Pengelolaan rekam Medis

ALIH JENIS 2014KELOMPOK 7

Yelly Atiefsa N. 101411123026Dian Anila Nilawati1014111230Chitra Diana R 101411123077Heru Fahrudhi 101411123089

Latar belakang

• Kebutuhan tentang perlunya rekam medis diseluruh dunia sebagai data yang sangat diperlukan dalam proses identifikasi pada awal abad 20 semakin berkembang dengan adanya akreditasi pelayanan kesehatan yang mendorong didirikannya asosiasi-asosiasi perekam medis di setiap Negara. Akreditasi pelayanan kesehatan dilakukan berdasarkan bukti-bukti tertulis proses pelayanan kesehatan dan administrasi untuk dinilai.

Definisi rekam Medis• Menurut Permenkes RI Nomor 269/MENKES/PER/III/2008,

rekam medis adalah berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien.

• Catatan adalah tulisan yang dibuat oleh dokter atau dokter gigi tentang segala tindakan yang dilakukan kepada pasien dalam rangka pemberian pelayanan kesehatan.

• Dokumen adalah catatan dokter, dokter gigi, dan/atau tenaga kesehatan tertentu, laporan hasil pemeriksaan penunjang, catatan observasi dan pengobatan harian serta semua rekaman, baik berupa foto radiologi, gambar pencitraan (imaging), maupun rekaman elektro diagnostik.

Lanjutan…

Rekam medis yang bermutu

• Akurat• Lengkap• Terpercaya• Valid atau sah• Tepat waktu

• Dapat digunakan untuk kajian, analis, dan pengambilan keputusan

• Sergam• Terstandar• Terjamin kerahasiannya• Mudah diperoleh

Dasar Hukum Rekam Medis di Indonesia

• Peraturan pemerintah No. 10 Tahun 1966 tentang Wajib Simpan Rahasia Kedokteran.

• Peraturan pemerintah No. 32 Tahun 1996 tentang Tenga Kesehatan • Keputusan menteri kesehatan No. 034 / Birhub / 1972 tentang

Perencanaan dan Pemeliharaan Rumah Sakit di mana rumah sakit diwajibkan: a. Mempunyai dan merawat statistik yang up to date. b. Membina rekam medis yang berdasarkan ketentuan yang telah ditetapkan.

• Peraturan menteri kesehatan No. 749a / Menkes / Per / xii / 89 tentang Rekam Medis

Tujuan dan Kegunaan Rekam Medis

Tujuan Rekam Medis adalah untuk menunjang tercapainya tertib administrasi dalam rangka upaya peningkatan pelayanan kesehatan.

Kegunaan Rekam Medis dapat dilihat dari beberapa aspek, antara lain (Dirjen Yankes, 1993:10) :• Aspek administrasi• Aspek medis• Aspek hukum• Aspek keuangan

• Aspek penelitian• Aspek pendidikan• Aspek dokumentasi

Isi Rekam medis

• Rekam medis pasien rawat jalanData pasien rawat jalan yang dimasukkan dalam medical record sekurang-kurangnya antara lain:– Identitas Pasien– Tanggal dan waktu.– Anamnesis (sekurang-kurangnya keluhan, riwayat penyakit).– Hasil Pemeriksaan fisik dan penunjang medis.– Diagnosis– Rencana penatalaksanaan– Pengobatan dan atau tindakan– Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien.– Untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik dan– Persetujuan tindakan bila perlu.

Lanjutan …

• Rekam medis pasien rawat inapData pasien rawat inap yang dimasukkan dalam medical record sekurang-kurangnya antara lain:– Identitas Pasien– Tanggal dan waktu.– Anamnesis (sekurang-kurangnya keluhan, riwayat penyakit).– Hasil Pemeriksaan Fisik dan penunjang medis.– Diagnosis– Rencana penatalaksanaan / TP (treatment planning)– Pengobatan dan atau tindakan– Persetujuan tindakan bila perlu– Catatan obsservasi klinis dan hasil pengobatan– Ringkasan pulang (discharge summary)– Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi atau tenaga kesehatan tertentu yang memberikan

pelayanan kesehatan.– Pelayanan lain yang telah diberikan oleh tenaga kesehatan tertentu dan– Untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik

