia. Rumah Sakit Umum Fakultas Kedokteran Kristen Indonesia juga merupakan Rumah Sakit Pendidikan, dengan unggulan di bidang Traumatologi. Rumah Sakit Umum Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Indonesia beralamatkan di Jalan Letjen. Soetoyo, Cawang Jakarta Timur. Jumlah tempat tidur yang dimiliki sampai pada tahun 2001 adalah sebanyak 216 buah. Jumlah tersebut menunjukkan bahwa Rumah Sakit Umum Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Indonesia merupakan rumah sakit swasta yang memiliki fasilitas berupa tempat tidur, nomor kedua di wilayah Jakarta Timur, setelah Rumah Sakit Mitra Keluarga (256 buah). Dan memiliki peringkat ke sembilan dari seluruh rumah sakit swasta yang ada di Daerah Khusus Ibu Kota Jakarta, setelah Rumah Sakit Sint Carolus (541 buah), Rumah Sakit Husada (498 buah0,

Rumah Sakit Islam Jakarta (466 buah), Rumah sakit Sumber Waras (449 buah), Rumah Sakit Pelni (412 buah), Rumah Sakit P.G.I Tjikini (346 buah), dan Rumah Sakit Jiwa Jakarta (320 buah), Rumah Sakit Mitra Keluarga 9256 buah).

Rumah Sakit Persahabatan dan Rumah Sakit Umum Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Indonesia, keduanya menyandang predikat sebagai rumah sakit pendidikan. Dengan melihat fasilitas kepemilikan tempat tidur sebagai penggolongan rumah sakit di wilayah Jakarta Timur, maka Rumah Sakit Persahabatan merupakan rumah sakit dengan kepemilikan tempat tidur terbanyak dari seluruh rumah sakit pemerintah, dan Rumah Sakit Umum Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Indonesia memiliki jumlah tempat tidur dengan urutan nomor dua terbanyak setelah rumah sakit mitra keluarga, dari seluruh rumah sakit swasta yang ada. Namun Rumah Sakit Mitra Keluarga bukan merupakan rumah sakit pendidikan, maka pilihan jatuh pada Rumah Sakit Umum Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Indonesia. Diharapkan Rumah Sakit Persahabatan dan Rumah Sakit Umum Fakultas Kedokteran Universitas kristen Indonesia memiliki pelayanan yang baik melalui manajemen rumah sakit yang ditetapkan, termasuk di dalamnya adalah pengelolaan rekam medis pasiennya.

2. Rumusan MasalahDari latar belakang yang dijabarkan di atas, maka dapat dirumuskan

beberapa masalah penelitian yaitu:a. Bagaimana pengelolaan rekam medis pasien di Rumah Sakit Persahabatan dan

Rumah Sakit Umum Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Indonesia?b. Sejauhmana perbedaan pengelolaan rekam medis di Rumah Sakit

Persahabatan dan Rumah Sakit Umum Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Indonesia?

c. Kendala apa saja yang ditemui dalam pengelolaan rekam medis di Rumah Sakit Persahabatan dan Rumah Sakit Umum Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Indonesia?

3. Tujuan PenelitianBerdasarkan rumusan masalah di atas, tujuan yang ingin dicapai melalui

penelitian ini adalah:a. Untuk mengetahui gambaran mengenai pengelolaan rekam medis pasien di

Rumah Sakit Persahabatan dan Rumah Sakit Umum Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Indonesia.

b. Untuk mengidentifikasi perbedaan pengelolaan rekam medis pasien di Rumah Sakit Persahabatan dan Rumah Sakit Umum Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Indonesia.

c. Untuk mengetahui kendala yang dihadapi pada pengelolaan rekam medis pasien di Rumah Sakit Persahabatan dan Rumah Sakit Umum Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Indonesia.

4. Manfaat PenelitianDari penelitian ini diharapkan dapat memiliki manfaat yang dapat

dijabarkan sebagai berikut:

a. Bagi penulis, hasil penelitian ini dapat menambah pemahaman tentang penerapan pengelolaan rekam medis pada umumnya dan khususnya rekam medis di Rumah Sakit Persahabatan dan Rumah Sakit Umum Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Indonesia

b. Bagi para peneliti lain dan ilmuan yang sesuai dengan bidang dalam penelitian ini, hasil penelitian ini dapat dijadikan sebagai bahan dasar untuk melakukan penelitian lebih lanjut yang berhubungan dengan pengelolaan rekod dan rekam medis pasien.

c. Bagi program studi, hasil penelitian ini dapat menambah khazanah pengetahuan bagi pengembangan ilmu informasi dan ilmu kearsipan.

d. Bagi Arsip Nasional Republik Indonesia, hasil penelitian ini dapat memberikan suatu gambaran tentang pengelolaan rekod di lapangan, yaitu rekam medis pasien di rumah sakit pada umumnya dan khususnya Rumah Sakit Persahabatan dan Rumah Sakit Umum Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Indonesia. Selanjutnya dapat dipergunakan dalam pengambilan kebijakan dalam kegiatan kearsipan.

e. Bagi manajer rekod (record manager) pada umumnya dan manajer rekam medis pasien (medical record manager) khususnya di Rumah Sakit Persahabatan dan Rumah Sakit Umum Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Indonesia, hasil penelitian ini diharapkan dapat dijadikan sebagai bahan masukan untuk mengetahui kondisi pengelolaan rekam medis pasiennya dan selanjutnya dapat dipergunakan sebagai bahan pertimbangan dalam pengambilan keputusan sehubungan dengan pengelolaan rekam medis pasien.

5. PengertianDalam penelitian ini yang dimaksud dengan:

a. Rekam MedisPengertian rekam medis menurut Peraturan Menteri Kesehatan RI No. 749a/MENKES/PER/XII/1989 tentang Rekam Medis/Medical Record adalah berkas yang berisikan catatan, dan dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain kepada pasien pada sarana pelayanan kesehatan.

b. PengelolaanPengertian Pengelolaan dalam penelitian ini adalah penerapan manajemen rekod pada pengelolaan rekam medis yang dalam penelitian ini dibatasi pada disain formulir, pemberkasan dn penggunaan, dan penyusutannya.

c. Rumah SakitPengertian rumah sakit menurut Peraturan Menteri Kesehatan nomor 159b tahun 1988 tentang Rumah Sakit, adalah sarana upaya kesehatan yang menyelenggarakan kegiatan pelayanan kesehatan serta dapat dimanfaatkan untuk pendidikan tenaga kesehatan dan penelitian.

d. Rumah Sakit PemerintahPengertian rumah sakit pemerintah menurut Peraturan Menteri Kesehatan nomor 159b tahun 1988 tentang Rumah Sakit, adalah rumah sakit yang dimiliki dan diselenggarakan oleh: (a) Departemen Kesehatan. (b) Pemerintah Daerah. (c) ABRI. (d) Badan Usaha Milik Negara (BUMN).

e. Rumah Sakit SwastaPengertian rumah sakit swasta menurut Peraturan Menteri Kesehatan nomor 159b tahun 1988 tentang Rumah Sakit, adalah rumah sakit yang dimiliki dan diselenggarakan oleh: (a) Yayasan, yang sudah disahkan sebagai badan hukum. (b) Badan Hukum lain yang bersifat sosial.

f. Rumah Sakit PendidikanPengertian rumah sakit pendidikan menurut Peraturan Menteri Kesehatan nomor 159b tahun 1988 tentang Rumah Sakit, adalah rumah sakit umum yang dipergunakan untuk tempat pendidikan tenaga medis tingkat S1, S2, dan S3.

BAB IITINJAUAN PUSTAKA

1. Pengertian Rekam MedisRumah sakit sebagai suatu organisasi dalam menjalankan tugasnya

memberi pelayanan kesehatan kepada masyarakat menghasilkan suatu hasil samping kegiatan administrasi yang berupa arsip. Arsip yang dihasilkan dapat berupa arsip fasilitatif dan arsip substantif. Arsip Fasilitatif tercipta akibat pelaksanaan kegiatan yang bersifat penunjang, yaitu arsip keuangan, arsip kepegawaian, dll. Arsip substantif tercipta akibat pelaksanaan kegiatan yang bersifat pokok atau yang merupakan tugas utama rumah sakit sebagai suatu organisasi, yaitu arsip medis atau rekam medis atau medical record.

Rekam medis dimaksudkan adalah berkas yang berisikan catatan, dan dokumen tentan identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain kepada pasien pada sarana pelayanan kesehatan (Depkes, 1989). Dan pengertian rekam medis di rumah sakit adalah berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang identitas, anamnese, pemeriksaan, diagnosis pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang diberikan kepada seorang pasien selama dirawat di rumah sakit yang dilakukan di unit-unit rawat jalan termasuk unit rawat darurat dan unit rawat inap (Depkes, 1991).

Rekam medis pasien merupakan rekod yang merekam informasi tentang pasien. Huffman (1994) menyebutkan bahwa rekam medis adalah kompilasi fakta-fakta yang tepat dari kehidupan pasien dan sejarah kesehatannya, mencakup penyakit-penyakit dan perawatan-perawatannya pada masa lalu dan saat ini, ditulis oleh profesional kesehatan yang menyokong pelayanan kepada pasien. Rekam medis harus tersusun secara tepat dan meliputi data yang mencakup identifikasi pasien, yang mendorong untuk melakukan diagnosa atau alasan untuk menjalani pelayanan kesehatan, perlakuan yang benar menurut hukum, dan menghasilkan dokumen yang tepat.

Rekam medis dapat diartikan secara sempit ataupun secara luas. Secara sempit, rekam medis seakan-akan hanya merupakan catatan dan dokumen tentang keadaan pasien. Secara luas, rekam medis mempunyai pengertian sebagai suatu sistem penyelenggaraan rekam medis, kegiatan pencatatan hanya merupakan salah satu kegiatan penyelenggaraan rekam medis. Penyelenggaraan rekam medis adalah merupakan proses kegiatan pencatatan data medis pasien selama pasien itu mendapat pelayanan medis di rumah sakit, dan dilanjutkan dengan penanganan berkas rekam medis yang meliputi penyelenggaraan penyimpanan serta pengeluaran berkas dari tempat penyimpanan untuk melayani permintaan atau peminjaman dari pasien atau untuk keperluan lainnya.

2. Tujuan dan Kegunaan Rekam MedisTujuan utama dari rekam medis ini adalah sebagai dokumen kehidupan

pasien yang memadai dan akurat dan sebagai sejarah kesehatannya, yang mencakup penyakit-penyakit dan perawatan-perawatan yang diberikan pada masa lampau dan pada saat ini (Huffman, 1994).

Rekam medis yang lengkap yaitu meliputi semua informasi kesehatan pasien, penyakitnya, dan perawatan yang sedang dijalankan ataupun yang telah diberikan pada masa lalu dan siap untuk diakses. Rekam medis perlu untuk disimpan dan dipelihara karena untuk bebera tujuan, yaitu; (IfhRO, 1992)a. Komunikasi

Rekam medis disimpan dan dipelihara semula untuk tujuan komunikasi antara orang-orang yang bertanggung jawab terhadap perawatan pasien pada saat berlangsungnya perawatan dan perawatan yang akan diberikan nantinya. Pasien pada umumnya sering mengunjungi beberapa dokter. Loket pendaftaran masuk yang ada di rumah sakit mengumpulkan identifikasi informasi dan status keuangan pasien. ketika masih dalam perawatan, beberapa pihak lain yang terlibat dalam perawatan pasien dan yang menyokong terbentuknya rekam medis antara lain: a) semua staf medis termasuk konsultan, dokter, ahli bedah, ahli obstetric, dan lain-lain. b) perawat. c). physiotherapists. d) accopational therapists. e) pekerja sosial medis. f) tenaga laboratorium. g)dietitians. h) mahasiswa kedokteran. i) radiologist, dll. Semua data yang terkumpul mengenai pasien harus dicatat dan dikoordinasikan. Penemuan-penemuan yang diperoleh dari pihak profesional harus berguna untuk lainnya, khususnya dokter yang bertanggung jawab terhadap pasien yang harus memberi diagnosis akhir dan perawatan lain.

b. Perawatan pasien secara berkesinambunganPasien dapat datang lagi ke rumah sakit yang sama atau datang ke rumah sakit yang berbeda di mana semua sejarah kesehatan akan berguna untuk menetapkan gejala yang terlihat. Komunikasi yang berbasis pada rekam medis sangat penting antara rumah sakit. Klinik, dan pekerja kesehatan dalam berhubungan dengan pasien. Adalah suatu hal yang sangat penting bahwa pekerja kesehatan yang bertanggung jawab kepada pasien secara keseluruhan, untuk menerima informasi tentang perawatan sesegera mungkin. Fungsi utama dari bagian rekam medis di rumah sakit adalah memberi pelayanan rekam medis untuk perawatan pasien dengan sesegera mungkin. Juga memberi informasi tentang perkembangan keadaan pasien.

c. Evaluasi perawatan pasienDi beberapa negara pengobatan rumah sakit dievaluasi oleh sistem akreditas. Pelayanan rekam medis rumah sakit di beberapa negara sudah memiliki standarisasi. Metode lain untuk mengevaluasi perawatan kepada pasien di rumah sakit antara lain: a) Komite perawatan pasien bertemu secara teratur dengan mengambil sampel beberapa rekam medis untuk dievaluasi standar perawatan pasiennya. b) Memeriksa secara langsung, dimana dokter dapat mengevaluasi kerja dari tiap-tiap unit termasuk pada rekam medisnya. c) Komite administrasi rumah sakit dapat mengevaluasi standar pelayanan. d) Statistik, dimana dilakukan melalui rekam medis untuk menaksir suatu standar.

d. SejarahDari suatu rekam medis dapat dipakai untuk melihat tipe pelayanan kesehatan dan metode dari perawatan yang telah digunakan pada waktu tertentu.

e. Aspek hukum perawatan pasien.Digunakan di dalam dan di luar pengadilan dalam menetapkan masalah: perdebatan ketidak adilan dalam kasus kecelakaan, kelalaian dari profesional kesehatan atau rumah sakit dalam menangani pasien. Membantu mempertahankan masalah hukum yang berhubungan dengan kepentingan pasien, rumah sakit, dan profesional kesehatan. Rekam medis sebagai dokumen yang mengandung aspek hukum, mengandung informasi tentang: a) Identifikasi pasien. b) Kebenaran menurut hukum mengenai diagnosis. c) Mengenai adanya penanganan atau perawatan dan hasil akhirnya.

f. Statistikstatistik dikumpulkan di rumah sakit, klinik, dan di pusat pelayanan kesehatan. Statistik digunakan dalam bentuk tabulasi, untuk mengetahui angka penyakit, proses operasi pengaruh dari penyembuhan setelah perawatan tertentu, memenuhi kebutuhan data demografi, kesehatan umum, atau epidemologi. Statistik juga digunakan dalam perencanaan untuk pembangunan yang akan datang.

g. Penelitian dan pendidikanRekam medis dapat digunakan untuk suatu penelitian kesehatan, isi dari informasi demografi dan epidemologi telah lebih banyak digunakan pada saat ini untuk administratif dan penelitian kesehatan umum lain.

Depkes (1991) menyatakan bahwa tujuan rekam medis adalah untuk menunjang tercapainya tertib administrasi dalam rangka upaya peningkatan pelayanan kesehatan rumah sakit. Dan secara rinci tujuan rekam medis akan terlihat secara analog dengan kegunaan rekam medis itu sendiri. Kegunaan rekam medis dapat dilihat dari beberapa aspek, yaitu:a. Aspek aministrasi

Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai administrasi, karena isinya menyangkut tindakan berdasarkan wewenang dan tanggung jawab sebagai tenaga medis dan paramedis dalam mencapai tujuan pelayanan kesehatan.

b. Aspek medisSuatu berkas rekam medis mempunyai nilai medis, karena isisnya mengandung catatan yang dipergunakan sebagai dasar untuk merencanakan pengobatan atau perawatan yang harus diberikan kepada seorang pasien.

c. Aspek hukumSuatu berkas rekam medis mempunyai nilai hukum, karena isinya menyangkut masalah adanya jaminan kepastian hukum serta penyediaan bahan tanda bukti untuk menegakkan keadilan.

d. Aspek keuanganSuatu berkas rekam medis mempunyai nilai keuangan, karena isinya dapat dijadikan sebagai bahan untuk menetapkan biaya pembayaran pelayanan di rumah sakit. Tanpa adanya bukti catatan tindakan atau pelayanan, maka pembayaran tidak dapat dipertanggungjawabkan.

e. Aspek penelitianSuatu berkas rekam medis mempunyai nilai penelitian, karena isinya mengandung data atau informasi yang dapat dipergunakan sebagai aspek penelitian dan pengembangan ilmu pengetahui di bidang kesehatan.

f. Aspek pendidikanSuatu berkas rekam medis mempunyai nilai pendidikan, karena isinya menyangkut data atau informasi tentang perkembangan kronologis dari kegiatan pelayanan medik yang diberikan kepada pasien. Informasi tersebut dapat digunakan sebagai bahan atau referensi pengajaran di bidang profesi si pemakai.

g. Aspek dokumentasiSuatu berkas rekam medis mempunyai nilai dokumentasi, karena isinya menjadi sumber ingatan yang harus didokumentasikan dan dipakai sebagai bahan pertanggungjawaban dan laporan rumah sakit.

