Administrasi Dan Pengelolaan Rekam Medis

ADMINISTRASI DAN PENGELOLAAN REKAM MEDIS RUMAH SAKIT UMUM dr. FAUZIAH BIREUEN

A. Pengelolaan Rekam Medis Pengelolaan rekam medis perlu dilaksanakan secara profesional.

Berdasarkan faktor input, faktor lingkungan dan faktor proses yang baik,

untuk dapat dihasilkan output yang diharapkan.

1. Input

Faktor input yang mempengaruhi mutu pelyanan rekam medis :

a. SDM yang profesional

SDM yang profesional akan sangat berpengaruh pada

pengisian, analisa dan pengelolaan rekam medis mengingat bahwa

nilai ilmiah dari sebuah rekam medis adalah sesuai dengan data

pengobatan dan perawatan yang tercatat.

Staf rekam medis diharapkan selalu berusaha meningkatkan

wawasan dan keilmuannya melalui forum seminar, lokakarya

maupun in house training yang dilaksanakan sendiri oleh rumah

sakit.

Semua staf mempunyai kesempatan untuk mengikuti

pendidikan berkelanjutan yang berguna untuk meningkatkan

pengetahuan/ ketrampilan, dan staf profesional perlu dibantu untuk

dapat menghadiri pertemuan dan program profesi, untuk itu :

1). Staf baru harus mengikuti program orientasi demikian pula

untuk pegawai baru RSUD dr. Fauziah Bireuen (agar

mengetahui pekerjaan dan tanggungjawabnya).

2). Adanya mekanisme identifikasi kebutuhan dan pengembangan

staf lama.

b. Sarana dan prasarana

Sarana dan prasarana yang memadai akan sangat

mempengaruhi kinerja petugas rekam medis, meliputi ruang kerja,

sarana komunikasi, ruang arsip maupun peralatan yang

dibutuhkan, untuk harus selalu dilakukan analisa kebutuhan sarana

dan prasarana.

c. Komite rekam medis yang aktif

Komite rekam medis yang aktif akan sangat membantu

terselenggaranya pengelolaan rekam medis yang memenuhi

standart.

2. Proses

Pengelolaan data, pelaporan dan pembuatan statistik sangat

tergantung pada pendataan awal, apabila data yang terekam lengkap

dan benar, maka hasil analisanyapun akan tepat, sesuai dengan

keadaan sebenarnya.

Faktor proses yang mempengaruhi mutu pelayanan rekam medis:

harus ada sistem yang baik, harus ada pembinaan dan pengawasan

yang baik, harus ada pengolahan dan analisa data serta harus ada

evaluasi data.

3. Lingkungan

Faktor lingkungan yang mempengaruhi mutu pelayanan rekam

medis adalah berupa ada peraturan dan perundangan yang berlaku

dan ditetapkan, ada organisasi yang menunjang, ada dukungan dari

pimpinan rumah sakit dan ada sumber dana yang menunjang.

B. Struktur Organisasi Rekam medis diorganisasikan dan dikelola untuk mendukung

pelayanan medis yang efektif, dan dapat menjalankan tugas serta

perannya dengan sebaik - baiknya.

Berdasarkan SK. Direktur No. / / 2008 tentang Struktur

Organisasi Rekam Medis RSU Sari Mutiara Medan, maka kedudukan

Rekam Medis dalam struktur organisasi Rumah Sakit Umum Sari Muitara

Medan adalah merupakan bagian dari Sekretariatan dan Rekam Medik,

dipimpin oleh seorang Kepala Instalasi Rekam Medis dan dibantu oleh

staf rekam medis yang terbagi dalam urusan :

1). Sekretaris

2). Pelayanan dokumen / Pendaftaran Pasien

3). Pengolahan data

a. Assembling

b. Coding

c. Indexing

d. Laporan

4). Penyimpanan berkas

5). Logistik

1. Kepala Instalasi Rekam Medis

a. Pengertian

Instalasi rekam medis adalah satuan organisasi struktural

dalam lingkungan RSU Sari Mutiara Medan yang bersifat

administratif, koordinatif, dan merupakan unsur pelaksana

penyelenggara kegiatan rekam medis.