• Rekam medis pasien gawat daruratData untuk pasien gawat darurat yang harus dimasukkan dalam medical record sekurang-kurangnya antara lain:– Identitas Pasien– Kondisi saat pasien tiba di sarana pelayanan kesehatan– Identitas pengantar pasien– Tanggal dan waktu.– Hasil Anamnesis (sekurang-kurangnya keluhan, riwayat penyakit).– Hasil Pemeriksaan Fisik dan penunjang medis.– Diagnosis– Pengobatan dan/atau tindakan– Ringkasan kondisi pasien sebelum meninggalkan pelayanan unit gawat darurat dan rencana

tindak lanjut.– Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi atau tenaga kesehatan tertentu yang memberikan

pelayanan kesehatan.– Sarana transportasi yang digunakan bagi pasien yang akan dipindahkan ke sarana pelayanan

kesehatan lain dan– Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien.

Penyelenggaraan Rekam Medis

Berdasarkan Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 29 tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran Pasal 46 ayat (1) yang menegaskan bahwa dokter dan dokter gigi wajib membuat rekam medis dalam menjalankan praktik kedokteran. Setelah memberikan pelayanan praktik kedokteran kepada pasien, dokter dan dokter gigi segera melengkapi rekam medis dengan mengisi atau menulis semua pelayanan praktik kedokteran yang telah dilakukannya.

Penyimpanan Rekam Medis

Berdasarkan Permenkes No. 269/MENKES/PER/III/2008.

Untuk Pelayanan Kesehatan di Rumah Sakit dalam mengelola dan pemusnahan rekam medis maka harus memenuhi aturan sebagai berikut:

1. Rekam medis pasien rawat inap wajib disimpan sekurang-kuangnya 5 tahun sejak pasien berobat terakhir atau pulang dari berobat di rumah sakit.

2. Setelah 5 tahun rekam medis dapat dimusnahkan kecuali ringakasan pulang dan persetujuan tindakan medik.

3. Ringakasan pulang dan persetujuan tindakan medik wajib disimpan dalam jangka waktu 10 sejak ringkasan dan persetujuan medik dibuat.

4. Rekam medis dan ringkasan pulang disimpan oleh petugas yang ditunjuk oleh pimpinan sarana pelayanan kesehatan.

Lanjutan …

Untuk Pelayanan Kesehatan non rumah Sakit dalam mengelola dan pemusnahan rekam medis harus memenuhi aturan sebagai berikut:Rekam medis pasien wajib disimpan sekurang-kurangnya 2 tahun sejak pasien berobat terakhir atau pulang dari berobat. Setelah 2 tahun maka rekam medis dapat dimusnahkan.

Kerahasiaan Rekam Medis

Informasi tentang identitas, diagnosis, riwayat penyakit, riwayat pemeriksaan dan riwayat pengobatan dapat dibuka dalam hal:

• Untuk kepentingan kesehatan pasien.• Memenuhi permintaan aparatur penegak hukum dalam rangka penegakan

hukum atas perintah pengadilan.• Permintaan dan/atau persetujuan pasien sendiri.• Permintaan institusi/lembaga berdasarkan ketentuan perundang-

undangan.• Untuk kepentingan penelitian, pendidikan, dan audit medis, sepanjang

tidak menyebutkan identitas pasien

Kepemilikan dan Tanggung Jawab

• Berkas rekam medis merupakan milik sarana pelayanan kesehatan sedangkan isi rekam medis merupakan milik pasien.

• Pimpinan sarana pelayanan kesehatan bertanggung jawab atas hilang, rusak, pemalsuan, dan/atau penggunaan oleh orang atau badan yang tidak berhak terhadap rekam medis.

