Sindrom pada sekresi hormone antidiuretik yang tidak sesuai:menilai kembali kelainan endokrin klasikAbstrakHiponatremia terjadi pada 30% pasien opnam dan syndrome of inappropriate antidiuretic hormone secretion (SIADH) atau sindrom sekresi hormone antidiuretik yang tidak sesuai merupakan efek umum hiponatremia. SIADH harus dibedakan dari hal lain yang diakibatkan hiponatremia seperti terapi diuretik, hipotiroid dan hipokortisolisme. Jika memungkinkan, semua upaya harus dilakukan untuk mengidentifikasi dan memperbaiki penyebab dari SIADH. Masalah utama pada SIADH adalah kelebihan cairan, dan hiponatremia besifat encer. Restriksi cairan adalah focus utama pada penanganan SIADH, tetapi pemborosan garan otak harus disingkirkan pada persiapan kliknis untuk operasi otas, perdarahan subarachnoid. Restriksi cairan pada pemborosan garam otak dapat membahayakan. Koreksi natrium pada hiponatremia kronik (onset >48 jam) harus diselesaikan perlahan untuk menghindari kerusakan otak.PengenalanSIADH awalnya dideskripsikan oelh Leaf dan Mamby. SIADH terdiri dari hiponatremia, peningkatan osmolaritas urin yang tidak sesuai, kehilangan natrium urin dan berkurangnya osmolaritas serum pada pasien euvolemik tanpa edema. Penemuan ini harus terjadi tanpa adanya penanganan diuretic dengan fungsi normal jantung, ginjal, adrenal, hati dan tiroid. Hiponatremia terjadi sekitar 30% pada pasien opnam dan SIADH sering disebabkan oleh hiponatremia. Masalah utama pada SIADH adalah kelebihan air dan hiponatremia bersifat encer. Dokter yang menangani harus mengatasi kelebihan air daripada berkonsentrasi menangani level natrium sendirian.Pada kondisi stress, akan terjadi peningkatan sekresi beberapa hormone seperti steroid, katekolamin, growth hormone, prolaktin dan vasopressin. Vasopressin dikeluarkan dari nucleus paraventrikular hipotalamus, bersama dengan corticotrophin releasing hormone (CRH).Peran sistem limbic pada keseimbangan air dan natriumSistem limbic terdiri dari hippocampus, amigdala, nucleus thalamus anterior, septum, cortex limbic dan fornik. Semuanya terkoneksi secara kompleks dan dikendalikan oleh hipotalamus. Sistem limbic mengendalikan perilaku seperti banyak fungsi internal termasuk osmolaritas cairan tubuh. Nucleus supraoptik dan paravenrikular hipotalamus menyintesis ADH, dan akson dari nucleus merambat lewat infundibulum kelenjar hipofisis ke hipofisis posterior.Pada fase istirahat, ADH disimpan di hipofisis posterior. Osmoreseptor terletak dekat nucleus supraoptik hipotalamus yang membuat kendali umpan balik sistem sekresi ADH. Osmoreseptor merespon pada osmolaritas cairan ekstraseluler (CES) yang berakibat perubahan pada konsentrasi natrium serum. Pada kondisi hiperosmolar, sel osmoreseptor meyusut yang menstimulasi sekresi ADH. Sebaliknya, dalam keadaan hipo-osmolar, sel osmoreseptor membengkak yang berakibat berkurangnya produksi ADH.Selain itu, regangan reseptor pada atrium kiri dan baroreseptor pada area aorta dan sinus karotis bekerja sebagai sensor yang mengenali sirkulasi volume dan tekanan darah yang efektif. Reseptor ini menyediakan informasi untuk hipotalamus lewat traktus ascenden. Impuls inhibisi atau eksitatori dari hipotalamus ke hipofisis dapat diawali penurunan atau peningkatan ekskresi ADH secara respektif. Aktivasi sistem limbic oleh rangsangan seperti nyeri, mual, takut, trauma masyor dan bedah memnimbulkan naiknya produksi ADH.EtiologiSIADH adalah efek sekunder dari berbagai masalah, dari obat sampai keganasan, terkadang, multifaktorial. Penelitian tentang efek sekunder sering bermanfaat dan harus segera dilakukan.ObatBeberapa obat dapat meningkatkan pengeluaran atau aksi