Instalasi rekam medis menitik beratkan pada pembantuan

dalam sistem penatalaksanaan organisasi rumah sakit pada aspek

laporan hasil kegiatan pelayanan medis, pelayanan dan

pengarsipan dokumen medis sehingga pelayanan medis rumah

sakit dapat berdaya guna dan berhasil guna.

b. Kedudukan

Instalasi Rekam Medis Rumah Sakit Umum Sari Mutiara Medan

adalah sistem kerja struktural yang dipimpin oleh seorang kepala

yang berada di bawah dan bertanggung jawab kepada Bagian

Kesekretariatan dan Rekam Medik.

c. Tugas Pokok

1). Memimpin rapat anggota petugas rekam medik

2). Pengolahan Dokumen medik dan terlaksananya prosedur kerja

pelayanan rekam medis.

3). Memberi petunjuk/ pedoman tentang cara menerapkan isi

buku pedoman dan petunjuk pelaksanaan pelayanan rekam

medis.

4). Menyusun program pengendalian mutu pelayanan rekam

medis dan memantau pelaksanaannyaguna meningkatkan

mutu pelayanan.

5). Penyediaan informasi perihal proses pelayanan medis asuhan

keperawatan dan kemanfaatan rumah sakit untuk membantu

penerapan dalam melakukan evaluasi dan perencanaan yang

bertanggungjawab.

d. Fungsi

1). Administrasi yang meliputi pengolahan dokumen medik mulai

pasien datang ke Rumah Sakit sampai selesai.

2). Penunjang penyelenggaraan pelayanan medik dengan upaya

penyediaan kebutuhan formulir – formulir Rekam Medis bagi

kelancaran pelayanan medik.

3). Pengkoordinasian pelaporan serta penyelenggaraan Sistem

Informasi Rumah Sakit.

e. Wewenang

Dalam rangka melaksanakan tugas tersebut Kepala Instalasi

rekam medis mempunyai wewenang :

1). Memimpin, mengarahkan , menegur, mengawasi, dan menilai

staf Instalasi rekam medis.

2). Mempergunakan sarana dan prasarana yang ada di Instalasi

Rekam Medis.

3). Memberikan umpan balik dan menagih laporan – laporan

medis kepada satuan kerja lain bila terdapat keterlambatan.

4). Menerima dan menolak pelayanan peminjaman dokumen

medik kepada satuan jajaran rumah sakit atau dari luar rumah

sakit sesuai dengan prosedur yang berlaku.

5). Memberikan usulan dan saran kepada atasan guna kelancaran

tugas, menyusun dan mengusulkan prosedur tetap di Instalai

rekam medis.

6). Melaksanakan kegiatan kedinasan.

f. Tanggung Jawab

Kepala Instalasi Rekam Medis mempunyai tanggung jawab :

1). Mantapnya organisasi dan tata laksana di Lingkungan Inslalasi

rekam medis.

2). Terpenuhinya dan terpeliharanya kebutuhan sarana dan

prasarana di Instalasi Rekam Medis.

3). Tersusun prosedur kerja serta rencana kegiatan di lingkungan

Instalasi rekam medis.

4). Tertib suasana kerja yang harmonis di lingkungan Instalasi

Rekam Medis.

5). Tegaknya disiplin di lingkungan Instalasi Rekam Medis.

6). Meningkatkan pengetahuan ketrampilan dan perilaku staf yang

mendukung pelaksanaan tugas yang baik.

7). Lancarnya pelaksanaan tugas dan ketepatan waktu

penyelesaian tugas di lingkungan Instalasi Rekam Medis.

8). Tersusunnya program dan kegiatan di lingkungan Instalasi

Rekam Medis.

9). Terlaksananya pemantauan dan evaluasi pelaksanaan

rencana program dan kegiatan rumah sakit.

10). Tersedianya data / informasi yang dibutuhkan.

11). Terjaminnya kerahasiaan catatan medis.

12). Terlaksananya tugas – tugas lain yang diberikan oleh atasan.

