Tugas Presus Anak Revisi
-
Upload
alfan-putra -
Category
Documents
-
view
249 -
download
0
description
Transcript of Tugas Presus Anak Revisi
ASUHAN KEPERAWATAN NEONATUS PADA By. R DENGAN POST LAPARATOMI HARI KE 10 INDIKASI ATRESIA DUODENUM
DI RUANG HCU NEONATUS RSUD Dr. MOEWARDI A. PENGKAJIAN1. Data Bayi
Nama bayi
: Bayi R
Jenis kelamin
: Perempuan
Tgl lahir/usia
: 03 Juni 2015/26 hari
Alamat
: Sukoharjo, Jawa Tengah Tgl dirawat
: 7 Juni 2015
Tgl interview/Jam : 29 Juni 2015/08.00 WIBNama orang tua: Tn. S/Ny.RUsia ayah/ibu
: 42/39 (tahun)Pendidikan ayah/ibu: SMA/SMAPekerjaan ayah/ibu: Swasta/IRTDiagnosa medis: Post Laparatomi atas indikasi Atresia Duodenum2. Riwayat BayiAPGAR skorTidak di kaji
Usia gestasi39 Minggu
Berat badan lahir/Panjang badan3000 gr/50 cm
KomplikasiTidak ada komplikasi
3. Riwayat IbuUsia ibu39 tahun
Gravida/Partus/AbortusG1 P0 A0
Jenis persalinanPervaginam/Normal
Komplikasi kehamilanTidak ada komplikasi
4. Review SystemNoSistemHasil
1.UmumTingkat kesadaran S-5 (pasien menangis kuat, membuka mata, dan bergerak aktif)
2.KulitTampak pucat, tidak sianosis, tidak ada edema, turgor kulit kurang elastis serta tampak sedikit kering
3.KepalaBentuk mesochepal, teraba datar pada fontanel anterior dan posterior
4.MataSimetris kiri dan kanan, tidak terdapat kotoran pada mata, sklera tidak ikterik kiri dan kanan, iris hitam, pupil isokor kiri dan kanan, konjungtiva tidak anemis
5.HidungBentuk simetris kiri dan kanan, tidak terdapat kotoran, tidak ada pernapasan cuping hidung
6.TelingaSimetris kiri dan kanan, keadaan bersih (tidak ada kotoran), puncak pinna terletak pada garis horizontal dengan kantus luar mata
7.Muluttampak gerakan-gerakan menghisap dengan mulut dan lidah
8.LeherBentuk pendek, terdapat lipatan kulit, tidak teraba adanya pembesaran kelenjar tiroid atau pembengkakan kelenjar getah bening (limfe).
9.DadaBentuk funnel chest, tidak ada massa tidak ada lecet
10.Pernafasan RR: 50 x/menit, suara nafas bronchial, tidak terdengar suara napas tambahan, bayi berada dalam inkubator dengan suhu inkubator 35 0C
11.KardiovaskulerNadi 150 X/Menit
12.GastrointestinalLingkar perut 29 cm, bentuk supel, teraba lunak, tidak kembung (tidak terjadi distensi abdomen), bising/peristaltik usus 10 x/menit, tampak luka post op laparatomi sepanjang 8 cm keadaan luka di bagian tengah masih terbuka dengan diameter 2 cm dan terdapat pus di bagian tengah luka. Luka dibalut dengan menggunakan kassa pada transversesupra umbilical(2 cm diatas umbilicus) dengan keadaan luka tampak sedikit kemerahan.
13.GenitourinaryBAK 55 cc dalam 8 jam, warna kuning kental, bau khas amoniak
14.GynekologyKlien berjenis kelamin perempuan
15.MuskuloskeletalGerakan kuat, jumlah jari tangan kanan 5 dan kiri 5, jumlah jari kaki kanan 5 dan kaki kiri 5, tonus otot tangan dan kaki kuat.
16.NeurologiTidak ada kejang, reflek mengenggam kuat
17.EndokrinTidak terjadi diaphoresis (keringat berlebih)
5. Pemeriksaan Fisik Neonatus1.Refleks
BabinskiNormal, jari-jari kaki bergerak saat telapak kaki digores dengan pulpen
BerkedipPasien berkedip ketika diberikan rangsangan cahaya dan benda asing
Mata bonekaBola mata bergerak ketika kepala ditolehkan kesamping kanan dan iri
GraspingNormal, tangan bayi menggenggam saat telapak tangan dipegang dan menggenggam kuat
MoroNormal, bayi terkejut saat tubuhnya disentuh
PupilNormal, pupil bayi mengecil dan membesar ketika disorot cahaya
RootingNormal, mulut bayi mencari saat diberikan dot susu
SuckingNormal, mulut bayi mencari menghisap dot susu dengan lemah.
SteppingTidak terkaji
GalantTidak terkaji
2.Pengukuran Umum
BB/PB2800 gr/50 cm
LK/LD30 cm/28 cm
3Tanda Vital
Suhu aksila37,5 0C
Denyut nadi150 x/menit
Pernafasan50 x/menit
Tekanan darah-
SPO2-
4.Postur
Terlentang saat tidur, kaki dan tangan fleksi, serta jari tangan kadang berada didalam mulut bayi
5.Kulit
WarnaIkterik.
