Tugas Presus Anak Revisi

download Tugas Presus Anak Revisi

of 26

description

bnghj

Transcript of Tugas Presus Anak Revisi

ASUHAN KEPERAWATAN NEONATUS PADA By. R DENGAN POST LAPARATOMI HARI KE 10 INDIKASI ATRESIA DUODENUM

DI RUANG HCU NEONATUS RSUD Dr. MOEWARDI A. PENGKAJIAN1. Data Bayi

Nama bayi

: Bayi R

Jenis kelamin

: Perempuan

Tgl lahir/usia

: 03 Juni 2015/26 hari

Alamat

: Sukoharjo, Jawa Tengah Tgl dirawat

: 7 Juni 2015

Tgl interview/Jam : 29 Juni 2015/08.00 WIBNama orang tua: Tn. S/Ny.RUsia ayah/ibu

: 42/39 (tahun)Pendidikan ayah/ibu: SMA/SMAPekerjaan ayah/ibu: Swasta/IRTDiagnosa medis: Post Laparatomi atas indikasi Atresia Duodenum2. Riwayat BayiAPGAR skorTidak di kaji

Usia gestasi39 Minggu

Berat badan lahir/Panjang badan3000 gr/50 cm

KomplikasiTidak ada komplikasi

3. Riwayat IbuUsia ibu39 tahun

Gravida/Partus/AbortusG1 P0 A0

Jenis persalinanPervaginam/Normal

Komplikasi kehamilanTidak ada komplikasi

4. Review SystemNoSistemHasil

1.UmumTingkat kesadaran S-5 (pasien menangis kuat, membuka mata, dan bergerak aktif)

2.KulitTampak pucat, tidak sianosis, tidak ada edema, turgor kulit kurang elastis serta tampak sedikit kering

3.KepalaBentuk mesochepal, teraba datar pada fontanel anterior dan posterior

4.MataSimetris kiri dan kanan, tidak terdapat kotoran pada mata, sklera tidak ikterik kiri dan kanan, iris hitam, pupil isokor kiri dan kanan, konjungtiva tidak anemis

5.HidungBentuk simetris kiri dan kanan, tidak terdapat kotoran, tidak ada pernapasan cuping hidung

6.TelingaSimetris kiri dan kanan, keadaan bersih (tidak ada kotoran), puncak pinna terletak pada garis horizontal dengan kantus luar mata

7.Muluttampak gerakan-gerakan menghisap dengan mulut dan lidah

8.LeherBentuk pendek, terdapat lipatan kulit, tidak teraba adanya pembesaran kelenjar tiroid atau pembengkakan kelenjar getah bening (limfe).

9.DadaBentuk funnel chest, tidak ada massa tidak ada lecet

10.Pernafasan RR: 50 x/menit, suara nafas bronchial, tidak terdengar suara napas tambahan, bayi berada dalam inkubator dengan suhu inkubator 35 0C

11.KardiovaskulerNadi 150 X/Menit

12.GastrointestinalLingkar perut 29 cm, bentuk supel, teraba lunak, tidak kembung (tidak terjadi distensi abdomen), bising/peristaltik usus 10 x/menit, tampak luka post op laparatomi sepanjang 8 cm keadaan luka di bagian tengah masih terbuka dengan diameter 2 cm dan terdapat pus di bagian tengah luka. Luka dibalut dengan menggunakan kassa pada transversesupra umbilical(2 cm diatas umbilicus) dengan keadaan luka tampak sedikit kemerahan.

13.GenitourinaryBAK 55 cc dalam 8 jam, warna kuning kental, bau khas amoniak

14.GynekologyKlien berjenis kelamin perempuan

15.MuskuloskeletalGerakan kuat, jumlah jari tangan kanan 5 dan kiri 5, jumlah jari kaki kanan 5 dan kaki kiri 5, tonus otot tangan dan kaki kuat.

16.NeurologiTidak ada kejang, reflek mengenggam kuat

17.EndokrinTidak terjadi diaphoresis (keringat berlebih)

5. Pemeriksaan Fisik Neonatus1.Refleks

BabinskiNormal, jari-jari kaki bergerak saat telapak kaki digores dengan pulpen

BerkedipPasien berkedip ketika diberikan rangsangan cahaya dan benda asing

Mata bonekaBola mata bergerak ketika kepala ditolehkan kesamping kanan dan iri

GraspingNormal, tangan bayi menggenggam saat telapak tangan dipegang dan menggenggam kuat

MoroNormal, bayi terkejut saat tubuhnya disentuh

PupilNormal, pupil bayi mengecil dan membesar ketika disorot cahaya

RootingNormal, mulut bayi mencari saat diberikan dot susu

SuckingNormal, mulut bayi mencari menghisap dot susu dengan lemah.

SteppingTidak terkaji

GalantTidak terkaji

2.Pengukuran Umum

BB/PB2800 gr/50 cm

LK/LD30 cm/28 cm

3Tanda Vital

Suhu aksila37,5 0C

Denyut nadi150 x/menit

Pernafasan50 x/menit

Tekanan darah-

SPO2-

4.Postur

Terlentang saat tidur, kaki dan tangan fleksi, serta jari tangan kadang berada didalam mulut bayi

5.Kulit

WarnaIkterik.

SianosisTidak ada sianosis

Tanda lahirTidak ada

Lanugo/Vernix caseosaLanugo tidak ada. Vernix caseosa sudah tidak ada.