13). Peningkatan kesejahteraan staf.

g. Pengorganisasian

Mengacu pada Surat Keputusan Direktur RSU Sari Mutiara

Nomor / /2003 tentang pembentukan, kedudukan, tugas pokok,

fungsi dan susunan organisasi Rumah Sakit Umum Sari mutiara

Medan dimana Kepala Instalasi Rekam Medis adalah jabatan

Fungsional yang akan diberhentikan oleh Direktur RSU Sari

Mutiara Medan.

2. Sekretaris

a. Tugas Pokok

Melaksanakan kegiatan pelayanan admistratif yang meliputi surat

menyurat, Klaim Asuransi tertentu, Jasa Raharja, dan membantu

kepala instalasi rekam medis untuk kelancaran pelayanan rekam

medis.

b. Uraian Tugas

1. Membuat arsip surat menyurat.

2. Membuat klaim asuransi.

3. Mengurus klaim Jasa Raharja.

4. Membantu menyiapkan rencana program kerja Instalasi Rekam

medik.

3. Bagian Pelayanan Dokumen Rekam Medis / Pendaftaran Pasien

c. Tugas Pokok

Melaksanakan kegiatan pelayanan pendaftaran penerimaan pasien

rawat jalan, rawat inap,dan IGD ,menyiapkan blangko lain yang

dibutuhkan.

d. Uraian Tugas

1). Menyiapkan semua formulir yang dibutuhkan bagi pelayanan

pasien rawat jalan, rawat inap dan IGD sebelum memulai

tugas.

2). Menerima pendaftaran pasien pada tempat kerja masing-

masing.

3). Mengisi data sosial secara lengkap pada dokumen Rekam

Medis, buku register pasien.

4). Memberikan kartu identitas berobat yang sudah diisi nomor

Rekam Medis serta data sosial pasien.

5). Menulis poliklinik yang dituju dan menunjukkan pada letaknya.

6). Bagi petugas loket lama, kartu identitas berobat pasien

mencatat pada buku register, mencarikan dokumen medik

yang dibutuhkan dan mengantarnya pada poliklinik yang dituju.

7). Menyimpan kembali dokumen yang kembali dari poliklinik pada

rak penyimpanan secara urutan sesuai antrian.

8). Mengadakan koordinasi dengan bagian lain guna kelancaran

tugas.

9). Mengadakan GKM (Gugus Kendali Mutu) guna meningkatkan

mutu pelayanan.

10). Menyiapkan data yang dibutuhkan bagi pembuatan laporan

secara benar dan tepat waktu.

11). Memberikan saran-saran kepada kepala Instalasi Rekam

Medis, tentang hal – hal yang berkaitan dengan bidang

tugasnya.

12). Memeriksa secara rutin agar semua dokumen Rekam Medik

terisi secara lengkap dan benar.

13). Bagi petugas rawat inap, mengisi data sosial pasien rawat inap

secara lengkap pada berkas pasien masuk, mencatat dalam

buku register rawat inap.

14). Mendata ruangan yang tersedia sehingga mendapat

keterangan mengenai ruangan yang diminta.

15). Melengkapi semua berkas yang dibutuhkan oleh pasien yang

dirawat sebelum pasien dibawa ke ruangan yang dipilih.

16). Menyiapkan data pasien rawat inap untuk pembuatan laporan

secara benar dan tepat waktu.

17). Bagi petugas IGD mengisi data pasien pada formulir gawat

darurat, mengisi buku register gawat darurat yang dibutuhkan

bagi pembuatan laporan.

4. Bagian Pengolahan Data

a. Penyusunan Berkas Rekam Medis (Assembling)

1). Tugas Pokok

Melaksanakan penelitian terhadap kelengkapan berkas rekam

medis.