3. Penggunaan Rekam MedisPemakaian rekam medis dapat dibagi menjadi secara personal dan

impersonal, tergantung pada apakah pengguna rekam medis melihat pasien sebagai “person” atau “case”. Sebagai contoh, statistik, penelitian dan sejarah biasanya menggunakan impersonal, nama dari pasien tidak dipentingkan. Jika rekam medis digunakan secara personal, maka untuk memperoleh informasinya harus terlebih dahulu mendapat persetujuan tertulis dari pasien yang bersangkutan. Dalam penggunaan impersonal, nama pasien tidak dipentingkan, maka tidak perlu mendapat persetujuan dari pasien yang bersangkutan. (IFHRO, 1992).

Personal digunakan untuk merujuk di mana identifikasi pasien sangat diperlukan sebagai contoh, permintaai copy rekam medis pasien rumah sakit oleh perusahaan asuransi yang akan melindungi pasien, copy tersebut diperlukan untuk tuntutan atau claim pasien. Impersonal digunakan untuk merujuk di mana identifikasi pasien tidak diperlukan. Penggunaan data dari 1000 rekam medik untuk penelitian adalah contoh dari penggunaan impersonal. (Huffman, 1994).

4. Penggunaan Rekam MedisData di dalam rekam medis bernilai untuk beberapa pengguna, antara lain

untuk: (Huffman, 1994)a. Untuk pasien

Rekam medis berisi data tentang kesehatan pasien di masa lalu dan saat ini. Dan didokumentasikan oleh profesional kesehatan tentang keadaan pasien saat ini dalam bentuk penemuan fisikal, hasil diagnosa, prosedur terapi, dan respon pasien.

b. Untuk fasilitas pelayanan kesehatanRekam medis menyediakan data untuk mengevaluasi performance kerja profesional kesehatan dalam fasilitas pelayanan kesehatan dan untuk mengevaluasi penggunaan sumber-sumber fasilitas, seperti perlengkapan diagnostik. Rekam medis digunakan untuk survai oleh pemberi izin, pemberi sertifikat, dan lembaga akreditasi dalam mengevaluasi perawatan yang

menyediakan fasilitas dan dalam menentukan pelaksanaan dengan standar kantor masing-masing.

c. Untuk penyedia pelayanan kesehatan.Rekam medis menyediakan informasi untuk membantu semua profesional dalam menangani pasien selama periode tertentu dari pelayanan dan pada kunjungan pasien dikemudian. Rekod mendokumentasikan penanganan yang diberikan oleh tiap-tiap profesional, kemudian melindungi aspek hukum mereka. Rekod membantu physicians dalam menyediakan penanganannya secara kontinus

d. Untuk pendidik dan penelitiRekam medis berisi data yang membantu profesional kesehatan dan mahasiswa dalam profesi kesehatan untuk mempelajari tentang pelayanan pasien dan proses penyakit terjadi. Rekam medis diperlukan sekali dalam penelitian kesehatan lebih lanjut dengan menyuplai database untuk mengevaluasi penyakit yang spesifik.

e. Untuk organisasi yang bertanggung jawab terhadap pembayaran tuntutan atau claim pelayanan kesehatan. Perusahaan asuransi melakukan penyelidikan terhadap rekam medis untuk menentukan keberadaan dokumentasi yang digunakan sebagai bahan bukti dalam penanganan tuntutan bagi keperluan asuransi.

5. Dokumentasi dan Struktur Rekam MedisDokumentasian perawatan yang diberikan kepada pasien selama tinggal di

rumah sakit adalah bagian yang sangat penting dari kelengkapan perawatan. Alat untuk mendokumentasikannya adalah rekam medis pasien, dengan menjelaskan siapa, apa, mengapa, dimana dan bagaimana dari perawatan pasien. Rekam medis seharusnya berisi:1). Informasi yang cukup untuk menjelaskan identifikasi pasien 2). Sejarah kesehatan yang menyeluruh, meliputi: a) keluhan yang utama. b)

sejarah penyakitnya. c) sejarah kesehatan keluarganya. d) latihan fisik yang dilakukan

3). Catatan detail mengenai perkembangan yang menunjukkan penyakit pasien, perawatan, dan hasil akhir dari perawatan.

4). Ringkasan yang menunjukkan data secara keseluruhan untuk dapat digunakan sebagai dasar pemberian perawatan, mendukung diagnosis, dan rekaman hasil akhir.

Isi rekam medis dibangun dari hasil interaksi diantara anggota-anggota tim perawatan kesehatan yang menggunakannya sebagai alat komunikasi. Dokumentasi dikelola berdasarkan pendekatan: sumber data (source of data) atau melalui problem pasien (patient problem).

Dengan pendekatan yang berorientasi pada sumber data (source of data), informasi tentang perawatan pasien, penyakit pasien diorganisasikan menurut sumber informasi, seperti rekaman oleh perawat, laboratorium, dll, dan biasanya disusun secara kronologis. Dalam hal ini informasi memang terkumpul, namun

sebagai alat komunikasi hal tersebut tidak dapat digunakan secara efektif, tidak mudah untuk ditemukan, karena dokumentasinya tidak terstruktur dan tersebar dalam catatan masuk, rekaman sejarah, catatan perkembangan, catatan perawat, atau dalam laporan laboratorium penyinaran sinar X, tanpa merujuk pada kondisi atau problem yang ada. Rekaman medis menjadi sangat banyak dan sulit untuk dikelola, sulit untuk membuat penemuan kembali, sehingga komunikasi di dalam tim pelayanan kesehatan menjadi tidak lancar.

Beberapa ahli mempertimbangkan untuk menjawab masalah di atas, yaitu dengan mengembangkan struktur rekam medis, dan fasilitas untuk mempermudah dalam mengakses informasi, yang sejalan dengan pemberian perawatan pasien, selama pasien dalam masa perawatan di rumah sakit. Struktur merujuk pada formulir yang dibuat dengan perencanaan terlebih dahulu, dimana penggunaan bahasa dan tata letaknya dapat seragam. Dengan demikian semua orang dapat menggunakan formulir tersebut dengan format yang sama dan kemudian struktur dari rekod dapat diadaptasi sesuai dengan situasi.

Salah satu struktur rekam medis yang dikembangkan adalah Problem Oriented Medical Record(POMR), yang mendisain pertama kali adalah Dr. Larence Weed pada tahun 1950. adalah suatu format untuk catatan kesehatan yang terdiri dari problem list dan data base (sejarah, latihan fisik, hasil laboratorium). Dan kemudian ditulis secara terpisah untuk tiap problem, rencana (diagnostik, terapi, pendidikan), a daily SOAP (Subjective, Objective, Assessment, dan Plan), progress note.

6. Pertanggungjawaban Terhadap Rekam MedisDepartemen Kesehatan (1982) menyatakan pertanggungjawaban terhadap

rekam medis terletak pada:a. Tanggung jawab dokter yang merawat.

Tanggung jawab utama akan kelengkapan rekam medis terletak pada dokter yang merawat. Dia mengemban tanggung jawab terakhir akan kelengkapan dan kebenaran isi rekam medik. Untuk mencatat beberapa keterangan medis seperti riwayat penyakit, pemeriksaan fisik, dan ringkasan keluar (resume) kemungkinan bisa didelegasikan pada mahasiswa kedokteran tingkat akhir (co asisten), asisten ahli dan dokter lainnya. Namun data itu harus dipelajari kembali, dikoreksi dan ditandatangani juga oleh dokter yang merawat. Pada saat ini banyak rumah sakit menyediakan staf bagi dokter untuk melengkapi rekam medik, namun demikian tanggung jawab utama dari isi rekod tetap berada padanya.

b. Tanggung jawab dengan penyantunDewan penyantun dapat terdiri dari sekumpulan orang pemilik rumah sakit atau terdiri dari sekumpulan orang yang ditunjuk mewakili si pemilik. Dewan penyantun berfungsi untuk mendorong kemajuan rumah sakit serta menjaga fasilitas pelayanan kesehatan. Tugas dari dewan penyantun meliputi: a) Keuangan. b) Mendeteksi staf medis yang akan dipekerjakan. c) Menyeleksi pimpinan rumah sakit. d) Menetapkan peraturan yang berkenan dengan pelayanan pasien. e) Mengesahkan struktur organisasi serta peraturan-peraturan yang mengaturnya. Tanggung jawab akhir dari segala masalah yang

berhubungan dengan manajemen rumah sakit berada di tangan dewan penyantun. Dalam pelayanan kesehatan harus juga disertai dengan adanya rekam medis atas kegiatan yang dilakukan oleh staf medis atau paramedis terhadap pasien. Catatan di dalam rekam medis haruslah dilaksanakan secara lengkap, terperinci dan dicatat dalam jenis lembaran yang cukup sehingga karenanya dari catatan tersebut akan tercermin mutu dari pada pelayanan kesehatan terhadap pasien.

c. Tanggung jawab pimpinan rumah sakitPimpinan rumah sakit bertanggung jawab menyediakan fasilitas bagian rekam medis, seperti ruang yang cukup luas, peralatan yang memadai, dan tenaga. dengan demikian tenaga ini di bagian rekam medis dapat bekerja dengan cara efektif yang akurat, memeriksa kembali, membuat indeks, penyimpanan dari semua rekam medis dalam waktu singkat. Ruangan pada formulis rekam medis harus cukup untuk mencatat, melengkapi, mengulang kembali, dan tanda tangan bagi dokter. Seyogyanya ruangan yang tersedia ini mencukupi atau memadai untuk membicarakan aktifitas-aktifitas oleh panitia.

d. Tanggung jawab staf medisStaf medis mempunyai peranan penting di rumah sakit dan pengorganisasian staf medis tersebut secara langsung menentukan kualitas pelayanan terhadap pasien. Agar dapat melaksanakan tugasnya dengan tepat dan baik direktur rumah sakit atau wakil direktur medis membuat peraturan-peraturan yang akan mengatur para anggota staf medik dan membentuk komisi-komisi khusus yang diperlukan yang keanggotaannya diambil diantara anggota-anggota staf medis, menunjuk komite staf medis untuk melaksanakan beberapa tanggung jawab khusus yang diperlukan.

e. Pertanggungjawaban rekam medis pada unit-unit kesehatan lainnyaIsi dan bentuk rekam medis di lembaga-lembaga untuk perawatan lanjutan jangka panjang mempunyai corak yang sama dengan rekam medis rumah sakit. Lembaga-lembaga untuk perawatan lanjut jangka panjang misalnya: a) Panti asuhan. b) Unit perawatan lanjutan yang diperlukan. c) Unit perawatan penyakit kronis. d) Unit perawatan periode penyembuhan. e) Unit rehabilitasi. f) Perawatan dirumah, seharusnya mempunyai catatan tentang status kesehatan bagi setiap pasiennya.

Selain pertanggungjawaban rekam medis pada dokter yang merawat, pada pimpinan rumah sakit, dan pada staf medis, Depkes pada tahun 1991 menyatakan pertanggungjawaban rumah sakit juga terletak pada:a. Tanggung jawab petugas rekam medis

Petugas rekam medis membantu dokter yang merawat dalam mempelajari kembali rekam medis, dengan melakukan analisa kualitatif dan analisa kuantitatif. Analisa dari kelengkapan isi rekam medis dimaksudkan untuk mencari hal-hal yang kurang dan hal-hal yang masih diragukan, serta menjamin bahwa rekam medis telah dilaksanakan sesuai dengan kebijaksanaan dan peraturan yang ditetapkan oleh pimpinan rumah sakit, staf medis, dan berbagai organisasi misalnya persatuan profesi yang resmi. Analisa tersebut harus dilaksanakan pada keesokan harinya setelah pasien dipulangkan

atau meninggal, sehingga data yang kurang ataupun diragukan bisa dibetulkan sebelum fakta pasien terlupakan.

b. Tanggung jawab komite rekam medisKeanggotaan komite rekam medis ditetapkan dengan Surat Keputusan

Direktur Rumah Sakit, untuk jangka waktu 3 tahun. Keanggotaan komite rekam medis terdiri dari Kepala Unit Rekam Medis, tenaga medis, tenaga paramedis, dan tenaga kesehatan lainnya yang terlibat dalam pengisian lembaran-lembaran rekam medis. Sebaiknya yang ditunjuk sebagai Ketua Komisi adalah seorang Dokter Senior, sedang sebagai Sekretaris ditunjuk Kepala Unit Rekam Medis.

Komite rekam medis akan membantu terselenggaranya pengelolaan rekam medis yang memenuhi standar-standar yang telah ditetapkan: (1) Memberikan saran dan pertimbangan dalam hal penyimpanan rekam medis. (2) Menjamin bahwa: semua informasi dicatat sebaik-baiknya; tersedianya data yang diperlukan untuk menilai pelayanan kepada seorang pasien; dan telah dilaksanakannya dengan baik pemberkasan berkas rekam medis, pembuat indek, penyimpanan, dan tersedianya rekam medis dari semua pasien. (3) Mengajukan usul kepada Direktur Rumah Sakit tentang perubahan dalam isi ukuran rekam medis. (4) Membina kerjasama dengan penasehat hukum dalam hal hubungan ke luar dan pengeluaran data untuk badan-badan di luar rumah sakit.

Komite mengadakan pertemuan satu kali dalam sebulan. Mereka harus menitik beratkan perhatian kepada perbaikan mutu pelayanan, idealnya komite rekam medis harus mempelajari semua rekam medis pasien yang telah keluar dari rumah sakit dalam bulan yang lalu terutama menilai kasus-kasus tanpa diagnosa, perbedaan pendapat tentang diagnosa, dan sebab-sebab kematian. Wewenang yang diberikan kepada komite rekam medis adalah: memberikan penilaian akhir terhadap kualitas pengisian data klinis, menolak rekam medis yang tidak memenuhi syarat, dan menerapkan tindakan-tindakan kearah perbaikan rekam medis yang tidak memuaskan.

7. Organisasi dan Personalia Rekam Medis Departemen Kesehatan Republik Indonesia (1975) menjelaskan tentang kedudukan dan personalia bagian dari rekam medis di suatu rumah sakit. Kedudukannya bagian rekam medis dalam kerangka organisasi rumah sakit sebaiknya berada pada staf direktur medis, sehingga Kepada bagian Rekam Medis bertanggung jawab langsung kepda Direktur Medis Teknis, terhadap bagian-bagian lain berupa kerja sama dalam tugas sehari-hari. Mengingat bahwa bagian rekam medis mengolah informasi (dokumen) yang merupakan hasil dari pelayanan medis dan perawatan rumah sakit, maka dalam aspek penilaian dan penggarisan kebijaksanaan bagian ini perlu dibantu atau dibimbing oleh satu badan di tingkat pimpinan, yang disebut komite rekam medis atau medical record committee. Semua bagian yang berkepentingan dalam rumah sakit bisa diikutsertakan dalam komite ini yang ketuanya dan anggota-anggotannya dijabat secara bergiliran dengan Surat Keputusan Pimpinan Rumah Sakit.

Tenaga yang mampu untuk memimpin bagian rekam medik ini sekurang-kurangnya seorang medical recor librarian atau medical record officer yaitu tenaga-tenaga yang telah mengikuti pendidikan khusus atau kursus di luar negeri. Jika rumah sakit tidak mempunyai tenaga dengan kualifikasi tersebut, bisa digantikan dengan tenaga-tenaga yang telah diupgrade oleh Departemen Kesehatan c.q Direktorat Rumah Sakit melalui training untuk medical record technician. Tenaga-tenaga pelaksana lainnya yang mendampingi medical record librarian atau medical record officer haruslah tenaga-tenaga medical record technician atau medical record clerk. Untuk mengatasi kekurangan tenaga yang berkemampuan memimpin bagian ini bisa ditunjuk tenaga medis (dokter) dengan predikat sebagai supervisor. Supervisor bertanggung jawab akan terlaksananya pekerjaan-pekerjaan di bagian rekam medis dan harus mampu mendidik tenaga-tenaga yang ada untuk melaksanakan setiap pekerjaan yang ditugaskan. Tenaga-tenaga khusus bisa diupgrade tersendiri oleh tiap rumah sakit dalam pekerjaan: coding, indexing, filling, dan data collecting. kualifikasi khusus tenaga-tenaga tersebut lebih baik minimal lulusan Sekolah Lanjutan Atas atau yang sederajat.