Turgor kulitKulit Tampak Pucat, sedikit kering, dan Kurang elastis

EdemaTidak ada edema, baik pada ekstremitas, mata, maupun wajah

6.Kepala

Fontanel AnteriorTeraba datar dan masih terbuka dengan ukuran 1,5 cm

Fontanel PosteriorTeraba datar dan terbuka dengan ukuran 0,8 cm

7.Mata

Kesimetrisan/

Kebersihan/WarnaSimetris/ bersih/ putih

Sklera/IrisSklera tidak ikterik kanan dan kiri/ iris berwarna hitam

Epichanthal fold/Jarak kantusAda/ jarak kantus dalam 2,5 cm

8.Telinga

Bentuk/simetris/bersihNormal/ simetris/ bersih (tidak ada kotoran)

Letak pinnaPuncak pina terletak pada garis horizontal dengan kantus luar mata

9.Hidung

Kepatenan nasal/Kotoran/BersihBersih, tidak terpasang alat bantu pernapasan (nasal kanul)

Nafas cuping hidungTidak ada

10.Mulut

Bibir sumbingTidak ada bibir sumbing

LidahMerah muda, lembab, dan bersih

SalivasiAda, tidak terdapat hipersalivasi

11.Leher

BentukPendek dan adanya lipatan kulit dileher

GerakanGerakan lemah, bergerak kekanan dan kekiri

12.Dada

BentukFunnel chest

Diameter anteroposterior & lateralDiameter anteroposterior dan lateral sama, ukuran 10,1 cm

Retraksi/derajatTidak ada retraksi sternum

13.Paru-paru

Suara nafasSuara nafas bronchial, tidak terdengar suara napas tambahan

PernafasanRR: 50 x/menit, tidak menggunakan alat bantu pernapasan, bayi berada dalam inkubator dengan suhu inkubator 35 0C

14.Jantung

Letak apeksAfek terletak di ICS ke IV dan ke V Mid Klavikula sinistra

MurmurTidak ada

Pengisian kapilerCapillary refill time (CRT) < 2 detik

Nadi bronkhialisTeraba kuat

Nadi femoralisTeraba kuat

15.Abdomen

Bentuk/karakteristikBentuk supel, teraba lunak, tidak kembung (tidak terjadi distensi abdomen), tampak luka post op laparatomi sepanjang 8 cm dan luka nampak terbuka di bagian tengah dengan diameter 2 cm dan terdapat push di bagian tengah luka, luka dibalut dengan menggunakan kassa pada transversesupra umbilical(2 cm diatas umbilicus) dengan keadaan luka tampak sedikit kemerahan.

Keadaan umbilikusSudah mengering

PeristaltikTerdengar 10 x/menit

Lingkar perutLingkar perut 29 cm

PalpasiTidak dikaji

Tida Dikaji

Tidak Dikaji

16.Genitalia

LabiaLabia mayora lebih besar dari labia minora

Meatus urinariusMeatus uretra di bawah klitoris

17.Punggung dan Rektum

Tulang belakangTidak terjadi kelainan bentuk tulang belakang, seperti kifosis atau skoliosis

AnusPaten

18.Ekstremitas

Bentuk/kesimetrisanBentuk fleksi ekstermitas atas dan bawah/ekstermitas atas dan bawah simetris kiri dan kanan

Jumlah jariJumlah jari tangan kanan 5 dan tangan kiri 5, jumlah jari kaki kanan 5 dan kaki kiri 5

RomGerak aktif

Tonus ototNormal

DislokasiTidak ada dislokasi

19.Neuromuskular

Tidak ada kejang/tremor, ekstremitas fleksi ketika diberi rangsangan

6. Riwayat Sosiala. Struktur keluarga (Genogram)

By. R Umur 26 hari

Keterangan:

: Laki-laki

: Garis keturunan

: Perempuan

: Garis pernikahan

: Pasien ----- : Tinggal serumah

: Meninggal duniab. Budaya

: Jawac. Suku

: Jawad. Agama

: Islame. Bahasa utama

: Indonesiaf. Perencanaan makanan bayi

: ASIg. Masalah sosial yang penting

: -h. Hubungan orang tua dan bayi

: Anak kandungOrang tuaTingkah laku ayah

IbuMenyentuh, memeluk, berbicara, berkunjung, kontak mata, menyusui

AyahBerkunjung

i. Orang terdekat yang dapat dihubung: Orang tua pasienj. Orang tua berespon terhadap penyakit & hospitalisasi : Orang tua berharap anaknya cepat sembuh.7. Riwayat Anak LainJenis kelamin anakRiwayat persalinanRiwayat imunisasi

---

8. Penatalaksanaan Operasi/Pembedahan

Telah dilakukan tindakan operasi laparatomy duodenoduodenoktomi pada tanggal 19 juni 2015 pukul 10.00 di RSUD Dr.Moewardi Surakarta 9. Nutrisi saat ini1) Status nutrisi A : BB/PB :

- Sebelum sakit : 3000 gr/50 cm

- Selama sakit : 2800 gr/50 cm Z score : 2.8 1.7

3.2 2.8

= 1.1

0,4

= 2.75 (gizi kurang) Mengalami penurunan berat badan 9 % LP/LILA : 29 cm/11,5 cm

B : Hemoglobin : 13,6 g/dl (normal)

