SINDROM CAUDA EQUINA

PATOFISIOLOGI

Sindrom cauda equina disebabkan oleh penyempitan apapun pada canalis spinalis yang menekan akar

saraf di bawah level medula spinalis. Beberapa penyebab sindrom cauda equina telah dilaporkan,

meliputi cedera traumatik, herniasi diskus, stenosis spinalis, neoplasma spinal, schwannoma,

ependimoma, kondisi peradangan, kondisi infeksi, dan penyebab iatrogenik.

Trauma

Kejadian traumatik yang menyebabkan fraktur atau subluksasi dapat menyebabkan kompresi

cauda equina.

Trauma tembus dapat menyebabkan kerusakan atau kompresi cauda equina.

Manipulasi spinal yang menyebabkan subluksasi akan mengakibatkan munculnya sindrom

cauda equina.

Kasus yang jarang berupa fraktur insufisiensi sacral telah dilaporkan menyebabkan sindrom

cauda equina.

Herniasi diskus

Kejadian sindroma cauda equina yang disebabkan oleh herniasi diskus lumbalis dilaporkan

bervariasi dari 1-15%.

Sembilan puluh persen herniasi diskus lumbalis terjadi baik pada L4-L5 atau L5-S1.

Tujuh puluh persen kasus herniasi diskus yang menyebabkan sindrom cauda equina terjadi pada

pasien dengan riwayat low back pain kronis, dan 30% berkembang menjadi sindrom cauda

equina sebagai gejala pertama herniasi diskus lumbalis.

Laki-laki usia dekade 4 dan 5 adalah yang paling rawan terhadap sindrom cauda equina akibat

herniasi diskus.

Sebagian besar kasus sindrom cauda equina yang disebabkan herniasi diskus melibatkan partikel

besar dari materi diskus yang rusak, mengganggu setidaknya sepertiga diameter canalis spinalis.

Pasien dengan stenosis kongenital yang menderita herniasi diskus yang menetap lebih mungkin

untuk mengalami sindrom cauda equina yang disebabkan bahkan oleh herniasi diskus yang

ringan dapat secara drastis membatasi ruang yang tersedia untuk akar saraf.

Kasus herniasi diskus transdural yang jarang telah dilaporkan menyebabkan sindrom cauda

equina.

Stenosis spinalis

Penyempitan canalis spinalis dapat disebabkan oleh abnormalitas dalam proses perkembangan

atau degeneratif.

Kasus spondilolistesis dan Paget’s diseaseyang berat dapat menyebabkan sindrom cauda equina.

Neoplasma

Sindrom cauda equina dapat disebabkan oleh neoplasma spinal baik primer atau metastasis,

biasanya berasal dari prostat (pada laki-laki).

Gambar 3 .Cauda equina dengan neoplasma

Sindrom cauda equina dapat disebabkan oleh neoplasma spinal baik primer atau metastasis,

biasanya berasal dari prostat (pada laki-laki).

60 % pasien dengan sindrom cauda equina yang disebabkan neoplasma spinal mengalami nyeri

berat yang dini.

Temuan terbaru meliputi kelemahan ekstremitas bawah yang disebabkan oleh keterlibatan

ventral root.

Pasien umumnya mengalami hipotoni dan hiporefleks.

Hilangnya sensoris dan disfungsi sfingter juga umum ditemukan.

Schwannoma

Schwannoma adalah neoplasma jinak dengan kapsul yang secara struktural identik dengan

sinsisium sel Schwann.

Pertumbuhan ini dapat berasal dari saraf perifer atau simpatis.

Schwannoma dapat dilihat menggunakan mielografi, tetapi MRI adalah kriteria standar.

Schwannoma bersifat isointense pada image T1, hyperintense pada image T2, dan enhanced

dengan kontras gadolinium.

Ependimoma

Ependimoma adalah glioma yang berasal dari sel ependim yang relatif undifferentiated.

Mereka sering berasal dari canalis sentralis medula spinalis dan cenderung tersusun secara

radial di sekitar pembuluh darah.

Ependimoma paling umum ditemukan pada pasien yang berusia sekitar 35 tahun.

Mereka dapat menyebabkan peningkatan tekanan intrakranial dan peningkatan kadar protein

pada cairan serebrospinalis.

Temuan pada MRI dapat digunakan untuk membantu dokter dalam mendiagnosis sindrom

cauda equina. Lesi tampak isointense pada T1-weighted image, hypointense pada T2-weighted

image, dan enhanced dengan kontras gadolinium.

Kondisi peradangan

Kondisi peradangan pada medula spinalis yang berlangsung lama, misalnya Paget’s disease dan

spondilitis ankilosa, dapat menyebabkan sindrom cauda equina karena stenosis ataupun fraktur

spinal.

Kondisi infeksi

Kondisi infeksi, misalnya abses epidural, dapat menyebabkan deformitas akar saraf dan medula

spinalis.

MRI dapat menampilkan penampakan abnormal akar saraf yang tertekan ke satu sisi sacus

duralis.

Gejala secara umum meliputi nyeri punggung yang berat dan kelemahan motorik yang

berkembang sangat cepat.

Penyebab iatrogenik

Komplikasi dari instrumentasi spinal telah dilaporkan menyebabkan kasus sindrom cauda

equina, misalnya pedicle screw dan laminar hook yang salah tempat.

Anestesi spinal yang kontinyu juga telah dihubungkan sebagai penyebab sindrom cauda equina.

