Sistem Neurologi Pada Anak (Revisi 2)

SISTEM NEUROLOGI PADA ANAK

A. Perkembangan sistem neurologi pada anak

Sistem neurologi merupakan sistem yang pertama kali terbentuk saat proses

pembentukan janin (in utero). Pada minggu keempat usia gestasi merupakan awal

pembentukan dimana tuba neural telah tertutup ditandai dengan bagian anterior

berbentuk otak dan bagian posterior berbentuk saraf spinal. Selama bulan kedua usia

gestasi, otak mengalami pembentukan struktur serebrum dan serebelum. Hal ini akan

terus berkembang secara berkelanjutan hingga menjadi sempurna saat tahun kelima

kehidupan ekstrauterin. Pada manusia terdapat dua periode yang mengalami

perkembangan yang sangat pesat yaitu pada minggu ke-15 hingga ke-20 terjadi

penambahan neuron yang signifikan dan pada minggu ke-30 terjadi kembali

penambahan jumlah neuron hingga tahun pertama kehidupan ekstrauterin (James &

Ashwill, 2007).

Pada tahap perkembangan sistem saraf, terjadi proses mielinisasi. Mielinisasi

adalah proses pembuatan neuron oleh mielin, sel saraf yang memiliki lapisan pelindung

mielin akan mampu menghantarkan pesan atau rangsang lebih cepat dibandingkan sel

saraf lain yang aksonnya tidak memiliki lapisan pelindung.

Tabel 1Perkembangan Sistem Neurologik

USIA STRUKTUR DAN FUNGSIPerkembangan janin

1. Sistem saraf pusat (SSP) berasal dari tuba neural selama perkembangan embrionik;

2. Pada minggu ke-4 gestasi, tuba neural mengalami perkembangan;3. Antara minggu ke-8 dan ke-12, serebrum dan serebelum mulai berkembang;4. Perkembangan saraf cepat terjadi antara minggu ke-15 hingga ke-20 usia

gestasi dan minggu ke-30 usia gestasi hingga tahun pertama kehidupan ekstrauterin;

5. Selama tahun pertama kehidupan ekstrauterin, jumlah neuron otak meningkat dengan cepat;

6. Sistem saraf perifer muncul dari kepala neural, yang berasal dari tuba neural selama perkembangan embrionik.

Bayi (0-1 tahun) 1. Sistem neurologik tidak terintegrasi secara menyeluruh pada saat lahir;2. Sebagian besar fungsinya massih bersifat refleks primitif, dan kebanyakan

refleks primitif menghilang saat berusia 12 bulan;3. Semua saraf kranialis termielinisasi kecuali saraf optikus dan olfaktorius;4. Sistem saraf belum matang selama masa bayi, tetapi tumbuh dengan cepat

yang ditandai dengan perubahan perkembangan bayi yang cepat. Namun stimulasi tetap diperlukan untuk meningkatkan perkembangan dan ketrampilan motorik.

Todler/usia pra sekolah (1-6 tahun)

1. Otak mencapai 80% ukuran dewasa pada saat usia 2 tahun. Mielinisasi hampir sempurna pada usia 2 tahun, meningktakbna kemampuan anak untuk meningkatkan gearkan dan latihan toilet training. Sejumlah besar bentuk hubungan antara neuraon dan neuron meningkat kompleksitasnya.

2. Spesialisasi hemisfer terjadi, ditandai dengan pilihan tangan dominan. Hemisfer kanan matang lebih cepat pada anak laki-laki, sedangkan pada anak perempuan cenderung hemisfer kiri lebih cepat berkembang. Kemungkinan yang mungkin muncul adalah tampak perbedaan spasial (ruang) pada anak laki-laki serta kemampuan bahasa pada anak perempuan. Sistem limbik matang untuk kemampuan tidur teratur, terbangun dan emosi yang lebih baik.

Usia sekolah (6-12 tahun)

1. Otak mencapai 90% ukuran orang dewasa pada usia 7 tahun, setelah pertumbuhan otak melambat dan mencapai ukuran orang dewasa pada usia 12 tahun.

2. Mielinisasi telah sempurna dan kemampuan anak mendengar, mengingat dan membuat hubungan yang melibatkan stimulus lebih baik.

3. Transmisi impuks saraf meningkat, memungkinkan keseimbangan anak lebih baik, perkembangan motorik kasar dan halus yang matang.

Remaja (12-21 tahun)

1. Pertumbuhan otak terus berlanjut. Neuron tidak meningkat jumlahnya, tetapi terdapat peningkatan jumlah sel pendukung yang memberi nutrisi bagi neuron.

2. Terdapat perluasan perkembangan kognitif.

Sumber: Muscary (2005)

B. Anatomi dan fisiologi sistem neurologi pada anak

1. Struktur sistem neurologi

a. Sistem neurologi terdiri dari 2 bagian utama, sistem saraf pusat (SSP) dan sistem

saraf perifer. Sistem saraf otonom (SSO) terdiri dari kedua elemen pusat dan

perifer.

1) SSP terdiri dari otak dan medulla spinalis;

2) Sistem saraf perifer terdiri dari 12 pasang saraf kranial dan 31 pasang saraf

spinalis;

3) SSO terdiri dari nukleri eferen viseral (motorik) dan nuklei aferen viseral

(sensorik) di otak dan medula spinalis. Bagian perifer terbagi menjadi serat

saraf eferen dan aferen viseral yang dikenal sebagai ganglia sensoris dan

otonom.

b. Otak dilapisi oleh 3 membran.

1) Durameter adalah struktur jaringan ikat fibrosa yang terdiri dari beberapa

pembuluh darah;

2) Membran arachnoid merupakan membran serosa yang lunak;

3) Piamater merupakan membran vaskular.

c. Medula spinalis terletak dari medula oblongata sampai ke batas bawah vertebral

membran utama. Medula spinalis terdiri dari berjuta-juta serat saraf, dan terdiri

dari 31 saraf (8 servikal, 12 torakal, 5 lumbal, dan 5 sakral).

d. Cairan serebrospinalis (CSS) dibentuk dalam ventrikel lateral, yaitu dipleksus

koroid piamater. CSS mengalir melalui foramen monro di ventrikel ketiga,

kemudian melalui aqueductus sylvius menuju ventrikel keempat. CSS keluar

dari ventrikel keempat melalui foramen magendie dan 2 foramen luska. CSS

kemudian mengalir ke dalam magna sisterna, dan akhirnya bersirkulasi ke dalam

ruang subarachnoid medula spinalis merendam otak dan medula spinalis. Cairan

diabsorpsi oleh membran arachnoid (Muscary, 2005).

Gambar 1: Struktur otak

Tabel 2Nilai Normal Cairan Serebrospinal pada Sistem Saraf Pusat Anak

ParameterNeonatus Anak usia > 6

bulanPreterm TermWBCs (per mm3) ≤25 ≤7 ≤5Protein (mg/dl) <150 <170 <40Glukosa (mg/dl) >30 >60 >40Sel darah merah (per mm3) >1000 <800 <5Tekanan (mmHg) 50-80 50-80 100-280

Sumber: James & Ashwill (2007)

2. Fungsi sistem neurologi

a. Sistem saraf pusat (SSP)

1) Otak

1) Serebrum merupakan pusat untuk kesadaran, fikiran, memori, input

sensoris, dan aktivitas motorik. Serebrum terdiri dari dua hemisfer

(kanan dan kiri) dan empat lobus yang masing-masing mempunyai

fungsi khusus.

a) Lobus frontalis mengendalikan pergerakan otot volunter dan terdiri

dari area motorik, termasuk area bicara. Lobus frontal juga terdiri

dari pusat kepribadian perilaku, otonom dan fungsi intelektual serat

untuk respons jantung dan emosional.

b) Lobus temporalis merupakan pusat untuk pengecapan, pendengaran

dan penciuman, dan dalam hemisfer otak dominan, pusat untuk

menginterpretasikan bahasa yang dibicarakan.

c) Lobus parietalis mengkoordinasikan dan menginterpretasikan

informasi sensoris dari sisi tubuh yang berlawanan.

d) Lobus oksipitalis meginterpretasikan stimulus visual.

Gambar 2: Fungsi otak

2) Talamus mengatur fungsi serebral dengan mentransmiskan impuls ke

dan dari serebrum. Talamus juga bertanggung jawab pada respons

emosional primitif, seperti rasa takut, dan untuk membedakan antara

stimulus tyang menyenangkan dan yang tidak menyenangkan.

3) Berada di atas talamus, hipotalamus merupakan pusat otonom yang

emnattur tekanan darah, suhu, pernafasa, libido, nafsu amkan, pola tidur

dan penyaluran saraf perifer dikaitkan dengan beberapa ekspresi

emosional dan perilaku. Hipotalamus juga membantu mengendalikan

sekresi hipofisis dan reaksi stres.

4) Serebelum atau otak kecil mengendalikan pergerakan otot halus,

mengoordinasi impuls saraf dengan aktivitas otot dan mempertahankan

tonus otot dan ekuilibrium.

5) Batang otak mencakup mesensefalon, pons, dan medula oblongata

mentransmisikan impuls saraf antara otak dan medula spinalis.

