Blok 4.2Dr Rima Semiarty MARS

UNTUK MENJADI SEHAT BIAYApreventifKURATIFREHABILITATIFPROMOTIF

Pencegahan Pemiskinan dan Keadilan Sosial

Di dunia 1,150 juta jatuh miskin tiap tahun karena pengobatan yang tidak sanggup dibayar.

Di Indonesia pra 2004 84% yang perlu dirawat harus meminjam dan menjual harta benda menciptakan pemiskinan baru.

Beban berat, biaya berobat, digotong bersama dengan iuran yang terjangkau.

APAKAH KITA SANGGUP MENDANAI?

APAKAH SATU BPJS BISA BERFUNGSI ?

INDONESIA NEGARA BESAR DAN DESENTRALISASI?

Sistem Pembiayaan yang Adil: Adalah bahwa beban biaya kesehatan dari biaya perorangan tidak memberatkan penduduk.

Aspek Pembiayaan yang adil pada umumnya diartikan sebagai pembiayaan kesehatan yang adil dan merata atau merata berkeadilan, adalah bahwa beban biaya kesehatan dari kantong perorangan tidak memberatkan penduduk.

Pembiayaan kesehatan yang adil dan merataAdalah pembiayaan di mana seseorang mampu mendapatkan pelayanan kesehatan sesuai dengan kebutuhan medisnya dan membayar pelayanan tersebut sesuai dengan kemampuannya membayar.

The law of medical money Hukum yang mengatakan, berapapun jumlah uang yang disediakan untuk pelayanan kesehatan akan habis, mengingat kebutuhan (needs) dari para konsumen dan keinginan dari para Health provider untuk menyelenggarakan tingkat pelayanan kesehatan itu akan selalu disesuaikan dengan uang yang tersedia.

Sistem Pelayanan Kesehatan Nasional.Sistem Asuransi Kesehatan Sosial/Nasional.Sistem Jaminan Sosial.

Menurut Pasal 34 (2) UUD1945.Negara mengembangkan sistem jaminan sosial bagi seluruh rakyat dan memberdayakan masyarakat yang lemah dan tidak mampu sesuai dengan martabat kemanusiaan.

Program Jangka Pendek.Adalah program jaminan sosial jangka pendek yang langsung dapat dinikmati pesertanya (mis: program jaminan kesehatan).Program jangka pendek memerlukan tersedianya dana setiap saat, karena kejadian sakit bisa terjadi setiap saat.Program Jangka Panjang.Adalah program jaminan sosial jangka panjang yang baru bisa dinikmati (mis: program jaminan pensiun/hari tua).Program jangka panjang terbuka peluang akumulasi dana yang sangat besar, karena dana tersebut tidak setiap saat digunakan.

Dari mana dana untuk membiayai program jaminan sosial tersebut ?Janis program apa saja yang dapat dinikmati oleh masyarakat ?Bagaimana dan siapa penyelenggara program jaminan sosial ?

1. Tumbuh dan berkembang sejalan dengan pertumbuhan ekonomi sebuah negara.2. Ada peran peserta untuk ikut membiayai program jaminan sosial, melalui mekanisme asuransi, baik sosial/komersial.3. Kepesertaan bersifat wajib, sehingga hukum the law of large numbers cepat terpenuhi.4. Peran negara besar, baik dalam regulasi, kebijakan maupun penyelenggaraan program jaminan sosial.

5. Bersifat not for profit, seluruh nilai tambah hasil investasi harus dikembalikan untuk peningkatan jaminan program jaminan sosial.6. Penyelenggara program jaminan sosial harus dapat diselenggarakan dengan penuh kehati-hatian, transparan, akuntabel, mengingat terkait kebutuhan masyarakat yang jumlahnya besar dan sifat jaminan sosial yang harus berkelanjutan (sustainable).