SianosisTidak ada sianosis
Tanda lahirTidak ada
Lanugo/Vernix caseosaLanugo tidak ada. Vernix caseosa sudah tidak ada.
Turgor kulitKulit Tampak Pucat, sedikit kering, dan Kurang elastis
EdemaTidak ada edema, baik pada ekstremitas, mata, maupun wajah
6.Kepala
Fontanel AnteriorTeraba datar dan masih terbuka dengan ukuran 1,5 cm
Fontanel PosteriorTeraba datar dan terbuka dengan ukuran 0,8 cm
7.Mata
Kesimetrisan/
Kebersihan/WarnaSimetris/ bersih/ putih
Sklera/IrisSklera tidak ikterik kanan dan kiri/ iris berwarna hitam
Epichanthal fold/Jarak kantusAda/ jarak kantus dalam 2,5 cm
8.Telinga
Bentuk/simetris/bersihNormal/ simetris/ bersih (tidak ada kotoran)
Letak pinnaPuncak pina terletak pada garis horizontal dengan kantus luar mata
9.Hidung
Kepatenan nasal/Kotoran/BersihBersih, tidak terpasang alat bantu pernapasan (nasal kanul)
Nafas cuping hidungTidak ada
10.Mulut
Bibir sumbingTidak ada bibir sumbing
LidahMerah muda, lembab, dan bersih
SalivasiAda, tidak terdapat hipersalivasi
11.Leher
BentukPendek dan adanya lipatan kulit dileher
GerakanGerakan lemah, bergerak kekanan dan kekiri
12.Dada
BentukFunnel chest
Diameter anteroposterior & lateralDiameter anteroposterior dan lateral sama, ukuran 10,1 cm
Retraksi/derajatTidak ada retraksi sternum
13.Paru-paru
Suara nafasSuara nafas bronchial, tidak terdengar suara napas tambahan
PernafasanRR: 50 x/menit, tidak menggunakan alat bantu pernapasan, bayi berada dalam inkubator dengan suhu inkubator 35 0C
14.Jantung
Letak apeksAfek terletak di ICS ke IV dan ke V Mid Klavikula sinistra
MurmurTidak ada
Pengisian kapilerCapillary refill time (CRT) < 2 detik
Nadi bronkhialisTeraba kuat
Nadi femoralisTeraba kuat
15.Abdomen
Bentuk/karakteristikBentuk supel, teraba lunak, tidak kembung (tidak terjadi distensi abdomen), tampak luka post op laparatomi sepanjang 8 cm dan luka nampak terbuka di bagian tengah dengan diameter 2 cm dan terdapat push di bagian tengah luka, luka dibalut dengan menggunakan kassa pada transversesupra umbilical(2 cm diatas umbilicus) dengan keadaan luka tampak sedikit kemerahan.
Keadaan umbilikusSudah mengering
PeristaltikTerdengar 10 x/menit
Lingkar perutLingkar perut 29 cm
PalpasiTidak dikaji
Tida Dikaji
Tidak Dikaji
16.Genitalia
LabiaLabia mayora lebih besar dari labia minora
Meatus urinariusMeatus uretra di bawah klitoris
17.Punggung dan Rektum
Tulang belakangTidak terjadi kelainan bentuk tulang belakang, seperti kifosis atau skoliosis
AnusPaten
18.Ekstremitas
Bentuk/kesimetrisanBentuk fleksi ekstermitas atas dan bawah/ekstermitas atas dan bawah simetris kiri dan kanan
Jumlah jariJumlah jari tangan kanan 5 dan tangan kiri 5, jumlah jari kaki kanan 5 dan kaki kiri 5
RomGerak aktif
Tonus ototNormal
DislokasiTidak ada dislokasi
19.Neuromuskular
Tidak ada kejang/tremor, ekstremitas fleksi ketika diberi rangsangan
6. Riwayat Sosiala. Struktur keluarga (Genogram)
By. R Umur 26 hari
Keterangan:
: Laki-laki
: Garis keturunan
: Perempuan
: Garis pernikahan
: Pasien ----- : Tinggal serumah
: Meninggal duniab. Budaya
: Jawac. Suku
: Jawad. Agama
: Islame. Bahasa utama
: Indonesiaf. Perencanaan makanan bayi
: ASIg. Masalah sosial yang penting
: -h. Hubungan orang tua dan bayi
: Anak kandungOrang tuaTingkah laku ayah
IbuMenyentuh, memeluk, berbicara, berkunjung, kontak mata, menyusui
AyahBerkunjung
i. Orang terdekat yang dapat dihubung: Orang tua pasienj. Orang tua berespon terhadap penyakit & hospitalisasi : Orang tua berharap anaknya cepat sembuh.7. Riwayat Anak LainJenis kelamin anakRiwayat persalinanRiwayat imunisasi
---
8. Penatalaksanaan Operasi/Pembedahan
Telah dilakukan tindakan operasi laparatomy duodenoduodenoktomi pada tanggal 19 juni 2015 pukul 10.00 di RSUD Dr.Moewardi Surakarta 9. Nutrisi saat ini1) Status nutrisi A : BB/PB :
- Sebelum sakit : 3000 gr/50 cm
- Selama sakit : 2800 gr/50 cm Z score : 2.8 1.7