2) Medula spinalis membentuk dua jalur konduktor antara batang otak dan

sistem saraf perifer. Medula spinalis juga merupakan pusat refleksi untuk

aktivitas motorik yang tidak dikendalikan oleh otak.

b. Sistem saraf perifer menghubungkan SSP dengan bagian-bagian tubuh yang jauh

dan memberikan sinyal ke dan dari area-area ini dan medula spinalis.

c. SSO mengatur fungsi tubuh seperti fungsi pencernaan, pernafasan dan

kardiovaskuler. Diatur terutama oleh hipotalamus, SSO terdiri dari dua bagian

yaitu :

1) Sistem saraf simpatis menyediakan sistem persiapan darurat, r4espons

“flight or fight”. Impuls simpatis meningkat tajam ketiak tubuh berada di

bawah tekanan fisik attau emosional yang menyebabkan dilatasi

bronkiolous, dilatasi pembuluh darah otot jantung dan otot volunter,

kontraksi jantung yang lebih kuat dan cepat, konstriksi pembuluh darah

perifer, penurunan peristaltis, peningkatan keringat. Stimulus simpatis

dimediasi oleh norepinefrin.

2) Sistem saraf parasimpatis merupakan pengendali utama untuk sebagian besar

efektor viseral sepanjang waktu. Impuls parasimpatis dimediasi oleh

asetilkolin (Muscary, 2005).

3. Perbedaan dalam respons sistem saraf

Sistem saraf merupakan salah satu sistem yang pertama kali terbentuk secara

intrauteri, tetapi termasuk sistem yang terkahir berkembang selama kanak-kanak.

a. Keakuratan dan kelangkapan pengkajian neurologis sesuai perkembangan anak;

b. Otak anak tetap mengalami pengorganisasian fungsi dan mielinisasi. Oleh

karena itu, dampak yang jelas akibat serangan tidak dapat segera terlihat dan

dapat membutuhkan waktu bertahun-tahun untuk muncul manifestasi serangan;

c. Saraf perifer tidak termielinasasi secara penuh pada saat lahir. Seiring dengna

proses mielinisasi yang berlanjut sehingga anak dapat emngendalika dan

mengoordinasi motorik halus.

C. Pengkajian sistem neurologi pada anak

1. Penilaian tingkat kesadaran

a. Secara kualitatif

Tabel 3Penilaian Tingkat Kesadaran Secara Kualitatif pada Anak

Tingkat kesadaran DeskripsiCompos mentis Anak mengalami kesadaran penuh dengan memberikan respon yang

cukup terhadap stimulus yang diberikanApatis Anak bersikap acuh tak acuh terhadap keadaan sekitarnyaSomnolen Anak memiliki kesadaran yang lebih rendah. Hal tersebut ditandai

dengan anak yang tampak mengantuk, selalu ingin tidur, tidak responsif dengan rangsangan ringan, dan masih memberikan respon terhadap rangsangan yang kuat.

Sopor Anak tidak memberikan respon ringan maupun sedang, tetapi masih memberikan respon sedikit terhadap rangsangan yang kuat. Hal tersebut ditandai dengan adanya refleks pupil terhadap cahaya yang masih positif.

Koma Anak tidak dapat bereaksi terhadap stimulus atau rangsangan apapun. Refleks pupil terhadap cahaya tidak ada.

Delirium Disorientasi sangat iritatif, kacau, dan salah persepsi terhadap rangsangan sensorik.

Sumber: Engel (2008)

b. Secara kuantitatif

Tabel 4Penilaian Glasgow Comma Scale (GCS) pada anak

Penilaian SkorBuka mata 4 : Spontan

3 : Pada perintah2 : Pada nyeri1 : Tidak ada respon

Respon verbal bicara 5 : Mengoceh4 : Mudah menangis3 : Menangis karena nyeri2 : Merintih karena nyeri1 : Tidak ada respon

Respon motorik gerak 6 : Gerakan normal spontan5 : Menarik diri ketika tersentuh4 : Menarik diri ketika nyeri3 : Fleksi abnormal2 : Ekstensi abnormal1 : Tidak ada respon

Sumber: Potts & Mandeclo (2007)

2. Penilaian refleks

Refleks-refleks yang ditimbulkan pada bayi dan anak, sebagian besar

menunjukkan tahap perkembangan susunan somatomotorik sehingga banyak sekali

informasi yang dapat diperoleh dengan melakukan pemeriksaan tersebut.

Tabel 5Usia Mulai dan Menghilangnya Refleks pada Bayi dan Anak Normal

Jenis refleks Usia mulai Usia menghilangRefleks moro Sejak lahir 6 bulanRefleks memegang (grasp)- Palmar- Plantar

Sejak lahirSejak lahir

6 bulan9 – 10 bulan

Refleks snout Sejak lahir 3 bulanRefleks tonik neck Sejak lahir 5 – 6 bulanRefleks berjalan (stepping) Sejak lahir 12 bulanRefleks penempatan taktil (placing response) 5 bulan -Refleks terjun (parachute 8 – 9 bulan Seterusnya adaRefleks landau 3 bulan 21 bulan

Sumber: Saharso, Herjana, & Emy (2005)

a. Refleks superfisial, dengan cara menggoreskan kulit abdomen dengan 4 goresan

yang membentuk segiempat di bawah xifoid;

b. Refleks tendon dalam dengan mengetuk menggunakan hammer pada tendon

biseps, triseps, patella dan archilles dengan penilaian pada bisep (terjadi fleksi

sendi siku), triseps (terjadi ekstensi sendi siku), patella (terjadi ekstensi sendi

lutut), dan archilles (terjadi fleksi plantar kaki).

c. Refleks patologis dapat menilai adanya refleks babinski dengan cara menggores

permukaan plantar kaki dengan alat yang sedikit runcing, hasilnya positif

apabila terjadi reaksi ekstensi ibu jari.

3. Pemeriksaan diagnostik

Tabel 6Pemeriksaan Diagnostik pada Anak dengan Gangguan Neurologis

Pemeriksaan TujuanCT scan Mengidentifikasi keabnormalan jaringan dan struktur otak seperti tumor

otak, perdarahan maupun hidrosefalusAngiogram Menunjukan keabnormalan pembuluh darahEchoencephalography Mengidentifikasi kebnormalan dari struktur, posisi dan fungsi EEG Mengidentifikasi keabnormalan pelepasan listrik otak seperti kejangFungsi lumbal Mengukur tekanan dan menganalisa cairan serebrospinal yang terinfeksi.MRI Menggambarkan morfologi dan struktur secara detailNuclear brain scan Mengidentifikasi lesi fokal otak dan menggambarkan jalan cairan

serebrospinal

Sumber: Potts & Mandeclo (2007)

4. Pengukuran lingkar kepala sebagai deteksi dini gangguan neurologis

Pengukuran lingkar kepala (Head Circumference) merupakan bagian dari

pemeriksaan klinis yang murah, mudah dan sangat penting pada bayi dan anak.

Pertumbuhan kepala sangat tergantung dari pertumbuhan isi kepala. Apabila otak

tidak berkembang secara maksimal maka kepala akan tetap kecil dan hal ini

merupakan tanda akan terjadinya perkembangan mental yang subnormal. Selain itu,

apabila didapatkan hambatan terhadap jalannya cairan serebrospinal (CSS) akan

menyebabkan terjadinya peningkatan volume kepala sehingga kepala akan

membesar. Penambahan lingkar kepala yang cepat merupakan tanda pertama adanya

kemungkinan hidrosefalus Walaupun demikian, harusdipertimbangkan pula

kecepatan pertumbuhan dari berat badan dan lingkar dada, karena pada beberapa

kasus dimana pengukuran lingkar kepala menunjukkan pembesaran yang cepat

tetapi apabila dibandingkan dengan pertumbuhan berat badan ternyata masih dalam

batas normal. Oleh karena itu selain pengukuran lingkar kepala perlu diperhatikan

pula bentuk kepala penderita dan orang tuanya, ubun-ubun besar penderita, sutura

dan lain-lain. Pengukuran lingkar kepala yang benar adalah mengukur lingkaran

kepala yang melewati titik suboksipito-bregmatikus.Sampai dengan sekarang tabel

yang dipergunakan sebagai referensi pengukuran lingkar kepala pada bayi dan anak

adalah Tabel NELLHAUS, dimana lingkar kepala bertambah 12 cm dalam 12 bulan

pertama dengan distribusi yang tidak merata.

Diagram 1Lingkar Kepala Menurut Nellhaus untuk Bayi dan Anak Laki-laki

Diagram 2Lingkar Kepala Menurut Nellhaus untuk Bayi dan Anak Perempuan

Beberapa penyebab yang mengakibatkan pertumbuhan lingkar kepala

menjadi tidak normal adalah sebagai berikut:

a. Lingkar kepala mengecil (<-2 SD)

1) Bayi kecil;

2) Familial feature;

3) Mental subnormality;

4) Kraniostenosis.

b. Lingkar kepala besar (>+2 SD)

1) Bayi besar;

2) Familial feature;

3) Hidrosefalus;

4) Megaensefali;

5) Hidranensefali;

6) Tumor serebral;

7) Efusi subdural.

D. Jenis-jenis gangguan neurologi pada anak

1. Peningkatan tekanan intrakranial (TIK)

Tekanan intrakranial merupakan jumlah tekanan dari jaringan otak, cairan

serebrospinal dan pembuluh darah. Peningkatan tekanan intrakranial merupakan

salah satu dari kegawatan neurologi yang sering dijumpai. Peningkatan TIK terjadi

akibat peningkatan darah di otak, peningkatan cairan serebrospinal dan ruang yang

kosong terisi oleh cairan atau massa. Tanda dan gejala peningkatan TIK antara lain:

sakit kepala, diplopia, gangguan berbicara, papilledema (setelah 48 jam), mual dan

muntah terutama pagi hari (James & Ashwill, 2007).

Menurut hukum Monroe Kellie perubahan volume salah satu komponen

intrakranial akan menyebabkan perubahan kompensatorik volume komponen

intrakranial lainnya dan peningkatan tekanan intrakranial terjadi bila peningkatan

volume dari salah satu atau lebih komponen tidak dapat diatasi dengan penurunan

volume dari komponen lainnya.