Hematokrit : 41 % (rendah)

Albumin : 3,0 g/dl (rendah)

C : Pasien tampak kurus : Konjungtiva Anemis D : Diet : ASB : 40 CC / 3 Jam Klien Hanya Mampu Menghabiskan 20 CC

ASI : -

Kesimpulan = Bayi R. Mengalami Kekurangan Nutrisi 10. Hasil Pemeriksaan Oesophagusgrafi (OMD) 8 juni - 2015

Kesimpulan = Tidak terdeteksi gambaran ileus pada foto ini

= Terpasang Gastric Tube dengan tip distal yang terproyeksi

Setinggi VL 2 sisi kiri

11. Hasil Pemeriksaan Oesophagusgrafi (OMD) 11 Juni - 2015 Kesimpulan = Kemungkinan hambatan parsial di bulbous duodenum DD

= Duodenal Band

= Stenosis Duodenum12. Pemeriksaan Microbiology Chart Report 24 Juni - 2015

Kesimpulan = PUS 98 % Probality Escherichia Coli

13. Pemeriksaan Microbiology Chart Report 27 Juni - 2015

Kesimpulan = BLOOD 99% Probality Kuman Staphylococcus Epidermis 14. Pemeriksaan Diagnostika. Pemeriksaan Laboratorium (24 juni 2015)Jenis PemeriksaanHasilSatuanNilai NormalInterpretasi

Hematologi RutinHemoglobinHematokritLeukositTrombosit Eritrosit Index EritrositMCVMCHMCHCRDWHDWMPVPDWHitung JenisEosinofil BasofilNetrofilLimfositMonositLuc/AmcKimia KlinikAlbuminElektrolitNatrium darahKalium darah

Kalsium ion13,64111,42264,1498,532,933,417,52,87,1604,900,1064,3021.606.402.603,01295,01,31g/dl

%

ribu/ul

ribu/ul

juta/ul

/um

pg

g/dl

%

g/dl

fl

%

%

%

%

%

%

%

g/dl

mmol/L

mmol/L

mmol/L13,4 - 19,8

50 - 82

5,0 - 19,5

150 - 450

3,90 - 5,90

80,0 - 96,0

28,0 - 33,0

33,0 - 36,0

11,6 - 14,6

2,2 - 3,2

7,2 - 11,1

25 - 65

0,00 - 4,00

0,00 - 1,00

18,00 - 74,00

60,00 - 66,00

0,00 - 6,00

-

3,8 - 5,4

129 147

3,6 6,1

1,17 1,29NormalRendah

NormalNormal

Normal

Tinggi

Normal

Normal

Tinggi

Tinggi

TinggiNormal

Tinggi

Normal

Normal

Rendah

TinggiNormal

Rendah

Normal

Normal

Rendah

Pemeriksaan Laboratorium Tanggal 01 Juli - 2015

Jenis PemeriksaanHasilSatuanNilai NormalInterpretasi

Hematologi Rutin

Hemoglobin

Hematokrit

Leukosit

Trombosit

Eritrosit

Index Eritrosit

MCV

MCH

MCHC

RDW

HDW

MPV

PDW

Hitung Jenis

Eosinofil

Basofil

Netrofil

Limfosit

Monosit

Luc/Amc

Kimia Klinik

Albumin

Elektrolit

Natrium darah

Kalium darah

Kalsium ion10,8

33

18,5

95

3.37

97,4

32,0

32,8

18,4

3.0

7,7

21

1.400,3050,30

34.60

6.40

5.202,3129

5,0

1,31g/dl

%

ribu/ul

ribu/ul

juta/ul

/um

pg

g/dl

%

g/dl

fl

%

%

%

%

%

%

%

g/dl

mmol/L

mmol/L

mmol/L13,4 - 19,8

50 - 82

5,0 - 19,5

150 - 450

3,90 - 5,90

80,0 - 96,0

28,0 - 33,0

33,0 - 36,0

11,6 - 14,6

2,2 - 3,2

7,2 - 11,1

25 - 65

0,00 - 4,00

0,00 - 1,00

18,00 - 74,00

60,00 - 66,00

0,00 - 6,00

-

3,8 - 5,4

129 147

3,6 6,1

1,17 1,29RendahRendah

NormalRendahNormal

Tinggi

Normal

Normal

Tinggi

Tinggi

Tinggi

Normal

NormalNormal

Normal

Rendah

Tinggi

Normal

Rendah

Normal

Normal

Rendah

15. Perhitungan Balance Cairana. Balance cairan tanggal 29 Juni 2015 (07.00-14.00)

Intake : IVFD DS 1/4 NS 12 TPM (faktor tetes 60)

= 96 ml

Injeksi Aminosteril 6,2 ml/jam

= 49,6 ml Injeksi Lipofudin 1,2 ml/jam

= 9,6 ml Injeksi Meropenem 60 mg/8 jam

= 1,2 ml

Injeksi Paracetamol 30mg/ 8 jam

= 3 ml

ASB (Formula) 40 cc/3 jam (selama 8 Jam)

= 60 cc Jumlahintake

= 219,4 ml Output :

BAK / 8 Jam

= 120 ml BAB

= 55 ml Jumlah output

= 170 ml

IWL= 2,8 kg x 50 x 8 jam

24 jam

= 46,6 ml + 170 = 216,6 Balance cairan = Input - Output

= 219,4 216,6

= 2.8 ml (Tidak Mengalami kekurangan cairan)b. tanggal 30 Juni 2015 (07.00-14.00)