Pasal 1 (1) UU No. 40/2004 Jaminan Sosial adalah salah satu bentuk perlindungan sosial untuk menjamin seluruh rakyat agar dapat memenuhi kebutuhan dasar hidupnya yang layak

Pasal 1 (2) UU No. 40/2004 Sistem Jaminan Sosial Nasional adalah suatu tata cara penyelenggaraan program jaminan sosial oleh beberapa badan penyelenggara jaminan sosial

Program Jaminan Sosial biasanya ditentukan oleh pihak pemerintahProgram Jaminan Sosial memberikan kepada perorangan berupa pembayaran tunai atau dalam bentuk pelayanan, sebagai ganti rugi akibat suatu risikoDitinjau dari jangka waktua. Long Term RiskProgram-program yang termasuk mengelola suatu risiko jangka waktu panjangb. Short Term RiskProgram-program jaminan yang dapat dikategorikan mengelola risiko jangka waktu pendek

4. Ditinjau dari pendekatan pelaksanaan program jaminan sosial, terdiri dari:a. Pelayanan UmumUntuk memberikan layanan kesehatan bagi masyarakat umum dengan biaya yang relatif rendah (Puskesmas)b. Bantuan SosialBiasanya bersifat sesaat dan jangka pendek serta tidak ada iuran atau kontribusi dari peserta (Bencana Alam)

UU No 40 thn 2004-SJSN19 0ktober 2004 -kepastian landasan hukum, perlindungan & kesejahteraan sosial bagi seluruh rakyat IndonesiaUU SJSN Perlindungan finansial dan sosial meliputi: -penyakit -kecelakaan

kematianusia tuapenurunan income pensiun, cacatBelum mengcover; pengangguran, korban korban penyandang masalah kesejahteraan sosial

Kemajuan teknologi bid kesehatan semakin mahalKompleksitas penyelenggaraan & pembiayaan kesehatan semakin bergantung pada teknologi kesehatan yg semakin mahal dan rumitPeningkatan usia >60 thn,prediksi 2015,24,5 juta11%Gender menuntut perhatian untuk kesehatan reproduksi

HEALTH REFORMHEALTH FINANCING REFORMEKUITASEFEKTIF & EFISIENTRANSPARAN DAN AKUNTABELSAKITSEHATJamkesmassemestaProm.prev familyAKI . AKB .GIZIPeny.Menular potensi wabah

UUD 45 pasal 34 ayat 1UU 40/2004 SJSN belum ada turunannya peraturannya baru akhir 2008 keluar Perpres DJSN namun sampai saat ini belum ada produkPasal 5 ayat 1 BPJS dibentuk dng Undang-undangYudicial Review Mahkamah Konstitusi pasal 5 ayat 2 , 3 ,4 tidk mempunyai kekuatan hukum ,namun ada pasal 52 memungkinkan 4 PT BUMN sbg BPJSJamkesmas merupakan tahapan implementasi Jaminan Sosial dibidang kesehatan sebagai pengembangan model dalam penerapan UU 40/2004 sementara turunan2 produk hukum belum ada.

SJSN

Skema asuransi sosialUniversal coverageWajib

PBI : miskin ditanggung pemerintah

Karakteristik : Nirlaba ,ekuitas ,portabilitas Transparant & akuntabel

BPJS dibentuk dng UU psl 5 (1)Pasal 52

JamkesmasSkema asuransi sosialImplementasi universal coveragePerlu tahapan menimbulkan kepercayaan masy Indonesia utk wajib sbg peserta

Miskin ditanggung pemerintah

Karakteristik sama

Tim Pengelola Pusat , Daerah dan PT Askes

**Pusat PJK

STRATEGI PEMBANGUNAN JAMKESMAS SEMESTA ( UNIVERSAL COVERAGE ) MELALUI 4 PILAR

PENINGKATAN CAKUPAN KEPESERTAAN MELALUI 4 PILAR SBG: TETRALOGI JAMKESMAS SEMESTA 2014

PENINGKATAN CAKUPAN PESERTA PEMDA (PEMDA)PENINGKATAN CAKUPAN PESERTA PEKERJA FORMAL (FORMAL)PENINGKATAN CAKUPAN PESERTA PEKERJA INFORMAL (IN-FORMAL)PENINGKATAN CAKUPAN PESERTA INDIVIDUAL (INDIVIDU)