Tabel 7Nilai Tekanan Intrakranial Manusia

Umur Nilai tekanan intrakranial normal (mmHg)Neonatus <2Bayi <1 tahun 1,5-6Anak-anak 3-7Remaja <15Dewasa <15

Sumber: Putranti, 2008

Tekanan intrakranial 20-40 mmHg dianggap sebagai peningkatan tekanan

intrakranial. Jika terjadi peningkatan tekanan intrakranial lebih atau sama dengan 10

mmHg selama 5 menit harus segera dilakukan tindakan yang menurunkannya.

2. Gangguan neurologi akibat kelainan struktur anatomi fisiologi

a. Gangguan neurologi akibat kelainan kongenital

1) Hidrosefalus

Hidrosefalus adalah akumulasi cairan serebrospinal di ventrikel, yang

diakibatkan karena terjadinya dilatasi ventrikel. Anak yang menderita

hidrosefalus mengalami peningkatan volume cairan serebrospinal sehinggan

menyebabkan terjadinya peningkatan TIK (Meadow & Newell, 2005).

Hidrosefalus kongenital dimana ukuran kepala saat lahir sangat

bervariasi dari normal hingga membesar. Seiring dengan akumulasi cairan

serebrospinal, kepala membesar dengan cepat, sutura tulang tengkorak

terpisah, ubun-ubun depan menonjol, dan vena-vena kulit tampak jelas. Bola

mata seperti terdorong kebawah (sunset appearance).

2) Spina Bifida

Spina bifida adalah adanya cacat tabung saraf bawaan yang ditandai

dengan kegagalan penutupan lempeng posterior dan saraf selama

perkembangan janin (James & Ashwill, 2007). Spina bifida ini terjadi pada

minggu ke-4 gestasi (hari 24-28). Spina bifida terbagi atas spina bifida okulta

dan spina bifida cistika.

Spina bifida ini disebabkan oleh kegagalan menutupnya lempeng

posterior yang normalnya terjadi sekitar hari ke 27 pada masa embrio. Bentuk

yang paling sering dan paling parah adalah meningomielokel (mielokel) yang

melibatkan elemen medula spinalis dan radiks. Kelianan ini paling sering

terjadi pada daerah lumbal. Biasanya bayi dilahirkan dengan pembengkakan

ditulang belakang diman medula spinalis yang mengalami malformasi dapat

terlihat ataupun tertutup oleh membran yang rapuh. Masalah fisik utama pada

meningomielokel adalah:

a) Tungkai: Paralisis pada level dibawah lesi, disertai hilangnya sensoris

dislokasi panggul dan deformitas tungkai (club foot);

b) Kepala: Hidrosefalus dengan masalah dalam belajar;

c) Kandung kemih: Neuropati pada kandung kemih disertai dengan

inkontinensia.

3) Serebral palsi

Serebral palsi juga dikenal dengan statik enselopati. Serebral palsi

adalah suatu penyakit yang bersifat kronik yang bersifat non progresif dari

pergerakan dan postur. Cerebral palsi juga dikenal sebagai ensepalopati statis,

yaitu gangguan kronis, yang bersifat non progresif postur. Hal ini ditandai

dengan kesulitan dalam mengendalikan otot karena kelainan dalam sistem

motorik ekstrapiramidal atau piramida (korteks motor, ganglia basal,

serebelum).

Kerusakan pada sistem motorik dapat terjadi sebelum lahir, saat

didalam kandungan atau postnatal yang prevalensinta dilaporkan pada anak

usia 3 sampai 10 tahun adalah 2 sampai 4 per 1000 anak (Koman, smith, shilt,

2004). Bayi berat badan lahir terendah (kurang dari 1000 g) mengalami

peningkatan risiko serebral palsi mungkin terjadi karena perdarahan

intraserebral atau Leukomalacia periventricular (johnston, 2004).

Manifestasi klinis dari serebral palsi dapat bervariasi, dan satu atau

lebih hal berikut ini dapat diamati pada setiap anak satu: refleks sederhana

yang persisten, perkembangan motorik kasar yang terlambat dan kurangnya

perkembangan pencapaian sikap sesuai tumbuh kembangnya. Terjadi juga

keabnormalan postur tubuh yang ditandai dengan ketidakmampuan untuk

mempertahankan postur tubuh normal dan keseimbangan badan. Serebral palsi

terbagi menjadi beberapa, yaitu:

a) Serebral palsi diskinetik yang disebabkan karena terjadinya cedera pada

basal ganglia;

b) Serebral palsi kejang adalah jenis yang paling umum terjadi. daerah otak

yang terkena adalah korteks. cerebral palsy kejang ditandai dengan

peningkatan refleks tendon dalam, hypertonia, flexioa, dan kadang-kadang

kontraktur. otot anak sangat tegang;

c) Serebral palsi ataksik, area yang dipengaruhi dari otak adalah pad abagian

serebelum;

d) Serebral palsi kaku (tremor, atonik), hal ini relatif aran terjadi pada anak

3. Gangguan neurologi akibat trauma

a. Tenggelam

Tenggelam adalah masuknya cairan yang cukup banyak kedalam saluran

pernafasan atau paru-paru. Tenggelam (drowning) terdiri dari wet drowning dan

dry drowning. Wet rowning adalah adalah aspirasi cairan kedalam paru-paru. Dry

drowning adalah terjadinya hiposemia karena terjadinya spasme laring.

Wet drowning menyebabkan anak akan panik kemudian diikuti hipoksia

dan kemudian menelan banyak air yang pada akhirnya akan menyebabkan edema

paru dan menurunkan pengembangan paru. Dry drowning menyebabkan anak

akan hipoksia, kejang dan meninggal.

Gejala yang mungkin muncul pada anak yang tenggelam adalah distress

pernafasan, hipotermi, hingga dapat menyebabkan kehilangan kesadaran dari

stupor atau koma, ekstremitas tidak dapat dirangsang dengan stimulus nyeri dan

ekstremitas mengalami dekortikasi dan deserebrasi.

b. Trauma kepala

Trauma atau cedera kepala juga dikenal sebagai cedera otak adalah

gangguan secara mekanik yang terjadi di kepala, kulit, meninges atau otak.

Cedera kepala dapat berupa cedera kepala terbuka dan cedera kepala tertutup.

Cedera kepala mengacu pada hasil patologis dari setiap kekuatan mekanik pada

kulit kepala, tengkorak, meninges, atau otak. Cedera/trauma kepala terbagi

menjadi empat, yaitu:

1) Kepala tertutup cedera, cedera tidak terbuka pada kepala yang masih adanya

penghalang antara lingkungan luar dengan rongga intrakranial.

2) Cedera kepala terbuka, cedera penetrasi ke kepala di mana tidak ada

penghalang (tengkorak, meninges) antara lingkungan luar dan rongga

intrakranial, infeksi merupakan perhatian utama.

3) Kudeta cedera: cedera otak berkelanjutan.

4) Kontrekoup cedera: cedera otak berkelanjutan ditempat yang lain dibagian

kepala, disebabkan oleh gerakan cepat dari otak semipadat dalam kubah

tengkorak.

5) Rudal cedera: cedera penetrasi dari tengkorak atau otak, paling sering

disebabkan oleh peluru;

6) Cedera impalemen: cedera penetrasi disebabkan oleh menembus ke sclap,

tengkorak, dan otak dengan sesuatu yang tajam.

Penyebab cedera kepala pada anak-anak kebanyakan disebabkan karena

tabrakan sepeda, cedera olahraga, pemukulan, dan luka tembak. Sedangkan,

manifestasi klinis cedera kepala diklasifikasikan sebagai ringan, sedang, atau

berat yang terkait dengan GCS. Cedera kepala ringan menunjukkan manifestasi

klinis sebagai berikut: kemungkinan perubahan di tingkat periode transien seperti

kebingungan, lekas marah, sakit kepala, dan muntah. Pada cedera kepala sedang

hingga cedera kepala berat ditandai dengan terjadinya perubahan mental,

perubahan tanda-tanda vital, adanya tanda-tanda peningkatan ICP, perdarahan

retina, hemiparesis, dan papiledema

c. Cedera tulang belakang

Cedera tulang belakang pada anak-anak adalah hasil dari setiap trauma

atau cedera pada tulang belakang atau supplay vaskular atau vena drainase.

Cedera tulang belakang pada anak-anak biasanya disebabkan oleh kecelakaan

kendaraan bermotor, jatuh, menyelam dalam menyelam, cedera olahraga,

tembak, atau luka pisau, atau mencoba bunuh diri. Pada bayi, penyebab umum

cedera tulang belakang adalah secara disengaja, guncangan yang sangat kuat oleh

orang yang lebih tua. 75% dari cedera tulang belakang pada anak-anak terjadi di

tulang belakang leher, antara oksiput dan C3.

Manifestasi klinis dari cedera tulang belakang meliputi hilangnya

beberapa atau semua gerakan atau sensasi di bawah tingkat cedera, depresi

pernapasan atau apnea, hipotensi, dan bradikardi, hipotermia, dan nyeri tengkuk.