8. Aspek Hukum Rekam MedisDalam aspek hukum rekam medis akan dibahas tentang; Kerahasiaan

rekam medis, persetujuan tindakan medis, pemberian informasi kepada orang atau badan yang mendapat kuasa, dan rekam medis di pangadilan (Depkes, 1991)a. Kerahasiaan Rekam Medis

Pada dasarnya informasi yang bersumber dari rekam medis dapat dikategorikan menjadi: a) Informasi yang mengandung nilai kerahasiaan, yaitu laporan atau catatan yang terdapat dalam berkas rekam medis sebagai hasil pemeriksaan pengobatan, observasi atau wawancara dengan pasien. Informasi ini tidak boleh disebar luaskan kepada pihak-pihak yang tidak berwenang, karena menyangkut individu langsung si pasien. Pemberitahuan keadaan sakit si pasien kepada pasien maupun keluarganya adalah tanggung jawab dokter yang merawat si pasien. b) informasi yang tidak mengandung nilai kerahasiaan adalah informasi perihal identitas pasien (nama, alamat, dll) serta informasi yang tidak mengandung nilai medis. Biasanya informasi jenis ini terdapat dalam lembaran paling depan berkas rekam medis rawat jalan maupun rawat inap (ringkasan riwayat klinik ataupun ringkasan masuk dan keluar). Karena diagnosa akhir mengandung nilai medis, maka lembaran tersebut tetap tidak boleh disiarkan kepada pihak-pihak yang tidak berwenang. Dan ada kalanya identitas pasienpun dianggap perlu disembunyikan dari pemberitaan, misalnya apabila pasien adalah seorang yang terpandang di masyarakat ataupun apabila pasien tersebut adalah seorang buronan atau tanggungan polisi. Hal tersebut dilakukan demi ketenangan pasien dan tertibnya keamanan rumah sakit dari pihak-pihak yang mungkin akan bermaksud mengganggu. Sumber hukum yang dijasikan acuan dalam masalah kerahasiaan suatu informasi yang menyangkut rekam medis pasien adalah Peraturan Pemerintah No. 10 tahun 1961 tentang Wajib Simpan Rahasia Kedokteran.

b. Persetujuan Tindak Medis

Aspek hukum pasien yang datang pada suatu rumah sakit untuk dirawat jalan relatif lebih sederhana dibanding dengan rawat inap. Setiap pasien yang mendapat pelayanan mempunyai hak untuk memperoleh atau menolak pengobatan, bila pasien dalam perwalian maka walilah yang mentas namakan keputusan hak tersebut pada pasien.

Keputusan pasien atau walinya, yang disebut dengan persetujuan dapat dikemukakan dengan 3 cara, yaitu: a) Persetujuan langsung, dimana pasien atau walinya segera menyetuji usulan pengobatan yang ditawarkan pihak rumah sakit, persetujuan tersebut dapat dalam bentuk lisan atau tulisan. b) Persetujuan secara tak langsung, dimana tindakan pengobatan dilakukan dalam keadaan darurat atau ketidak mampuan mengingat ancaman terhada nyawa pasien. c) Persetujuan Khusus atau Informed Consent, dimana pasien atau walinya wajib mencantumkan pernyataan bahwa kepadanya telah dijelaskan suatu informasi terhadap apa yang akan dilakukan oleh tim medis, resiko dan akibat yang akan terjadi bilamana suatu tindakan diambil, hanya diperlukan jika pasien akan dioperasi atau akan menjalani prosedur pembedahan tertentu. Pemberian persetujuan atau penolakan terhadap perlakuan yang akan diambil tersebut menjadi bukti yang syah bagi rumah sakit, pasien, dan dokter.

Otorisasi untuk otopsi dan adopsi pada dasarnya sama seperti untuk operasi atau pembedahan. Dalam hal ini rumah sakit harus benar-benar terjamin keselamatannya melalui bukti-bukti tanda tangan dari orang-orang yang berhak. Pada kasus otopsi, berkas pasien yang akan diotopsi harus memiliki lembaran perintah otopsi, perintah pelaksanaan otopsi dapat ditinjau dalam dua kejadian yaitu otopsi atas permintaan keluarga pasien dimana di dalamnya terdapat tanda tangan keluarga pasien, dan atas permintaan polisi untuk pembuktian. Adanya permintaan akan jenazah pasien, bagian tubuh tertentu, kremasi ataupun pernyataan bahwa jenazah tidak diambil keluarga dan lain sebagainya harus senantiasa dikuatkan oleh tanda tangan dari beberapa pihak termasuk di dalamnya saksi I dan II sesuai prosedur yang berlaku. Selain instansi kamar jenazah, berkas rekam medis pun juga harus memiliki dasar penguat dalam bentuk formulir persetujuan yang telah ditanda tangani oleh pihak-pihak yang bersangkutan tersebut.

Pada kasus adopsi, pihak-pihak yang bersangkutan harus benar-benar bertanggung jawab untuk segera menandatangani formulir atau keterangan adopsi. Pihak rumah sakit harus melibatkan unsur saksi sebagai penguat disamping adanya pernyataan resmi secara tertulis dari pihak yang menerima. Dalam kasus seorang anak yang tidak diambil oleh keluarganya maka pihak rumah sakit dapat meneruskannya kepada yayasan atau badan resmi yang berwenang dan dianggap syah oleh negara. Segala korespondensi yang terjadi dalam hal adopsi harus amat dijaga kerahasiannya. Pihak Unit Rekam Medis harus menjamin bahwa berkasnya telah lengkap. Bilamana dirasakan perlu untuk menyendirikan laporan adopsi dari berkas pencatatan pasien maka Kepala Unit Rekam Medis dapat mengambil kebijaksanaan tersebut dan memberi kode tertentu dalam berkas rekam medis pasien tersebut. Selanjutnya surat adopsi tersebut disimpan dalam tempat khusus yang terkunci

c. Pemberian Informasi Kepada Orang atau Badan yang Mendapat KuasaPermintaan terhadap informasi antara lain datang dari: 1) Pihak ketiga

yang akan membayar biaya, seperti: asuransi, perusaan yang pegawainya mendapat perawatan di rumah sakit, dll. 2) Pasien dan keluarganya. 3) Dokter dan staf medis. 4) Dokter dan rumah sakit lain yang turut merawat seorang pasien. 5) Lembaga pemerintah dan badan-badan lain. Sedangkan yang digunakan sebagai dasar kebijaksanaan dalam pemberian informasi antara lain: 1) Kerahasiaan menjadi faktor terpenting dalam pengelolaan rekam medis. 2) Selalu menjaga atau memelihara hubungan baik dengan masyarakat. Sangat diperlukan adanya ketentuan-ketentuan yang wajar dan senantiasa dijaga agar tidak merangsang pihak peminta informasi mengajukan tuntutan lebih jauh kepada rumah sakit. Ketentuan-ketentuan tersebut dapat secara khusus yaitu yang ditetapkan oleh perundang-undangan yang berlaku umum dan yang dapat dijadikan pedoman bagi setiap rumah sakit, antara lain:1). Informasi rekam medis hanya dikeluarkan dengan surat kuasa yang

ditandatangani dan diberi tanggal oleh pasien, atau walinya jika pasien tersebut secara mental tidak kompeten, atau keluarga terdekat kecuali jika ada ketentuan lain dalam peraturan. Surat kuasa hendaklah juga ditandatangani dan diberi tanggal oleh orang yang mengeluarkan rekam medis dan disimpan di dalam berkas rekam medis tersebut.

2). Informasi di dalam rekam medis boleh diperlihatkan kepada perwalian rumah sakit yang syah untuk melindungi kepentingan rumah sakit dalam hal-hal yang bersangkutan dengan pertanggungjawaban.

3). Informasi boleh diberikan kepada rumah sakit lain, tanpa surat kuasa yang ditandatangani oleh pasien berdasarkan permintaan dari rumah sakit itu yang menerangkan bahwa si pasien sekarang dalam perawatan mereka.

4). Informasi yang bersifat medik yang dimiliki rumah sakit tidak boleh disebarkan oleh pegawai rumah sakit itu, kecuali bila pimpinan rumah sakitnya mengizinkan.

5). Rekam medis yang asli tidak boleh dibawa keluar rumah sakit, kecuali bila atas perintah pengadilan dengan surat khuasa khusus tertulis dari pimpinan rumah sakit.

6). Rekam medis tidak boleh diambil dari tempat penyimpanan untuk dibawa ke bagian lain dari rumah sakit, kecuali jika diperlukan untuk transaksi dalam kegiatan rumah sakit itu. Apabila mungkin rekam medis ini hendaknya diperiksa di bagian setiap waktu dapat dikeluarkan bagi mereka yang memerlukan.

7). Rekam medis yang diminta untuk dibawa ke pengadilan, segala ikhtiar hendaklah dilakukan supaya pengadilan menerima salinan foto statik rekam medis yang dimaksud. Apabila hakim minta yang asli, tanda terima harus diminta dan disimpan di folder sampai rekam medis yang asli tersebut kembali.

8). Dokter yang bertanggungjawab dan para asistennya boleh dengan bebas berkonsultasi dengan bagian rekam medis dengan catatan yang ada hubungannya dengan pekerjaannya.

9). Dokter tidak boleh memberikan persetujuan kepada perusahaan asuransi atau badan lain untuk memperoleh rekam medis.

10). Dokter dari luar rumah sakit yang mencari keterangan mengenai pasien pada suatu rumah sakit, harus memiliki surat kuasa dari pasien tersebut.

11). Permohonan pasien untuk memperoleh informasi mengenai catatan dirinya diserahkan kepada dokter yang bertugas merawatnya

12). Permohonan secara lisan, permintaan informasi sebaiknya ditolak, karena cara permintaan harus tertulis.

13). Rumah sakit tidak boleh dengan sekehendaknya menggunakan rekam medis dengan cara yang dapat membahayakan kepentingan pasien, kecuali jika rumah sakit itu sendiri akan menggunkan rekam medis tersebut bila perlu untuk melindungi dirinya atau mewakilinya.

14). Badan-badan sosial boleh mengetahui isi data sosial dari rekam medis, apabila mempunyai alasan-alasan yang syah untuk memperoleh informasi, namun untuk data medisnya tetap diperlukan surat persetujuan dari pasien yang bersangkutan.

15). Pemakaian rekam medis untuk keperluan riset diperbolehkan asal ada persetujuan dari pimpinan rumah sakit.

16). Fakta bahwa seorang majikan telah membayar atau telah menyetujui untuk membayar ongkos rumah sakit bagi seorang pegawainya, tidak dapat dijadikan alasan bagi rumah sakit untuk memberikan informasi medis pegawai tersebut kepada majikan tadi tanpa surat kuasa atau persetujuan tertulis dari pasien atau walinya yang syah.

17). Pengesahan untuk memberikan informasi hendaklah berisi indikasi mengenai periode-periode perawat tertentu. Surat kuasa atau persetujuan itu hanya berlaku untuk informasi medis yang termasuk dalam jangka waktu atau tanggal yang tertulis di dalamnya.

18). Ketentuan-ketentuan ini tidak saja berlaku bagi bagian rekam medis, tetapi juga berlaku bagi semua orang yang menangani rekam medis di bagian perawatan, bangsal-bangsal, dll.

d. Rekam Medis di PengadilanRekam medis disimpan dan dijaga tidak saja untuk keperluan medis dan

administratif, melainkan juga digunakan untuk individu dan organisasi yang secara hukum berhak mengetahuinya. Rekam medis ini adalah catatan kronologis yang tidak disangsikan kebenarannya tentang pertolongan, perawatan, pengobatan seorang pasien selama mendapatkan pelayanan di rumah sakit. Rekam medis ini dibuat sebagai suatu prosedur rutin penyelenggaraan kegiatan rumah sakit. Penyimpanan dan pemeliharaan merupakan satu bagian dari keseluruhan kegiatan rumah sakit.

Informasi di dalam rekam medis dapat dipakai sebagai bukti, karena rekam medis adalah dokumen resmi dalam kegiatan rumah sakit. Jika pengadilan dapat diyakinkan bahwa rekam medis itu tidak dapat disangkal kebenarannya dan dapat dipercaya, maka keseluruhan atau sebagian dari informasi dapat dijadikan bukti yang memenuhi persyaratan. Apabila salah satu pihak bersengketa dalam satu acara pengadilan menghendaki pengungkapan isi rekam medis di dalam sidang, ia

meminta perintah dari pengadilan kepada rumah sakit yang menyimpan rekam medis tersebut. Rumah sakit yang menerima perintah tersebut wajib mematuhi dan melaksanakannya. Apabila ada keragu-raguan tentang isi perintah tersebut dapat diminta penjelasan ke pengadilan yang bersangkutan. Dengan surat tersebut diminta seorang saksi untuk datang dan membawa rekam medis yang diminta atau memberikan kesaksian di depan sidang. Apabila yang diminta rekam medisnya saja rumah sakit dapat membuat copy dari rekam medis yang diminta dan mengirimkan kepada bagian tata usaha pengadilan, setelah dilegalisasi oleh pejabat yang berwenang (dalam hal ini pimpinan rumah sakit).

9. Pengelolaan Rekam Medis Pengelolaan Rekam Medis adalah pengelolaan rekod yang dihasilkan rumah sakit, merupakan bagian dari manajemen rekod. Susan Z. Diamond (1995) dalam bukunya Record Management menyebutkan manajemen rekod adalah berkenaan dengan kontrol rekod itu sendiri mulai dari penciptaan, yang diteruskan pada masa aktif dan inaktif, sampai kepada masa pemusnahannya. Menurutnya rekod mempunyai empat tahapan dalam siklus hidupnya, yaitu: a) Tahap Penciptaan Rekod. b) Tahap Rekod Aktif. Pada tahap ini frekuensi penggunaan rekod masih tinggi. Dibutuhkan lebih cepat dalam mengakses. Sebagai konsekuensinya rekod pada tahap ini disimpan di kantor. Rekod yang bersifat aktif ini sebagian besar berumur 1-2 tahun, dengan perkecualian sebagai contoh rekod kepegawaian menjadi aktif sepanjang pegawai tersebut masih bekerja. c) Tahap Rekod Inaktif. Pada tahap ini rekod tetap disimpan karena alasan aspek hukum dan digunakan untuk referensi. d) Tahap Pemusnahan Rekod. Pemusnahan rekod terjadi karena organisasi tidak lagi membutuhkan dan tidak digunakan untuk masalah legalitas.

Pengertian manajemen rekod (record management) beserta lingkupannya telah banyak diberikan oleh para pakar manajemen rekod, antara lain adalah sebagai berikut: (Martono, 1997)1. Di dalam bukunya, Johnson memberikan pengertian manajemen rekod adalah

daur hidup rekod dari penciptaan, melalui prosesing, pemeriksaan, pemeliharaan, dan perlindungan sampai pemusnahannya.

2. Wallace, CRM Memberikan arti manajemen rekod adalah sebagai pengendalian secara sistematis atau daur hidup rekod dari penciptaan sampai dengan pemusnahan akhir atau penyimpanan secara permanen.

3. Pada A Glossary for Archivist, Manuscript Curators, and Record Management, manajemen rekod diartikan sebagai suatu bidang manajemen yang bertanggung jawab pada pengendalian sistematis terhadap penciptaan, pemeliharaan, penggunaan dan penyusutan rekod.

4. Definisi yang berlaku di Canada mengenai manajemen rekod adalah mencakup perencanaan sistem, memelihara dan menjaga dalam suatu tabir perlindungan, pengendalian sirkulasi dan penggunaan selama kebutuhan administratif dan penyusutan akhir untuk dimusnahkan atau dirawat bergantung dari nilainya.

Kennedy (1998) mendefinisikan manajemen rekod berdasarkan Australian Standar AS 4390-1996 adalah sebagai suatu disiplin dan fungsi organisasi dalam menangani rekod dinamis untuk kebutuhan operasional bisnis, keperluan pertanggung jawaban dan pelayanan terhadap masyarakat.