3.2 2.8
= 1.1
0,4
= 2.75 (gizi kurang) Mengalami penurunan berat badan 9 % LP/LILA : 29 cm/11,5 cm
B : Hemoglobin : 13,6 g/dl (normal)
Hematokrit : 41 % (rendah)
Albumin : 3,0 g/dl (rendah)
C : Pasien tampak kurus : Konjungtiva Anemis D : Diet : ASB : 40 CC / 3 Jam Klien Hanya Mampu Menghabiskan 20 CC
ASI : -
Kesimpulan = Bayi R. Mengalami Kekurangan Nutrisi 10. Hasil Pemeriksaan Oesophagusgrafi (OMD) 8 juni - 2015
Kesimpulan = Tidak terdeteksi gambaran ileus pada foto ini
= Terpasang Gastric Tube dengan tip distal yang terproyeksi
Setinggi VL 2 sisi kiri
11. Hasil Pemeriksaan Oesophagusgrafi (OMD) 11 Juni - 2015 Kesimpulan = Kemungkinan hambatan parsial di bulbous duodenum DD
= Duodenal Band
= Stenosis Duodenum12. Pemeriksaan Microbiology Chart Report 24 Juni - 2015
Kesimpulan = PUS 98 % Probality Escherichia Coli
13. Pemeriksaan Microbiology Chart Report 27 Juni - 2015
Kesimpulan = BLOOD 99% Probality Kuman Staphylococcus Epidermis 14. Pemeriksaan Diagnostika. Pemeriksaan Laboratorium (24 juni 2015)Jenis PemeriksaanHasilSatuanNilai NormalInterpretasi
Hematologi RutinHemoglobinHematokritLeukositTrombosit Eritrosit Index EritrositMCVMCHMCHCRDWHDWMPVPDWHitung JenisEosinofil BasofilNetrofilLimfositMonositLuc/AmcKimia KlinikAlbuminElektrolitNatrium darahKalium darah
Kalsium ion13,64111,42264,1498,532,933,417,52,87,1604,900,1064,3021.606.402.603,01295,01,31g/dl
%
ribu/ul
ribu/ul
juta/ul
/um
pg
g/dl
%
g/dl
fl
%
%
%
%
%
%
%
g/dl
mmol/L
mmol/L
mmol/L13,4 - 19,8
50 - 82
5,0 - 19,5
150 - 450
3,90 - 5,90
80,0 - 96,0
28,0 - 33,0
33,0 - 36,0
11,6 - 14,6
2,2 - 3,2
7,2 - 11,1
25 - 65
0,00 - 4,00
0,00 - 1,00
18,00 - 74,00
60,00 - 66,00
0,00 - 6,00
-
3,8 - 5,4
129 147
3,6 6,1
1,17 1,29NormalRendah
NormalNormal
Normal
Tinggi
Normal
Normal
Tinggi
Tinggi
TinggiNormal
Tinggi
Normal
Normal
Rendah
TinggiNormal
Rendah
Normal
Normal
Rendah
Pemeriksaan Laboratorium Tanggal 01 Juli - 2015
Jenis PemeriksaanHasilSatuanNilai NormalInterpretasi
Hematologi Rutin
Hemoglobin
Hematokrit
Leukosit
Trombosit
Eritrosit
Index Eritrosit
MCV
MCH
MCHC
RDW
HDW
MPV
PDW
Hitung Jenis
Eosinofil
Basofil
Netrofil
Limfosit
Monosit
Luc/Amc
Kimia Klinik
Albumin
Elektrolit
Natrium darah
Kalium darah
Kalsium ion10,8
33
18,5
95
3.37
97,4
32,0
32,8
18,4
3.0
7,7
21
1.400,3050,30
34.60
6.40
5.202,3129
5,0
1,31g/dl
%
ribu/ul
ribu/ul
juta/ul
/um
pg
g/dl
%
g/dl
fl
%
%
%
%
%
%
%
g/dl
mmol/L
mmol/L
mmol/L13,4 - 19,8
50 - 82
5,0 - 19,5
150 - 450
3,90 - 5,90
80,0 - 96,0
28,0 - 33,0
33,0 - 36,0
11,6 - 14,6
2,2 - 3,2
7,2 - 11,1
25 - 65
0,00 - 4,00
0,00 - 1,00
18,00 - 74,00
60,00 - 66,00
0,00 - 6,00
-
3,8 - 5,4
129 147
3,6 6,1
1,17 1,29RendahRendah
NormalRendahNormal
Tinggi
Normal
Normal
Tinggi
Tinggi
Tinggi
Normal
NormalNormal
Normal
Rendah
Tinggi
Normal
Rendah
Normal
Normal
Rendah
15. Perhitungan Balance Cairana. Balance cairan tanggal 29 Juni 2015 (07.00-14.00)
Intake : IVFD DS 1/4 NS 12 TPM (faktor tetes 60)
= 96 ml
Injeksi Aminosteril 6,2 ml/jam
= 49,6 ml Injeksi Lipofudin 1,2 ml/jam
= 9,6 ml Injeksi Meropenem 60 mg/8 jam
= 1,2 ml
Injeksi Paracetamol 30mg/ 8 jam
= 3 ml
ASB (Formula) 40 cc/3 jam (selama 8 Jam)
= 60 cc Jumlahintake
= 219,4 ml Output :
BAK / 8 Jam
= 120 ml BAB
= 55 ml Jumlah output
= 170 ml
IWL= 2,8 kg x 50 x 8 jam
24 jam
= 46,6 ml + 170 = 216,6 Balance cairan = Input - Output
= 219,4 216,6
= 2.8 ml (Tidak Mengalami kekurangan cairan)b. tanggal 30 Juni 2015 (07.00-14.00)
Intake : IVFD DS 1/4 NS 12 TPM (faktor tetes 60)
= 96 ml
Injeksi Aminosteril 6,2 ml/jam
= 49,6 ml Injeksi Lipofudin 1,2 ml/jam
= 9,6 ml Injeksi Meropenem 60 mg/8 jam
= 1,2 ml
Injeksi Paracetamol 30mg/ 8 jam
= 3 ml
ASB (Formula) 40 cc/3 jam (selama 8 Jam)
= 70 cc Jumlahintake
= 229,4 ml Output :
BAK / 8 Jam
= 125 ml BAB
= 58 ml Jumlah output
= 183 ml
IWL= 2,8 kg x 50 x 8 jam
24 jam
= 46,6 ml + 183 = 229,6 Balance cairan = Input - Output