Jenis JaminanJumlah (Juta) Askes Sosial (PNS)14,9Askes Komersial2,2Jamsostek3,9ASABRI2,0Asuransi Lain6.6Jamkesmas76,4Jamkesmas Daerah10,8Jumlah / Total116,8Persentase thd Penduduk (tahun 2009 = 230 jt)50.8%

INDIKATOR RPJMN200920102011201220122014Persentase Penduduk (Universal Coverage) Memiliki Jaminan Kesehatn50.8%59 %70,3%88.4%94.5%100%Persentase Penduduk Miskin Memiliki Jaminan Kesehatn100% 100% 100% 100% 100% 100% Persentase Ketersediaan data NHA setiap Tahun100% 100% 100% 100% 100% 100%

BPJSKDa dan Tata Aturan Keuangan DaerahBesaran satuan : berdiri sendiri Gabung dng NasionalStandard PelayananKetersediaan Dana ( termasuk sharing Prop & Kab )Portabilitas / lintas batas

Pada tahun 2014 semua penduduk dilindungi dengan jaminan kesehatan (universal coverage) yang berkualitas meliputi masyarakat umum, tenaga kerja, PNS, TNI/POLRI;Diversifikasi dan sinergi sumber pembiayaan dengan melibatkan pemerintah pusat, pemerintah daerah, masyarakat, dan swasta; Ketersediaan National Health Account (NHA) setiap tahun; *Pusat PJK*

Amandemen UU Sistem Jaminan Sosial Nasional (SJSN); Usulan revisi PP 69/1961 untuk memasukkan TNI/POLRI beserta keluarganya dalam Asuransi Kesehatan; Memperkuat upaya preventif dan promotif dalam Jaminan Kesehatan Nasional, termasuk conditional subsidy;

*Pusat PJK*

Sepucuk surat tergeletak manis di mejamuSepucuk surat dari kampung halamankuSepucuk surat ituAku ingin engkau membacakannya Aku ingin engkau bacakan dengan suara lantang!! Dengan dada kau busungkan! Kau teriakkan! Sehingga kalian semua tau!Di kampungku masih ada kehidupan yang liar! Untuk makan kami harus menyayat kulit kami sendiri! Untuk berlindung kami harus mencabut tulang kami sendiri! Untuk sehat kami harus bernegoisasi dengan yang namanya mati!

Sepucuk surat mohon jangan kau abaikan, Telah kususun sedemikian rupa, sehingga dengan otak binatangmu dapat kau cerna setiap kata kata ku!Biarpun kami hanyalah segelintir suara suara kecil dari ufuk nan jauh Tapi kami masih punya hak untuk hidup layakSepucuk surat Penyambung nyawa kami Tolong jangan kau sia siakan kami, Karena kami lah yang membuat engkau berada di balik meja itu

Lubuk Basung, 10 Februari 2012Inspired by : Kesehatan yang begitu mahal-nya di Lubuk Basung :)

ASURANSI KESEHATAN KOMERSIAL JAMINAN PEMELIHARAAN KESEHATAN MASYARAKAT (JPKM) sukarela

Adalah suatu sistem pembiayaan kesehatan yang berjalan berdasarkan konsep risiko.Dalam sistem asuransi kesehatan, risiko sakit secara bersama-sama di tanggung oleh peserta dengan membayar premi yang dikelola penanggung (adanya prinsip gotong-royong).

Merupakan respon dari pe biaya kesehatanKarena :- Pertumbuhan Ekonomi demand masy - Pertumbuhan Industri Kedokteran / Tehnologi- Peran Swasta - Jumlah Penduduk - Masalah Kesh Semakin Besar - Kwanti - Kwalitas

Kemampuan Pemerintah TerbatasPerlu mobilisasi dana dari masyarakat.