Daryan (1998) dalam Terminologi Kearsipan Indonesia menyebutkan manajemen kearsipan adalah pengelolaan arsip dinamis atau rekod mulai dari tahap penciptaan, tahap penggunaan dan pemeliharaan, hingga tahap penyusutan untuk meningkatkan efisiensi dan efektifitas kerja dibidang administrasi, khususnya bidang kearsipan dalam rangka pencapaian tujuan organisasi atau badan usaha.

Basuki (1999) dalam tulisannya tentang Manajemen Arsip Dinamis yang dibuat untuk Kursus Manajemen Arsip Dinamis Angkatan XII menyebutkan manajemen arsip dinamis dalam bahasa Inggris dikenal sebagai Record Management, berarti kontrol sejak penciptaan dan penerimaan arsip dinamis atau rekod, penyebarannya, penggunaanya, penyimpanannya, sampai dengan pemusnahannya.

Pengelolaan rekam medis seharusnya sesuai dengan ketentuan-ketentuan yang berlaku pada pengelolaan rekod. Beberapa ketentuan dan petunjuk yang ada dan berlaku di Indonesia yang dapat digunakan sebagai pedoman dalam pengelolaan rekod antara lain: (a) Undang-Undang nomor 7 tahun 1971 tentang Ketentuan-Ketentuan Pokok Kearsipan. (b) Peraturan Pemerintah Republik Indonesia nomor 34 tahun 1979 tentang penyusutan arsip beserta penjelasannya. (c) Surat Edaran Kepala Arsip Nasional nomor SE/01/1981 tentang penanganan arsip inaktif sebagai pelaksanaan ketentuan peralihan peraturan pemerintah tentang penyusutan arsip. (d) Surat Edaran Kepala Arsip Nasional nomor SE /02/1983 tentang pedoman umum untuk menentukan nilai guna arsip.

Disamping beberapa ketentuan, petunjuk, dan pedoman kearsipan yang berlaku ada pedoman yang lain yang harus digunakan. Pedoman tersebut adalah tentang bentuk pencatatan dan pelaporan yang dibuat oleh Departemen Kesehatan Republik Indonesia. Pencatatan dan pelaporan tersebut sudah dimulai sejak tahun 1952, dan telah beberapa kali mengalami penyempurnaan. Yang pertama pada 1 Januari 1973, yang kedua Januari 1979, dan terakhir adalah revisi yang ketiga pada tahun 1984 dengan Surat Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia nomor 691 A/Men.Kes/SK/XII/84. Dan sejak Januari 1997 telah ditetapkan untuk disempurnakan melalui Surat Keputusan Dirjen Pelayanan Medik No. HK. 00.05.1.4.5482 tentang perobahan formulir sistem pelaporan rumah sakit di Indonesia.

9.1 Penerimaan Pasien dan Terciptanya Berkas Rekam Medis PasienTata cara penerimaan pasien yang akan berobat ke poliklinik ataupun yang

akan dirawat adalah sebagaian dari sistem prosedur pelayanan rumah sakit. Dalam melaksanakan prosedur pelayanan terhadap pasien secara bersamaan akan tercipta berkas rekam medis pasien yang akan berobat tersebut. Prosedur pelaksanaan penerimaan pasien dan rekam medisnya telah dijabarkan oleh Departemen Kesehatan dalam Petunjuk teknis penyelenggaraan rekam medis rumah sakit, tahun 1991.

Pasien di rumah sakit dapat dikelompokkan sebagai pasien poliklinik atau pasien berobat jalan dan pasien rawat jalan. Penerimaan pasien berobat jalan dapat dikelompokkan menurut: (1) Segi pelayanan rumah sakit. (2) Jenis kedatangannya. (3) Kejadian kedatangannya. Dari segi pelayanan rumah sakit pasien datang ke rumah sakit dapat dibedakan menjadi: (1) Pasien yang menunggu: a) Pasien berobat jalan yang datang dengan perjanjian. b) Pasien yang datang tidak dalam keadaan gawat. (2) Pasien yang harus segera ditolong atau pasien gawat darurat. Dari segi jenis kedatangannya pasien dapat dibedakan menjadi: (1) Pasien baru yaitu pasien yang pertama kali datang ke rumah sakit untuk keperluan berobat. (2) Pasien lama yaitu pasien yang pernah datang sebelumnya ke rumah sakit untuk keperluan berobat. Dari segi kedatangan pasien ke rumah sakit dapat terjadi karena: (1) Dikirim oleh dokter praktek di luar rumah sakit. (2) Dikirim oleh rumah sakit lain atau puskesmas atau jensi pelayanan kesehatan lainnya. (3) Datang atas kemauan sendiri.

9.1.1. Penerimaan Pasien Rawat Jalan dan Alur Rekam Medis Rawat Jalana. Untuk Pasien Baru

Setiap pasien baru diterima di Tempat Penerimaan Pasien (TPP), akan memperoleh nomor pasien yang akan digunakan sebagai kartu pengenal, yang harus dibawa pada setiap kunjungan berikutnya ke rumah sakit yang sama, baik sebagai pasien berobat jalan maupun sebagai pasien rawat inap. Dan akan diwawancarai oleh petugas guna mendapatkan data identitas yang akan diisikan pada Formulir Ringkasan Klinik, data tersebut diantaranya berisi: a) Dokter penanggung jawab poliklinik. b) Nomor pasien atau nomor rekam medis. c) Nama pasien. d) Alamat pasien. e) Tempat dan tanggal lahir. f) Umur. g) Jenis Kelamin. h) Status keluarga. i) Agama. j) Pekerjaan. Ringkasan riwayat klinis ini juga dipakai sebagai dasar pembuatan Kartu Indeks Utama Pasien (KIUP).

Pasien baru dan berkas rekam medisnya akan dikirim ke poliklinik sesuai dengan yang dikehendaki pasien. Setelah mendapat pelayanan dari poliklinik, selanjutnya ada beberapa kemungkinan dari pasien, yaitu: a) Pasien boleh langsung pulang. b) Pasien diberi slip perjanjian oleh petugas poliklinik untuk datang kembali pada hari dan tanggal yang telah ditetapkan, dan pasien harus lapor kembali ke TPP. c) Pasien dirujuk atau dikirim ke rumah sakit lain. d) Pasien harus dirawat. Semua berkas rekam medis pasien poliklinik akan dikirim ke Bagian Rekam Medis, kecuali pasien yang harus dirawat rekam medisnya akan dikirim ke ruang perawatan.b. Untuk Pasien Lama

Pasien lama datang ke Tempat Penerimaan Pasien (TPP) yang telah ditentukan. Pasien lama dapat dibedakan menjadi pasien yang datang dengan perjanjian dan pasien yang datang tidak dengan perjanjian atau kemauan sendiri. Pasien yang datang dengan perjanjian akan langsung menuju poliklinik yang dimaksud karena rekam medisnya telah disiapkan oleh petugas. Sedangkan pasien yang datang atas kemauan sendiri, harus menunggu sementara rekam medisnya dimintakan oleh petugas TPP ke Bagian Rekam Medis, setelah rekam medisnya dikirim ke poliklinik pasien akan mendapat pelayanan di poliklinik yang dimaksud.

c. Untuk Pasien Gawat DaruratPasien datang ke Tempat Penerimaan Pasien (TPP) pada Unit Gawat

Darurat (UGD). TPP pada unit UGD ini dibuka selam 24 jam. Berbeda dengan prosedur pelayanan pasien baru dan pasien lama, pasien gawat darurat menyelesaikan masalah administrasinya setelah mendapat pertolongan terlebih dahulu. Setelah mendapat pelayanan, pasien gawat darurat memiliki beberapa kemungkinan, yaitu: Pasien bisa langsung pulang, Pasien dirujuk atau dikirim ke rumah sakit lain, atau Pasien harus dirawat.

Sementara itu alur rekam medis rawat jalan dapat dijabarkan sebagai berikut:1). Pasien membeli karcis di loket penjualan karcis, dan membawa karcis

mendaftar ke Tempat Penerimaan Pasien Rawat Jalan.2). Petugas Tempat Penerimaan Rawat Jalan melakukan:

- Pencatatan pada buku register: Nama pasien, Nomor rekam medis, Identitas dan Data sosial pasien, Mencatat keluhan pada kartu poliklinik

- Membuat Kartu Berobat untuk diberikan kepada pasien, yang harus dibawa apabila pasien tersebut berobat ulang. Bagi pasien ulangan harus memperlihatkan karcis dan kartu berobat kepada petugas penerima pasien. Petugas akan mengambil berkas rekam medis pasien ulang tersebut.

3). Kartu Poliklinik dikirim ke poliklinik yang dituju sesuai dengan keluhan pasien, sedangkan si pasien datang sendiri ke poliklinik.

4). Dokter pemeriksa mencatat pada kartu atau lembar rekam medis: Riwayat penyakit, Hasil Pemeriksaan, Diagnosis, Terapi yang ada relevansinya dengan penyakitnya.

5). Petugas poliklinik (perawat/bidan) melakukan:- Pencatatan pada buku register pasien rawat jalan: Nama, Nomor Rekam

Medis, Jenis kunjungan, Tindakan atau pelayanan yang diberikan, dsb.- Pembuatan laporan atau rekapitulasi harian pasien rawat jalan- Setelah pelayanan di poliklinik selesai dilaksanakan, petugas poliklinik

mengirim seluruh berkas rekam medis pasien rawat jalan berikut rekapitulasi harian pasien rawat jalan ke Unit Rekam Medis paling lambat 1 jam sebelum jam berakhir jam kerja

6). Petugas Unit Rekam Medis Melakukan:- Pemeriksaan terhadap kelengkapan pengisian rekam medis, dan untuk

yang belum lengkap segera diupayakan kelengkapannya.- Pengelolaan rekam medis yang sudah lengkap, dimasukkan ke dalam

Kartu Indeks Penyakit, Kartu Indeks Operasi.- Pembuatan rekapitulasi setiap akhir bulan, untuk membuat laporan dan

statistik rumah sakit.Untuk lebih jelasnya alur pasien rawat jalan dapat dilihat pada lampiran 1 dan alur berkas rekam medisnya dapat dilihat pada lampiran 2.

9.1.2 Penerimaan Pasien Rawat Inap dan Alur Rekam MedisnyaUnit yang menangani penerimaan pasien yang akan dirawat inap

dinamakan Admitting Office atau Sentral Opname. Pasien yang memerlukan perawatan dapat dibagi menjadi 3 kelompok, yaitu: a) Pasien yang tidak urgen,

penundaan perawatan pasien tersebut tidak akan menambah gawat penyakitnya. b) Pasien yang urgen tetapi tidak darurat gawat, dapat dimasukkan ke dalam daftar tunggu. c) Pasien gawat darurat atau emergency, langsung dirawat.

Adapun ketentuan umum penerimaan pasien rawat inap adalah sebagai berikut:1). Semua pasien yang menderita segala macam penyakit, selama ruangan dan

fasilitas yang memadai tersedia, dapat diterima di rumah sakit.2). Sedapat mungkin pasien diterima di Sentral Opname pada waktu yang telah

ditetapkan, kecuali untuk kasus darurat gawat dapat diterima setiap saat.3). Pasien tidak dapat diterima, tanpa diagnosa yang tercantum dalam surat

permintaan di rawat.4). Sedapat mungkin tanda tangan persetujuan untuk tindakan, operasi dan

sebagainya (apabila dilakukan) dilaksanakan di Sentral Opname.5). Pasien dapat diterima, apabila: Ada surat keterangan dari dokter yang

mempunyai wewenang untuk merawat pasien di rumah sakit, dikirim oleh dokter poliklinik, atau dikirim oleh dokter Unit Gawat Darurat.

Sementara itu prosedur untuk masuk dan dirawat adalah sebagai berikut:1). Untuk Pasien Urgen Tetapi Tidak Darurat dan Pasien yang Tidak Urgen

Pasien yang sudah memenuhi syarat atau peraturan untuk dirawat, setiap saat dapat menanyakan pda Sentral Opname apakah ruangan yang diperlukan sudah tersedia, apabila sudah tersedia:a). Pasien segera mendaftar di Tempat Penerimaan Pasien Rawat Inapb). Pada saat mendaftar dia akan mendapat penerangan tentang: Kapan dapat

masuk, bagaimana cara pembayaran serta tarif-tarifnya, dan peraturan selama pasien dirawat

c). Dibuatkan kartu identitas penderita dirawat ulang minimal berisi: Nama lengkap pasien, jenis kelamin pasien, nomor rekam medis, nama ruangan dan kelas, diagnosa awal (diagnosa kerja), dan nama dokter yang mengirim.

d). Jika pasien pernah berobat ke poliklinik atau pernah dirawat sebelumnya, maka Tempat Penerimaan Pasien Rawat Inap menghubungi bagian rekam medis untuk meminta nomor catatan medis.

e). Petugas Tempat Penerimaan Pasien Rawat Inap segera menghubungi petugas keuangan untuk menyelesaikan pembayaran uang dimuka.

f). Selesai pembayaran, pasien diantar petugas ke ruangan.2). Untuk Pasien Gawat Darurat.

a). Pasien yang sudah diseleksi dan membawa surat pengantar untuk dirawat dapat langsung dibawa ke ruangan perawatan atau ke ruang penampungan sementara sambil menunggu tempat tidur kosong dari ruang perawatan

b). Jika pasien sudah sadar dan dapat diwawancarai, petugas Sentral Opname mendatangi pasien atau keluarga untuk mendapatkan identitas selengkapnya.

c). Sentral Opname mengecek data identitas ke bagian rekam medis untuk mengetahui apakah pasien pernah dirawat atau berobat ke rumah sakit.

d). Bagi pasien yang pernah berobat atau dirawaat maka rekam medisnya segera dikirim ke ruang perawatan yang bersangkutan dan tetap memakai nomor yang telah dimilikinya.

e). Bagi pasien yang belum pernah dirawat atau berobat ke rumah sakit maka diberikan nomor rekam medis.

f). Petugas Sentral Opname harus selalu memberitahukan ruang penampungan sementara mengenai situasi tempat tidur di ruang perawatan.

Sementara itu alur rekam medis rawat inap dapat dijabarkan sebagai berikut:1). Setiap pasien yang membawa surat permintaan rawat inap dari Dokter

Poliklinik, Unit Gawat Darurat, menghubungi Tempat Penerimaan Pasien Rawat Inap, sedangkan pasien rujukan dari pelayanan kesehatan lainnya terlebih dahulu diperiksa oleh dokter rumah sakit bersangkutan.

2). Apabila tempat tidur di ruang rawat inap uang dimaksud masih tersedia, petugas menerima pasien, mencatat dalam buku register penerimaan pasien rawat inap: Nama, nomor rekam medis, Identitas dan Data sosialnya lainnya. Serta menyiapkan atau mengisi data Identitas Pasien pada Lembaran Masuk (LM).

3). Apabila diberlakukan sistem uang muka, khususnya pasien non Akses dan dianggap mampu, pihak keluarga pasien diminta menghubungi bagian keuangan untuk membayar uang muka perawatan sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

4). petugas penerimaan pasien rawat inap mengirimkan berkas rekam medis bersama-sama dengan pasiennya ke ruang rawat inap yang dimaksud.

5). Pasien diterima oleh petugas di ruang rawat inap dan dicatat pada buku register pasien rawat inap.

6). Dokter yang bertugas merawat mencatat riwayat penyakit, hasil pemeriksaan fisik, terapi, serta semua tindakan yang diberikan kepada pasien pada lembaran-lembaran rekam medis dan menanda tanganinya. Perawat atau bidan mencatat pengamatan mereka terhadap pasien dan pertolongan perawatan yang mereka berikan kepada pasien ke dalam Catatan Perawatan atau bidan dan membubuhkan tanda tangannya, serta mengisi lembaran grafik tentang suhu, nadi dan pernapasan seorang pasien.

7). Selama di ruang rawat inap, perawat atau bidan menambah lembaran-lembaran rekam medis sesuai dengan kebutuhan pelayanan yang diberikan kepada pasien.

8). Perawat atau bidan berkewajiban membuat sensus harian yang memberikan gambaran mutasi pasien mulai jam 00.00 sampai dengan jam 24.00. Sensus harian dibuat rangkap 3 ditandatangani Kepala Ruang Rawat Inap, dikirim ke Unit Rekam Medis, Tempat Penerimaan Pasien Rawat Inap (Sentral Opname), dan satu lembar arsip ruang rawat inap. Pengiriman sensus harian paling lambat jam 08.00 pagi hari berikutnya.