= 229,4 229,6
= -0,2 ml (Tidak Mengalami kekurangan cairan berlebihan)c. Balance cairan tanggal 1 Juli 2015 (14.00-21.30)
Intake : IVFD DS 1/4 NS 12 TPM (faktor tetes 60)
= 96 ml
Injeksi Aminosteril 6,2 ml/jam
= 49,6 ml Injeksi Lipofudin 1,2 ml/jam
= 9,6 ml Injeksi Meropenem 60 mg/8 jam
= 1,2 ml
Injeksi Paracetamol 30mg/ 8 jam
= 3 ml
ASB (Formula) 40 cc/3 jam (selama 8 Jam)
= 60 cc Jumlahintake
= 219,4 ml Output :
BAK / 8 Jam
= 110 ml BAB
= 52 ml Jumlah output
= 162 ml IWL= 2,8 kg x 50 x 8 jam
24 jam
= 46,6 ml + 165 = 211,6 Balance cairan = Input - Output
= 219,4 211,6
= 7.8 ml (Tidak Mengalami kekurangan cairan) 16. Terapi/Pengobatan
a. IVFD DS 1/4 NS 180 ml + D 40% 50 ml + KCL 5 Meq + ca gluconas 10 mg 12 TPM dengan menggunakan infuse pumpb. Injeksi aminosteril 6 gr (3gr/kg/hr) 150 ml/hr = 6,2 ml/jam Syring Pumpc. Injeksi lipofudin 20 gr (2gr/kg/hr) 30 ml/hr = 1,2 ml/jam Syring Pumpd. Injeksi Meropenem 60 mg/IV/8 jam e. Injeksi Paracetamol 30 mg/IV/8 jam f. ASI / ASB : 8 x 40 ml Mampu Menghabiskan 20ml / 3 jam 17. Resume Hasil Pengkajiana. Riwayat masuk hingga saat iniPasien sebelumnya lahir di RS Swasta dengan kondisi lemah tangisan kuat, riwayat persalinan secara pervagina normal spontan berat badan lahir 3000 gram panjang badan lahir 50 cm. pasien di rawat di RS Swasta Tersebut selama 4 hari dan diberikan terapi cairan IVFD DS 1/4 NS 12 TPM, injeksi Talfixim 150g/12 jam. Karena alasan keterbatasan fasilitas/sarana RS juga, pasien kemudian dirujuk ke RS. Dr. Moewardi Surakarta pada tanggal 7 juni 2015 pasien sampai di IGD pkl. 15.15 WIB dengan diagnosa suspek atresia duodenum dengan BB 3000 gram, terpasang orogastrik tube yang dialirkan dengan residu berwarna kehijauan kental, O2 nasal kanal 1 L/M pemeriksaan abdomen: supel, teraba lembek, perkusi terdengar bunyi timpani, serta terdengar bising usus 10 x/menit pada saat diauskultasi. Bayi kemudian dipindahkan ke ruangan rawat inap dan di rawat dirawat diruang HCU Neonatus, dan pada tanggal 7 juni 2015 pukul 18.00 WIB. Pada tanggal 19 juni 2015 dilakukan tindakan operasi laparatomy duodenoduodenoktomi di ruang Instalasi Bedah Sentral RS. Setelah operasi, Karena kondisi bayi dianggap stabil setelah operasi, bayi kemudian dipindahkan kembali ke ruang HCU Neonatus untuk mendapatkan perawatan lanjutan. Saat ini pasien merupakan postop hari ke 10 pada saat Pengkajian Kondisi bayi saat ini yaitu perawatan di dalam inkubator dengan suhu inkubator 35 0C, terpasang IV line pada kaki sebelah kanan, tampak luka post op laparatomi sepanjang 8 cm yang dibalut dengan menggunakan kassa pada transversesupra umbilical(2 cm diatas umbilicus)b. Data fokus2) Tingkat kesadaran S-5 (pasien menangis kuat, membuka mata, dan bergerak aktif)3) Tanda vital: HR : 150 x/menit
- Suhu : 37,5 0C RR : 50 x/menit
- SPO2 : -4) BB/PB : 2800 gram/50 cm (pasien tampak kurus)5) Nilai Z Score 2,75 %, pasien mengalami kekurangan gizi 9 %6) Lingkar perut 29 cm7) Kulit tampak pucat dan sedikit kering, turgor kulit kurang elastis 8) Karakteristik abdomen : bentuk supel, teraba lunak, tidak kembung (tidak terjadi distensi abdomen).9) Terdapat luka post op laparatomi sepanjang 8 cm, Nampak luka terbuka di bagian tengah luka dengan diameter 2 cm dan terdapat push di bagian tengah luka, luka dibalut dengan menggunakan kassa pada transversesupra umbilical(2 cm diatas umbilicus). 10) Pemeriksaan laboratorium : tanggal 24 juni 2015 Hematokrit: 41 %
(Rendah)
Trombosit
: 495 ribu/ul (Tinggi)
Albumin
: 3,0 g/dl (Rendah)
MCV
: 32,9 g/dl (Rendah)
Erosinofil
: 4,90 % (Tinggi)
Limfosit
: 21,60% (Rendah)
Monosit
: 6,40 % (Tinggi) Glukosa Dara Sewaktu : 85 mg/dl (Tinggi) SGOT
: 37 u/l (Tinggi)11) Pemeriksaan Laboratorium Tanggal 1 Juli 2015 Hemoglobin: 10,8 g/dl
(Rendah) Hematokrit: 33%
(Rendah) Trombosit
: 95 ribu/ul
(Rendah) Eritrosit