4. Gangguan neurologi akibat infeksi

a. Meningitis

Meningitis adalah peradangan pada meninges (selaput pelindung yang

menutupi saraf otak) dan biasanya disebabkan oleh infeksi bakteri, virus atau

jamur. Bakteri yang minyebabkan terjadinya meningitis adalah:

1) Bakteri yang menginfeksi anak yang berumur > 1 bulan, yaitu: Neisseria

meningitidis (meningococcus), streptococcus pneumoniae (pneumococcus),

micobakterium tuberculosis (TB), Haemophilus influenzae tipe b (Hib);

2) Bakteri yang menginfeksi neonatus, yaitu: Group B streptococcus (GBS),

Escherichia coli (E coli), streptococcus pneumoniae (pneumococcus), listeria

monocytogenes.

b. Ensefalitis

Ensefalitis adalah suatu proses infalamsi/peradangan pada otak yang

dapat disebabkan oleh bakteri, virus, jamur atau protozoa, tetapi lebih banyak

disebabkan oleh virus yang menyebabkan terjadinya disfungsi pada neurologis.

Mula-mula ensefalitis di invasi oleh pathogen kedalam system saraf pusat yang

mengakibatkan serebral atau serebellum. Setelah infeksi atau saat infeksi

ensefalitis terjadi dengan penyakit lain atau diikuti pengambilan vaksin atau zat

lain. Anak akan menderita demam akut karena invasi atau masuknya vector yang

akan mengganggu sistem saraf pusat.

Pertama, anak mungkin akan merasakan sakit kepala, tanda infeksi pada

pernafasan, mual dan muntah. Iritasi pada meningeal seperti potopobia, reflex

Kernig dan Brudzinky positif, disorientasi, hemiplegi, ataksia dan gangguan

bicara lainnya bisa terjadi. Kemudian anak bisa mengalami periode berteriak,

halusinasi atau berkelakuan aneh. Pada akhirnya anak bisa kehilangan kesadaran

stupor atau koma.

c. Reye’s Sindrom

Reye’s sindrom adalah penyakit yang akut mikrovaskular yang ditandai

dengan adanya penumpukan di hati dan ginjal. Penyakit ini biasa terjadi pada

anak-anak, namun tidak menutup kemungkinan untuk terjadi pada usia dewasa

yang sangat mempengaruhi semua organ, terutama pada otak dan hati.

Reye’ Sindrome belum diketahui dengan jelas apa penyebabnya, namun

biasanya ia ikut bersama penyakit yang disebabkan oleh virus seperti varicella,

influenza A, influenza B, Epstein Barr. Reye’Sindrome dapat menyebabkan hati

menjadi membesar dan seperti berwarna kuning yang disebabkan oleh

penumpukan dimikrovaskular yang menyebabkan mengosongkan tempat

glukosa, mengurangi enzim untuk memecah ammonia menjadi urea dan

menyababkan abnormalitas enzim didalam hati. Reye’Sindrome dapat

menyebabkan perubahan pola bicara dan perubahan kesadaran hingga bisa

menjadi koma.

E. Prinsip Penatalaksanaan

1. Peningkatan tekanan intrakranial (TIK)

a. Pengkajian

1) Pemeriksaan fisik

a) Anamnesa

b) Tanda vital: suhu, pola dan laju pernafasan, tekanan darah, dan frekuensi

nadi

c) Pemeriksaan neurologis lengkap : tingkat kesadaran, syaraf kranial, fungsi

motorik dan refleks fisiologis.

2) Pemeriksaan diagnostik

a) CT scan

b) MRI

c) Fungsi lumbal

d) Serum elektrolit dan urin

e) Analisa gas darah

Normalnya gas darah pada anak untuk PaO2 lebih dari 80 mmHg dan

PaCO2 kurang dari 45 mmHg

f) Pemeriksaan darah lengkap

g) EEG

h) Radiografi

b. Masalah keperawatan

1) Resiko infeksi

2) Gangguan rasa nyaman: nyeri

3) Kekurangan volume cairan

c. Prinsip penatalaksanaan

Prinsip penatalaksanaan pada peningkatan tekanan intrakranial bertujuan

untuk menurunkan tekanan intrakranial, memperbaiki aliran darah otak dan

mencegah serta menghilangkan herniasi. Pengelolaan yang dapat dilakukan

antara lain:

1) Mengurangi volume komponen-komponen otak

Volume darah : hiperventilasi, pemberian obat-obat anastesi yang

menyebabkan vasokonstriksi, pemberian analgetik dan sedatif serta

mencegah hipertermi (menurunkan metabolisme otak);

Jaringan otak : pemberian manitol dan deksametason;

Cairan serebrospinal : pemberian furosemide dan asetazolamid.

Tindakan operatif : VP Shunt dan pengambilan tumor.

2) Mempertahankan fungsi metabolik otak

a) Pemberian oksigen dengan tekanan 90-120 mmHg

3) Menghindari keadaan yang dapat meningkatkan tekanan intrakranial

a) Menghindari handling manuver seperti batuk, bersin

b) Memposisikan kepala pasien.

2. Ganggguan neurologis akibat gangguan kongenital

a. Pengkajian

1) Pemeriksaan Fisik

Pemeriksaan fisik yang ditemukan biasanya :

Observasi/inspeksi

a) Jika yang terkena Thorakal 12: ekstremitas bawah lemah;

Jika yang terkena Lumbal 1 sampai Lumbal 3: hip fleksi, kaki flail;

Jika yang terkena L2 sampai L4: panggul adduksi;

Jika yang terkena L3 sampai S2: panggul adduksi, ekstensi pinggul, lutut

fleksi;

Jika yang terkena S3 ke bawah: penurunan motorik;

Jika yang terkena ujung skaral: plantar fleksi;

b) Pertumbuhan kepala cepat, peningkatan lingkar kepala di atas kurva

pertumbuhan normal;

c) Sikap tubuh abnormal dengan ketidakmampuan untuk mempertahankan

postur normal dan kadang keseimbangan bisa terjadi serta spasme atau

tidak terkotrolnya gerakan di ekstermitas;

d) Gangguan berjalan khususnya ataksia (keseimbangan) dan berjalan;

e) Sakit kepala frontal yang terjadi di pagi hari dan lega dengan emesis atau

dengan duduk tegak;

f) Gangguan sensori, gangguan bicara dan menelan, sifat lekas marah, sulit

makan;

g) Strabismus, mual dan muntah yang mungkin proyektil, diploipa,

kegelisahan dan perubahan perilaku atau kepribadian;

h) Papilledema, respon pupil lamban dan tidak merata terhadap cahaya,

kebingungan, kelesuan, sklera terliihata di atas iris, tekanan darah

meningkat, pola pernafasan berubah;

i) Menangis melengking dan tinggi, kekakuan, kebutaan dari herniasi disk

optik serta perkembangan muskuloskeletal yang terunda.

Palpasi

a) Jika terkena Jika yang terkena Thorakal 12: penurunan sensasi dan

inkontinensia usus dan kandung kemih;;

b) Ubun-ubun penuh, anterior menonjol;

c) Buncit, kulit kepala vena menonjol;

d) Tengkorak memiliki celah dan pembesaran tulang frontal atau

komandoisme

e) Penurunan denyut jantung

f) Spasme atau tidak terkotrolnya gerakan di ekstermitas.

g) Reflex primitive yang persisten dan reflex motorik kasar tertunda (James

& Ashwill, 2007).

2) Pemeriksaan diagnostik

a) CT-Scan dan MRI

Setelah melahirkan, bayi dapat menjalani CT scan atau myelography.

Pemeriksaan radiologis CT scan, MRI dan piring film datar bisa

digunakan untuk menetukan cacat tulang belakang dan herniasi jaringan.

Gambaran neurologi dapat digunakan untuk menentukan cacat struktural

lainnya seperti Hydrosephalus atau malformasi Arnold Chiari. Anak yang

semakin besar, pemeriksaan radiologi digunakan untuk mengevaluasi

kegagalan shunt, komplikasi ortopedi, disfungsi ginjal atau saluran kemih

(Potts & Mendleco, 2007).

b) Rongten kepala

Mendeteksi perubahan struktur garis sutura.

c) Test amniosintesis dan USG

Beberapa cacat saraf dapat didiagnosis dengan USG sebelum

lahir. Selain itu, tes amniosentesis dalam darah pada tingkat 16 sampai 18

minggu kehamilan dapat menunjukkan peningkatan alpha fetoprotein.

Jika layar AFP meningkat, amniosentesis dan USG janin dilakukan

(James & Ashwill, 2007).

Transiluminasi (cahaya melalui kantung) dapat digunakan untuk

menentukan struktur dalam kantung. Kantung tembus cahaya ketika

diberikan sumber cahaya menujukkan adanya meningocele, jika kantung

tidak tembus terhadap cahaya menunjukan adanya meningomyelocele

(Potts & Mendleco, 2007).

3) Pemeriksaan Laboratorium

a) Kadar elektrolit

Untuk mengoreksi keseimbangan elektrolit akibat peningkatan tekanan

intrakranial

b) Cairan serebrospinal

CSS dengan/tanpa kuman tanpa biakan yang ditandai dengan protein

LCS normal atau menurun, leukosit meningkat atau tetap dan glukosa

menurun atau tetap.

c) Pemeriksaan metabolik

d) Pemeriksaan Gamma 1 globulin janin dan ditemukan pada cairan

ketuban menunjukkan adanya meningomyelocele, yang sebelumnya

kadar protein normal berkurang (Potts & Mendleco, 2007).

b. Masalah Keperawatan

1) Resiko infeksi

Risiko infeksi adalah kondisi individu yang berisiko tinggi tertular

agen infeksius dari individu lain maupun dari suatu prosedur invasif.

Focus pengkajian :

Data subjektif

a) Nyeri atau pembengkakan menyeluruh atau terlokalisasi;

b) Hemoptisis;

c) Gejala sistemik, demam yang terus menerus, menggigil, keringat

malam, mudah lelah, hilang nafsu makan, berat badan menurun.