1. Asuransi Kesehatan merupakan sistem pembiayaan kesehatan yang berjalan berdasarkan konsep risiko.2. Mentransfer risiko dari satu individu ke suatukelompok.3. Membagi bersama jumlah kerugian dengan proporsi yang adil oleh seluruh anggota kelompok melalui penanggung.

Asuransi Kesehatan Sosial (Social Health InsuranceJerman , Bismarck (1882. )Eropa, Jepang (sejak 1922)Asia lainnya yakni Philipina, Korea, TaiwanKelebihan sistem ini memungkinkan cakupan 100% penduduk dan relatif rendahnya peningkatan biaya pelayanan kesehatan.

Asuransi Kesehatan Komersial (Private Voluntary Health Insurance)

di AS. Namun sistem ini gagal mencapai cakupan 100% penduduk. Sekitar 38%terjadi peningkatan biaya yang amat besar karena terbukanya peluang moral hazardRegulated Health Insurance kepesertaan berdasarkan kelompok dengan syarat jumlah minimal tertentu sehingga mengurangi peluang moral hazard

ASPEKAsuransi Kesehatan Sosial (Social Health Insurance)Asuransi Kesehatan Komersial(Commercial/ Private Health Insurance)Asuransi Kesehatan Komersial dengan regulasi (Regulated Health Insurance)KepesertaanWajib/pokokSukarela/perorang/pokokSukarela/KelompokPerhitungan premigroup rating/ community ratingRating by class, sex, age dllCommunity ratingSantunan/BenefitMenyeluruh/ komprehensifSesuai kontrak Sesuai kontrak Kegotong-royongan (solidaritas sosial)- Kaya - miskin- Sehat - sakit- Tua - muda- High risk - low riskSehat - sakit - Sehat - sakit- High risk - low risk- Tua - mudaKenaikan biaya++++++Peran pemerintah++++++Pengelolah Not for profit / nirlabaFor profit / laba For profit / laba

1. Kepesertaan bersifat wajib.2. Premi/iuran berdasar prosentasi pendapatan/ gaji.3. Premi/iuran ditanggung bersama oleh tempat bekerja/perusahaan dan tenaga kerja.4. Peserta/tenaga kerja dan keluarganya memperoleh jaminan pemeliharaan kesehatan.5. Peserta/tenaga kerja memperoleh kompensasi selama sakit.6. Peranan Pemerintah besar.

1. Kepesertaan bersifat sukarela.2. Premi/iuran berdasar angka absolut, sesuai dengan perjanjian/kontrak.3. Peserta/tenaga kerja dan keluarganya memperoleh santunan biaya pelayanan kesehatan sesuai perjanjian/kontrak (tidak komprehensif).4. Peranan Pemerintah relatif kecil.

Kepesertaan dalam asuransi sukarela diubah menjadi bersifat wajib

2. Asuransi sukarela bersumber perjanjian, asuransi sosial bersumber peraturan perundang-undangan

3. Penutupan perjanjian asuransi komersial bersifat individual, asuransi sosial bersifat kolektif

4. Asuransi komersial masalah risiko dan evenement merupakan hak tertanggung untuk memilihnya, asuransi sosial masalah risiko dan evenement ditentukan peraturan perundang-undangan

5. Asuransi komersial diadakan perimbangan antara premi dengan gantirugi/santunan berdasarkan keadilan individu, asuransi sosial berdasarkan sistem progresif

6. Ditutupnya asuransi komersial berdasarkan seleksi risiko yang dihadapi, asuransi sosial risiko berdasarkan peraturan perundang-undangan

Asuransi Kesehatan Ganti Rugi Tradisional1. Penanggung memberikan penggantian (reimbursement) secara tunai terhadap biaya yang dikeluarkan oleh peserta untuk perawatannya;2. PPK (health care providers) hanya memberikan pelayanan kuratif;3. Biaya kepada PPK dilakukan langsung dari peserta setelah PPK memberikan pelayanan;4. Peserta bebas memilih PPK