: 3.37 juta/ul
(Rendah) MCV
:97.4 /um
(Tinggi) MCHC
32.8 g/dl
(Rendah) RDW
: 18.4 %
(Tinggi) PDW
: 21 %
(Rendah) Limfosit
: 34.60 %
(Rendah) Albumin
: 2.3 g/dl
(Rendah)
Glukosa Darah Sewaktu : 91 mg/dl (Tinggi)B. ANALISA DATANoHari/
TanggalDataEtiologiProblem
1Senin
29-06-2015DS : --
DO :
Bayi Tampak Menetek Tapi Tidak Lama, Susu Yang diberikan 40 ml / 3 jam hanya di habiskan setengah 20 ml saja Status nutrisi A : BB/PB :
Sebelum sakit : 3000 gr/ PB 50 cm
Selama sakit : 2800 gr/ PB 50 cm Z score : 2.8 1.7 3.2 2.8 = 1.1
0.4 = 2.75 (gizi kurang) Mengalami penurunan berat badan 9 % LP/LILA : 29 cm/11,5 cm
B : Hemoglobin : 13,6 g/dl (rendah)
Hematokrit : 41 % (rendah)
Albumin : 3,0 g/dl (rendah)
C : Pasien tampak kurus : Konjungtiva Anemis D : Diet : ASB : 40 CC / 3 Jam Yang dihabiskan 20 ml/3 jam Terapy 29 06 - 2015 Injeksi aminosteril 6 gr (3gr/kg/hr) 150 ml/hr = 6,2 ml/jam Syring Pump Injeksi lipofudin 20 gr (2gr/kg/hr) 30 ml/hr = 1,2 ml/jam Syring PumpKetidak mampuan untuk mengabsorbsi nutienKetidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
2Senin
29-06-2015DS : -
DO :
Tampak Ada Luka post op laparatomi di bagian supra umbilical 8 cm dan luka Nampak terbuka di bagian tengah dengan diameter 2 cm dan terdapat pus di bagian tengah luka SB. 37,5 CLab tanggal 24 06 - 2015 Leukosit: 11,4 ribu/ul (Normal)
Trombosit: 226 ribu/ul (Normal)Pemeriksaan Microbyology tanggal 24 dan 27 Juni 2015 PUS 98 % (Bakteri Probality Escherichia Coli) BLOOD 99% (Bakteri Kuman Staphylococcus Epidermis)Injeksi 29 06 -2015 Injeksi Meropenem 60 mg/IV/8 jamImunosupresi (Imunitas tidak adekuat)Infeksi
3.Senin
29-06-2015DS : --
DO :
Tanda vital :
HR : 150 x/menitS : 37,5 0C
RR : 50 x/menitSPO2 : - Luka Post Op Hari Ke 10
Terdapat luka post op laparatomi sepanjang 8 cm yang dibalut dengan menggunakan kassa pada transversesupra umbilical(2 cm diatas umbilicus) Luka tampak sedikit kemerahan, luka tampak terbuka di bagian tengah dengan diameter 2 cmn dan terdapat pus di bagian tengah luka.Penyembuhan luka yang tidak adekuatResiko kerusakan integritas kulit
C. DIAGNOSA KEPERAWATAN1. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan ketidakmampuan untuk mengabsorbsi nutrien.2. Infeksi berhubungan dengan proses penyakit (limfositosis)3. Resiko kerusakan integritas kulit berhubungan dengan penyembuhan luka yang tidak adekuat.D. INTERVENSI KEPERAWATANNoDiagnosa KeperawatanTujuan & Kriteria Hasil (NOC)Intervensi Keperawatan (NIC)
IntervensiRasional
1.Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan intake yang tidak adekuat
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 7 x 24 jam, diharapkan nutrisi seimbang dengan kebutuhan tubuh dengan kriteria hasil :1. Adanya peningkatan berat badan sesuai dengan tujuan (kenaikan BB 10 - 30 gram/hari)2. Tidak ada tanda tanda malnutrisi; jumlah hemogloin (13,4 - 19,8 g/dl), hematokrit (50 - 82 %) dan albumin (3,8 5,4 g/dl)1. Kaji intake pasien dalam 8 jam2. Timbang BB pasien setiap hari3. Berikan ASI sesuai indikasi (8 x 40 ml/jam)4. Kolaborasi pemberian nutrisi parenteral parsial melalui syring pump bagi pasien: Aminosteril 6% (3 gr/kg BB/jam) Kecepatan 6,2 ml/jam, Infuse lipofudin 20% (2 gr/kg/BB/jam) Kecepatan 1,3 ml/jam5. Monitor kadar albumin, Hemoglobin, dan Hematokrit1. Sebagai data dasar dalam merusmuskan intervensi selanjutnya
2. Mengetahui status nutrisi pasien
3. Agar suplai nutrisi bayi terpenuhi4. Memenuhi kebutuhan nutrisi bayi
5. Mengetahui keadaan nutrisi bayi
2Infeksi berhubungan dengan proses penyakit (limfositosis)Setelah diberikan tindakan keperawatan selama 3x 24 jam diharapkan klien bebas dari infeksi dengan kriteria hasil :
1. Jumlah leukosit dalam batas normal (5,0 19,5 ribu/ul)2. Hemoglobin dalam batas normal (13,4 - 19,8 g/dl)3. TTV dalam batas normal RR : 40-60x/menit Nadi : 120-140 x/menit Suhu : 36,5-37,5oC4. Hasil kultur darah (-) Tidak Terdapat Bakteri Di dalam Pus dan Blood