2). Uraian Tugas

a). Menerima berkas rekam medis yang keluar dari ruangan

dan mencatat pada buku analisa.

b). Meneliti jumlah lembaran dan catatan yang seharusnya

ada, mencatat pada lembar kekurang lengkapan hal – hal

yang perlu dilengkapi oleh dokter maupun perawat.

c). Menyisihkan berkas yang belum lengkap.

d). Menyusun lembaran rekam medis pasien sesuai dengan

urutan yang telah ditetapkan.

e). Mengirim pemberitahuan kepada dokter dan perawat yang

akan melengkapi berkas rekam medis.

f). Melayani dokter dan perawat yang akan melengkapi

berkas rekam medis.

g). Mengikuti koordinasi rutin dengan perawat dan

menginformasikan tunggakan berkas rekam medis yang

belum kembali serta hal lain yang berkaitan dengan

keperawatan.

h). Meneruskan berkas yang sudah lengkap ke bagian

coding.

b. Pemberian Kode Rekam Medis (Coding)

1). Tugas Pokok

Melaksanakan penelitian terhadap kelengkapan berkas rekam

medis.

2). Uraian Tugas

a). Menerima berkas rekam medis yang sudah lengkap dari

analisa dan assembling.

b). Memberi kode penyakit dan operasi.

c). Buku pedoman untuk klasifikasi penyakit memakai buku

ICD X, sedangkan untuk tindakan dan operasi memakai

Internasional Clasikasi Procedure In Medicine.

d). Penulisan kode nomor pada kolom yang sudah tersedia

pada lembar Rekam Medis.

e). Mengkonsultasikan istilah yang tidak sesuai dan kesulitan

lain pada Kepala Instalasi Rekam Medis.

f). Membuat laporan kejadian luar biasa (KLB), Penyakit

menular dan keracunan.

g). Membuat umpan balik ke pengirim asal.

h). Mengikuti pertemuan GKM secara rutin.

c. Pemberian Index Rekam Medis (Indexing)

1). Tugas Pokok

Melaksanakan pemberian index penyakit, operasi, dan

kematian serta tindakan.

2). Uraian Tugas

a). Menerima berkas rekam medis rawat inap yang telah diberi

index.

b). Memasukkan kode tersebut pada kartu morbiditas operasi

atau tindakan.

c). Menulis data sebab kecelakaan dan kematian.

d). Melayani permintaan data penyakit, operasi, kecelakaan

dan kematian

e). Menyiapkan data – data yang diperlukan untuk laporan.

d. Pencatatan Dan Pelaporan Data

1). Tugas Pokok

Mengumpulkan, menyajikan/ menganalisa/ melaporkan data

kegiatan pelayanan Rumah Sakit.

2). Uraian Tugas

a). Mengumpulkan data yang dibutuhkan untuk pembuatan

laporan dri seluruh Unit yang terkait di Rumah Sakit Sari

Mutiara Medan

b). Membuat laporan, sewaktu, bulanan, tribulan, semester,

Tahunan sesuai ketentuan dari Direktorat Jendral

Pelayanan Medik Departemen Kesehatan RI. Nomor

1410/ MENKES/ SK/ X/ 2003, tanggal 1 Oktober 2003,

tentang “PEDOMAN SISTEM INFORMASI RUMAH SAKIT

( SISTIM PELAPORAN RUMAH SAKIT REVISI V ) DI

INDONESIA’.

c). Setelah data tersebut diisi, dikoreksi, diparaf pembuat

sebagai pertanggungjawaban atas kebenaran data yang

dibuat, selanjutnya dimintakan paraf ke Kepala Instalasi

Rekam Medik dan Ke Bagian Sekretariatan dan Rekam

Medik sebagai koordinator kemudian diajukan kepada

Direktur untuk dimintakan tanda tangan.

d). Setelah mendapat tanda tangan dari Direktur diserahkan

kepada petugas agendaris untuk diberi nomor dan cap

dinas, setelah semuanya diagenda dan dibubuhi cap

dinas, baru didistribusikan sesuai dengan isi dan tujuan

surat.

e). Arsip laporan disimpan di Instalasi Rekam medik dalam

hal ini Pencatatan dan Pelaporan Data.

f). Membuat data Visualisasi.

g). Melaksanakan tugas lain yang diberikan oleh pimpinan.