ADH. Obat-obatan sering dihubungkan dengan berkembangnya SIADH.Sistem saraf pusat (SSP)Banyak kelainan SSP yang dihubungkan dengan SIADH. Kelainan seperti stroke, infeksi, trauma, perdarahan dam psikosis meningkatkan pengeluaran ADH.tetapi, hiponatremia yang berhubungan dengan kejadian neurologis berat seperti perdarahan intra serebral mungkin juga karena cerebral salt wasting (CSW).KeganasanTumor paru, terutama small cell carcinoma, meproduksi ADH secara ektopik. Tumor lain seperti kanker penkreas, duodenum, kepala dan leher mungkin juga memproduksi ADH local, juga banyak obat untuk kanker dapat menyebabkan SIADH yang didiskusikan sebelumnya.Penyakit paruBeberapa penyakit paru seperti pneumonia dapat menyebabkan SIADH lewat mekanisme yang belum diketahui. Penyakit lain yang menyebabkan ADH adalah asma bronchial, atelektasis, gagal napas akut, dan pneumotoraks.PembedahanProsedur bedah mayor, termasuk operasi toraks dan abdomen dapat menyebabkan hipersekresi ADH, kemungkinan lewat nyeri. Operasi hipofisis juga dihubungkan dengan SIADH. Tetapi, hiponatremia diikuti bedah hipofisis dapat juga dikarenakan defisiensi kortisol dan CSW. Sangan prnting untuk membedakan antara SIADH dan CSW, karena penanganannya berbeda.pasien dengan CSW biasanya terjadi deplesi volum dan lebih jaun restriksi pada CSW dapat berakibat fatal.Pemberian hormonePenggunaan vasopressin, desmopresin atau oksitosin dapat menyebabkan SIADH dengan meningkatkan aktivitas vasopresor-2 (V2) reseptor vasopressin.SIADH herediterDua sindrom genetik, satu mempengaruhi gen reseptor V2 di ginjal dan satunya mempengaruhi osmolalitas di hipotalamus, yang sudah teridentifikasi. Penemu menyebutnya sindrom nefrogenik dan akhirnya didefinisikan sebagai sindrom hipotalamik.Pada sindrom nefrogenik, yaitu mutasi fungsi pengumpul pada reseptor V2, yang berada di kromosom X, yang teridentifikasi. Resetptor vasopresor V2 bertanggungjawab terhadap absorbs air pada tubulus kolektifus ginjal. Mutasi ini menyebabkan aktivasi terus menerus dari reseptor.Pada sindrom hipotalamus, mutasi terjadi di gen reseptor sementara vanilloid potensial tipe 4 (TRPV4). Mekanisme pengenalan osmolalitas sentral pada hipotalamus pada gen TRPV4. Kehilangan fungsi pada gen ini menjadikan hipo-osmolalitas. Hal ini mengganggu supresi pelepasan ADH karena adanya hipo-osmolalitas.Infeksi HIVHIV dan AIDS, keduanya berhubungan dengan SIADH. Indufisiensi adrenal, infeksi oportunistik dan keganasan berhubungan dengan infeksi HIV juga menyebabkan berkembangnya hiponatremia.IdiopatikSIADH idiopatik dapat dikarenakan tumor tak terlihat atau arteritis temporal.PatofisiologiPrinsip utama terkini dari keseimbangan cairan dan elektrolit harus dijaga ketika menganalisis kasus hiponatremia. (a) air bergerak bebas melewati membrane sel. Dua pertiga total air tubuh pada intraseluler dan sepertingnya di ekstraseluler. (b) Natrium mendominasi partikel aktif ekstraseluler dan konsentrasinya adalah indikasi dari volume intraseluler. Hal ini harus dilakukan dengan fakta bahwa partikel aktif intrasel, yang umumnya terdiri dari garam kalium ion makromolekul, banyak tetap dan perubahan pada konsentrasi ion ini membutuhkan beberapa hari (>48 jam) untuk bermanifestasi. Ketika konsenterasi natrium pada CES berubah, air akan bergerak melewati membrane untuk mempertahankan osmolalitas stabil melewati dua kompartemen. Oleh karena itu, terlepas dari etiologi, hiponatrmia mengindikasikan sel yang membengkak. (c) meskipun perluasan CES sementara berakibat pada natriuresis, hal ini ditunjukkan oleh downregulation dari kanal Na pada tubulus proksimal ginjal.Hiponatremia pada SIADH dikarenakan hasil