Data objektif

a) Adanya luka pemebedahan, tindakan invsif;

b) Suhu abnormal;

c) Defisiensi nutrisi

2) Resiko gangguan integritas kulit

Resiko gangguan integritas kulit adalah kondisi individu yang

berisiko mengalami kerusakan jaringan integument, kornea, atau membrane

mukosa pada tubuh (Carpenito, 2009).

Batasan karakteristik

Mayor

Gangguan pada jaringan kornea, integument, atau membrane mukosa atau

invasi pada struktur tubuh (insisi, ulkus dermis, ulkus kornea, lesi pada

mulut).

Minor

a) Lesi (primer, sekunder)

b) Edema

c) Eritema

d) Membrane mukosa kering

e) Leukoplakia

f) Lidah berselaput

3) Gangguan mobilitas fisik

Gangguan mobilitas fisik adalah keadaan ketika individu mengalami

keterbatasan atau berisiko mengalami keterbatasan gerak fisik, tetapi bukan

imobilitas (Carpenito, 2009).

Batasan karakteristik (Levin, Krainovitch, Bahrenburg, & Mitchell, 1989

dalam Carpenito, 2009)

Mayor (80%-100%)

a) Terganggunya kemampuan untuk bergerak secara sengaja di dalam

lingkungan (mis.,mobilitas di tempat tidur, berpindah tempat,

ambulasi);

b) Keterbatasan rentang gerak (range of motion, ROM).

Minor (50%-80%)

a) Keterbatasan gerak;

b) Keengganan untuk bergerak.

4) Konstipasi

Konstipasi adalah suatu keadaan seseorang mengalami atau berada pada

risiko tinggi mengalami stasis usus besar sehingga jarang (atau kurang dua

mingguan) eliminasi dan/atau dengan feses keras dan kering


Mayor

a) Feses keras;

b) Buang air besar kurang dari dua kali seminggu.

Minor

a) Penurunan bising usus;

b) Adanya perasaan kenyang dubur;

c) Adanya perasaan tekanan pada rectum;

d) Mengedan saat buang air besar;

e) Teraba impaksi.

5) Nyeri akut

Nyeri akut adalah nyeri yang dirasakan dalam waktu yang sangat

singkat dan berakhir kurang darri 6 bulan , sumber dan daerah nyeri

diketahui dengan jelas. Rasa nyeri mungkin sebagai akibat dari luka, seperti

luka operasi (Asmadi, 2008).


Data subjektif

Komunikasi (verbal atau dengan kode) untuk mendeskripsikan nyeri.

Data objektif

a) Perilaku hati-hati, melindungi;

b) Berfokus pada diri sendiri;

c) Fokus menyempit;

d) Perilaku distraksi (merintih, menangis, melangkah bolak-balik, mencari

orang lain atau aktivitas, gelisah);

e) Gangguan tonus otot (berkisar mulai dari lesu sampai kekakuan);

f) Respon otonom tidak terlihat pada nyeri kronis yang stabil (diaphoresis,

perubahan tekanan darah dan denyut nadi, dilatasi pupil, peningkatan

atau penurunan frekuensi pernafasan).

6) Kurang pengetahuan orang tua

Kurang pengetahuan adalah kondisi ketika individu atau kelompok

tidak memiliki cukup pengetahuan kognitif atau ketterampilan psikomotor

terkait kondisi atau rencana tindakan tertentu (Capernito, 2009).


Mayor

a) Menyatakan kurangnya pengetahuan atau keterampilan/meminta

informasi;

b) Mengekspresikan persepsi yang tidak tepat tentang status kesehatan;

c) Tidak memperlihatkan perilaku sehat yang diinginkan atau yang

diharapkkan secara tepat.

Minor

a) Kurangnya integrasi rencana tindakan ke dalam kegiatan sehari-hari;

b) Menunjukkan atau memperlihatkan perubahan psikologis (mis, cemas,

depresi) yang disebabkan oleh kesalahan informasi atau kurangnya

informasi.

7) Keterlambatan pertumbuhan dan perkembangan

Pertumbuhan dan perkembangan terhambat adalah suatu keadaan

yang dimiliki oleh seseorang, atau yang berisiko, dengan kemampuan yang

terganggu dalam melakukan tugas-nya sesuai dengan kelompok usianya atau

gangguan pertumbuhan (Carpenito & Moyet, 2008).


Mayor

a) Ketidakmampuan atau kesulitan dalam melaksanakan berbagai

keterampilan atau perilaku yang khas untuk kelompok usianya (mis,

motorik, personal/social, berbahasa atau kognisi);

b) Gangguan pertumbuhan fisik: berat badan tertinggal 2 standar deviasi

dari tinggi badan, pola persentil tinggi badan dan berat badan

menunjukkan penurunan pola.

Minor

a) Ketidakmampuan melakukan perawatan diri atau aktifitas pengontrolan

diri yang sesuai dengan usia;

b) Afek datar, tidak bersemangat, respon menurun,, respon social

melambat, menunjukkan sedikit kepuasan terhadap pemberi asuhan,

memperlihatkan sedikit kontak mata, sulit makan, nafsu makan

menurun, letargi, iritabel, mood buruk, kemunduran dalam aktifitas

toileting mandiri, kemunduran dalam pemberian makan mandiri;

c) Pada bayi:kewaspadaan dan gangguan tidur.

8) Resiko cedera

Risiko cedera adalah suatu keadaan dimana individu berada pada

risiko cedera sebagai akibta dari kondisi-kondisi lingkungan saling

mempengaruhi dengan kemampuan adaptif dan sumber-sumber pertahanan

individu (Carpenito, 2009).

Fokus pengkajian

Data subjektif

a) Penglihatan; kesulitan untuk focus;

b) Pendengaran;penggunaan alat bantu dengar, perlu melihat bibir;

c) Statusmental; sadar, mengantuk, bingung, orientasi waktu, tempat dan

kejadian, keluhan perubahan rasa keseimbangan;

d) Mobilitas;kehilangan keseimbangan, kesulitan berdiri atau duduk,

kemampuan berjalan, penggunaan perlalatan alat bantu jalan,

kemampuan terkait perkembangan;membalikkan badan, duduk, berdiri,

merangkak, berjalan.

Data objektif

a) Gaya berjalan; stabil, tidak stabil, memerlukan bantuan;

b) Kekuatan; kemampuan berdiri duduk-berdiri-duduk;

c) Kemampuan merawat diri sendiri; mengenakan dan melepas pakaian,

merapikan diri, pergi ke toilet.

9) Gangguan komunikasi verbal

Gangguan komunikasi verbal adalah suatu keadaan pengalaman

seseorang atau berisiko untuk kesulitan bertukar pikiran, ide, keinginan, atau

kebutuhan dengan orang lain (Carpenito & Moyet, 2008).


Mayor

a) Ketidaksesuaian atau tidak adanya kata-kata atau respon;

b) Hambatan kemampuan bicara atau mendengar.

Minor

a) Ketidaksesuaian antara pesan verbal dan nonverbal

b) Gagap dan artikulasi tidak jelas

c) Masalah dalam menemukan kata

d) Kelemahan atau hilangnya suara

e) Pernyataan ketidakpahaman terhadap oranglain atau ketidak pahaman

orang lain terhadap dirinya;

f) Disartria;

g) Afasia;

h) Hambatan bahasa.

10) Gangguan eliminasi urin

Gangguan eliminasi urin adalah kondisi ketika individu yang

mengalami atau berisiko mengalami disfungsi eliminasi urin (Carpenito,

2009).


Adanya laporan masalah eliminasi urine, seperti:

a) Urgensi;

b) Kandung kemih distensi;

c) Nokturia;

d) Hesistensi;

e) Inkontinensia;

f) Frekuensi;

g) Ketidaksanggupan mengatur kencing

c. Penatalaksanaan Mandiri dan Kolaborasi

1) Resiko Infeksi

a) Mandiri

- Memonitor suhu setiap 1 sampai 2 jam dan sesuai kebutuhan. Amati

adanya penurunan kesadaran dan muntah. Pantau juga adanya

bengkak atau kemerahan sepanjang saluran pirau.

- Memperhatikan kepala, perut, dada dan pada pemakaian drainase.

Uji drainase untuk glukosa dengan dextrostix, atau memeriksa tanda

halo pada kasa.

- Memposisikan anak sebaik mungkin pada pirau sehingga tidak berat

ditempatkan pada klem untuk 2 hari pertama.

- Mengajarkan orang tua teknik mengganti pakaian pada anak dan

ajarkan mereka bagaimana mengenali infeksi shunt. Tanda-tanda

infeksi adalah rubor (kemerahan), kalor (panas), tumor (bengkak),

dolor (nyeri) dan functiolaesa (perubahan fungsi).

- Mempertahankan kesterilan balutan luka bagian luar atau daerah

insisi.

b) Kolaborasi

- Berikan antibiotik IV seperti yang diperintahkan dan monitor kadar

serum untuk mencegah tingkat subtheraupetic atau beracun;

2) Nyeri

a) Mandiri

- Kaji tingkat nyeri anak, aktivitas, dan iritabilitas;

- Sentuh dan peluk anak, serrta alihkan perhatian anak. Ajarkan

bermain theraupetik kepada anggota keluarga dan pengasuh.

b) Kolaborasi

- Berikan obat nyeri seperti analgesik (misalnya, codein) sesuai

kebutuhan.

3) Mobilitas fisik

a) Mandiri

- Menentukan dan mencatat gangguan dan kemampuan fisik. Catat

aktivitas perhatikan kegiatan di mana anak dapat berpartisipasi dan

mendorong aktivitas yang dapat ditoleransi.