Intake : IVFD DS 1/4 NS 12 TPM (faktor tetes 60)

= 96 ml

Injeksi Aminosteril 6,2 ml/jam

= 49,6 ml Injeksi Lipofudin 1,2 ml/jam

= 9,6 ml Injeksi Meropenem 60 mg/8 jam

= 1,2 ml

Injeksi Paracetamol 30mg/ 8 jam

= 3 ml

ASB (Formula) 40 cc/3 jam (selama 8 Jam)

= 70 cc Jumlahintake

= 229,4 ml Output :

BAK / 8 Jam

= 125 ml BAB

= 58 ml Jumlah output

= 183 ml

IWL= 2,8 kg x 50 x 8 jam

24 jam

= 46,6 ml + 183 = 229,6 Balance cairan = Input - Output

= 229,4 229,6

= -0,2 ml (Tidak Mengalami kekurangan cairan berlebihan)c. Balance cairan tanggal 1 Juli 2015 (14.00-21.30)

Intake : IVFD DS 1/4 NS 12 TPM (faktor tetes 60)

= 96 ml

Injeksi Aminosteril 6,2 ml/jam

= 49,6 ml Injeksi Lipofudin 1,2 ml/jam

= 9,6 ml Injeksi Meropenem 60 mg/8 jam

= 1,2 ml

Injeksi Paracetamol 30mg/ 8 jam

= 3 ml

ASB (Formula) 40 cc/3 jam (selama 8 Jam)

= 60 cc Jumlahintake

= 219,4 ml Output :

BAK / 8 Jam

= 110 ml BAB

= 52 ml Jumlah output

= 162 ml IWL= 2,8 kg x 50 x 8 jam

24 jam

= 46,6 ml + 165 = 211,6 Balance cairan = Input - Output

= 219,4 211,6

= 7.8 ml (Tidak Mengalami kekurangan cairan) 16. Terapi/Pengobatan

a. IVFD DS 1/4 NS 180 ml + D 40% 50 ml + KCL 5 Meq + ca gluconas 10 mg 12 TPM dengan menggunakan infuse pumpb. Injeksi aminosteril 6 gr (3gr/kg/hr) 150 ml/hr = 6,2 ml/jam Syring Pumpc. Injeksi lipofudin 20 gr (2gr/kg/hr) 30 ml/hr = 1,2 ml/jam Syring Pumpd. Injeksi Meropenem 60 mg/IV/8 jam e. Injeksi Paracetamol 30 mg/IV/8 jam f. ASI / ASB : 8 x 40 ml Mampu Menghabiskan 20ml / 3 jam 17. Resume Hasil Pengkajiana. Riwayat masuk hingga saat iniPasien sebelumnya lahir di RS Swasta dengan kondisi lemah tangisan kuat, riwayat persalinan secara pervagina normal spontan berat badan lahir 3000 gram panjang badan lahir 50 cm. pasien di rawat di RS Swasta Tersebut selama 4 hari dan diberikan terapi cairan IVFD DS 1/4 NS 12 TPM, injeksi Talfixim 150g/12 jam. Karena alasan keterbatasan fasilitas/sarana RS juga, pasien kemudian dirujuk ke RS. Dr. Moewardi Surakarta pada tanggal 7 juni 2015 pasien sampai di IGD pkl. 15.15 WIB dengan diagnosa suspek atresia duodenum dengan BB 3000 gram, terpasang orogastrik tube yang dialirkan dengan residu berwarna kehijauan kental, O2 nasal kanal 1 L/M pemeriksaan abdomen: supel, teraba lembek, perkusi terdengar bunyi timpani, serta terdengar bising usus 10 x/menit pada saat diauskultasi. Bayi kemudian dipindahkan ke ruangan rawat inap dan di rawat dirawat diruang HCU Neonatus, dan pada tanggal 7 juni 2015 pukul 18.00 WIB. Pada tanggal 19 juni 2015 dilakukan tindakan operasi laparatomy duodenoduodenoktomi di ruang Instalasi Bedah Sentral RS. Setelah operasi, Karena kondisi bayi dianggap stabil setelah operasi, bayi kemudian dipindahkan kembali ke ruang HCU Neonatus untuk mendapatkan perawatan lanjutan. Saat ini pasien merupakan postop hari ke 10 pada saat Pengkajian Kondisi bayi saat ini yaitu perawatan di dalam inkubator dengan suhu inkubator 35 0C, terpasang IV line pada kaki sebelah kanan, tampak luka post op laparatomi sepanjang 8 cm yang dibalut dengan menggunakan kassa pada transversesupra umbilical(2 cm diatas umbilicus)b. Data fokus2) Tingkat kesadaran S-5 (pasien menangis kuat, membuka mata, dan bergerak aktif)3) Tanda vital: HR : 150 x/menit