B. Asuransi Kesehatan Terkendali ( Managed Care )1. Memberikan jasa pelayanan kesehatan (services benefits), dan bukan kemanfaatan tunai (non-cash benefits);2. Pelayanan kesehatan komprehensif berupa kuratif, promotif, preventif dan rehabilitatif ;3. Imbalan kepada PPK berupa iuran per-Kapita yang dibayarkan didepan; dan4. Peserta memilih PPK yang telah dikontrak oleh Penanggung (member health providers).Dengan demikian peserta memperoleh pelayanan kesehatan yang komprehensif. Tetapi terbatas pilihannya atas PPK dalam memperoleh pelayanan

Managed Care (Pelayanan terkendali)Indemnity (menetapkan plafon penggantian biaya, baik reimbursement, atau melalui provider)Group Term Life (Asuransi jiwa berjangka)Group Personal Accident (Penggantian bila cacat atau meninggal duniaEndowment(Pembayaran pertanggungan baik hidup ataupun meninggal dunia

Private Health Insurance:Sesuai dengan prinsip asuransi,terdapat kewajiban membayar premiBesarnya premi tergantung bentuk asuransi yang dipilih.Sistem pembayarannya dengan reimbursement,

Keanekaragaman penyakitJenis dan berbagai penyebab sakit muncul aneka ragam fasilitas penyembuhan : praktek dokter, pelayanan rumah sakit, obat-obatan.2.Administratif Penggantian biaya kesehatan rician detil informasi proses penyembuhan

3.Peningkatan Jaminan Kesehatan setiap tahun. lebih tinggi dari inflasi

4.Resiko yang dihadapiSakit tidak mengenal siapa , kapan , dan dimana

INHEALTH Tujuan Membantu perusahaan dalam menyelenggarakan penyediaan Askes bagi para karyawan. Mekanisme proteksi Askes melalui 2 sistem :Sistem Managed care pelayanan menyeluruh sesuai kebutuhan medis, pola rujukan terstruktur, berjenjang oleh provider yang terseleksi

2. Sistem Indemnity : bebas pelayanan kesehatan, namun jumlah biaya untuk setiap jenis pelayanan dibatasi setiap tahun.

Kedua terintegrasi antara pelayanan kesehatan & pembiayaan .Pengendalian biaya dan mutu pelayanan tinjauan pemanfaatan

1.Utilization review ( Tinjauan Pemanfaatan) contohnya : seberapa pemanfaatan dari PPK2. Case Management Techniques ( Teknik pengelolaan kasus ) Bagaimana efisiensi biaya terhadap pelayanan di PPK melalui case mix system.3. Prepaid Payment System Cara pembayaran asuransi : Capitation Concept2. Budget Concept3.DRGs Concept (diagnostic Related Groups)4.Perdiem (paket)5.Profit Sharing/Cost Sharing

Askes INHEALTH1.Pegawai negeri sipil ,Jamkesda, dll1.Coorporate swasta, BUMN,BUMD,DPRD sampai 1 tahun2.PPK : RS pemerintah, swasta, cost sharing2. PPK : RS pemerintah, swasta, tidak cost sharing3. Berdasakan golongan ,3.Berdasarkan kartu (gold,silver,platinum,diamond ), Berdasarkan pilihan perusahaan nya

A.INHEALTHSistem managed care : 1.tidak ada batasan kunjungan ke dokter & untuk rawat inap 2. Harus sistem provider PPK dokter keluarga sebagai gate keeper referal dokter spesialis ke RS kecuali emergensi.3.Dibawah BUMN B. Asuransi Komersil lain : sistem reimbursement yaitu pergantian biaya setelah deposit terlebih dahulu :1.Ada pengaturan yang membatasi jumlah kunjungan dokter & rawat inap2.Dapat Langsung berobat ke fasilitas yang diinginkan3.Murni private company insurance

Sekian

****