Adapun laporan tersebut terdiri dari :

Nama Formulir Kode Periode Pelaporan Keterangan1. Pembuatan Visum et Repertum

a. Kecelakaan lalu lintas

b. Penganiayaan

c. Perkosaan/ Perzinaan

2. Pembuatan Klaim Asuransi

a. Jasa Raharja

b. Astek

c. Asuransi lain

3. Data Kegiatan Rumah Sakit

4. Data keadaan morbiditas pasien rawat inap RS

5. Data keadaan morbiditas pasien rawat jalan RS

6. Data keadaan morbiditas pasien rawat inap survailans terpadu

rumah sakit

7. Data keadaan morbiditas pasien rawat jalan survailans terpadu

rumah sakit

-

-

-

-

-

-

RL 1

RL 2 a

RL 2 b

RL2a1

RL2b1

Kalau ada permintaan






Triwulan 1/ I s/d 31/ III

Triwulan 1/I s/d 31/ XII

Triwulan 1/I s/d 31/ XII

Bulanan

Bulanan

Polisi / Penyidik

Polisi / Penyidik

Polisi / Penyidik

Pol / Jasa raharja

Pemohon Klaim

Pemohon Klaim

Dirjen Yanmed , Dinkes Prop KAB/ Kota



Hanya untuk Dinkes Kab/Kota (Dinkes setempat)


Nama Formulir Kode Periode Laporan Keterangan

8. Data status imunisasi

9. Data individual morbiditas pasien rawat inap

a. Pasien umum

b. Pasien Obstetri

c. Bayi baru lahir / lahir mati

10. Data dasar Rumah Sakit

11. Data Ketenagaan Rumah Sakit

12. Data individual ketenagaan rumah skait (RS Vertikal Depkes)

13. Data peralatan medik rumah sakit

14. Data Kegiatan kesehatan lingkungan

15. Data Infeksi Nosokomial rumah sakit

RL 2c

RL2.1

RL2.2

RL2.3

RL 3

RL 4

RL 4a

RL 5

RL 5

RL 6

Bulanan

Triwulan (sampling 10 hari)



Tahunan / 31 Desember

Semester

(30 Juni dan 31 Desember)




Bulanan


Dinkes Prop Kab/ Kota (Dinkes setempat)



Ditjen Yanmed , Dinkes Prop, Kab/ Kota


Dirjen Yanmed

Ditjen Yanmed ,Dinkes Prop, Kab/ Kota



5. Penyimpanan Rekam Medis (Filling)

a. Tugas Pokok

Melaksanakan penyimpanan dan pengambilan kembali berkas rekam

medis.

b. Uraian Tugas

1). Menerima berkas rekam medis yang telah diindex.

2). Menulis nama dan nomor rekam medis yang telah diberikan pada

rak penyimpanan menurut nomor, sesuai dengan aturan yang

berlaku.

3). Menyimpan berkas rekam medis yang telah diberi folder pada rak

penyimpanan menurut nomor sesuai dengan aturan yang berlaku.

4). Melayani peminjaman berkas rekam medis untuk kepentingan

pasien di poliklinik maupun untuk pendidikan dan penelitian.

5). Mencatat pada buku peminjaman dan penagihan status pasien

yang belum dikembalikan pada waktunya.

6). Menyimpan bon pinjam sebagai bukti atau arsip untuk

penyimpanan dan pengembalian.

6. Logistik

a. Tugas Pokok

Melaksanakan penyediaan bahan dan alat kelengkapan urusan rekam

medis.

b. Uraian Tugas

1). Merencanakan kebutuhan komponen rekam medis alat tulis

kantor.

2). Mencocokkan daftar permintaan dan penerimaan barang.

3). Mengambil dan menyimpan barang yang datang.

4). Menyiapkan berkas rekam medis pada kartu identitas berobat dan

folder rawat jalan dan rawat inap.

5). Memberikan nomor rekam medis pada kartu identitas berobat dan

folder rawat jalan.

6). Merekap formulir yang masuk dan keluar setiap bulan.

7). Melayani pengambilan formulir – formulir rekam medis dan

mencatat pada kartu kendali.

8). Menyetensil formulir – formulir yang di cetak atau habis.