- Suhu : 37,5 0C RR : 50 x/menit

- SPO2 : -4) BB/PB : 2800 gram/50 cm (pasien tampak kurus)5) Nilai Z Score 2,75 %, pasien mengalami kekurangan gizi 9 %6) Lingkar perut 29 cm7) Kulit tampak pucat dan sedikit kering, turgor kulit kurang elastis 8) Karakteristik abdomen : bentuk supel, teraba lunak, tidak kembung (tidak terjadi distensi abdomen).9) Terdapat luka post op laparatomi sepanjang 8 cm, Nampak luka terbuka di bagian tengah luka dengan diameter 2 cm dan terdapat push di bagian tengah luka, luka dibalut dengan menggunakan kassa pada transversesupra umbilical(2 cm diatas umbilicus). 10) Pemeriksaan laboratorium : tanggal 24 juni 2015 Hematokrit: 41 %

(Rendah)

Trombosit

: 495 ribu/ul (Tinggi)

Albumin

: 3,0 g/dl (Rendah)

MCV

: 32,9 g/dl (Rendah)

Erosinofil

: 4,90 % (Tinggi)

Limfosit

: 21,60% (Rendah)

Monosit

: 6,40 % (Tinggi) Glukosa Dara Sewaktu : 85 mg/dl (Tinggi) SGOT

: 37 u/l (Tinggi)11) Pemeriksaan Laboratorium Tanggal 1 Juli 2015 Hemoglobin: 10,8 g/dl

(Rendah) Hematokrit: 33%

(Rendah) Trombosit

: 95 ribu/ul

(Rendah) Eritrosit

: 3.37 juta/ul

(Rendah) MCV

:97.4 /um

(Tinggi) MCHC

32.8 g/dl

(Rendah) RDW

: 18.4 %

(Tinggi) PDW

: 21 %

(Rendah) Limfosit

: 34.60 %

(Rendah) Albumin

: 2.3 g/dl

(Rendah)

Glukosa Darah Sewaktu : 91 mg/dl (Tinggi)B. ANALISA DATANoHari/

TanggalDataEtiologiProblem

1Senin

29-06-2015DS : --

DO :

Bayi Tampak Menetek Tapi Tidak Lama, Susu Yang diberikan 40 ml / 3 jam hanya di habiskan setengah 20 ml saja Status nutrisi A : BB/PB :

Sebelum sakit : 3000 gr/ PB 50 cm

Selama sakit : 2800 gr/ PB 50 cm Z score : 2.8 1.7 3.2 2.8 = 1.1

0.4 = 2.75 (gizi kurang) Mengalami penurunan berat badan 9 % LP/LILA : 29 cm/11,5 cm

B : Hemoglobin : 13,6 g/dl (rendah)

Hematokrit : 41 % (rendah)

Albumin : 3,0 g/dl (rendah)

C : Pasien tampak kurus : Konjungtiva Anemis D : Diet : ASB : 40 CC / 3 Jam Yang dihabiskan 20 ml/3 jam Terapy 29 06 - 2015 Injeksi aminosteril 6 gr (3gr/kg/hr) 150 ml/hr = 6,2 ml/jam Syring Pump Injeksi lipofudin 20 gr (2gr/kg/hr) 30 ml/hr = 1,2 ml/jam Syring PumpKetidak mampuan untuk mengabsorbsi nutienKetidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh

2Senin

29-06-2015DS : -

DO :

Tampak Ada Luka post op laparatomi di bagian supra umbilical 8 cm dan luka Nampak terbuka di bagian tengah dengan diameter 2 cm dan terdapat pus di bagian tengah luka SB. 37,5 CLab tanggal 24 06 - 2015 Leukosit: 11,4 ribu/ul (Normal)

Trombosit: 226 ribu/ul (Normal)Pemeriksaan Microbyology tanggal 24 dan 27 Juni 2015 PUS 98 % (Bakteri Probality Escherichia Coli) BLOOD 99% (Bakteri Kuman Staphylococcus Epidermis)Injeksi 29 06 -2015 Injeksi Meropenem 60 mg/IV/8 jamImunosupresi (Imunitas tidak adekuat)Infeksi

3.Senin

29-06-2015DS : --

DO :

Tanda vital :

HR : 150 x/menitS : 37,5 0C

RR : 50 x/menitSPO2 : - Luka Post Op Hari Ke 10

Terdapat luka post op laparatomi sepanjang 8 cm yang dibalut dengan menggunakan kassa pada transversesupra umbilical(2 cm diatas umbilicus) Luka tampak sedikit kemerahan, luka tampak terbuka di bagian tengah dengan diameter 2 cmn dan terdapat pus di bagian tengah luka.Penyembuhan luka yang tidak adekuatResiko kerusakan integritas kulit

C. DIAGNOSA KEPERAWATAN1. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan ketidakmampuan untuk mengabsorbsi nutrien.2. Infeksi berhubungan dengan proses penyakit (limfositosis)3. Resiko kerusakan integritas kulit berhubungan dengan penyembuhan luka yang tidak adekuat.D. INTERVENSI KEPERAWATANNoDiagnosa KeperawatanTujuan & Kriteria Hasil (NOC)Intervensi Keperawatan (NIC)

IntervensiRasional

1.Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan intake yang tidak adekuat