1. Kaji tanda dan gejala infeksi2. Cuci tangan dengan menggunakan handwash ataupun handsrub sebelum dan sesudah memberikan tindakan3. Gunakan sarung tangan saat melakukan tindakan4. Kaji temperature/suhu klien5. monitor jumlah leukosit dan hemoglobin 6. Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian antibiotic Meropenem 60mg/8jam1. pengkajian tanda dan gejala infeksi yang tepat dapat mengetahui secara dini dan mencegah terjadinya infeksi yang berlanjut
2. untuk mencegah pemindahan kuman yang berada di tangan ke tubuh klien.
3. untuk mempertahankan asepsis pada saat memberikan perawatan langsung.
4. peningkatan suhu merupakan salah satu gejala terjadinya infeksi
5. jumlah leukosit klien yang tinggi serta jumlah hemoglobin yang rendah merupakan tanda dari infeksi
6. obat antibiotic untuk menghambat dan membunuh kuman pathogen.
3.Resiko kerusakan integritas kulit berhubungan dengan penyembuhan luka yang tidak adekuat
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama selama 2 x 24 jam, diharapkan tidak terjadi kerusakan integritas kulit dengan kriteria hasil :1. Mencapai penyembuhan luka tepat waktu2. Tidak terdapat tanda dan gejala infeksi (adanya kemerahan, panas, drainase/push pada luka)3. Jumlah leukosit dalam batas normal (5,0 - 19,5 ribu/ul)
1. Kaji tanda dan gejala infeksi sistemik dan lokal (inspeksi luka terhadap kemerahan, panas, drainase, dsb)
2. Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah melakukan tindakan
3. Bersihkan dan ganti balutan luka setiap hari
4. Pertahankan kebersihan inkubator bayi5. Kolaborasi pemberian antibiotik sesuai indikasi: Injeksi Meropenem 60 mg/IV/1. Mengetahui status infeksi yang dapat dijadikan sebagai data dasar dalam merusmuskan intervensi selanjutnya2. Mencegah transimisi mikroorganisme
3. Mencegah terjadinya infeksi luka 4. Mencegah pertumbuhan mikroorganisme dalam inkubator bayi yang dapat menyebabkan terjadinya infeksi ada bayi
5. Mencegah terjadinya infeksi pada luka
E. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Hari
TanggalDx.JamImplementasiResponParaf
Senin
29 Juni 2015Selasa
30 juni 2015
Rabu
1 Juli - 2015108.20
08.22
03.00
Menimbang BB pasien setiap hariMemonitor kadar albumin, Hemoglobin, dan Hematokrit
Melakukan kolaborasi pemberian nutrisi parenteral parsial bagi pasien: Lipofudin 20% (2 gr/kg BB/jam) 1,2 TPMS : -O : Berat badan pasien 2800 gram
S : -
O : Albumin 3,0 g/dl (rendah)
Hemoglobin 13,6 g/dl (rendah) Hematokrit 41 % (rendah)S : -
O :Nutrisi Masuk Melalui Syring pump
HardaHardaHarda
208.2509.19
09.23
09.2408.00
Mencuci tangan setiap sebelum dan sesudah melakukan tindakan
Memonitor keadaan lukaMembersihkan dan mengganti balutan luka setiap hari
Mempertahankan kebersihan inkubator bayiMenjaga kebersihan inkubatorS : -
O : Tangan tampak bersih
S : -O : Luka tampak sedikit kemerahan, sedikit rembesan pada bagian ujung luka, namun tidak ada pushS : -O : Luka tampak bersih dan dibalut dengan menggunakan kassa steril
S : -O : Inkubator bayi tampak bersih dan rapiS : -O : incubator selalu di bersihkan dan di Rapikan setiap 4 jam sekali
NormanHardaNormanNormanHarda
310.2010.25
10.30
11.30
11.40
14.00Mengkaji tanda dan gejala infeksi
Monitor jumlah leokosit dan hemoglobin
Kaji temperature / suhu klien
Cuci tangan dengan menggunakan handwash ataupun handsrub sebelum dan sesudah memebrikan tindakan
Gunakan sarung tangan saat melakukan tindakan
Kolaborasi dalam pemberian antibiotikS : -
O : Tampak Luka terbuka di bagian tengah 2 cm, Masih Memerah dan terdapat Push di bagian tengah luka.S : -
O : leokosit 11,4 ribu, dan hemoglobin 13,6 g/dlS : -
O : SB 37,5 cS : -
O : Perawat Mencuci tangannya menggunakan handsrub saat akan memberikan ASI 40mlS : -
O : Perawat Memakai Sarung Tangan Saat Mengganti Popok PasienS : -