- Mengajarkan orang tua bagaimana menggunakan alat bantu berjalan

untuk anak dan melakukan rutinitas perawatan kulit. Manajemen

orthopedi sering dilakukan sejak lahir. Posisi, traksi, dan operasi

dilakukan sesegera mungkin untuk meningkatkan kesempatan

ambulasi dan mengurangi risiko komplikasi. Penggunaan kruk dan

tongkat untuk berjalan dapat digunakan. Anak yang memiliki lesi di

L2 ke L5 dapat disesuaikan dengan menggunakan kursi roda yang

dapat juga digunakan dengan deformitas tingkat tinggi, biasanya di

L2 atau di atas.

- Memastikan anak masuk sesi terapi fisik dan berpartisipasi penuh.

Mendorong perawatan diri.

- Mengamati dan mencatat respon anak terhadap terapi fisik.

- Mendorong orang tua untuk aktif dalam terapi fisik anak.

- Meningkatkan latihan terapi fisik untuk memperkuat dan membantu

koordinasi otot. Latihan ini mungkin harus dilakukan di lingkungan

sekolah.

- Menentukan kebutuhan peralatan khusus untuk membaca, menulis,

makan, dan mobilitas. Sampaikan informasi ini kepada tim evaluasi

sekolah.

4) Pertumbuhan dan Perkembangan Terhambat

a) Mandiri

- Memantau tingkat perkembangan dan kecerdasan anak

menggunakan Denver Developmental Screening Test.

- Mengintervensi dini dan partisipasi dalam program sekolah.

- Berkomunikasi dan berinteraksi dengan anak di tingkat fungsional

anak, bukan usia kronologis.

5) Cedera

a) Mandiri

- Mengajarkan pada keluarga untuk menyediakan lingkungan yang

aman (misalnya, jauhi benda tajam, mainan yang berbahaya,

dan bagian tepi furnitur yang tajam).

- Memastikan anak mengenakan helm pelindung dan bantalan jika

anak sering jatuh.

- Jika anak dirawat di rumah sakit, terapkan tindakan pencegahan

kejang di samping tempat tidur.

- Menyediakan mainan yang aman yang sesuai untuk usia dan tingkat

perkembangan.

- Memposisikan anak tegak setelah makan.

b) Kolaborasi

- Berikan pelunak feses (suppositoria)

- Laksanakan terapi sedasi yang di programkan untuk

mitigasi/kegelisahan yang hebat.

- Berikan agens penenang otot dan analgesik jika diperlukan.

6) Gangguan Komunikasi Verbal

a) Mandiri

- Gunakan model biasa anak berkomunikasi, seperti kartu flash dan

papan bicara, untuk memudahkan komunikasi.

- Rujuk anak ke terapis

- Dorong dan perkuat teknik terapi bicara, metode komunikasi

nonverbal, teknik pemberian makan yang benar, dan kontrol rahang.

- Mendorong orang tua untuk menyampaikan secara rinci teknik

komunikasi anak setiap saat anak berada dalam situasi baru.

7) Ganggguan Integritas Kulit

a) Mandiri

- Menggunakan kasur khusus atau bantal untuk tempat tidur bayi.

Sebelum operasi, menempatkan bayi pada posisi pronasi atau side

lying dengan selimut kecil atau gulungan popok di bawah

pergelangan kaki dan di antara lutut.

- Menilai kulit bayi dan reposisi sesering mungkin. Meletakkan popok

bayi di bawah, jangan dikencangkan. Mengganti popok yang kotor

dengan segera dan membersihkan area popok saat kotor.

- Menggunakan perekat stoma yang menyerap di sekitar bagian

kantong balutan. Konsultasi dengan terapis stoma jika diperlukan.

- Mengajarkan orang tua untuk memeriksa secara rutin daerah yane

tertekanan, khususnya jika anak membutuhkan ortopedi lainnya yang

mendukung pertumbuhan anak.

8) Gangguan Eliminasi Urine

a) Mandiri

- Mengobservasi pancaran urine dan mengajarkan orang tua untuk

mengamati untuk setiap dribbling urine. Memberikan instruksi

tertulis kepada orang tua tentang bagaimana mengelola obat

(antiplasmodics, antibiotik).

- Memberikan cairan yang adekuat.

- Mengajarkan dan mempertahankan kebiasaan BAK yang dilakukan.

Mengajarkan orang tua dan anak bagaimana melakuka pembersihan

kateterisasi intermiten jika perlu. Menekankan penggunaan kateter

lateks.

- Memeriksa frekuensi, input dan output urine, dan berat jenis.

Mengajar orangtua untuk mengamati warna, kejernihan, dan bau

urine. Menganjurkan follow up kultur urin jika diperintahkan.

b) Kolaborasi

- Pemberian antiplasmodics dan antiobiotik.

9) Konstipasi

a) Mandiri

- Mengamati dan mencatat pola buang air besar bayi atau anak;

- Memantau distensi perut, muntah, dan nafsu makan.

b) Kolaborasi

- Mengembangkan kerjasama dengan orang tua dalam program BAB,

dengan memberikan supositoria setelah sarapan dan anak yang duduk

di toilet setelah sarapan, mungkin perlu untuk merangsang sfingter

anal.

- Berkonsultasi dengan ahli diet terdaftar untuk memastikan diet yang

mengandung cukup cairan dan serat dalam menyediakan makanan.

10) Kurang Pengetahuan

a) Mandiri

- Kaji pengetahuan orang tua tentang perubahan tingkat kesadaran anak.

Jelaskan menggunakan bahasa yang mudah dipahami;

- Ajarkan orang tua untuk mengamati anak jika ada distensi perut atau

ketidaknyamanan;

- Ajarkan orang tua untuk memperhatikan jika anak susah makan, mual

atau muntah, suhu tinggi, kulit kemerahan, lembab dan laporkan ke

dokter;

- Ajarkan orang tua langkah-langkah menjaga keamanan selama

perawatan di rumah, serta bermain;

- Tekankan pentingnya bedah saraf sebagai tindak lanjut perawatan

(James & Ashwill, 2007).

3. Gangguan neurologis akibat trauma

1) Pengkajian

1) Anamnesa

Anamnesa yang terperinci mengenai cedera perlu dilakukan sehingga

dapat diketahui lokalisasi dan cara terjadinya cedera kepala.

2) Pemeriksaan fisik

a) Pemeriksaan umum

Beberapa hal yang perlu di observasi, adalah:

Fungsi vital

- Tekanan darah yang meninggi disertai dengan bradikardi dan

pernapasan yang tidak teratur (trias Cushing) menandakan adanya

tekanan tinggi intrakranial;

- Nadi yang cepat disertai hipotensi dan pernapasan yang ireguler

mungkin disebabkan gangguan fungsi batang otak misalnya pada

fraktur oksipital.

b) Mata

Perlu diperiksa besar dan reaksi dari pupil. Pupil yang mengalami

dilatasi dan tidak bereaksi menunjukkan adanya kenaikan tekanan

intrakranial, tetapi dapat juga akibat dari trauma lokal pada mata .

Perdarahan retina sering terlihat pada perdarahan subarakhnoid atau

perdarahan subdural. Lebam disekitar mata atau dibelakang telinga

(gejala Battle) menunjukkan adanya patah tulang tengkorak (Insley,

2003).

c) Kepala

Diperiksa apakah terdapat hematoma, fraktur, laserasi dan daerah

yang mengalami depresi. Bila terdapat nyeri atau kekakuan pada leher

atau perdarahan subarachnoid (Insley, 2003).

d) Telinga dan hidung

Diperiksa apakah terdapat perdarahan atau keluar cairan

serebrospinal dari hidung/telinga. Perdarahan telinga disertai akimosis di

daerah mastoid (Battle’s sign) mungkin akibat fracture basis kranil

e) Lengan

Periksa gerakan, tonus, dan refleks (Insley, 2003).

f) Abdomen

Abdomen juga harus diperiksa terhadap kemungkinan adanya

perdarahan intra abdominal.

3) Pemeriksaan neurologik

Derajat kesadaran merupakan indikator beratnya kerusakan otak.

Derajat kesadaran harus dinyatakan dalamn bentuk respons mata, verbal dan

motorik.

TabelPenilaian Glasgow Comma Scale (GCS) pada anak.

Buka mata 4 : Spontan3 : Pada perintah2 : Pada nyeri1 : Tidak ada respon

Respon verbal bicara 5 : Mengoceh4 : Mudah menangis3 : Menangis karena nyeri2 : Merintih karena nyeri1 : Tidak ada respon

Respon motorik gerak 6 : Gerakan normal spontan5 : Menarik diri ketika tersentuh4 : Menarik diri ketika nyeri3 : Fleksi abnormal2 : Ekstensi abnormal1 : Tidak ada respon

Sumber: Potts & Mandeclo (2007).

Selanjutnya diperiksa saraf otak lainnya (bentuk pupil, refleks

cahaya, refleks kornea, refleks okulosefalik), refleks fisiologis serta refleks

patologis.

4) Pemeriksaan penunjang

a) Pemeriksaan gas darah atau pulse oxymetri;

b) Pemeriksaan gkukosa darah;

c) Foto kepala

Foto kepala dibuat apabila didapat riwayat kehilangan kesadaran, pernah

kraniotomi, pemeriksaan klinik didapat cekungan tengkorak, keluar darah

atau cairan palpebra/kedua mata, terdapat korpus alienum dalam luka,

dalam keadaan stupor atau koma, terdapat gejala neurologik fokal

d) Fungsi lumbal

Pada pasien dengan sk,cairan serebrospinal menunjukkan warna

santokrom. Pada komusio serebri dan hematoma epidural cairan

serebrospinal berwarna jernih sedangkan pada kontusio serebri cairan

serebrospinal bercampur darah

e) EKG

EKG abnormal sering ditemukan segera setelah terjadi trauma dan

cendrung membaik setelah terjadi penyembuhan.

f) Angiografi

Pemeriksaan ini cukup berbahaya dan hanya dilakukan pada pasien yang

mengalami perburukan secara progresif atau adanya tanda fokal seperti

hemiparese dengan kecurigaan adanya hematoma. Bila ada kelainan

didalam otak akan tampak adanya pergeseran lokasi pembuluh darah.