berlebihnya air dan bukan dikarenakan defisinsi natrium serum. Kombinasi retensi air bersama dengan hilangnya zat terlarut yang mengakibatkan berkurangnya natrium serum.Hiponatremia diwalai dari retensi air yang diinduksi ADH yang berakibat pada penambahan volume yang merupakan aktivitas sekunder mekanisme natriuretik yang menyebabkan hilangnya air dan natrium dan kembalinya euvolemia. Euvolemia ini harus bisa dibedakan dengan isi air normal tubuh. Hal ini mengindikasikan bahwa volume CES normal/mendekati normal, tapi volume cairan intraselules (CIS) bertambah. Dinamika alam dari natriuresis pada status akut menimbulkan masalah-masalah pada penanganannya.Peran peptide ntriuretik pada pasien dengan SIADH menjadi tpik diskusi, dan setidaknya pada kelompok pasien terpilih, peptide natriuretik terlihat berperan, meski kecil, ketika dibandingkan dengan peran dominan pada CSW. Tidak ada penurunan pada regulasi volume hormone seperti aldosteron, pasien dengan SIADH adalah euvolemik, dampai ada problem sekunder seperti muntah, diare atau terapi diuretik. Akan tetapi, penanganan klinik dari status volume sering tidak akurat ketika diselesaikan oelh dokter yang berpengalaman. Pada hiponatremia kronik, retensi air dan kehilangan natrium dapat diseimbangkan dan serum Na biasanya stabil. Beberapa kondisi klinis yang bermanifes seperti hiponatremia, dan SIADH harus dibedakan dari kelainan ini.(table)PseudohiponatremiaPseudohiponatremia dihubungkan dengan serum osmolalitas yang normal. Lemak dan protein terhitung 7% darivolume plasma dan sisanya 9% terbuat dari air plasma. Pada kondisi yang berhubungan dengan hiperlipidemia yang ditandai dan hiperproteinemia, fraksi plasma air dapat jatuh dibawah 80% dan sisan dari volume plasma terbuat dari lemak/protein.. pada situasi ini, pengukuran konsenterasi natrium pada volume plasma total akan diturunkan seperti bekurangnya isi air plasma. Faktanya, air plasma seperti ini akan memiliki kandungan natrium normal dan osmolalitas normal.Hiponatremia yang berhubungan dengan hiperglikemiaLevel serum glukosa harus dimonitor untuk mengatur hiperglikemia, yang berakibat pada menurunnya pengukuran level serum natrium seperti efek osmotic dari pengambilan glukosa dari air ke spasium intravaskuler.DiagnosisCriteria Bartter dan Schwartz untuk SIADH:1. Turunnya osmolalitas plasma (100 mosm/kg)3. Euvolemik4. Naiknya Na urin (>20 mEq/L)5. Eutiroid, eukortisolemik dan tidak ada penggunaan diureticX-ray toraks pada beberapa kasus, Computed tomography (CT) scan kepala mungkin sesuai untuk mengungkap pada beberapa kasus.TreatmentPrinsip umumPendekatan berikut disarankan :1. Identifikasi hiponatremia akut maupun kronis. 48 jam umumnya diambil untuk poin waktu. Waktu ini adalah yang dibutuhkan sel otak untuk membuat secara osmotic partikel aktif pada respon pembengkakan seluler. Sebagai aturan umum, jika pasien secara komplit asimptomatik, hiponatremia kemungkinan kronis.2. Jika diketahui akut, koreksi dapat cepat. Sumber dari tahanan efektif air harus teridentifikasi dan dihentikan. Jika memungkinkan, sebabnya harus ditangani. Pencarian yang menyeluruh harus dilakukan untuk mengetahui sebab dan sejarah yang jelas harus didapat dari pasien dan atau praktisioner termasuk onset dan durasi dai gejala neurologis, obat, dll. Manilik grafik pengobatan dan obat sebelum pemberian sangat penting dan sangat bermanfaat. Cairan intravena berbasis dekstrosa yang umumnya digunakan setelah operasi dapat berakibat hiponatremia.3. Pengobatan hiponatremia kronik berbeda dari hiponatremia akut. Koreksi hipnatremia harus dilakukan hati-hati untuk menghindari risiko menimbulkan myelinolisis osmotic