O : Injeksi Meropenem 60 mg/8jam IVNormanHarda
Harda
Norman
Norman
Harda
108.0008.0508.10
Menimbang BB pasien setiap hariMemberikan Asi pada klien 40 cc / 2 jamMelakukan kolaborasi pemberian nutrisi parenteral parsial bagi pasien: Aminosteril 6% (2 gr/kg BB/jam) Kecepatan 4,3 ml/jam dan lipofudin 20 % (2 gr / kg / BB / jam) dengan kecepatan 1,2 ml/jam dengan menggunakan syring pumpS : -
O : Berat badan pasien 2900 gram
S : -
O : pasien hanya menghabiskan 20 mlS : -
O : -Nutrisi Masuk Melalui Syring pump
HardaHardaNorman
208.1208.1409.1608.1708.0022.00Mencuci tangan setiap sebelum dan sesudah melakukan tindakan
Memonitor keadaan lukaMembersihkan dan mengganti balutan luka setiap hari
Mempertahankan kebersihan inkubator bayi
Melakukan kolaborasi pemberian antibiotik (Meropenem 60 mg/8 jam IV)Melakukan kolaborasi pemberian antibiotik (Meropenem 60 mg/jam IV)S : -
O : Tangan tampak bersih
S : -
O : Luka tampak sedikit kemerahan, tidak ada pushS : -
O : Luka tampak bersih dan dibalut dengan menggunakan kassa steril
S : -
O : Inkubator bayi tampak bersih dan rapiS : -
O : Pasien menangis kuat saat obat dimasukkanS : -
O : Pasien menangis kuat saat obat dimasukkan
NormanNormanNormanNormanNormanNormanHarda
308.15
08.35
09.18
09.40
14.00
Mengkaji tanda dan gejala infeksi
Kaji temperature / suhu klien
Cuci tangan dengan menggunakan handwash ataupun handsrub sebelum dan sesudah memebrikan tindakan
Gunakan sarung tangan saat melakukan tindakan
Kolaborasi dalam pemberian antibioticS : -
O : - tampak luka post op masih terdapat push di bagian tengahS : -
O : SB 37,8 CS : -
O : sebelum Saat memberikan ASI kepada Pasien perawat mencuci tangannya menggunakan handsrubS : -
O : perawat menggunakan sarung tangan saat memperbaiki infus dan merapikan incubator pasienS : -
O : Injeksi Meropenam 60mg/8jam IV NormanHarda
Norman
Norman
Harda
114.3014.5016.00
Menimbang BB pasien setiap hariMonitor kadar Albumin, hematocrit, dan hemoglobinMelakukan kolaborasi pemberian nutrisi parenteral parsial bagi pasien: Infuse Aminosteril 10% (2 gr/kg BB/jam) Kecepatan 6,2 ml/jam dan lipofudin 30 cc/hari dengan kecepatan 1.2 ml/jam S : -
O : Berat badan pasien 2800 gram
S : -
O :albumin 2.3 g/dl, hematocrit 33% dan hemoglobin 10.8% S : -
O : -Nutrisi Masuk Melalui Syring pump
HardaHardaHarda
216.12
16.2016.35
17.50
17.10
18.00
22.00Mengkaji tanda dan gejala infeksi
Kolaborasi Pemberian Antibiotik Monitor jumlah leokosit dan hemoglobin
Kaji temperature / suhu klien
Cuci tangan dengan menggunakan handwash ataupun handsrub sebelum dan sesudah memebrikan tindakan
Gunakan sarung tangan saat melakukan tindakan
Kolaborasi dalam pemberian antibiotikS : -
O : masih terdapat luka terbuka diameter 2 cm di bagian tengah luka dan luka masih tertutup kasa.S : -
O :Injeksi Meropenem 60mg/8 jam IV dan injeksi paracetamol 30 mg/8jam IVS : -
O : Leokosit 18.5 ribu/ul dan hemoglobin 10.8 g/dlS : -
O : SB 37,6 CS : -
O : perawat mencuci tangan saat memberikan ASI dengan handwashS : -
O : perawat menggunakan sarung tangan saat membersihkan luka post opS : -
O :Injeksi Meropenem 60 mg/8 Jam IV dan injeksi paracetamol 30mg/8jam IVNormanNorman
Norman
Norman
Norman
Norman
Harda
F. EVALUASI KEPERAWATAN
Hari/TanggalNo. DxJamEvaluasiParaf
Senin29-juni-2015Selasa 30 juni - 2015
Rabu 1 Juli 2015
114.02S : -
O : Pasien tampak kurus dan sering menangis BB 2800 gram (tidak ada kenaikan BB) Hemoglobin 13,6 g/dl (normal) Hematokrit 41 % (rendah) Albumin 3,0 (rendah) A : Masalah nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh belum teratasiP : Lanjutkan intervensi :1. Timbang BB pasien setiap hari2. Berikan ASI sesuai indikasi3. Kolaborasi pemberian nutrisi parenteral parsial bagi pasien: Infuse lipofudin 20% (3 gr/kg BB/jam) Kecepatan 1,2 ml/jam dengan menggunakan syring pump