9). Petugas ruangan memeriksa kelengkapan berkas rekam medis pasien, sebelum diserahkan ke Unit Rekam Medis.

10). Setelah pasien keluar dari rumah sakit, berkas rekam medis pasien segera dikembalikan ke Unit Rekam Medis paling lambat 24 jam setelah pasien keluar, secara lengkap dan benar.

11). Petugas Unit Rekam Medis melakukan:- Pengelolaan rekam medis yang sudah lengkap, dimasukkan ke dalam

Kartu Indeks Penyakit, Indeks Operasi, Indeks Kematian, dsb, untuk membuat laporan dan statistik rumah sakit.

- Pembuatan rekapitulasi sensus harian setiap akhir bulan untuk bahan laporan rumah sakit.

- Penyimpanan berkas-berkas rekam medis pasien menurut nomor rekam medis.

- Pengeluaran berkas rekam medis, apabila ada permintaan baik untuk keperluan pasien berobat jalan atau keperluan lain, sesuai prosedur yang telah ditentukan.

Untuk lebih jelasnya alur pasien rawat inap dapat dilihat pada lampiran 3 dan alur berkas rekam medisnya dapat di lihat pada lampiran 4

9.2. Disain FormulirPengertian formulir berdasarkan terminologi kearsipan oleh Daryan (1998)

adalah jenis surat yang memiliki desain khusus yang memuat data kedinasan untuk tujuan tertentu. Formulir dibuat dalam bentuk kartu atau lembaran tercetak yang telah ditetapkan, yang mempunyai kolom-kolom atau lajur-lajur, dengan judul-judul tertentu yang diisi dengan data atau informasi dan merupakan sarana komunikasi perkantoran.

Disain formulir merupakan bagian dari pelaksanaan manajemen formulir. penetapan manajemen formulir merupakan kontrol terhadap keseluruhan atas proses permintaan, desain, pembuatan, penyimpanan, penyebaran, pemeriksaan, dan pemusnahan formulir (Kennedy, 1998). Dan Martono (1997) menyebutkan bahwa manajemen formulir adalah kegiatan yang berkaitan dengan perencanaan dan pengendalian formulir, produksi, serta penggunaan formulir secara sistematik. Diamon (1995) menyebutkan manajemen formulir berfungsi untuk pertangggungjawaban atas penciptaan, disain, revisi, dan kontrol terhadap keseluruhan formulir di dalam suatu organisasi. Menurut Diamond manajemen formulir meliputi analisis kebutuhn pengguna untuk menentukan formulir seperti apa yang dibutuhkan, mendisain formulir yang terbaik sesuai dengan kebutuhan, dan menjamin formulir tersebut dapat dihasilkan se effisien mungkin dan sesuai dengan kebutuhan pengguna.

Disain formulir bertujuan untuk dapat menciptakan formulir yang benar-benar sesuai dengan kebutuhan dan keperluan. Menurut Irawan (1998) disain formulir yang baik akan menghasilkan suatu formulir yang mudah untuk dibaca dan dipahami, diisi, serta diberkaskan. Dan dijelaskan bahwa di dalam melakukan perencanaan formulir perlu dipertimbangkan fungsi dan fisik dari formulir. Dalam pertimbangan fungsi, yang diperhatikan adalah: a) Maksud dan tujuan dari pembuatan formulir, harus dapat mengarahkan dari awal hingga akhir pekerjaan. b) Menentukan keterangan-keterangan apa saja yang harus dicakup, sesuai informasi apa saja yang ingin diperjelas oleh formulir tersebut. c) Nama formulir

harus menunjukkan tujuannya. d) Tahap-tahap item pada pokoknya harus berupa arus normal pekerjaan dan item yang berhubunggan harus dikelompokkan. e) Memiliki bentuk yang umum berlaku. Sedangkan pertimbangan fisik formulir adalah meliputi: berat kertas, kualitas kertas, serta kerta, warna kertas, dan ukuran kertas.

Formulir yang dibuat untuk rekam medis pasien, adalah yang berisi isian untuk data-data yang diperlukan yang sesuai dengan kebutuhan seseorang penderita untuk tindakan pengobatan dan perawatan yang diberikan oleh rumah sakit. Depkes (1991) memperinci formulir-formulir rekam medis meliputi formulir rekam medis untuk pasien rawat jalan dan formulir untuk pasien rawat inap.

Formulir reka medis rawat jalan biasanya dalam bentuk kartu, yaitu Kartu Pemeriksaan Pasien, yang berisi informasi identitas pasien dan lembaran ringkasan poliklinik. Kartu Pemeriksaan Pasien ini digunakan sebagai dasar dalam menyiapkan Kartu Indek Utama Pasien (KIUP).

Informasi yang dimintakan untuk identitas pasien, antara lain:- Nomor Rekam Medis - Jenis Kelamin- Nama Pasien - Pendidikan- Nama Ayah - Pekerjaan- Nama Ibu - Status Perkawinan- Alamat - Agama- Tempat dan Tanggal lahir - AsuransiLembaran ringkasan poliklinik, misalnya:- Tanggal kunjungan- Poliklinik yang melayani- Diagnosis- Tindakan yang diberikan- Dokter yang menanganiContoh formulir rawat jalan dapat dilihat pada lampiran 5 (RM 1 s/d 3)

Formulir rekam medis pasien rawat inap banyak sekali jenisnya, tergantung dari tingkat kemampuan rumah sakit di dalam melakukan tindakan medis kepada pasien (khususnya pelayanan spesialistik/subspesialistik). Namun pada prinsipnya rumah sakit harus menyiapkan rekam medis yang dikategorikan sebagai rekam medis dasar, sedangkan lembaran lain yang menyangkut tindakan spesialistik/subspesialistik dapat dikembangkan sesuai dengan kemampuan pelayanan rumah sakitnya. Formulir rekam medis dasar tersebut terdiri dari lembaran umum dan lembaran khusus.

Lembaran Umum Misalnya:- Ringkasan Masuk dan Keluar- Anamnese dan Pemeriksaan Fisik- Lembaran Grafik- Surat Permintaan Rawat- Perjalanan Penyakit atau Perkembangan Perintah Dokter dan Pengobatan

- Catatan Perawatan/Bidan- Hasil Pemeriksaan Laboratorium/Rongtgen- Resume KeluarLembaran Khusus, misalnya:- Lembaran Kontrol Istimewa - Laporan Operasi- Laporan Anestesi- Riwayat Kehamilan- Catatan/Laporan Persalinan- Identifikasi BayiContoh formulir rawat inap tersebut dapat dilihat pada lampiran 5 (RM 1 s/d RM 20)

Depatemen Kesehatan dalam mengumpulkan data dari seluruh rumah sakit di Indonesia melalui Sistem Pelaporan Rumah Sakit, menggunakan berbagai macam formulir, yaitu:

a). Formulir RL1, Data Kegiatan Rumah Sakit.Rekapitulasi yang mencakup berbagai kegiatan rumah sakit seperti rawat inap, rawat jalan, pelayanan unit darurat, kegiatan bedah dan non bedah, pelayanan kesehatan gigi, kegiatan radiology, pengujian kesehatan, rujukan rehabilitasi medis, latihan kerja, keluarga berencana, immunisasi, pelayanan kesehatan jiwa, dan sebagainya.

b). Formulir RL.2a, Data Kesehatan Morbiditas Pasien Rawat InapMemuat data kompilasi penyakit atau morbiditas pasien rawat inap yang dikelompokkan menurut Daftar Tabulasi Dasar KIP/10. Untuk masing-masing kelompok penyakit dilaporkan mengenai jumlah pasien keluar menurut golongan umur dan menurut seks, serta jumlah pasien mati untuk masing-masing kelompok penyakit.

c). Formulir RL.2b, Data Keadaan Morbiditas Pasien Rawat Jalan.Memuat data kompilasi penyakit atau morbiditas pasien rawat jalan yang dikelompokkan menurut Daftar Tabulasi Dasar KIP/10. Untuk masing-masing kelompok penyakit dilaporkan mengenai jumlah kasus baru menurut golongan umur dan menurut seks dari kasus tersebut dan jumlah kunjungan.

d). Formulir RL.2a1, Data Keadaan Penyakit Khusus Pasien Rawat InapMemuat data keadaan penyakit khusus pasien rawat inap rumah sakit

e). Formulir RL.2b1, Data Keadaan Penyakit Khusus Pasien Rawat Jalan.Memuat data keadaan penyakit khusus pasien rawat jalan rumah sakit.

f). Formulir RL2c, Data Status ImmunisasiMemuat data status immunisasi sebagai lampiran dari formulir RL2a

g). Formulir RL3, Data Inventarisasi Rumah SakitMemuat data identitas rumah sakit, surat izin, penyelenggara, direktur rumah sakit, fasilitas kesehatan gigi, fasilitas tempat tidur, fasilitas rawat jalan.

h). Formulir RL4, Data Ketenagaan Rumah SakitMemuat data jumlah tenaga yang bekerja di rumah sakit menurut kualifikasi pendidikan dan status kepegawaian.

i). Formulir 5, Data Peralatan Medis Rumah SakitMemuat data jumlah dan jenis peralatan medis menurut sumber pengadaan dan kondisi

j). Formulir data individual mengenai penyakit pasien rawat inap, terdiri dari 3 macam:Formulir 2.1, untuk pasien umum : data individualFormulir 2.2, untuk pasien obstetric: morbiditasFormulir 2.3, untuk bayi baru lahir/lahir mati: pasien rawat inapFormulir 4.a, data individual ketenagaan rumah sakit

9.3. Pemberkasan dan Penggunaan9.3.1. Sistem Penomoran Rekam Medis

Pemberkasan atau penataan berkas atau filling adalah pengorganisasian berkas secara sistematis agar mudah diketemukan kembali dengan cepat, tepat dan lengkap (Martono, 1997). Kemudian Daryan (1998) mengemukakan penataan berkas merupakan cara atau metode menata, mengatur, dan menyimpan dokumen di dalam berkas dan mengatur berkas dalam susunan yang sistematis dan logis dengan menggunakan klasifikasi, indeks, dan tunjuk silang. Dan tujuan penataan berkas adalah: a). Penyimpanan arsip secara sistematis dan logis agar dapat diketemukan dengan cepat dan tepat. b). Menunjang terlaksananya penyusutan arsip yang berdaya guna dan berhasil guna. Kemudian menurut Basukit (1999) rekod dapat diberkaskan menurut: abjad, numerik, alfanumerik, kronologi, klasifikasi, dan warna.

Depkes (1991) menyebutkan rekam medis pada semua lembaga pelayanan kesehatan disimpan menurut nomor, yaitu nomor penderita masuk (admission number). Penggunaan nomor keluar (discharge number) dan nomor kode diagnosa (disgnostic code number) umumnya ternyata tidak memuaskan karena rekam medis lain-lain atau register sangat memerlukan nomor penderita masuk. Jika satu kartuu indeks penderita hilang, nomor masuknya dapat diperoleh dari salah satu catatan, dengan mengetahui nama dan tanggal masuknya. Tetapi jika menggunakan nomor keluar kartu indeks tidak dapat menolong untuk menemukan nomor keluar, sehingga lokasi rekam medisnya sulit diketahui. Sehingga pemberkasan rekam medis di Indonesia sesuai dengan adanya pedoman yang ada diberkaskan berdasarkan numerik. Merupakan pemberkasan dengan menggunakan angka atau nomor. Penyimpanan rekam medis menurut nomor dapat dipraktekkan berdasarkan: Nomor langsung (straight numerical), angka akhir (terminal digit), angka tengah (middle digit).

Setiap rekam medis yang baru, harus mendapatkan nomor yang diurut secara kronologis dan nomor tersebut digunakan oleh seluruh unit atau bagian di rumah sakit, ada 3 macam sistem pemberian nomor yang dipakai, yaitu: (Depkes RI, 1977).a). Sistem seri

Dengan sistem ini setiap penderita mendapat nomor baru, pada setiap kunjungan ke rumah sakit, jika ia berkunjung lima kali, maka ia akan mendapat lima nomor yang berbeda. Semua nomor yang telah diberikan kepada penderita tersebut harus dicatat pada “kartu indeks nama penderita”

yang bersangkutan, sedangkan catatan medisnya disimpan diberbagai tempat sesuai dengan nomor-nomor yang telah diperolehnya.

b). Sistem unitSistem ini memberikan satu unit rekam medis, yaitu rekam medis kunjungan ke poliklinik disatukan dengan rekam medis ketika penderita tersebut dirawat. Artinya kartu-kartu berobat poliklinik dan lembaran-lembaran rekam medis ketika dirawat digabung menjadi satu. Pada saat seseorang penderita berkunjung pertama kali ke rumah sakit, apakah sebagai penderita berobat jalan atau dirawat, kepadanya diberikan satu nomor yang akan dipakai selamanya untuk kunjungan-kunjungan seterusnya, sehingga rekam medis penderita tersebut hanya tersimpan di dalam satu map di bawah satu nomor

c). Sistem seri unitMerupakan sintesis antara sistem seri dan sistem unit. Setiap kali pasien datang berkunjung ke rumah sakit, kepadanya diberikan satu nomor baru, tetapi rekam medisnya yang terdahulu digabung dan disimpan di bawah nomor yang paling baru. Dengan cara ini terciptalah satu unit rekam medis. Apabila satu map rekam medis lama diambil dan dipindahkan tempatnya ke nomor yang baru, di tempatnya yang lama tersebut harus diberi tanda yang menunjukkan ke mana rekam medis tersebut telah dipindahkan. Tanda petunjuk tersebut diletakkan menggantikan tempat rekam medis yang sama, hal ini sangat membantu ketertiban sistem penyimpanan rekam medis.

9.3.2. Sistem Penyimpanan Rekam Medis dan Fasilitas Fisik Ruang Penyimpanan

Sistem penyimpanan rekam medis menurut Depkes (1991) dapat secara sentralisasi atau desentralisasi. Masing-masing memiliki kelebihan dan kekurangan. Penjelasannya adalah sebagai berikut:a. Sentralisasi

Yaitu penyimpanan rekam medis pasien dalam satu kesatuan termasuk catatan-catatan kunjungan ke poliklinik dan catatan-catatan selama ia dirawat. Bagi poliklinik rumah sakit yang secara tetap memberikan pelayanan setiap hari, sistem inilah yang paling baik. Catatan medisnya semua disimpan di bagian rekam medis. Kelebihan adalah sebagai berikut:1). Mengurangi terjadinya duplikasi dalam pemeliharaan dan penyimpanan

rekam medis2). Mengurangi jumlah biaya yang dipergunakan untuk peralatan dan ruangan3). Tatakerja dan peraturan mengenai kegiatan pencatatan masih mudah

distandarisasikan.4). Memungkinkan peningkatan efisiensi kerja petugas penyimpanan5). Mudah menerapkan sistem unit recordSedangkan kekurangannya adalah sebagai berikut:1). Petugas menjadi lebih sibuk, karena harus menangani unit rawat jalan dan

unit rawat inap.2). Tempat penerimaan pasien harus bertugas selama 24 jam

b. Desentralisasi

Yaitu pemisahan antara rekam medis poliklinik, dengan rekam medis penderita dirawat. Rekam medis poliklinik disimpan di poliklinik, sedangkan rekam medis penderita dirawat disimpan di bagian rekam medis, untuk suatu rumah sakit yang terdiri dari dua bagian gedung yang luas dan terpisah satu sama lain, memang seharusnya memakai sistem ini.Kelebihannya adalah:1). Efisiensi wkatu, sehingga pasien mendapat pelayanan lebih cepat2). Beban kerja yang dilaksanaan petugas lebih ringanKekurangannya adalah:1). Dapat terjadi duplikasi dalam pembuatan rekam medis2). Biaya yang diperlukan untuk peralatan dan ruangan lebih banyak

Secara teori cara sentralisasi lebih baik dari cara desentralisasi, tetapi pada pelaksanaannya sangat tergantung pada situasi dan kondisi masing-msing rumah sakit. Hal-hal yang mempengaruhi yang berkaitan dengan situasi dan kondisi tersebut antara lain terbatasan tenaga keterampilan khususnya yang menangani pengelolaan rekam medis dan kemampuan dana rumah sakit.