pontine sentral, terutama pada hiponatremia kronik. Rekomendasi untuk koreksi batas/hari untuk hiponatremia kronik, bervariasi antara 8-12 meq/hari. Tetapi, banyak literature merekomendasikan pemakaian dosis rendah (8 meq/hari) harus dilakukan untuk menghindari demyelinisasi osmotic. Penanganan adekuat diindikasikan pada pasien dengan gejala berat, seperti kejang, atau perubahan mental dan pada pasien dengan level sodium rendah yang ekstrem (40 meq/L) dan berkurangnya konsenterasi asam urea serum.Adanya deplesi volume, yang bermanifestasi seperti turgor kulit menurun, hipotensi, naiknya hematokrit dan naiknya blood urea nitrogen (BUN)/rasio kreatinin serum adalah diagnosis CSW. Cairan isotonic digunakan pada deplesi volume pada CSW. Tablet garam dapat diberikan saat pasien dapat menjalani terapi oral. Umumnya digunakan fludrocortisones, sebuah meneralokortikoid pada praktik bedah saraf, yang sangat berguna untuk CSW. CSW biasanya sementara dan pengobatan jangka panjang tidak diperlukan.Diagnosis SIADH pada pasien denan diureticBanyak dari orang sakit, pasien opnam menggunakan diuretic, dan diagnosis SADH sullit pada kondisi ini. Natrium urin dan ekskresi sebagian natrium (FE-Na) sedikit digunakan pada kondisi ini untuk membedakan antara SIADH dan hiponatremia karena penggunaan diuretic. Wiebke et al., pada studinya menemukan bahwa ekskresi sebagian dai asam urea (FE-UA) sangat berguna untuk dioagnosis SIADH pada pasien yang menggunakan diuretic. FE-UA sebesar 8% mempunyai sensitifitas dan nilai prediksi negative 100% saat mendiagnosis SIADH.Meningkatnya umur-sebuah faktor risiko untuk SIADHUmur tua mungkin menjadi faktor resiko SIADH karena proses penuaan normal yang berefek pada keseimbangan cairan. Perubahan fisiologis normal dihubungkan dengan penuaan seperti meningkatnya ADH dan atrial natriuretic peptide (ANP) hormone sama meningkatnya tidak beresponnya stimulasi osmotic yang menjadi predispose pada pasien lansia untuk menderita SIADH. Pasien lansia juga mendapat banyak obat yang dapat mengakibatkan SIADH dan mereka lebih beresiko menjadi SIADH yang diinduksi obat dari pada pasien muda.Resiko hiponatremia post-operativeBeberapa faktor yang berhubungan dengan terjadinya hiponatremia pada postoperative. Pasien postoperative yang sering diinfuse denga n cairan hipotonik seperti 5% dextrose pada air, yang mengakibatkan dilusi konsenterasi elektrolit plasma dan dapat menjadikan hiponatremia. Pasien yang mendapat ventilasi mekanik dan atau menggunakan alat pernafasan tekanan positif setelah operasi mungkin berkembang menjadi SIADH karena berkurangnya produksi ANP yang menstimulasi sekresi ADH. Disamping itu, stress, hipotensi, nyeri, anestesi umum dan obat-obatan yang digunakan setelah operasi seperti opioid mungkin memicu berkembangnya SIADH.KesimpulanHiponatremia umumnya dijumpai pada pasien rawat inap, jarang pada pasien rawat jalan. SIADH merupakan penyebab tersering hiponatremia. Pencarian aktif untuk penyebab SIADH harus dilakukan dan penyebab pengganggu harus segera ditangani jika memungkinkan. Penanganan utma adalah pembetasan (restriksi) cairan. Akan tetapi, pada kelainan SSP yang berhubungan dengan hiponatremia, CSW harus disingkirkan, karena modalitas penanganan berbeda. ODS merupakan kasus serius, tetapi merupakan komplikasi yang jarang pada penanganan hiponatremia. Koreksi natrium harus diselesaikan bertahap pada hiponatremia kronik. Ada beberapa sebab lain hiponatremia, seperti hipotiroidisme dan hipoadrenalisme, dan kelainan ini harus disingkirkan sebelum mendiagnosis SIADH. FE-UA merupakan alat yang baik untuk diagnosis SIADH pada pasien yang menggunakan diuretic.