Pemeriksaan ini bermanfaat bila alat otot-otot Scan tidak ada.

g) Burr holes

Tindakan ini digunakan untuk mendiagnosa sekaligus merupakan

tindakan operasi pada kasus subdural dan epidural hematoma Air

encephalography. Tindakan ini mempunyai resiko yang lebih tinggi jika

dibandingkan dengan tindakan angiografi oleh karena dapat menekan

otak

h) Computed Tomography (CT-Scan)

Dengan computed tomography dapat diketahui adanya kerusakan otak.

Dengan alat ini dapat ditentukan adanya kerusakan di dalam maupun di

luar otak

i) Ultrasonography

Pada umumnya ultrasonography digunakan pada bayi dengan trauma

intrakranial serta untuk mengikuti perjalanan dari suatu khronik subdural

hematoma

b. Masalah Keperawatan

1) Gangguan perfusi jaringan serebral

Gangguan perfusi jaringan serebral adalah suatu keadaan dimana

individu mengalami penurunan aliran darah sehingga menurunnya jumlah

nutrisi dan oksigen ke otak.

2) Kelebihan volume cairan

Kelebihan volume cairan adalah kondisi ketika individu mengalami atau

beresiko mengalami kelebihan cairan intraseluler atau interstisial.

3) Gangguan pertukaran gas

Gangguan pertukaran gas adalah kondisi ketika individu mengalami

penurunan aliran gas (oksigen dan karbondioksida) yang actual atau potensial

antara alveoli paru dan sistem vaskuler (Carpenito, 2009).

4) Pola nafas tidak efektif

Pola nafas tidak efektif adalah suatu kondisi tidak adekuatnya ventilasi

yang disebabkan perubahan pola nafas.

5) Penurunan curah jantung

Penurunan curah jantung adalah keadaan ketika individu mengalami

penurunan jumlah darah yang dipompakan oleh jantung sehingga menyebabkan

gangguan fungsi jantung (Carpenito, 2009).

6) Gangguan rasa nyaman: nyeri


singkat dan berakhir kurang darri 6 bulan , sumber dan daerah nyeri diketahui

dengan jelas. Rasa nyeri mungkin sebagai akibat dari luka (Asmadi, 2008).

7) Bersihan jalan nafas tidak efektif

Bersihan jalan nafas tidak efektuf adalah kondisi dimana individu tidak

mampu untuk batuk secraa efektif.

8) Takut

Tampilan atau respon intelektual terhadap suatu stimulus yang

mengancam (Stuart & Laraia, 2005).

9) Resiko infeksi

Risiko infeksi adalah kondisi individu yang berisiko tinggi tertular agen

infeksius dari individu lain maupun dari suatu prosedur infasif (Carpenito,

2009).

10) Resiko pertumbuhan dan perkembangan terhambat

Pertumbuhan dan perkembangan terhambat adalah suatu keadaan yang

dimiliki oleh seseorang, atauyang berisiko, dengan kemampuan yang terganggu

dalam melakukan tugas-nya sesuai dengan kelompok usianya atau gangguan

pertumbuhan (Carpenito & Moyet, 2008).




terkait kondisi atau rencana tindakan tertentu (Carpenito, 2009).

c. Penatalaksanaan gangguan neurologis akibat trauma pada anak

Menurut Schwartz (2004) prioritas awal adalah perlindungan terhadap jalan

nafas, pemeliharaan perfusi jaringan yang adekuat, dan penilaian status neurologis

secara cepat.

1) Jika mengalami obstruksi jalan nafas, ditangani dengan cara menyesuaikan

posisi kepala, leher, dan mandibula secara benar untuk menyingkirkan jaringan

lunak dan lidah dari saluran nafas. Kemungkinan indikasi untuk intubasi

endotrakeal

a) Obstruksi jalan nafas atas yang tidak dapat diatasi dengan mengatur posisi

jalan nafas

b) Laju pernafasan atau irama pernafasan yang abnormal

c) Hilangnya reflex proteksi pada jalan nafas

d) Trauma lain yang terjadi bersamaan, seperti: instabilitas dinding dada dan

kontusio pulmonary

e) Tanda-tanda peningkatan TIK

2) Instabilitas vertebra servikal merupakan bagian evaluasi jalan nafas. Cervical

collar sebaiknya digunakan bersama dengan imoblisasi sisi atau imobilisasi

manual yang sebaiknya dilakukan sebelum diperoleh kejelasan secara

radiografik.

3) Jika pasien memiliki jalan nafas atas bersih tetapi memiliki suara nafas yang

menurun mungkin mengalami satu atau banyak cedera berikut ini:

a) Pneumotoraks diatasi dengan pemasangan selang dada.

b) Kontusio pulmonary diatasi dengan pemberian oksigen dan jika perlu

diberikan ventilasi tekanan positif.

c) Flail chest terjadi pada saat dua atau lebih iga patah dua tempat atau lebih.

Hal ini tidak memungkinkan pergerakan dinding dada saat inspirasi.

Kelainan ini diatasi dengan merekatkan bagian dada yang patah ke dinding

dada;

d) Depresi sistem saraf pusat, hipopnea atau bradipnea sentral berkaitan

dengan peningkatan tekanan intracranial atau gangguan jalur nafas.

4) Sirkulasi

Rumus untuk mengetahui pengaruh cedera kepala terhadap perfusi otak

(tekanan perfusi otak) adalah: Tekanan perfusi otak (TPO) = tekanan arteri

rata-rata (TAR) - tekanan intracranial (TIK).

Tujuan penanganan adalah ntuk memaksimalkan tekanan arteri rata-rata

meminimalkan tekanan intracranial. Seperti pada trauma, syok sebaiknya

segera diatasi tanpa memperhatikan tekanan intracranial. Kurangnya perfusi ke

otak dapat menyebabkan kerusakan sel neuron yang ireversibel. Gamabran

awal syok pada korban trauma tidak dapat dianggap sekunder akibat cedera

medulla spinalis (syok neurogenik) dan harus diperlakukan sebagai syok

hipovolemik sampai terbukti sebaliknya. Pemberian kristaloid sperti larutan

ringer laktat, atau koloid, seperti whole blood, sebaiknya berdasarkan pada

denyut jantung pasien, perfusi kulit, dan keluaran urin.

5) Disabilitas neurologic

Skala koma Glasgow (GCS), pemeriksaan pupil, dan reflek muntah

sebaiknya diperiksa relatif awal pada proses evaluasi untuk menentukan

adanya herniasi otak seperti halnya perlu tidaknya melakukan intubasi

endotrakeal.

Penatalaksanaan gangguan neurologis akibat trauma pada anak

1) Pernapasan

Pada pasien cedera kepala dengan kesadaran menurun tidak dapat

dipertahankan jala napas adekuat. Mulut dan farings dapat tersumbat oleh

sekresi sisa muntah dan bekuan darah. Lesi di batang otak dapat pula

mengganggu pusat pernapasan sehingga pernapasan menjadi tidak adekuat.

Oleh karena itu menjaga jalan napas serta ventilasi yang efektif sangat penting

pada pasien dengan cedera kepala.

2) Mempertahankan perfusi otak

Tekanan perfusi otak dipengaruhi oleh tekanan darah arterial dan

tekanan intrakranial (tekanan perfusi serebral tekanan darah arterial-tekanan

intrakranial). Oleh karena itu pada cedera kepala tekanandarah dicegah jangan

sampai menurun. Jika terdapat syok dan perdarahan harus segera diatasi. Dan

bila didapat tekanan intrakranial yang meningkat harus dicegah.

3) Edema otak

Bila terdapat tanda-tanda edema otak, maka harus diberikan obat untuk

mengurangi edema otak tersebut.

4) Cairan dan elektrolit

Pasien dengan kesadaran menurun atau pasien dengan muntah,

pemberian cairan dan elektrolit melalui infus merupakan hal yang penting.

Harus diukur input dan output cairan, sebab hidrasi yang berlebihan dapat

memperburuk edema. Keadaan dehidrasi harus dikoreksi

5) Nutrisi

Pada pasien dengan cedera kepala kebutuhan kalori dapat meningkat

karena terdapat keadan katabolik. Bila perlu diberi makanan melalui sonde

lambung

6) Pasien yang gelisah

Pada pasien yang gelisah dapat diberi obat penenang misalnya

haloperidol. Untuk nyeri kepala dapat diberi analgetik. Pemberian sedatif dapat

mengganggu penilaian tingkat kesadaran

7) Hiperpireksia

Suhu tubuh pasien harus dijaga jangan sampai terjadi hiperpireksia.

Biasanya hiperpireksia terjadi segera setelah trauma kemungkinan disebabkan

oleh gangguan hipotalamus.

8) Bangkitan kejang

Bila terjadi bangkitan kejang dapat diatasi dengan pemberian diazepam

intravena dengan dosis 0.3 mg/koagulan BB dengan maksimal 5 mg untuk

anak kurang 5 tahun dan 10 mg untuk anak yang lebih besar Operasi Pada

sebagian kecil pasien dibutuhkan tindakan operasi, misalnya pada hematoma

subdural dan hematoma epidural.

