Sindroma Tumor LisisSindroma Tumor Lisis merupakan trias kelainan metabolik (hiperurisemia, hiperfosfatemia, hiperkalemia) yang sering terjadi pada pasien keganasan akibat lisisnya sel-sel tumor secara cepat baik secara spontan ataupun karena kemoterapi. Sindroma tumor lisis terjadi ketika sel tumor melepaskan isinya ke dalam aliran darah, baik secara spontan atau akibat respons terhadap terapi, yang mengarah pada hiperurisemia, hiperkalemia, hiperfosfatemia, dan hipokalsemia. Sindroma ini umum ditemukan pada keganasan darah (baik anak maupun dewasa) yang memerlukan penanganan segera, akibat efek yang ditimbulkan. Sindroma Tumor Lisis umumnya paling sering ditemukan pada pasien dengan limfoma non-Hodgkin atau leukemia akut. 2, 3 Berdasarkan sistem klasifikasi yang dibuat oleh Bishop dan Cairo, definisi sindroma tumor lisis diklasifikasikan menjadi kriteria laboratorium sindroma tumor lisis dan kriteria klinis sindroma tumor lisis. Kriteria laboratorium sindroma tumor lisis didasarkan pada penemuan dua atau lebih kelainan metabolik yang terjadi dalam 3 hari sebelum atau sampai dengan 7 hari setelah inisiasi terapi: kelainan metabolik yang ditemukan diantaranya hiperurisemia, hiperkalemia, hiperfosfatemia, dan hipokalsemia. Sedangkan kriteria klinis sindroma tumor lisis terjadi ketika kriteria laboratorium sindroma tumor lisis disertai dengan peningkatan tingkat kreatinin, kejang, disritmia jantung, atau kematian. 1, 3 Silahkan klik untuk melihat tabel dari penjelasan uraian diatas Hal penting yang perlu diperhatikan dalam definisi di atas adalah kriteria gangguan metabolik yang timbul harus muncul bersamaan dan bukan salah satu kelainan saja, kriteria gangguan metabolik baru dapat dinyatakan jika terjadi perubahan >25% dari nilai baseline, serta setiap gejala yang ditimbulkan sebagai manifestasi hipokalsemia terkait dengan sepsis bisa dipertimbangkan sebagai sindroma tumor lisis. 1,3 Patofisiologi Terjadinya sindroma tumor lisis dapat dijabarkan sebagai berikut: Ketika sel kanker lisis - sel tersebut akan melepaskan substansi intra selularnya berupa kalium, fosfor, dan asam nukleat yang dimetabolisme lebih lanjut dengan hasil akhir berupa terbentuknya asam urat. Hiperkalemia dapat menyebabkan hal yang serius berupa disritmia irama jantung, hiperfosfatemia yang bisa menyebabkan hipokalsemia sekunder dengan manifestasi berupa tetani, disritmia, kejang dan kerusakan ginjal akut akibat adanya endapan kristal kalsium fosfat. Asam urat yang terbentuk bisa menjadi penyebab kerusakan ginjal secara langsung maupun tidak langsung, dan endapan kristal asam urat di jaringan dapat menyebabkan gangguan, misalnya arthritis karena endapan kristal asam urat di sendi. Sindroma tumor lisis menyebabkan terlepasnya sitokin yang bisa memicu terjadinya Severe Inflammatory Response Syndrome (SIRS) dengan akibat lanjut dapat menyebabkan kegagalan fungsi multi organ (lihat gambar, silahkan klik disini). 3 Referensi: 1. Cairo MS, Bishop M. Tumour lysis syndrome: new therapeutic strategies and classification. Blackwell Publishing Ltd, British J of Haema. 2004;127: 3-11 2. Hariweni T. Pengaruh Metabolit Tumor Akibat Sindrom Tumor Lisis pada Terjadinya Gagal Ginjal Akut Serta pada Anak. Sari Pediatri. 2005;7(2): 93-6 3 . Howard SC, Jones DP, et al. Current Concepts The Tumor Lysis Syndrome. N Engl J Med. 2011;364: 1844-54Sindrom lisis tumor merupakan sebuah kondisi darurat oncologi yang ditandai dengan kelainan-kelainan elektrolit yang parah, kadar asam urat yang tinggi, dan umumnya menghasilkan gagal ginjal akut. Sindrom ini biasanya terjadi pada pasien dengan keganasan limfoproliferatif setelah memulai kemoterapi. Obat-obat sitotoksik menyebabkan lisis sel tumor secara besar-besaran, yang selanjutnya melepaskan banyak kalium, fosfat, dan asam urat. Deposisi kristal-kristal asam urat dan kalium fosfat dalam tubula-tubula ginjal bisa mengarah pada gagal ginjal akut; gangguan ginjal yang telah ada sebelumnya bisa semakin memperburuk kondisi metabolik ini.