C. Lokasi Dan Fasilitas 1. Ruang Kerja

Sebagai upaya peningkatan efisiensi dan efektifitas kegiatan rekam

medis Rumah Sakit Umum Sari Mutiara Medan, mempunyai beberapa

ruang sebagai berikut :

a. Ruang Pengolahan Data.

b. Ruang penyimpanan arsip aktif

c. Ruang penyimpanan arsip tidak aktif

(lay out ruang terlampir)

Sehingga akan memudahkan pengambilan dan pendistribusian

rekam medis, aman, terhindar dari kerusakan maupun kehilangan dan

terhindar dari diambil oleh yang tidak berhak.

2. Sarana

Dalam memperlancar kegiatan rekam medis, beberapa sarana dan

fasilitas disediakan, meliputi:

a. Sarana komunikasi : telepon

b. Rak penyimpanan berkas rekam medis

c. Rak penyimpanan map folder index / register

d. Almari KIUP

e. Meja kerja

f. Papan tampilan grafik / data

g. Barang cetakan.

h. Buku Pedoman Penyelenggaraan Rekam Medis Rumah Sakit Umum

Sari Mutiara Medan

D. Sumber Daya ManusiaSumber daya manusia yang profesional dan memadai akan sangat

berpengaruh pada mutu pelayanan rekam medis.

Analisa kebutuhan tenaga untuk bagian rekam medis adalah

ditetapkan berdasarkan pada metode WISN (Work Load Indikator Staff Need)

atau Kebutuhan tenaga berdasarkan Indikator beban kerja. Yang mengacu

pada Surat Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Bomor :

81/Menkes/SK/I/2004 tentang Pedoman Penyusunan Perencanaan SDM

Kesehatan Di Tingkat Propinsi, Kabupaten/Kota serta Rumah Sakit, tahun

2004.

Dengan ketentuan tambahan sebagai berikut :

1. Jumlah jam kegiatan dihitung berdasarkan jumlah kunjungan pasien serta

jumlah berkas yang dikelola dalam setahun pada kegiatan :

a. Pelayanan pencatatan dan pendaftaran

b. Pelayanan penyimpanan

c. Pelayanan pengolahan data

d. Pelayanan pelaporan

e. Pelayanan urusan lain

f. Pelayanan administrasi

2. Standar waktu untuk pelayanan :

a. Pelayanan pendaftaran pasien baru = 10 menit / berkas

b. Pelayanan pendaftaran pasien lama = 5 menit / berkas

c. Pengambilan berkas dari rak = 5 menit / berkas

d. Distribusi berkas ke unit pelayanan = 3 menit / berkas

e. Pengambilan berkas dari unit layanan = 5 menit / berkas

f. Penjajaran berkas di rak = 5 menit / berkas

g. Pengolahan data rawat jalan = 3 menit / berkas

h. Pengolahan data rawat inap = 15 menit / berkas

i. Pelaporan = 30 menit / lap

3. Sumber daya manusia rekam medis harus selalu ditingkatkan kualitasnya

melalui diklat dan in house training, baik mengenai kegiatan rekam medis

maupun keilmuan yang menunjang kegiatan rekam medis : komputer,

statistik dan administrasi.

E. Bentuk Pelayanan Pelayanan rekam medis meliputi :

1. Pelayanan Fisik,

Mencakup :

a. Berkas rekam medis harus terawat dengan baik.

b. Kecepatan pelayanan berkas rekam medis harus dapat dengan mudah

ditemukan dan disimpan, untuk itu perlu adanya sistem kerja dan

prosedur kerja tetap yang harus dipatuhi.

c. Kerahasiaan rekam medis, bahwa rekam medis tidak boleh dibawa

keluar rumah sakit tanpa seijin pimpinan rumah sakit dan

sepengetahuan kepala instalasi rekam medis, sebagaimana tercantum

dalam SK.

2. Pelayanan Data

Mencakup :

a. Pencatatan tepat waktu

b. Pencatatan akurat

c. Data dapat dipercaya

d. Informasi lengkap

Administrasi Dan Pengelolaan Rekam Medis

Documents

Transcript of Administrasi Dan Pengelolaan Rekam Medis