Sedangkan fasilitas fisik ruang penyimpanan rekam medis menurut Depkes (1991) meliputi:a). Alat penyimpanan rekam medis yang umum dipakai adalah: Rak terbuka

(open self file unit), dan lemari lima laci (five-drawer file cabinet). Disamping itu masih ada alat penyimpanan lain yang lebih modern, milsanya Roll O’Pack, akan tetapi alat penyimpanan ini hanya mampu dimiliki oleh rumah sakit terutama karena harganya yang mahal. Rak terbuka lebih dianjurkan pemakainnya, karena: harganya lebih murah, petugas dapat mengambil dan menyimpan rekam medis dan tidak terlalu memerlukan banyak tempat. Jarak antara dua buah rak untuk lalu lalang yang dianjurkan adalah selebar 90cm. Jika menggunakan lemari lima laci dijejer satu baris, ruangan lowong di depannya harus 90 cm, jika diletakkan saling berhadapan harus disediakan ruang lowong paling tidak 150 cm, untuk memungkinkan membuka laci-laci tersebut. Lemari lima laci memang tampak lebih rapi dan rekam medis terlindungi dari debu dan kotoran dari luar. Namun satu pemeliharaan kebersihan yang baik, akan memelihara rekam medis tetap rapi dalam hal penggunaan rak-rak terbuka.

b). Petunjuk penyimpananPada deretan map-map rekam medis yang disimpan di rak harus diberi tanda petunjuk guna mempercepat pekerjaan menyimpan dan menemukan rekam medis. Jumlah petunjuk tergantung dari rata-rata tebalnya sebagian besar map-map rekam medis tersebut. Untuk map-map rekam medis yang tebalnya sedang diberi petunjuk setiap 50 map. Makin tebal map-map rekam medis makin banyak penunjuk yang dibuat. Rekam medis yang aktif lebih banyak memerlukan penunjuk dari pada rekam medis yang kurang aktif. Jika harus membeli alat penunjuk ini, agar dipilih model yang kuat, tahan lama, dan mudah dilihat. Pinggi penunjuk ini harus lebih lebar, menonjol, sehingga angka-angka yang dicantumkan di situ mudah dilhat.

c). Sampul pelindung rekam medis.

Rekam medis harus diberi sampul pelindung untuk: memelihara keutuhan susunan lembaran-lembaran rekam medis, dan mencegah terlepas atau tersobeknya lembaran, sebagai akibat sering dibolak baliknya lembaran tersebut. Sampul-sampul pelindung rekam medis dapat dipesan dengan pencantuman nomor-nomor yang dicetak, sehingga terlihat rapi. Nama penderita dan nomor rekam medisnya harus jelas tertulis pada setiap sampul pelindung rekam medis. Sampul yang sering dipakai adalah: 1) Sampul pelindung, dilengkapi dengan penjepit atau fastener untuk mengikat lembaran-lembaran pada sampul, penjepit dipasang pada bagian atas lembaran-lembaran rekam medis atau sebelah kiri seperti pada lembaran buku. 2). Map, bagian tengah map harus diberi lipatan sehingga memungkinkan bertambah tebalnya lembaran-lembaran yang disimpan di dalamnya. 3) Amplop.

d). Penerangan lampu, diusahakan agar terhindar dari kelelahan penglihatan petugas

e). Pengaturan suhu ruanganf). Pengaturan kelembaban ruangang). Pencegahan debuh). Pencegahan bahaya kebakarani). Perhatian terhadap faktor keselamatan

Faktor-faktor keselamatan harus diutamakan pada bagian penyimpanan rekam medis. Peraturan keselamatan harus tertampang dengan jelas disetiap bagian penyimpanan.

Fasilitas-fasilitas tersebut sangat membantu memelihara dan mendorong semangat kerja dan produktivitas pegawainya.

9.3.3. Pengambilan Kembali Rekam MedisSeluruh rekam medis yang diberkaskan setiap saat bisa dimintakan oleh

dokter-dokter yang memerlukan baik untuk keperluan penderita yang bersangkutan maupun untuk kepentingan pendidikan dan penelitian. Suatu sistem filing yang baik adalah ditentukan dengan mudahnya menemukan kembali file apabila diminta. Untuk mencari suatu file pertama-tama nama penderita yang bersangkutan ditanyakan, kemudian nama ibunya atau ayahnya di mana nama-nama tersebut telah tercantum pada control card (kartu indeks penderita). Dengan nama tadi dicari kartu indeks penderita tersbut pada kotaknya yang tersusun alphabetis. Dengan menemukan kartu indeks penderita kita melihat nomor register penderita tersebut dan diambil file yang sesuai dengan nomor tadi. (Depkes, 1975).

Jika seorang dokter ingin meminjam suatu rekam medis, ia harus mengisi nota pinjam (loan note). Semua nota pinjam ini disimpan menurut urutan tanggal, dan alasan. Peminjaman harus dicantumkan dalam daftar peminjaman. Kemudian menggantikan tempat di mana rekam medis tersebut diberkaskan, harus disisipkan tanda bahwa rekam medis sedang dipinjam dengan kartu yang warnanya berlainan dari warna file (out going indicator). Sedang kartu indeks penderita dikembalikan lagi ke tempat semula, kartu-kartu indeks penderita yang kolom-kolomnya telah penuh diperbaharui dan distempel keduanya menjadi satu, tetap disimpan difile kartu indek penderita. (Depkes, 1975).

Lebih lanjut dinyatakan oleh Depkes (1991) bahwa permintaan rekam medis yang tidak rutin, seperti untuk pertolongan darurat gawat, harus dipenuhi segera mungkin. Permintaan lewat telepon dapat juga dilayani dan petugas bagian Rekam Medis harus mengisi surat permintaan. Sedangkan petugas dari bagian lain yang meminta, harus datang sendiri untuk mengambil rekam medis yang diminta ke Bagian Rekam Medis. Surat permintaan biasanya berbentuk satu formulir yang berisi: nama penderita, nomor rekam medisnya, nama poliklinik atau nama orang yang meminta, tanggal rekam medis itu diperlukan. Ukuran formulir permintaan tersebut biasanya adalah lebih kurang 10,5 x 7 cm. Formulir tersebut biasanya dibuat rangkap tiga. Satu copy ditempelkan pada rekam medisnya, satu copy disimpan sebagai tanda keluarnya rekam medis pada rak di mana rekam medis tersebut disimpan, dan satu copy ditinggal di poliklinik atau orang yang meminta.

9.4. PenyusutanSejalan dengan kegiatan suatu organisasi, rekod yang memiliki

karakteristik terkumpul secara alami, tidak sengaja dikoleksi seperti halnya barang-barang yang ada di museum, volume rekod akan berkembang dengan cepat, yang pada akhirnya akan terjadi suatu penggunaan rekod. Sehingga timbul suatu permasalahan bagi pengelola rekod berupa sulitnya menemukan kembali rekod yang akan kita butuhkan. Untuk menangani permasalahan tersebut maka perlu adanya suatu kegiatan penyusutan.

Di dalam penjelasan atas PP No. 34 tahun 1979 disebutkan bahwa kegiatan penyusutan merupakan salah satu sarana penting untuk mengatasi masalah bertumpuknya atau bertimbunnya arsi atau rekod yang tidak berguna lagi, sehingga dapat memberi kemungkinan bagi tersedianya tempat penyimpanan dan pemeliharaan yang lebih baik terhadap arsip-arsip yang mempunyai nilai guna.

Lebih lanjut tujuan penyusutan arsip menurut Martono (1994) adalah sebagai berikut: (1) Mendapatkan penghematan dan efisiensi dalam biaya, tenaga, dan peralatan yang digunakan. (2) Pendayagunaan arsip dinamis baik itu aktif maupun inaktif, dalam arti arsip-arsip yang tersimpan akan lebih mudah ditemukan bila diperlukan. (3) Memudahkan pengawasan dan pemeliharaan terhadap arsip yang masih diperlukan dan bernilai guna tinggi. (4) Penyelamatan bahan bukti kegiatan organisasi, arsip-arsip yang terseleksi akan terawat dan terpelihara secara lebih baik karena arsip tersebut tidak lagi dalam tumpukan yang banyak.

Kegiatan penyusutan pada suatu organisasi harus dilakukan atas dasar pertimbangan efisiensi dan efektifitas kerja, yang juga harus berdasarkan peraturan perundang-undangan yang mengatur tentang pelaksanaan penyusutan arsip, yaitu Peraturan Pemerintah Nomor 34 tahun 1979 tentang Penyusutan arsip dan ketentuan operasionalnya, yaitu Surat Edaran Kepala arsip Nasional Nomor SE/01/1981 tentang Penanganan Arsip Inaktif Sebagai Pelaksanaan Ketentuan Peralihan Peraturan Pemerintah Tentang Penyusutan Arsip. Dan SE/02/1983 tentang Pedoman Umum Menentukan Nilai Guna. Juga suatu hal yang perlu di perhatikan bahwa berdasarkan Peraturan Pemerintah Nomor 34 tahun 1971, pemusnahan harus dilakukan berdasarkan JRA (Jadwal Retensi Arsip).

Berdasarkan PP No. 34 tahun 1979, penyusutan arsip adalah kegiatan pengurangan arsip dengan cara:a. Pemindahan, yaitu memindahkan rekod inaktif dari Unit Pengolah ke Unit

Kearsipan (Record Centre) berdasarkan Jadwal Retensi Arsip secara teratur dan tetap, pelaksanaannya diatur oleh masing-masing lembaga negara atau badan pemerintah yang bersangkutan.

b. Pemusnahan, yaitu menghancurkan rekod secara total dengan cara dicacah, dibakar, atau dengan cara lain, sehingga baik fisik arsip maupun isi atau informasi yang terkandung di dalamnya tidak dapat dikenali lagi. Terhadap arsip yang tidak mempunyai nilai guna dan telah melampaui jangka waktu simpan sebagaimana yang tercantum dalam Jadwal Retensi Arsip masing-masing. Untuk rekod yang berjangka simpan 10 tahun atau lebih ditetapkan oleh pimpinan lembaga negara atau badan pemerintah setelah mendapat persetujuan dari Arsip Nasional Republik Indonesia.

c. Penyerahan, yaitu menyerahkan arsip statis atau arsip yang bernilai guna sekunder atau bernilai guna sebagai baan pertanggungjawaban nasional tetapi sudah tidak dipergunakan untuk penyelenggaraan administrasi sehari-hari, setelah melampaui jangka simpannya. Untuk arsip yang disimpan di lembaga negara atau badan pemerintah di tingkat pusat, harus diserahkan oleh unit kearsipan kepada Arsip Nasional. Untuk arsip yang disimpan di badan pemerintah di tingkat daerah, harus diserahkan oleh unit kearsipannya kepada Arsip Nasional Daerah.

Setelah ada Peratura Pemerintah Nomor 25 tahun 2000 tentang Kewenangan Pemerintah dan Kewenangan Provinsi sebagai Daerah Otonom, yang dilanjutkan dengan adanya Keputusan Menteri Dalam Negeri dan Otonomi Daerah Nomor 50 tahun 2000, untuk arsip yang disimpan di badan pemerintah di tingkat daerah, tidak lagi diserahkan oleh unit kearsipan kepada Arsip Nasional Daerah, namun diserahkan oleh unit kearsipannya kepada Badan Arsip Provinsi untuk wilayah provinsi dan Kantor Arsip Kabupaten atau Kota untuk wilayah Kabupaten atau kota. Sehingga keberadaan Arsip Nasional Daerah digantikan oleh Badan Arsip Provinsi untuk wilayah Provinsi dan Kantor Arsip Kabupaten atau kota untuk wilayah kabupaten atau kota.

Kegiatan penyusutan untuk dokumen keuangan perusahaan atau rekod keuangan lembaga swasta harus berdasarkan Undang-undang Nomor 8 tahun 1997 tentang Dokumen Perusahaan. Seperti halnya lembaga negara dan badan pemerintah, lembaga swasta atau perusahaan dalam melaksanakan penyusutan pada dasarnya adalah pemindahan, pemusnahan, dan penyerahan.

Menurut Basuki (1999) penyusutan arsip dinamis merupakan kegiatan pengurangan arsip dinamis dengan cara: a) Memindahkan arsip dinamis aktif yang memiliki frekueensi penggunaannya rendah kepenyimpangan arsip dinamis inaktif. b) Memindahkan arsip dinamis inaktif dari unit pengolah atau penerima ke pusat arsip dinamis inaktif. c) Pemusnahan arsip dinamis bila sudah jatuh tempo arsip statis, di Indonesia penyimpanannya dilakukan oleh Arsip Nasioanl RI atau ANRI Wilayah. Lebih lanjut Basuki (1999) menjelaskan tentang metode pemusnahan rekod inaktif meliputi metode: pencacahan, pembakaran, pemusnahan kimiawi, pembuburan. Dan sekarang ANRI Wilayah berganti

menjadi Badan Arsip Provinsi untuk wilayah provinsi dan Kantor Arsip Kabupaten atau kota untuk wilayah kabupaten atau kota, seperti yang telah disebutkan di atas.

Setelah mengkaji metode pemusnahan rekod inaktif maka pimpinan harus mengambil keputusan mengenai metode yang paling sesuai. Pemilihan metode menggunakan pertimbangan di bawah ini: Jumlah volume rekod inaktif yang akan dimusnahkan, Jenis dan ukuran rekod inaktif yang akan dimuskahkan apakah sama, bila tidak sama metode manakah yang dapat memusnahkan semuanya?, Berapa persen rekod inaktif yang akan dimusnahkan yang bersifat rahasia?, Adakan standar lingkungan berkaitan dengan pemusnahan rekod?, Apakah tersedia perusahaan swasta yang mengkhususkan diri dalam pemusnahan rekod inaktif?, Dapatkan rekod inaktif yang akan dimusnahkan dijual kepada pihak luar?, jika boleh apakah harus dicacah terlebih dahulu? Manakah yang lebih menguntungkan, pemusnahan yang dilakukan oleh pihak pemilik rekod inaktif ataukah dikontrakkan ke pihak lain?

Selanjutnya, dalam PP No. 34 tahun 1979 tentang Penyusutan Arsip, pada pasal 10 disebutkan dalam pelaksanaan pemusnahan arsip dibuatkan Daftar Pertelaan Arsip dari arsip-arsip yang dimusnahkan dan Berita Acara Pemusnahan Arsip. Pengertian Daftar Pertelaan Arsip menurut SE/01/1981 tentang Penanganan Arsip Inaktif sebagai pelaksanaan Ketentuan Peralihan Peraturan Pemerintah Tentang Penyusutan Arsip adalah daftar yang diperlukan dalam melaksanakan penyusutan arsip, berisi data yang mengidentifikasikan arsip.

Di dalam penjelasan PP No. 34 Tahun 1979 disebutkan bahwa Jadwal Retensi adalah daftar yang berisi tentang janka waktu penyimpanan arsip atau rekod yang dipergunakan sebagai pedoman penyusutan arsip. Penentuan jangka waktu penyimpanan rekod ditentukan atas dasar nilai kegunaan tiap-tiap berkas. Untuk menjaga obyektifitas dalam menentukan nilai kegunaan tersebut, Jadwal Retensi disusun oleh suatu panitia yang terdiri dari para pejabat yang benar-benar memahami kearsipan, fungsi dan kegiatan instansinya masing-masing. Dalam melaksanakan tugasnya panitia tersebut perlu mendengar pertimbangan Ketua Badan Pemeriksa Keuangan sepanjang menyangkut masalah keuangan dan Kepala Badan Kepegawaian Negara sepanjang mengenai masalah Kepegawaian. Rancangan Jadwal Retensi yang merupakan hasil kerja panitia tersebut perlu mendaptkan persetujuan kepada Arsip Nasional terlebih dahulu sebelum ditetapkan oleh Pimpinan Lembaga Negara atau Badan Pemerintahan yang bersangkutan sebagai Jadwal Retensi Arsip yang berlaku untuk lingkungan organisasinya. Untuk Jadwal Retensi Rekod Pemerintah Daerah perlu terlebih dahulu memperhatikan pendapat Menteri Dalam Negeri. Dengan prosedur tersebut kemungkinan penyalahgunaan dalam pemusnahan arsip dapat dihindarkan. Tiap-tiap perubahan Jadwal Retensi Rekod harus menempuh prosedur yang sama seperti tersebut di atas.

Dalam penyusunan Jadwal Retensi rekod yang menyangkut masalah kepegawaian saat ini tidak perlu lagi meminta pertimbangan Kepala Badan Kepegawaian Negara seperti yang ditulis dalam Penjelasan PP No. 34 tahun 1979, yang diuraikan di atas. Karena sudah ada Keputusan Bersama Kepala Arsip Nasional Republik Indonesia dengan Kepala Badan Kepegawaian Negara, Nomor

2 tahun 2000 dan Nomor 22 tahun 2000, tentang Jadwal Retensi Arsip Kepegawaian Pegawai Negeri Sipil dan Pejabat Negara.