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 7 x 24 jam, diharapkan nutrisi seimbang dengan kebutuhan tubuh dengan kriteria hasil :1. Adanya peningkatan berat badan sesuai dengan tujuan (kenaikan BB 10 - 30 gram/hari)2. Tidak ada tanda tanda malnutrisi; jumlah hemogloin (13,4 - 19,8 g/dl), hematokrit (50 - 82 %) dan albumin (3,8 5,4 g/dl)1. Kaji intake pasien dalam 8 jam2. Timbang BB pasien setiap hari3. Berikan ASI sesuai indikasi (8 x 40 ml/jam)4. Kolaborasi pemberian nutrisi parenteral parsial melalui syring pump bagi pasien: Aminosteril 6% (3 gr/kg BB/jam) Kecepatan 6,2 ml/jam, Infuse lipofudin 20% (2 gr/kg/BB/jam) Kecepatan 1,3 ml/jam5. Monitor kadar albumin, Hemoglobin, dan Hematokrit1. Sebagai data dasar dalam merusmuskan intervensi selanjutnya

2. Mengetahui status nutrisi pasien

3. Agar suplai nutrisi bayi terpenuhi4. Memenuhi kebutuhan nutrisi bayi

5. Mengetahui keadaan nutrisi bayi

2Infeksi berhubungan dengan proses penyakit (limfositosis)Setelah diberikan tindakan keperawatan selama 3x 24 jam diharapkan klien bebas dari infeksi dengan kriteria hasil :

1. Jumlah leukosit dalam batas normal (5,0 19,5 ribu/ul)2. Hemoglobin dalam batas normal (13,4 - 19,8 g/dl)3. TTV dalam batas normal RR : 40-60x/menit Nadi : 120-140 x/menit Suhu : 36,5-37,5oC4. Hasil kultur darah (-) Tidak Terdapat Bakteri Di dalam Pus dan Blood

1. Kaji tanda dan gejala infeksi2. Cuci tangan dengan menggunakan handwash ataupun handsrub sebelum dan sesudah memberikan tindakan3. Gunakan sarung tangan saat melakukan tindakan4. Kaji temperature/suhu klien5. monitor jumlah leukosit dan hemoglobin 6. Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian antibiotic Meropenem 60mg/8jam1. pengkajian tanda dan gejala infeksi yang tepat dapat mengetahui secara dini dan mencegah terjadinya infeksi yang berlanjut

2. untuk mencegah pemindahan kuman yang berada di tangan ke tubuh klien.

3. untuk mempertahankan asepsis pada saat memberikan perawatan langsung.

4. peningkatan suhu merupakan salah satu gejala terjadinya infeksi

5. jumlah leukosit klien yang tinggi serta jumlah hemoglobin yang rendah merupakan tanda dari infeksi

6. obat antibiotic untuk menghambat dan membunuh kuman pathogen.

3.Resiko kerusakan integritas kulit berhubungan dengan penyembuhan luka yang tidak adekuat

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama selama 2 x 24 jam, diharapkan tidak terjadi kerusakan integritas kulit dengan kriteria hasil :1. Mencapai penyembuhan luka tepat waktu2. Tidak terdapat tanda dan gejala infeksi (adanya kemerahan, panas, drainase/push pada luka)3. Jumlah leukosit dalam batas normal (5,0 - 19,5 ribu/ul)

1. Kaji tanda dan gejala infeksi sistemik dan lokal (inspeksi luka terhadap kemerahan, panas, drainase, dsb)

2. Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah melakukan tindakan

3. Bersihkan dan ganti balutan luka setiap hari

4. Pertahankan kebersihan inkubator bayi5. Kolaborasi pemberian antibiotik sesuai indikasi: Injeksi Meropenem 60 mg/IV/1. Mengetahui status infeksi yang dapat dijadikan sebagai data dasar dalam merusmuskan intervensi selanjutnya2. Mencegah transimisi mikroorganisme

3. Mencegah terjadinya infeksi luka 4. Mencegah pertumbuhan mikroorganisme dalam inkubator bayi yang dapat menyebabkan terjadinya infeksi ada bayi

5. Mencegah terjadinya infeksi pada luka

E. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Hari

TanggalDx.JamImplementasiResponParaf

Senin

29 Juni 2015Selasa

30 juni 2015

Rabu

1 Juli - 2015108.20

08.22

03.00

Menimbang BB pasien setiap hariMemonitor kadar albumin, Hemoglobin, dan Hematokrit

Melakukan kolaborasi pemberian nutrisi parenteral parsial bagi pasien: Lipofudin 20% (2 gr/kg BB/jam) 1,2 TPMS : -O : Berat badan pasien 2800 gram

S : -

O : Albumin 3,0 g/dl (rendah)

Hemoglobin 13,6 g/dl (rendah) Hematokrit 41 % (rendah)S : -

O :Nutrisi Masuk Melalui Syring pump

HardaHardaHarda

208.2509.19

09.23

09.2408.00

Mencuci tangan setiap sebelum dan sesudah melakukan tindakan

Memonitor keadaan lukaMembersihkan dan mengganti balutan luka setiap hari

Mempertahankan kebersihan inkubator bayiMenjaga kebersihan inkubatorS : -

O : Tangan tampak bersih

S : -O : Luka tampak sedikit kemerahan, sedikit rembesan pada bagian ujung luka, namun tidak ada pushS : -O : Luka tampak bersih dan dibalut dengan menggunakan kassa steril

S : -O : Inkubator bayi tampak bersih dan rapiS : -O : incubator selalu di bersihkan dan di Rapikan setiap 4 jam sekali

NormanHardaNormanNormanHarda

310.2010.25

10.30

11.30

11.40

14.00Mengkaji tanda dan gejala infeksi

Monitor jumlah leokosit dan hemoglobin

Kaji temperature / suhu klien

Cuci tangan dengan menggunakan handwash ataupun handsrub sebelum dan sesudah memebrikan tindakan