Jika anak mengalami trauma kepala berat

Menurut Insley (2003) penatalaksanaannya harus dikoordinasikan dengan

tim bedah saraf, anestesi, dan tim rawat intensif.

1) Jika kejang harus diatasi dengan cepat dan obat pilihan pertamanya adalah

fenitoin yang tidak mendepresi tingkat kesadarn (20 mg/ kg dapat diberikan

intravena dalam 20 menit). Diazepam dapat menyebabkan ddepresi pernfaasan.

Sebgaai alternative gunakan thiopental dan ventilasi.

2) Hematom intracranial harus dicurigai hingga terbukti yang lain pada trauma

kepala yang makin memburuk, sangat mungkin terjadi fraktur tulang

tengkorak.

3) Bila terjadi kenaikan tekanan intracranial berikan terapi spesifik untuk edema

otak meliputi hiperventilasi adan obat osmotic seperti manitol intravena.

4) Indikasi pembedahan

Segera hanya pada hematom intracranial dan perdarahan kulit kepala.

Fraktur tulang yang bersifat majemuk dank arena penekanan, perlu dilakukan

pembedahan tetapi hal tersebut biasanya dapat direncanakan dalam 24-48 jam

setelah terjadi cedera.

4. Gangguan neurologis akibat infeksi

a. Pengkajian

1) Pengkajian fisik

Observasi

Pengkajian pada anak bergantung pada usia anak dan luas

penyebaran infeksi. pada anak manifestasi klinis yang timbul bisa sakit

secara tiba-tiba, anak menjadi rewel, anak bisa menjadi agresif atau

mengantuk, stupor atau koma, pada gangguan gastrointestinal seperti muntah

dan diare.

Pada bayi, manifestasi klinis biasanya tampak pada umur 3 bulan

sampai 2 tahun saat observasi bisa ditemukan nafsu makan berkurang,

rewel, mudah lelaha, kejang-kejang, dan menagis meraung-raung. Pada bayi,

hasil observasi hanya bisa terlihat pada umur 3 bulan sampai 2 tahun

biayanya sering terlihat nafsu makan menurun, muntah, rewel, mudah lelah,

kejang dan menangis meraung-meraung. Pada neonatus biasanya masih

sukar untuk diketahui karena manifestasi klinisnya tidak jelas dan tidak

spesifik, namun biasanya menolak untuk makan, kemampuan untuk menetek

kurang,muntah , diare, tonus otot lemah, pergerakan dan kekuatan menangis

melemah, pada kasus yang lebih lanjut terjadi hipotermia/demam, ikterus,

rewel, frekuensi nafas tidak teratur/apnea, sianosis, penurunan berat badan.

Palpasi

Saat palpasi pada anak, bisa dingin dan sianosis serta suhu tubuh

terasa panas. Saat difleksikan terdapat tahanan, kaku pada leher, tanda kernik

dan brudzinski positif. Pada bayi tanda yang khas saat dipalpasi adalah

menonjolnya fontanel.

2) Pengkajian labor dan diagnostik

a) Tes mikroskopik darah lengkap untuk melihat patogen penginfeksi

apakah bakteri atau organisme lain serta pH darah sebagai tanda dari

alkalosis, acidosis dan respiratory sufficiency;

b) Tes urin untuk melihat osmolarity, kultur dan spesific gravity;

c) Fungsi lumbar untuk menunjukkan sampel cairan serebral sehingga

diketahui patogen penyebab infeksi dan penyakit yang diderita

(meningitis, ensephalitis dan reye’s sindrom) dengan menilai kadar

protein, glukosa dan sel darah putih;

d) MRI atau CT untuk mengkonfirmasi adanya efusi pada subdural, edema

pada serebral maupun hidrosepalus;

e) Tes fungsi hati untuk memastikan penyakit sindrom reye’s;

f) Electroensephalography; untuk menilai frekuensi gelombang otak,

dimana pada penderita ensefalitris akan ditemukan perlambatan difusi.

g) Nasopharingeal dan stool swabs untuk menilai adanya eterovirus.

b. Masalah keperawatan

1) Resiko infeksi

Risiko infeksi adalah kondisi individu yang berisiko tinggi tertular

agen infeksius dari individu lain maupun dari suatu prosedur invasif

2) Resiko gangguan integritas kulit

Resiko gangguan integritas kulit adalah kondisi individu yang

berisiko mengalami kerusakan jaringan integument, kornea, atau membrane

mukosa pada tubuh (Carpenito, 2009).

3) Nyeri akut


singkat dan berakhir kurang darr 6 bulan , sumber dan daerah nyeri

diketahui dengan jelas. Rasa nyeri mungkin sebagai akibat dari luka, seperti

4) Gangguan perfusi jaringan

Keadaan dimana individu mengalami atau beresiko mengalami suatu

penurunan dalam nutrisi dan pernafasan pada tingkat selular disebabkan

suatu penurunan dalam suplai darah kapiler.

5) Resiko peningkatan TIK

Peningkatan tekanan intracranial atau TIK (intracranial pressure,

ICP) didefinisikan sebagai peningkatan tekanan dalam rongga kranialis.

6) Hipertermi

Hipertemi adalah dimana keadaan individu beresiko untuk

mengalami kenaikan suhu tubuh terus menerus lebih tinggi dari 37,8%per

oral atau 38,8 per rectal.




terkait kondisi atau rencana tindakan tertentu (Capernito, 2009).

8) Gangguan komunikasi verbal

Gangguan komunikasi verbal adalah suatu keadaan pengalaman

seseorang atau berisiko untuk kesulitan bertukar pikiran, ide, keinginan,

atau kebutuhan dengan orang lain (Carpenito & Moyet, 2008).

c. Prinsip penatalaksanaan

1) Mandiri

- Pertahankan kepala/leher pada posisi yang netral, usahakan dengan

sedikit bantal, hindari pengunaan bantal yang tinggi dikepala

- Observasi tingkat kesadaran dengan GCS

- Memonitor suhu setiap 1 sampai 2 jam dan sesuai kebutuhan. Amati

adanya penurunan kesadaran dan muntah.

- Kaji tanda-tanda vital terutama suhu tubuh

2) Kolaborasi

- Tentukan patogen penyebab infeksi

- Jika bakteri, berikan anti biotik sesuai jenis bakteri tersebut seperti

Sefalosporin generasi ketiga

Amfisilin 150-200 mg (400 mg)/kg BB/24 jam, IV, 4-6 x sehari

Kloromfenikol 50 mg/kg BB/24 jam IV 4 x sehari

Antikonvulsan seperti Diazepam IV; 0,2-0,5 mg/kg BB/ dosis, atau

rectal 0,4-0,6 mg/kgBB, atau feniton 5 mg/kg BB/24 jam, 3x sehari

atau fenobarbital 5-7 mg/kgBB/24 jam, 3 sehari

- Jika virus, tindakan bisa berupa paliative dan suportive

Isoniazid 10-20 mg/kgBB/24 jam, oral, 2x sehari maksimal 500 mg

selama 1 ½ tahun

Rifampisin 10-15 mg/kgBB/24 jam, oral, 1x sehari selama 1 tahun

Streptomisin sulfat 20-40 mg/kgBB/24 jam, IM, 1-2 x sehari selama

1 bulan

- Jika belum di ketahui patogen penyebab infeksi, berikan antibiotik

seperti perawatan pada agen penyebab bakteri

- Pemberian O2 sesuai indikasi

- Pemberian cairan intravena sesuai indikasi

- Pemberian analgesik untuk nyeri kepala

- Antiperitik: parasetamol/ asam salisilat 10 mg/kgBB/dosis.

DAFTAR PUSTAKA

Asmadi. (2008). Teknik prosedural keperawatan: Konsep dan aplikasi kebutuhan dasar. Jakarta: Salemba medika.

Capernito, L.J. (2009). Diagnosis keperawatan: Aplikasi pada praktik klinis. Jakarta: EGC.

Capernito, L.J., & Moyet. (2008). Nursing diagnosis: Application and clinical practtice. Wolters Kluwer: USA.

Cupp, C. (2010). Reye’s syndrome. Diperoleh dari web www.gulfportmemorial.com/workfiles/memorialnews/HY Reyes . pdf pada tanggal 22 Maret 2013

Engel, J. (2008). Seri pedoman praktis pengkajian pediatrik edisi 4. Jakarta: EGC.

Insley, J. (2003). Vademode pediatric. Jakarta: EGC

James, S.R., & Aswhill, J.W. (2007). Nursing care of children: principles & practice. Elsevier: Saunders.

Muscary, M.E. (2005). Panduan belajar: Keperawatan pediatrik. Jakarta : EGC.

Potts, N. L & Mandleco, B. L. (2007). Pediatric nursing: caring for children ang their families, second edition. Canada: Thomson.

Saharso, D., Herjana, A.Y., & Emy. (2005). Lokakarya tumbuh kembang anak: Pemeriksaan neurologis pada bayi dan anak. Surabaya: FK Unair

Schwartz, M.W. (2004). Pedoman klinis pediatri. Jakarta: EGC.

Tunkel, et.al. (2008). The Management of Encephalitis: Clinical Practice Guidelines by the Infectious Diseases Society of America. Diperoleh dari www.id society .org/uploadedFiles/.../ Guidelines .../ Encephalitis .pdf pada tanggal 22 Maret 2013.

Wong. (2008). Buku ajar keperawatan pediatrik. Jakarta: EGC.

http://www.idsociety.org/uploadedFiles/.../Guidelines.../Encephalitis.pdf

http://www.gulfportmemorial.com/workfiles/memorialnews/HYReyes.pdf

Sistem Neurologi Pada Anak (Revisi 2)

Documents

Transcript of Sistem Neurologi Pada Anak (Revisi 2)