Penilaian dan seleksi rekod adalah proses kegiatan untuk melaksanakan penilaian dan penyeleksian rekod berdasarkan nilai guna rekod sebagai endapan informasi pelaksanaan administrasi secara fungsional. Dengan adanya seleksi ini diharapkan akan tercipta efektifitas dan efisiensi pelayanan informasi manajemen tanpa mengurangi nilai dan arti informasi yang disajikan (Daryan, 1998)

Penilaian atau appraisal atau penaksiran artinya proses menilai aktivitas badan korporasi guna menentukan rekod mana yang perlu disimpan dan berapa lama arsip dinamis tersebut perlu disimpan guna memenuhi kebutuhan badan korposari, persyaratan pertanggungjawaban korporasi serta harapan komunitas. Penaksiran rekod adalah pengujian data yang dikumpulkan melalui inventaris rekod guna menentukan nilai masing-masing rekod bagi kepentingan badan korporasi (Basuki, 1999)

Sementara itu di dalam SE/02/1983 disebutkan bahwa penilaian rekod tidak dapat dilakukan secara mekanis, melainkan diperlukan kemampuan penalaran dan keahlian untuk menyerap dan menangkap berbagai kegunaan dan fungsi rekod dalam berbagai kepentingan penggunaannya baik diwaktu sekarang maupun dimasa yang akan datang . Keberhasilan penilaian tersebut tergantung kepada: a) kemantapan pengertian dan pemahaman terhadap cara dan bagaimana kegiatan instansi itu terekam dalam rekod-rekodnya; b) pengertian dan kesadaran akan fungsi kegunaan rekod bagi penggunanya serta kepentingan penyelamatan rekod sebagai bahan bukti dan bahan pertanggungjawaban nasional.

Nilai guna yang digunakan sebagai dasar untuk melaksanakan penilaian menurut SE/02/1983 adalah nilai arsip yang didasarkan pada kegunaannya bagi kepentingan pengguna rekod. Ditinjau dari kepentingan pengguna rekod, nilai guna arsip dapat dibedakan menjadi nilai guna primer dan nilai guna sekunder. Nilai guna primer adalah nilai rekod didasarkan pada kegunaan rekod bagi kepentingan lembaga atau instansi pencipta rekod. Penentuan nilai guna primer tidak hanya didasrkan pada kegunaannya dalam menunjang pelaksanaan kegiatan yang sedang berlangsung, tetapi juga kegunaannya bagi lembaga atau instansi pencipta rekod tersebut di waktu yang akan datang. Nilai guna primer ini meliputi: nilai guna administrasi, nilai guna hukum, nilai guna keuangan, nilai guna ilmiah dan teknologi. Nilai guna sekunder adalah nilai arsip yang di dasarkan pada kegunaan arsip bagi kepentingan lembaga atau instansi lain dan atau kepentingan umum di luar lembaga atau instansi pencipta rekod dan kegunaannya sebagai bahan bukti dan bahan pertanggungjawaban nasional. Nilai guna sekunder diberlakukan apabila rekod yang bernilai guna sekunder diserahkan ke Arsip Nasional atau Badan Arsip Provinsi atau Kantor Arsip Kabupaten/Kota dan disimpan di /oleh Arsip Nasional atau Badan Arsip Provinsi atau Kantor Arsip Kabupaten/Kota, sehingga pihak lain di luar pencipta rekod dapat memanfaatkan dan menggunakannya. Meskipun penentuan nilai guna sekunder ini merupakan bagian tugas dari Arsip Nasional dan Badan Arsip Provinsi atau Kantor Arsip Kabupaten/Kota, namun pejabat instansi pencipta rekod mempunyai peran serta dalam memberikan keterangan-keterangan yang berharga tentang

terciptanya dan kegunaan arsip-arsip itu. Nilai guna sekunder ini meliputi: nilai guna kebuktian, nilai guna informasional.

9.4.1. Jadwal Retensi Rekam MedisPenetapan jadwal retensi rekam medis pasien menurut Depkes (1995) sbb:

a. UmumTabel 1

Jadwal Retensi Rekam Medis PasienNo Kelompok Aktif Inaktif Keterangan

RJ RI RJ RI1 Umum 5 th 5 th 2 th 2 th RJ : Rawat Jalan

RI : Rawat Inap

Dilihat dari tanggal terakhir pasien dilayani/meninggal dunia

2 Mata 5 th 5 th 2 th 2 th3 Jiwa 10

th10 th

2 th 2 th

4 Orthopedi 10 th

10 th

2 th 2 th

5 Kusta 15 th

15 th

2 th 2 th

6 Ketergantungan Obat 15 th

15 th

2 th 2 th

7 Jantung 10 th

10 th

2 th 2 th

8 Paru 10 th

10 th

2 th 2 th

b. AnakRetensinya menurut kebutuhan tertentu

c. Kartu Indeks Utama Pasien (KIUP), Register, dan Indeks disimpan permanen/abadi

d. Retensi berkas-berkas rekam medis berdasarkan penggolongan penyakit. Rumah sakit harus membuat ketentuan sendiri bila retensinya lebih lama dari ketentuan umum yang ada, antara lain untuk:- Riset dan edukasi- Kasus-kasus terlibat hukum (legal aspek) minimal 23 tahun setelah ada

ketentuan hukum- Untuk kepentingan tertentu- Penyakit jiwa, ketergantungan obata, orthopedi, kusta, mata- Perkosaan- HIV- Penyesuaian Kelamain- Pasien Orang Asing- Kasus adopsi- Bayi tabung- Cangkok organ- Plastik Rekonstruksi

e. Retensi berdasarkan diagnosis

Masing-masing rumah sakit berdasarkan keputusan Komite Rekam Medis atau Komite Medis menetapkan Jadwal Retensi dari diagnosis tertentu, bila lebih dari ketentuan umum dengan pertimbangan nilai guna

9.4.2. Penilaian Berkas Rekam Medis Pasien dalam Proses Penyusutana. Melihat tanggal kunjungan terakhir dari tiap berkas rekam medisb. Pemindahan Berkas Rekam Medis Aktif menjadi Berkas Rekam Medis Inaktif

berdasarkan jadwal retensi yang telah ditentukan. Rekam Medis yang inaktif dapat disimpan:- Di ruangan lain

Rak penyimpanan rekam medis inaktif dapat diletakkan di ruangan tersendiri yang sama sekali terpisah dari Bagian Rekam Medis. Pada saat diambil rekam medis inaktif dari tempatnya semual harus diletakkan tanda keluar (transfer slip) hal ini mencegah pencarian yang berlarut-larut pada suatu waktu rekam medis inaktif tersebut diperlukan.

- Di buatkan microfilmJika digunakan microfilm, rekam medis aktif dan inaktif dapat disimpan terkumpul di Bagian Rekam Medis oleh karena penyimpanan microfilm tidak banyak memakan tempat

- Dititipkan pada perusahaan penyimpananPerusahaan tersebut berkewajiban mengirim rekam medis-rekam medis yang diperlukan pada saat diminta oleh rumah sakit yang bersangkutan. Sebaiknya membuat perjanjian resmi antara rumah sakit dan perusahaan tersebut yang menjamin terpeliharanya kerahasiaan isi dokumen yang dititipkan.

c. Penilaian terhadap berkas rekam medis inaktif oleh tim penilai, dengan menggunakan indikator:- Seringnya berkas rekam medis digunakan untuk pendidikan dan penelitian- Nilai guna primer (administrasi, hukum, keuangan, IPTEK) dan nilai guna

sekunder (pembuktian dan sejarah)d. Pemilahan berkas rekam medis oleh tim retensi, berdasarkan ketentuan umum,

ketentuan khusus, dan ketentuan tertentu di rumah sakit, menjadi: lembar rekam medis yang dipilih, lembar rekam medis sisanya (tidak terpilih), berkas rekam medis tertentu, dan berkas rekam medis rusak dan tidak terbaca.

e. Penentuan berkas rekam medis yang dilestarikan, yaitu: lembar rekam medis yang terpilih dan berkas rekam medis tertentu. Dan berkas rekam medis yang dimusnahkan, yaitu: lembar rekam medis sisa/yang tidak terpilih dan berkas rekam medis rusak atau tidak terbaca.

Untuk lebih jelasnya dapat dilihat alur proses penyusutan pada lampiran 6 dan prosedur penilaian berkas rekam medis pada lampiran 7.

10. Penelitian yang MendahuluiPenelitian yang mendahului yang berhubungan dengan penelitian ini, yang

berhasil dikumpulkan oleh peneliti dapat digolongkan menjadi penelitian yang berhubungan dengan penerapan manajemen arsip dinamis dan penelitian yang berhubungan dengan rekam medis.

10.1. Tentang Penerapan Manajemen Arsip DinamisPenelitian yang mendahului yang berhasil dihimpun penulis, yang

berkenaan dengan penerapan manajemen dalam pengelolaan arsip dinamis, ada berupa tesis yang dilakukan mahasiswa S2 Program Studi Ilmu Informasi, Perpustakaan dan Kearsipan. Bidang Ilmu Budaya. Program Pascasarjana. Fakultas Sastra, Universitas Indonesia Sbb:a. Kajian tentang Pengelolaan Rekod Aktif: Kasus pada Fakultas Sastra

Universitas Indonesia. Oleh Suprayogi, M, 2001. Hasil penelitian menunjukkan bahwa FSUI tidak memiliki pedoman yang memuat kebijakan pengelolaan arsip dinamis secara tertulis, walaupun peraturan eksternal dari Depdikbud sudah ada. Hal tersebut menunjukkan bahwa FSUI, bahkan UI tidak pernah membuat petunjuk pelaksanaan tentang kebijakan peraturan atau pengelolaan arsip dinamis. Kebijakan tersebut diserahkan kepada masing-masing unit kerja, yang mana pengertian dan pengalaman staf sangat terbatas.

b. Studi tentang pengelolaan Rekod Nilai Mahasiswa di Perguruan Tinggi Sumatra Barat. Oleh Syahyuman, 2000. Dari penelitian tersebut disimpulkan bahwa masih banyak unit-unit kerja yang melakukan penyimpanan arsip dinamis tanpa memperhatikan kepentingan pengguna, lokasi dan tenaga. Akibatnya timbul inefisiensi rangkap arsip dinamis, tempat, peralatan, serta tenaga yang dibutuhkan. Padahal dengan terciptanya sistem pengelolaan arsip dinamis yang baik akan tampak keperpaduan dan penataan arsip dinamis, baik yang masih terdapat di unit kerja (arsip dinamis aktif) maupun yang telah memasuki masa inaktif. Arsip inaktif dipindahkan dari filing cabinet di unit kerja masing-masing ke ruangan simpan arsip dinamis (record center). Penyimpanan arsip dinamis pada ruangan khusus tersebut diharapkan dapat menciptakan efektifitas dan efisiensi, dibandingkan bila tetap disimpan di ruang kerja.

c. Kajian terhadap Plaksanaan Tugas Pengurusan Rekord Perguruan Tinggi secara Terpadu: Kasus pada Universitas dan Institut Negeri di Semarang. Oleh Handayani, 1999. Hasilnya adalah bahwa kegiatan pengelolaan arsip dinamis perguruan tinggi.

d. Tidak hanya sekedar menciptakan, menerima, dan mengirimkan arsip dinamis, tetapi segala sesuatu kegiatan pengurusan arsip dinamis perguruan tinggi sejak arsip dinamis tersebut tercipta hingga dipindahkan ke record center perguruan tinggi untuk disimpan, dirawat, dan disediakan bagi pengguna.

10.2. Tentang Rekam Medis PasienPenelitian terdahulu tentang rekam medis pasien, juga berupa tesis yang

dilakukan mahasiswa S2 Program Studi Kajian Administrasi Rumah Sakit. Bidang Kajian. Program Pascasarjana. Fakultas Kesehatan Masyarakat, Universitas Indonesia adalah sebagai berikut:a. Optimalisasi Pencatatan Rekam Medis Rawat Inap dalam Sistem Informasi

Manajemen Rumah Sakit Mata Cicendo Bandung. Oleh Rasyid, Muchlis; 1996. Tujuan dari penelitian ini adalah untuk memperoleh gambaran proses pencatatan serta proses pengumpulan data medis serta sejauh mana

optimalisasi pemanfaatannya. Hasil penelitian adalah kelompok berpendapat bahwa pencatatan merupakan prioritas yang perlu dikembangkan dari lima prosedur penyelenggaraan rekam medis rawat inap. Proses pencatatan melibatkan petugas terkait dengan rekam medis, perbaikan terhadap proses dengan terlebih dahulu harus berubah kualitas sumber daya manusia seebagai pelaku dalam proses pencatatan.

b. Faktor yang Berhubungan dengan Mutu Rekam Medis Instalasi Rawat Inap Penyakit dalam RSUP Fatmawati Jakarta. Oleh Boekitwetan, Paul; 1996. Kesimpulan hasil penelitian bahwa didapatkan rekam medis yang kurang bermutu sebesar 76,4% di Instalasi Rawat Inap Penyakit Dalam RSUP Fatmawati Jakarta. Hal ini terutama disebabkan pengisian rekam medis yang kurang lengkap (77,8%). Sedangkan karakteristik dokter yang berhubungan dengan mutu rekam medis adalah: tambahan pengetahuan, beban kerja akibat tugas tambahan di bagian lain dan pemantauan dari Kepala Staff Medis Fungsional. Dari karakteristik paramedis perawatan yang berhubungan dengan mutu rekam medis adalah: faktor pelatihan, beban kerja jumlah penderita rata-rata yang dilayani per harinya.

c. Analisis Keterlambatan Pengembalian Kartu Rekam Medis Berdasarkan Dokter yang Menangani dan Karakteristik Penderita di RS Pusat TNI AD Gatot Subroto Jakarta. Oleh Prihadi, Slamet. 1996. Tujuan penelitian ini untuk melihat gambaran hubungan antara keterlambatan pengembalian kartu rekam medis dari unit rawat inap penderita ke ruang unit penyimpanan pusat dengan dokter yang menangani penderita dan karakteristik penderita RS Pusat Gatot Subroto Jakarta.

d. Analisis Hubungan Aplikasi Keahlian dan Kedisiplinan Menulis Dokumen Medis Dokter Jaga Rawat Inap dengan Perubahan Klinis. Oleh Wahyuningtyas, Tatiek, 1997. Kesimpulan hasil penelitian adalah ketetapan pelaksanaan medis terhadap Standar of Operating Procedure (SOP) RSUP Fatmawati masih rendah. Sehingga perlu dilakukan intervensi oleh pihak rumah sakit untuk memperbaiki kinerja dokter jaga rawat inap. Upaya yang dapat dilakukan antara lain berupa pendidikan berkelanjutan untuk dokter jaga rawat inap, pembinaan kedisiplinan melakukan supervisi, meningkatkan sosialisasi SOP, dan pembaharuan tatalaksana kerja dokter jaga rawat inap.

e. Pemanfaatan Rekam Medis sebagai Sumber Informasi untuk pengambilan Keputusan Manajemen Rawat Inap di RS Puri Cinere. Oleh Kodyat, Alih Germas: 1996. Kesimpulan hasil pembahasan adalah dengan adanya pergeseran paradigma baru pengelolaan rekam medis, dituntut agar rekam medis harus diolah secara profesional untuk memperoleh baik informasi manajemen yang berguna untuk perencanaan dan pengembangan rumah sakit, dan informasi untuk pemberian pelayanan asuhan keperawatan yang bermutu.

Penelitian terdahulu tentang rekam medis pasien, yang berasal dari data base IPA (Internasional Pharamaceutical Abstract) antara lain adalah sbb:f. Use of medical record and financial data to ecamine the cost of infetions in

the elderly yang ditulis oleh Watzlaf. VJ dkk. Yang diterbitkan pada Pharmacy-Practice Manajemen Quarterly, 1989, 18 (2); 67-78. Dalam Abstraknya disebutkan bahwa penggunaan rekam medis dan data keuangan

dapat digunakan untuk menguji biaya dari penyakit infeksi pada usia tua. Biaya pada penyakit infeksi dari 95 pasien usia tua yang dirawat dapat ditentukan dengan menggunakan rekam medis dan data keuangan. Rata-rata lama tinggal menunjukkan angka yang tinggi pada pasien rawat dengan penyakit infeksi dari pada tanpa infeksi.

g. Concordance between insurance claims data and patient’s medical record yang ditulis oleh Moris. LS dan Carlson. AM. Yang diterbitkan pada Apha-Annual-Meeting, 1995. 142 (Mar); 146. dalam abstraknya disebutkan bahwa persetujuan antara data klaim asuransi dan rekam medis adalah pokok bahasan yang sangat penting dalam penggunaan data klaim untuk hasil penelitian. Berlakunya data klaim dan rekam medis dapat diselidiki dengan membandingkan persetujuan antara data klaim dan rekam medis. Dari hasil penelitian dapat disarankan bahwa rekam medis seharusnya digunakan sebagai sumber yang dapat dipercaya pada aturan pakai pengobatan. Sehingga data klaim dapat dibuktikan menjadi sumber yang lebih dapat dipercaya.