Gunakan sarung tangan saat melakukan tindakan

Kolaborasi dalam pemberian antibiotikS : -

O : Tampak Luka terbuka di bagian tengah 2 cm, Masih Memerah dan terdapat Push di bagian tengah luka.S : -

O : leokosit 11,4 ribu, dan hemoglobin 13,6 g/dlS : -

O : SB 37,5 cS : -

O : Perawat Mencuci tangannya menggunakan handsrub saat akan memberikan ASI 40mlS : -

O : Perawat Memakai Sarung Tangan Saat Mengganti Popok PasienS : -

O : Injeksi Meropenem 60 mg/8jam IVNormanHarda

Harda

Norman

Norman

Harda

108.0008.0508.10

Menimbang BB pasien setiap hariMemberikan Asi pada klien 40 cc / 2 jamMelakukan kolaborasi pemberian nutrisi parenteral parsial bagi pasien: Aminosteril 6% (2 gr/kg BB/jam) Kecepatan 4,3 ml/jam dan lipofudin 20 % (2 gr / kg / BB / jam) dengan kecepatan 1,2 ml/jam dengan menggunakan syring pumpS : -

O : Berat badan pasien 2900 gram

S : -

O : pasien hanya menghabiskan 20 mlS : -

O : -Nutrisi Masuk Melalui Syring pump

HardaHardaNorman

208.1208.1409.1608.1708.0022.00Mencuci tangan setiap sebelum dan sesudah melakukan tindakan

Memonitor keadaan lukaMembersihkan dan mengganti balutan luka setiap hari

Mempertahankan kebersihan inkubator bayi

Melakukan kolaborasi pemberian antibiotik (Meropenem 60 mg/8 jam IV)Melakukan kolaborasi pemberian antibiotik (Meropenem 60 mg/jam IV)S : -

O : Tangan tampak bersih

S : -

O : Luka tampak sedikit kemerahan, tidak ada pushS : -

O : Luka tampak bersih dan dibalut dengan menggunakan kassa steril

S : -

O : Inkubator bayi tampak bersih dan rapiS : -

O : Pasien menangis kuat saat obat dimasukkanS : -

O : Pasien menangis kuat saat obat dimasukkan

NormanNormanNormanNormanNormanNormanHarda

308.15

08.35

09.18

09.40

14.00

Mengkaji tanda dan gejala infeksi

Kaji temperature / suhu klien

Cuci tangan dengan menggunakan handwash ataupun handsrub sebelum dan sesudah memebrikan tindakan

Gunakan sarung tangan saat melakukan tindakan

Kolaborasi dalam pemberian antibioticS : -

O : - tampak luka post op masih terdapat push di bagian tengahS : -

O : SB 37,8 CS : -

O : sebelum Saat memberikan ASI kepada Pasien perawat mencuci tangannya menggunakan handsrubS : -

O : perawat menggunakan sarung tangan saat memperbaiki infus dan merapikan incubator pasienS : -

O : Injeksi Meropenam 60mg/8jam IV NormanHarda

Norman

Norman

Harda

114.3014.5016.00

Menimbang BB pasien setiap hariMonitor kadar Albumin, hematocrit, dan hemoglobinMelakukan kolaborasi pemberian nutrisi parenteral parsial bagi pasien: Infuse Aminosteril 10% (2 gr/kg BB/jam) Kecepatan 6,2 ml/jam dan lipofudin 30 cc/hari dengan kecepatan 1.2 ml/jam S : -

O : Berat badan pasien 2800 gram

S : -

O :albumin 2.3 g/dl, hematocrit 33% dan hemoglobin 10.8% S : -

O : -Nutrisi Masuk Melalui Syring pump

HardaHardaHarda

216.12

16.2016.35

17.50

17.10

18.00

22.00Mengkaji tanda dan gejala infeksi

Kolaborasi Pemberian Antibiotik Monitor jumlah leokosit dan hemoglobin

Kaji temperature / suhu klien

Cuci tangan dengan menggunakan handwash ataupun handsrub sebelum dan sesudah memebrikan tindakan

Gunakan sarung tangan saat melakukan tindakan

Kolaborasi dalam pemberian antibiotikS : -

O : masih terdapat luka terbuka diameter 2 cm di bagian tengah luka dan luka masih tertutup kasa.S : -

O :Injeksi Meropenem 60mg/8 jam IV dan injeksi paracetamol 30 mg/8jam IVS : -

O : Leokosit 18.5 ribu/ul dan hemoglobin 10.8 g/dlS : -

O : SB 37,6 CS : -

O : perawat mencuci tangan saat memberikan ASI dengan handwashS : -

O : perawat menggunakan sarung tangan saat membersihkan luka post opS : -

O :Injeksi Meropenem 60 mg/8 Jam IV dan injeksi paracetamol 30mg/8jam IVNormanNorman