Sistem Pengelolaan Rekam Medis

Sistem Penamaan Rekam Medis

Tata cara penulisan nama pasien di Rumah Sakit menurut Pedoman Penyelenggaraan dan Prosedur Rekam Medis Rumah Sakit di Indonesia (2006) meliputi :

1. Nama pasien sendiri yang terdiri dari satu kata atau lebih 2. Penulisan nama sesuai dengan KTP/SIM/PASPOR yang masih berlaku 3. Untuk keseragaman penulisan nama pasien digunakan ejaan baru yang

disempurnakan dengan menggunakan huruf cetak 4. tidak diperkenankan adanya pencantuman title/jabatan/gelar5. Perkataan Tuan, Saudara, Bapak, tidak dicantumkan dalam penulisan nama

pasien 6. Apabila pasien berkewarganegaraan asing maka penulisan namanya harus

disesuaikan dengan paspor yang berlaku di Indonesia7. Bila seorang bayi yang baru lahir hingga saat pulang belum mempunyai nama,

maka penulisan namanya adalah Bayi Ny xxx.

Lanjutan …

Contoh,Adapun cara penulisan adalah sebagai berikut : Cara Penulisan Nama Pasien : Nama pa KTP/SIM : MUHAMMAD RIZKY Nama pada kartu pasien : MUHAMMAD RIZKYPada KIUP/Data Dasar pasien : MUHAMMAD RIZKY Cara Penulisan Nama Pasien Bayi :Nama ibu : ROSITA DEWI Nama bayi : By. Ny. ROSITA DEWI Pada KIUP/Data Dasar bayi : By. Ny. ROSITA DEWI

Sistem penomoran Rekam Medis

• Pemberian nomor cara seri (serial numbering system) • Pemberian nomor cara unit ( unit numbering system) • Pemberian nomor cara seri unit (serial unit numbering

system)

Sistem Penyimpanan Rekam Medis

Ada 2 (dua) cara pengurusan penyimpanan dalam pengelolaan rekam medis yaitu:

• Sentralisasi adalah penyimpanan rekam medis pasien dalam satu kesatuan baik catatan kunjungan poliklinik maupun catatan selama seorang pasien dirawat, disimpan pada satu tempat yaitu bagian rekam medis.

• Desentralisasiadalah penyimpanan rekam medis pada masing-masing unit pelayanan. Terjadi pemisahan antara rekam medis pasien poliklinik dengan rekam medis pasien dirawat.

Lanjutan …

Sistem penyimpanan rekam medis yang dipergunakan adalah sistem numerik (berdasarkan angka atau nomor)

1. Sistem nomor langsung (straight numerical filing system) adalah penyimpanan berkas rekam medis dalam rak secara berurutan sesuai dengan urutan nomor rekam medis. Misalnya, 225023, 225024, 225025, 225026.

Lanjutan …

2. Sistem angka akhir (terminal digit filing system) Sistem ini menggunakan nomor dengan 6 angka, yang dikelompokkan menjadi 3, masing-masing terdiri dari 2 angka. Angka pertama adalah kelompok 2 angka yang terletak paling kanan, angka kedua adalah kelompok 2 angka yang terletak di tengah dan angka ketiga adalah kelompok 2 angka yang terletak paling kiri.

Contoh : 22 50 23 angka ketiga angka kedua angka pertama (tertiary digits) (secondary digits) (primary digits)

Lanjutan …

3. Sistem angka tengah (middle digit) Dalam sistem penyimpanan angka tengah, rekam medis diurutkan dengan pasangan angka-angka. Angka yang terletak ditengah menjadi angka pertama, angka yang terletak paling kiri menjadi angka kedua, dan angka paling kanan menjadi angka ketiga.

Contoh : 22 23 50 Angka kedua angka pertama angka ketiga

Alur rekam medis

kesimpulan

• According to Minister Regulation No. 269 / Menkes / Per / III / 2008, the medical record is the file containing the notes and documents about the identity of the patient, examination, treatment, action and other services that have been given to patients.

• Medical record management system that is the first naming of medical records, medical records numbering (numbering in series, unit, and a series of units; however the numbering of the way the unit was better used), and storage of medical records. Medical Record groove groove divided into medical records and workflow of outpatient medical records of hospitalized patients