BAB IIIMETODE PENELITIAN

1. Jenis DataJenis penelitian menurut (Sugiono, 1993) dapat dikelompokkan menurut:

a) Tujuan. b) Pendekatan. c) Tingkat eksplanasi. d) Jenis data. Penjelasan menurut Sugiono tersebut adalah sebagai berikut: a) Menurut tujuan, penelitian ini tergolong dalam jenis penelitian terapan, yaitu dilakukan dengan tujuan menerapkan teori manajemen rekod untuk memecahkan permasalahan dalam pengelolaan rekam medis di Rumah Sakit Umum Persahabatan dan Rumah Sakit Mitra Keluarga. b) Berdasarkan pendekatan, penelitian ini tergolong dalam jenis penelitian survai, karena dilakukan pada populasi, namun data yang dipelajari adalah data dalam sample yang diambil dari populasi tersebut. c) Berdasarkan tingkat eksplanasi atau tingkat penjelasan, yaitu bagaimana variabel-variabel yang diteliti itu akan menjelaskan obyek yang diteliti melalui data yang terkumpul, maka penelitian ini tergolong dalam jenis penelitian deskriptif, diman variabel penelitian yakni disain formulir, pemberkasan dan penggunaan, serta penyusutan akan menjelaskan pengelolaan rekam medis itu sendiri. d) Dan menurut jenis data, penelitian ini berjenis penelitian kualitatif, karena datanya berbentuk kata atau kalimat. Untuk jenis data, Ai Lien (1996) juga menggunakannya sebagai salah satu pembeda antara penelitian kuantitatif dan penelitian kualitatif, dalam penelitian kuantitatif data dalam bentuk angka namun dalam penelitian kualitatif, dalam penelitian kuantitatif data dalam bentuk angka namun dalam penelitian kualitatif data dalam bentuk uraian kata-kata.

2. Subjek dan Objek PenelitianSubjek dalam penelitian ini adalah unit kerja yang mengelola rekam

medis. Sedangkan yang menjadi objek penelitian adalah pengelolaan rekam medis.

3. Populasi dan Sampel PenelitianPopulasi dan Sampel menurut Ngurah Agung (1992) adalah sebagai

berikut: Populasi didefinisikan sebagai himpunan (yang lengkap atau sempurna) dari semua unit observasi yang mungkin. Istilah “lengkap atau sempurna” mempunyai pengertian bahwa definisi populasi suatu studi harus dinyatakan sedemikian rupa sehingga tidak menimbulkan salah pengertian. Sampel didefinisikan sebagai himpunan unit observasi yang memberikan keterangan atau data yang diperlukan oleh suatu studi. Dengan sendirinya sampel merupakan himpunan bagian dari populasi. Dan sampel selalu mempunyai ukuran yang kecil atau sangat kecil jika dibandingkan dengan ukuran populasi yang bersangkutan. Berdasarkan pendapat tersebut di atas, populasi dalam penelitian ini adalah unit kerja yang mengelola rekam medis di Rumah Sakit Persahabatan dan Rumah Sakit Umum Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Indonesia. Dan yang menjadi sampel adalah seluruh populasi yang ada, yaitu bagian Rekam medis di Rumah Sakit Persahabatan dan Rumah Sakit Umum Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Indonesia.

4. Variabel PenelitianVariabel adalah suatu karakteristik yang memiliki dua atau lebih nilai atau

sifat yang berdiri sendiri-sendiri atau satu sama lain terpisah. Variabel terikat adalah hasil atau obyek penelitian. Variabel bebas adalah sifat atau karakteristik yang mengakibatkan hasil atau sasaran berbeda atau bervariasi. (Kerlinger, 1973 dalam Sevilla, 1993). Dalam Penelitian ini yang menjadi variabel terikat adalah dalam penelitian ini adalah pengelolaan rekam medik Rumah Sakit Persahabatan dan di Rumah Sakit Umum Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Indonesia. Dan yang menjadi variabel bebas adalah ruang lingkup dari pengelolaan rekam medis, yang terdiri dari disain formulir, pemberkasan dan penggunaan dan penyusutan.

5. Teknik Pengumpulan DataPengumpulan data dalam penelitian ini menggunakan teknik-teknik

wawancara dan pengamatan. Dalam wawancara pengumpulan data melalui interaksi verbal secara langsung antara pewawancara dan responden. Untuk mengetahui perbedaan pengelolaan rekam medis di Rumah Sakit Persahabatan dan Rumah Sakit Umum Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Indonesia, wawancara yang digunakan dengan menggunakan pertanyaan-pertanyaan yang bersifat tertutup, dengan menggunakan skala Guttman. Sugiono (1993) mengatakan skala pengukuran Guttman ini, di dapat suatu jawaban yang tegas yaitu: ya-tidak, benar-salah, pernah-tidak pernah, positif-negatif dll. Pada penelitian ini menggunakan skala guttman, karena ingin mendapat jawaban yang tegas tentang pengelolaan rekam medis, diharapkan dapat memberi jawaban ya atau tidak. Untuk mengetahui kendala-kendala yang dihadapi dalam pengelolaan rekam medis selam ini, wawancara yang digunakan adalah dengan pertanyaan yang bersifat terbuka, dimana responden di minta untuk menjawab pertanyaan yang diajukan. Wawancara dalam penelitian ini dilakukan secara terstruktur, yaitu dengan menggunakan arahan dan pembatasan yang telah ditentukan melalui instrumen pedoman wawancara.

6. Kesahihan dan Keterandalan InstrumenSugiyono (1993) mengatakan instrumen yang valid (sahih) dan reliable

(handal) merupakan syarat utama untuk mendapatkan nilai penelitian yang valid dan realibel. Sahih menunjukkan sejauh mana suatu alat pengukuran itu mengukur apa yang ingin di ukur, terdapat kesamaan antara data yang terkumpul dengan data yang sesungguhnya terjadi pada obyek yang diteliti. Handal menunjukkan sejauh mana suatu hasil pengukuran relatif konsisten apabila pengukuran diulang dua kali atau lebih, berarti instrumen yang bila digunakan beberapa kali untuk mengukur obyek yang sama, akan menghasilkan data yang sama. Untuk mencapai persyaratan tersebut maka dalam penelitian ini akan dilakukan pengujian terhadap validasi instrumen dengan pengujian validitas ini, yaitu membandingkan antara isi instrumen dengan isi materi ajaran yang telah diajarkan.

7. Kisi-kisi Wawancara

Kisi-kisi wawancara dalam penelitian ini dapat dilihat pada tabel kisi-kisi wawancara sebagai berikut:

Tabel 2. Kisi-Kisi WawancaraNomor Ruang Lingkup BahasanI 1. Data Rumah Sakit secara keseluruhan

2. Data pada Bagian Rekam Medisa. Struktur Organisasi Rekam Medis di Dalam Rumah Sakitb. Personalia di dalam Unit Rekam Medisc. Kebijaksanaan atau peraturan atau dasar hukum yang digunakan

sebagai dasar penyelenggaraan rekam medisd. Alur Penerimaan Pasien dan Rekam Medis Pasien

II 1. Disain Formulira. Pengawasanb. Pertimbangan Fungsic. Pertimbangan Fisikd. Jenis-jenis Formulir Rekam Medis

III Pemberkasan dan Penggunaan Rekam Medis1. Sistem penomoran2. Sistem penyimpanan3. Fasilitas fisik ruang penyimpanan4. Penemuan kembali / Retrieval

IV Penyusutan1. Ada tidaknya jadwal retensi2. Bentuk Penyusutan

a. Penyerahan ke pusat arsipb. Pemusnahanc. Penyerahan ke ANRI

3. Berita acara penyusutan

V Kendala yang dihadapi

8. Teknik Analisis DataData yang telah terkumpul akan disajikan dan dianalisis guna untuk

menjawab permasalahan yang ada pada penelitian ini, yaitu sebagai berikut:a). Data yang diperoleh akan disajikan berdasarkan item-item pendukung yang

berhubungan dengan permasalahn yang diajukan dalam penelitian, seperti: Gambaran Rumah Sakit secara keseluruhan, keadaan unit rekam medis (struktur organisasi, personalia, kebijaksanaan atau peraturan atau dasar hukum yang digunaka). Juga variabael-variabel yang diajukan, yang meliputi: Disain formulir rekam medis (pengawasan, pertimbangan fungsional, pertimbangan fisik, dan jenis formulirnya), sistem pemberkasan dan penggunaan rekam medis (sistem penomoran, sistem penyimpanan, fasilitas fisik ruang penyimpanan, dan penemuan kembali atau retrieval rekam medis),

sistem penyusutan, dan kendala yang dihadapi dalam pengelolaan rekam medis.

b). Data pada setiap item pendukung dan variabel dalam penelitian ini akan dianalisis secara dekkriptif. Sehingga diharapkan dapat menjawab permasalahan dalam penelitian ini, yaitu bagaimana pengelolaan rekam medis pada Rumah Sakit Persahabatan dan Rumah Sakit Umum Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Indonesia.

c). Dari hasil analisis deskripsi di atas, akan digunakan untuk melihat sejauh mana perbedaan pengelolaan rekam medis di antara kedua rumah sakit tersebut.

DAFTAR PUSTAKA

Agung,I gusti.1992.metode Penelitian sosial:Pengertian dan pemakaian Praktis.Jakarta: gramedia Pustaka Utama

Ai Lien, Diao.1996.metode penelitian kualitatif dalam penelitian tentang Kebutuhan dan prilkau informasi.Makalah untuk seminar Layanan Pusdokinfo berorientasi pemakai di era informasi: pendekatan Praktis dan Akdemisi.depok,16 Maret 1996

Azmi. dkk. 1996.Buku Pedoman pengelolaan Arsip Konvensional.Arsip Nasional RI

Basuki, Sulistyo 1999.Manajemen Arsip Dinamis.Makalah untuk kusrsu Manajemen Arsip Dinamis Angkatan XII.Depok 20-25 September 1999

Menjamin, Bernard 198.Medical Record.London: William Heinemann Medical Books Ltd

Boekitwetan,Paul.1996. Faktor-faktor yang berhubungan danan mutu rekam Medik Instalasi Rawat Inap Penyakit dalam RSUP Fatmawati Jakarta.Thesis.Universitas Indonesia

Daryan,Yayan;Suhardi, Hardi.1998. TerminologiKearsipan Indonesia. Jakarta: Sigma Cipta Utama Bandung: LP2A

Diamond,Suzan Z.1995.Record Management: A practical Approach 3rd ed.New York:American Management Association.

Handayani,Tri.1999. Kajian terhadap Pelaksanaan Tugas Pengurusan ekord Perguruan Tinggi Secara Terpadu: Kasus pada Universitas dan Institut negeri di Semarang. Tesis. UI

Huffman, Edna,1994.Health informastion Management. USA:Physicians’ Record Company, Berwyn,Illonis

Indonesia, Departemen Kesehatan. 1975.Pedoman Medical Record Rumah Sakit

Indonesia, Departemen Kesehatan. 1975, Pedoman Catatan Medik Rumah Sakit

Indonesia, Departemen Kesehatan. 1977, Buku Pedoman Catatan Meedik Rumah Sakit

Indonesia, Departemen Kesehatan. 1980,Pedoman Pencatatan Medik Rumah Sakit

Indonesia, Departemen Kesehatan. 1982.Pedoman Sistem Pencatatan Medik rumah Sakit

Indonesia, Departemen Kesehatan. 1991.Petunjuk Teknis Penyelenggaraan Rekam Medis/Medical Recor Rumah Sakit

Indonesia, Departemen Kesehatan. 1993.Pedoman Pencatatan dan Pelaporan Rumah Sakit

Indonesia, Departemen Kesehatan. 1995, Surat edaran No. HK.006.06.15.01160 tentang petunjuk Teknis Pengadaan formulir Rekam Medis Dasar dan Pemusnahan Rekam medis di Rumah Sakit

Indonesia, Departemen Kesehatan. 1998, Himpunan peraturan Perundang-undangan Bidang Kesehatan Tahun 1987-1988

International Federation of Health Record Organization.192. Learning Packages for Medical Record Practice

Irawan Mustari,1998.Manajemen Formulir:Suatu Pengantar.Makalah dalm Kursus Manajemen Arsip Dinamis.Program Pasca UI

Kennedy,Jay; Schauder, Cherryl.1995. Record Management : a guide to corporate Recordkeeping 2nd ed.Sydney:Longman

Kodyat,Alih Germes.1996.pemanfaatan rekam medis sebagai sumber informasi unuk pengambilan keputusan Manajemen rawat inap di RS Puri Cinere.Tesis.UI

Liebler, Joan Gratto. 1980. Managing Health Record, Administrative Principles. Aspen System Corporation, Germantown, Maryland, London

LS, Moris; AM, Carlson, Concordance between Insurance Claims Data and Patient’s Medical Record, AphA-Annual-Meeting, 1995, 142 (Mar): 146

Martono, Budi. 1994. Penyusutan dan Pengamanan Arsip Vital dalam Manajemen Kearsipan. Jakarta: Pustaka Sinar Harapan

Martono, Budi. 1997. Arsip Korespondensi: Penciptaan dan Penyimpanan. Jakarta: Pustaka Sinar Harapan.

Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 34 Tahun 1979 tentang Penyusutan Arsip

Perhimpunan Rumah Sakit Seluruh Indonesia. 1995. Direktori Rumah Sakit Seluruh Indonesia dalam 50 Tahun Indonesia Merdeka

Pribadi, Slamet. 1996. Analisis Keterlambatan Pengembalian Kartu Rekam Medis Berdasarkan Dokter yang Menangani dan Karakteristik Penderita di RS Pusat TNI AD Gatot Subroto Jakarta. Tesis. Universitas Indonesia

Rasyid, Muchlis. 1996. Optimalisasi Pencatatan Rekam Medis Rawat Inap dalam Sistem Informasi Manajemen Rumah Sakit Mata Cicendo Bandung. Tesis. Universitas Indonesia.

Sevilla, Consuelo G. dkk. 1993. Pengantar Metode Penelitian. Jakarta: UI-Press

Singarimbun, Masri dan Sofian Effendi, 1981. Metode Penelitian Survey. Jakarta: LP3ES.

Surat Edaran Nomor 01 Tahun 1981. Tentang Penanganan Arsip Inaktif Sebagai Pelaksanaan Ketentuan Peralihan Peraturan Pemerintah Tentang Penyusutan Arsip. Arsip Nasional Republik Indonesia.

Surat Edaran Nomor 02 Tahun 1983. Pedoman Umum Menentukan Nilai Guna. Arsip Nasional Republik Indonesia.

Sugiyono. 1983. Metode Penelitian Administrasi. Bandung: Alfabeta

Suprayogi, M. 2001. Kajian tentang Pengelolaan Rekord Aktif: Kasus pada Fakultas Sastra Universitas Indonesia. Tesis. Universitas Indonesia

Syahyuman. 2000. Studi tentang Pengelolaan Rekod Nilai Mahasiswa di Perguruan Tinggi Sumatra Barat. Tesis. Universitas Indonesia.

Undang-undang Nomor 7 tahun 1971 tentang Ketentuan-ketentuan Pokok Kearsipan

VJ, Watzlaf. et al. Use of Medical Record and Financial Data to Examine the Cost of Infections in the elderly, Pharmacy-practice Manajemen-Quarterly, 1989. 18 (2)

Wahyuningtyas, Tatiek. 1997, Analisis Hubungan Aplikasi Keahlian dan Kedisiplinan Menulis Dokumen Medik Dokter Jaga Rawat Inap dengan Perubahan Klinis. Tesis S2 Program Studi Kajian Administrasi Rumah Sakit. Bidang Kajian, Program Pascasarjana, Fakultas Kesehatan Masyarakat, Universitas indonesia.