Norman

Norman

Norman

Norman

Harda

F. EVALUASI KEPERAWATAN

Hari/TanggalNo. DxJamEvaluasiParaf

Senin29-juni-2015Selasa 30 juni - 2015

Rabu 1 Juli 2015

114.02S : -

O : Pasien tampak kurus dan sering menangis BB 2800 gram (tidak ada kenaikan BB) Hemoglobin 13,6 g/dl (normal) Hematokrit 41 % (rendah) Albumin 3,0 (rendah) A : Masalah nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh belum teratasiP : Lanjutkan intervensi :1. Timbang BB pasien setiap hari2. Berikan ASI sesuai indikasi3. Kolaborasi pemberian nutrisi parenteral parsial bagi pasien: Infuse lipofudin 20% (3 gr/kg BB/jam) Kecepatan 1,2 ml/jam dengan menggunakan syring pump

4. Monitor kadar albumin, Hemoglobin, dan Hematokrit sesuai indikasiHarda

214.05

S : -

O :

Perawat mencuci tangan dengan menggunakan handwash sebelum dan sesudah tindakanLeukosit: 11.4 ribu/ulHemoglobin: 13.6 g/dlSuhu aksila: 37.5oCPesien diberikan terapi injeksi Meropenem 60mg / 8 jam IVA : Masalah Infeksi Belum teratasiP : Lanjutkan Intervensi

Cuci tangan sebelum dan sesudah tindakan Monitor jumlah leukosit dan hemoglobin Kaji temperature dan suhu klienKolaborasi dengan dokter dalam pemberian antibioticNorman, Harda

314.20S : -

O :

Tanda vital : HR : 152 x/menit S : 37,5 0C

RR : 45 x/menit SPO2 : - Badan pasien teraba hangat Pasien dirawat dalam inkubator dengan suhu inkubator 35 0C A : Tidak terjadi kerusakan integritas kulit

P : Pertahankan intervensi :

1. Monitor tanda dan gejala infeksi baik sistemik maupun lokal 2. Inspeksi luka terhadap kemerahan, panas, drainase, dsb3. Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah melakukan tindakan4. Bersihkan dan ganti balutan luka setiap hari 5. Pertahankan kebersihan inkubator bayiBatasi pengunjung

114.02S : -

O :

Pasien meminum/menghisap ASI pada botol susu dengan kuat 60 ml/8 jam Pasien tampak kurus dan sering menangis BB 2900 gram (terjadi kenaikan BB 100 gram)A : Masalah nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh teratasi sebagianP : Lanjutkan intervensi :

1. Timbang BB pasien setiap hari2. Berikan diet ASI sesuai indikasi3. Kolaborasi pemberian nutrisi parenteral parsial bagi pasien: Infuse Aminosteril 6% (3 gr/kg BB/jam) Kecepatan 6,2 ml/jam dan lipofudin 20% (2 gr/kg) kecepatan 1.2 ml/jamdengan menggunakan syring pump

4. Monitor kadar albumin, total protein, Hemoglobin, dan Hematokrit sesuai indikasi

Harda

214.04S : -

O :

Perawat mencuci tangan dengan menggunakan handwash sebelum dan sesudah tindakan Suhu aksila: 37,5oC Pesien diberikan terapi injeksiMeropenem 60mg / 8 jam IVA : Masalah infeksi belum teratasi

P : Lanjutkan Intervensi

1. Cuci tangan sebelum dan sesudah tindakan2. Monitor jumlah leukosit dan hemoglobin3. Kaji temperature dan suhu klienKolaborasi dengan dokter dalam pemberian antibioticHarda

314.10S : -

O :

Tanda vital : HR : 148 x/menit S : 37,6 0C

RR : 42 x/menit SPO2 : - Badan pasien teraba hangat Pasien dirawat dalam inkubator dengan suhu inkubator 35 0C Luka tampak bersihA : Tidak terjadi kerusakan integritas kulit

P : Pertahankan intervensi :

1. Monitor tanda dan gejala infeksi baik sistemik maupun lokal 2. Inspeksi luka terhadap kemerahan, panas, drainase, dsb3. Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah melakukan tindakan4. Bersihkan dan ganti balutan luka setiap hari 5. Pertahankan kebersihan inkubator bayiBatasi pengunjungNorman

1

21.05S : -

O :

Pasien meminum/mengisap ASI pada botol susu dengan kuat

Pasien tampak kurus dan sering menangis BB 2900 gram (kenaikan BB 100 gram) Hemoglobin 10,8 g/dl (rendah) Hematocrit 33 % (rendah) Albumin 2,3 g/dl (rendah)A : Masalah nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh belum teratasiP : Lanjutkan intervensi 1. Timbang BB Pasien setiap hari

2. Berikan diet ASI sesuai indikasi

3. Kolaborasi pemberian nutrisi parenteral parsial bagi pasien : infuse aminosteril 6% (3 gr/kg BB/jam) kecepatan 6,2 ml/jam dan lipofudin 20% (2gr/kg) kecepatan 1.2 ml/jam dengan menggunakan syring pump

4. Monitor kadar Albumin, hematocrit dan hemoglobin

Harda, Norman

221.10S : -

O :

Perawat mencuci tangan dengan menggunakan handwash sebelum dan sesudah tindakanLeukosit: 18.5 ribu/ulHemoglobin: 10.8 g/dlSuhu aksila: 37,8oCPesien diberikan terapi injeksi Meropenem 60mg / 8 jamA : Masalah infeksi belum teratasi

P : Lanjutkan Intervensi

Cuci tangan sebelum dan sesudah tindakan Monitor jumlah leukosit dan hemoglobin Kaji temperature dan suhu klien Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian antibioticHarda . norman

32th

34th

47