4. Monitor kadar albumin, Hemoglobin, dan Hematokrit sesuai indikasiHarda
214.05
S : -
O :
Perawat mencuci tangan dengan menggunakan handwash sebelum dan sesudah tindakanLeukosit: 11.4 ribu/ulHemoglobin: 13.6 g/dlSuhu aksila: 37.5oCPesien diberikan terapi injeksi Meropenem 60mg / 8 jam IVA : Masalah Infeksi Belum teratasiP : Lanjutkan Intervensi
Cuci tangan sebelum dan sesudah tindakan Monitor jumlah leukosit dan hemoglobin Kaji temperature dan suhu klienKolaborasi dengan dokter dalam pemberian antibioticNorman, Harda
314.20S : -
O :
Tanda vital : HR : 152 x/menit S : 37,5 0C
RR : 45 x/menit SPO2 : - Badan pasien teraba hangat Pasien dirawat dalam inkubator dengan suhu inkubator 35 0C A : Tidak terjadi kerusakan integritas kulit
P : Pertahankan intervensi :
1. Monitor tanda dan gejala infeksi baik sistemik maupun lokal 2. Inspeksi luka terhadap kemerahan, panas, drainase, dsb3. Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah melakukan tindakan4. Bersihkan dan ganti balutan luka setiap hari 5. Pertahankan kebersihan inkubator bayiBatasi pengunjung
114.02S : -
O :
Pasien meminum/menghisap ASI pada botol susu dengan kuat 60 ml/8 jam Pasien tampak kurus dan sering menangis BB 2900 gram (terjadi kenaikan BB 100 gram)A : Masalah nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh teratasi sebagianP : Lanjutkan intervensi :
1. Timbang BB pasien setiap hari2. Berikan diet ASI sesuai indikasi3. Kolaborasi pemberian nutrisi parenteral parsial bagi pasien: Infuse Aminosteril 6% (3 gr/kg BB/jam) Kecepatan 6,2 ml/jam dan lipofudin 20% (2 gr/kg) kecepatan 1.2 ml/jamdengan menggunakan syring pump
4. Monitor kadar albumin, total protein, Hemoglobin, dan Hematokrit sesuai indikasi
Harda
214.04S : -
O :
Perawat mencuci tangan dengan menggunakan handwash sebelum dan sesudah tindakan Suhu aksila: 37,5oC Pesien diberikan terapi injeksiMeropenem 60mg / 8 jam IVA : Masalah infeksi belum teratasi
P : Lanjutkan Intervensi
1. Cuci tangan sebelum dan sesudah tindakan2. Monitor jumlah leukosit dan hemoglobin3. Kaji temperature dan suhu klienKolaborasi dengan dokter dalam pemberian antibioticHarda
314.10S : -
O :
Tanda vital : HR : 148 x/menit S : 37,6 0C
RR : 42 x/menit SPO2 : - Badan pasien teraba hangat Pasien dirawat dalam inkubator dengan suhu inkubator 35 0C Luka tampak bersihA : Tidak terjadi kerusakan integritas kulit
P : Pertahankan intervensi :
1. Monitor tanda dan gejala infeksi baik sistemik maupun lokal 2. Inspeksi luka terhadap kemerahan, panas, drainase, dsb3. Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah melakukan tindakan4. Bersihkan dan ganti balutan luka setiap hari 5. Pertahankan kebersihan inkubator bayiBatasi pengunjungNorman
1
21.05S : -
O :
Pasien meminum/mengisap ASI pada botol susu dengan kuat
Pasien tampak kurus dan sering menangis BB 2900 gram (kenaikan BB 100 gram) Hemoglobin 10,8 g/dl (rendah) Hematocrit 33 % (rendah) Albumin 2,3 g/dl (rendah)A : Masalah nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh belum teratasiP : Lanjutkan intervensi 1. Timbang BB Pasien setiap hari
2. Berikan diet ASI sesuai indikasi
3. Kolaborasi pemberian nutrisi parenteral parsial bagi pasien : infuse aminosteril 6% (3 gr/kg BB/jam) kecepatan 6,2 ml/jam dan lipofudin 20% (2gr/kg) kecepatan 1.2 ml/jam dengan menggunakan syring pump
4. Monitor kadar Albumin, hematocrit dan hemoglobin
Harda, Norman
221.10S : -
O :
Perawat mencuci tangan dengan menggunakan handwash sebelum dan sesudah tindakanLeukosit: 18.5 ribu/ulHemoglobin: 10.8 g/dlSuhu aksila: 37,8oCPesien diberikan terapi injeksi Meropenem 60mg / 8 jamA : Masalah infeksi belum teratasi
P : Lanjutkan Intervensi
Cuci tangan sebelum dan sesudah tindakan Monitor jumlah leukosit dan hemoglobin Kaji temperature dan suhu klien Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian antibioticHarda . norman
32th
34th
47