Walaupun sindrom lisis tumor paling umum diamati pada pasien-pasien yang memiliki keganasan limfoproliferatif kelas tinggi, termasuk leukemia limfositik akut dan limfoma Burkitt, sindrom ini juga telah dilaporkan pada banyak tumor solid, termasuk kanker payudara. Faktor-faktor risiko untuk terjadinya sindrom lisis mencakup beban tumor yang besar, kadar laktat dehidrogenase di atas 1500 IU, keterlibatan sumsum tulang yang ekstensif, dan sensitifitas tumor yang tinggi terhadap agen-agen kemoterapi. Agen kemoterapi yang terkait dengan sindrom ini mencakup cisplatin, etoposida, fludarabin, metotreksat intrathekal, dan paclitaxel. Sindrom ini relatif tidak umum pada pasien dewasa (sekitar 2% dari mereka yang mengalami leukemia dan limfoma).Hiperurisemia yang terkait dengan sindrom lisis tumor cenderung terjadi sekitar dua sampai tiga tahun setelah memulai kemoterapi, walaupun beberapa pasien yang memiliki muatan tumor sangat tinggi bisa memiliki asam urat yang meningkat dan tanda-tanda gagal ginjal. Patofisiologi mendasar ditentukan oleh pelepasan purin nukleotida dalam jumlah besar (terdapat dalam kadar yang sangat tinggi pada sel-sel tumor yang membelah dengan cepat), yang dimetabolisasi menjadi asam urat. Pengobatan terdiri dari inhibisi sintesis asam urat dan promosi pembersihan asam urat. Seperti disebutkan di atas dalam pembahasan nefrolithiasis urat, alkalinisasi uriner meningkatkan kelarutan asam urat, sehingga ini merupakan salah satu bagian dari resimen pengobatan. Alopurinol digunakan pada dosis hingga 800 mg per hari.

PatofisiologiPergantian sel tumor yang cepat menghasilkan pelepasan kandungan intraseluler ke dalam sirkulasi. Pelepasan ini bisa mengganggu makanisme penyanggaan seluler dan eliminasi ginjal, yang mengarah pada gangguan metabolik signifikan. Sindrom lisis tumor yang signifikan secara klinis bisa terjadi secara spontan, tetapi paling sering diamati 48-72 jam setelah dimulainya pengobatan kanker. Hiperkalemia sering menjadi temuan laboratorium yang paling pertama. Hiperkalemia dan hiperfosfatemia dihasilkan secara langsung dari lisis sel yang cepat. Purin asam nukleat, yang juga dilepaskan oleh penguraian sel, pada akhirnya dimetabolisasi menjadi asam urat oleh xanthin oksidase hepatik. Konversi ini mengarah pada hyperurisemia. Hipokalsemia adalah konsekuensi dari hyperfosfatemia akut disertai pengendapan kalsium fosfat selanjutnya dalam jaringan halus. Pada gagal ginjal akut, kadar kalsitriol yang berkurang juga menyebabkan hipokalsemia.Asam urat adalah produk katabolik inti dari metabolisme purin pada manusia; asam ini merupakan sebuah asam lemah dengan nilai pKa sekitar 5,4, dapat larut dalam plasma, dan disaring secara bebas pada glomeruli ginjal. Akan tetapi, asam urat kurang larut dalam tubular ginjal dan cairan pembuluh penampung karena merupakan media yang normalnya asam, sehingga meningkatkan kemungkinan pembentukan kristal asam urat jika terdapat hiperurisemia.Ginjal merupakan organ utama yang terlibat dalam pembersihan asam urat, kalium, dan fosfat. Penipisan volume yang telah terjadi sebelumnya atau disfungsi ginjal menyebabkan pasien rentan terhadap gangguan metabolik yang semakin buruk dan gagal ginjal akut. Gagal ginjal akut sering bersifat oligourat dan bisa disebabkan oleh banyak faktor dalam etiologinya; nefropati asam urat merupakan penyebab utama gagal ginjal akut. Kejadiannya disebabkan oleh gangguan mekanis oleh kristal-kristal asam urat dalam tubula-tubula ginjal. Dengan nilai pKa 5,6, endapan asam urat meningkat dengan keasaman tinggi dan konsentrasi tinggi dalam cairan tubular ginjal, sehingga menjadi kurang larut ketika pH tubula ginjal berkurang. Hemokonsentrasi medullary ginjal dan laju aliran tubular yang berkurang juga berkontribusi bagi kristalisasi asam urat.Penyebab gagal ginjal akut lainnya adalah nefrokalsinosis akut dari endapan kristal kalsium fosfat, yang bisa terjadi pada jaringan-jaringan lain. Ini terjadi dalam setting hiperfosfatemia dan diperburuk oleh alkalinisasi iatrogenik yang sangat signifikan, karena kalsium fosfat, berbeda dengan asam urat, menjadi kurang larut pada pH basa. Presipitasi xanthin, yang bahkan kurang larut dalam urin dibanding asam urat, atau metabolit-metabolit purin lain yang eksresinya dalam urin meningkat melalui penggunaan alopurinol. Adalah penyebab-penyebab lain dari gagal ginjal akut.