Injeksi steroid epidural, injeksi lem fibrin, dan penempatan free fat graft merupakan penyebab

yang juga dilaporkan sebagai penyebab sindrom cauda equina meskipun jarang.

Beberapa kasus melibatkan penggunaan lidokain hiperbarik 5%. Rekomendasi yang ada

menyebutkan bahwa lidokain hiperbarik tidak dimasukkan dengan konsentrasi yang lebih dari

2%, dengan dosis total tidak melebihi 60 mg.

GEJALA KLINIS

Gejala sindrom cauda equina meliputi:

Low back pain

Siatika unilateral atau bilateral

Hipoestesi atau anestesi saddle atau perineal

Gangguan buang air besar dan buang air kecil

Kelemahan motorik ekstremitas bawah dan defisit sensorik

Berkurang atau hilangnya refleks ekstremitas bawah

Low back pain dapat dibagi menjadi nyeri lokal dan radikular.

Nyeri lokal secara umum merupakan nyeri dalam akibat iritasi jaringan lunak dan corpus

vertebra.

Nyeri radikular secara umum adalah nyeri yang tajam dan seperti ditusuk-tusuk akibat kompresi

radiks dorsalis. Nyeri radikular berproyeksi dengan distribusi sesuai dermatom.

Manifestasi buang air kecil pada sindrom cauda equina meliputi:

Retensi

Sulitnya memulai miksi

Berkurangnya sensasi urethra

Secara khas, manifestasi buang air kecil dimulai dengan retensi urin dan kemudian diikuti oleh

inkontinensia urin overflow.

Gangguan buang air besar dapat meliputi:

Inkontinensia

Konstipasi

Hilangnya tonus dan sensasi anus

PEMERIKSAAN FISIK DAN NEUROLOGIS

Pemeriksaan fisik dari cauda equina sindrom meliputi :

Inspeksi : mencari beberapa manifestasi eksternal dari nyeri, seperti : sikap tubuh yang

abnormal, pemeriksaan sikap tubuh dan gaya berjalan untuk mengetahui kemungkinan dari

defek dan adanya kelainan pada tulang belakang

Palpasi untuk mengetahui adanya nyeri tekan

Kekuatan tonus dan otot ekstremitas bawah

Sensoris ekstremitas bawah

Colok dubur

Nyeri dan defisit dengan keterlibatan akar saraf ditunjukkan dalam tabel berikut:

Akar saraf Nyeri Defisit sensorik Defisit motorik Defisit refleks

L2 Paha bagian anterior medial

Paha bagian atas Kelemahan slight quadricep; fleksi panggul; aduksi paha

Suprapatella yang sedikit menurun

L3 Paha anterior lateral

Paha bagian bawah

Kelemahan quadricep; ekstensi lutut; aduksi paha

Patella atau suprapatella

L4 Paha posterolateral; tibia anterior

Kaki bagian bawah sebelah medial

Ekstensi lutut dan pedis

Patella

L5 Dorsum pedis Dorsum pedis Dorsofleksi pedis dan ibu jari kaki

Harmstring

S1-2 Pedis bagian lateral

Pedis bagian lateral

Plantar fleksi pedis dan ibu jari kaki

Achilles

S3-5 Perineum Saddle Sfingter Bulbocavernosus; anus

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Selain riwayat lengkap,pemeriksaan fisik, evaluasi neurologis dan alnalisis laboratorium dasar, diagnostik

workup untuk cauda equina dapat dilihat secara radiologis.

Radiografi

Foto polos harus dilakukan untuk menemukan perubahan destruktif, penyempitan ruang diskus

atau hilangnya alignment spinal.

Myelografi Lumbal

Myelografi tidak lagi dilakuakan secara rutin karena tersedianya MRI. Myelografi dipilih pada

keadaan tertentu dimana MRI menjadi kontraindikasi (misalnya pasien dengan pacemaker jantung).

Obstruksi aliran kontras pada area kompresi membantu untuk mengkonfirmasi level kondisi patologis

yang dicurigai.

CT-scan dengan atau tanpa kontras

CT-scan sering lebih mudah didapatkan daripada myelografi lumbal. CT-scan memberi detail

tambahan tentang densitas dan integritas tulang yang membantu dalam rencana terapi, khususnya

pada kasus tulang belakang dan mana instrumen untuk stabilisasi dibutuhkan setelah agen yang

mengganggu dihilangkan dari regio cauda equina. CT-scan yang dilakukan setelah myelografi dapat

menunjukkan blok kontras dan memperjelas kondisi patologis lebih baik dari yang ditunjukkan

denagn CT-scan.

MRI

MRI adalah modalitas yang paling membantu untuk diagnosis kelainan medulla spinalis dan umumnya

menjadi tes yang dipilih untuk membantu dokter dalam mendiagnosis sindrom cauda equina.

MRI memberikan gambaran jaringan lunak, termasuk struktur neuron dan keadaan patologis yang

terjadi. Ini kurang membantu dibanding dengan CT-scan dalam mengevalusi arsitektur tulang dan

stabilitas medulla spinalis.

Radionuclide scanning

Ini merupakan modalitas yang membantu saat berhadapan dengan osteomyelitis dan infeksi tulang

belakang pada kondisi sindrom cauda equina.

Positron emission tomography scan

Positron emission tomography (PET) dalam hubungannya dengan CT-scan dikatakan sebagai

modalitas yang berguna pada penderta sindrom cauda equina dan keganasan pada tulang belakang.

TERAPI

Terapi Konservatif :

Iskemia akar saraf bertanggung jawab sebagian terhadap nyeri dan berkurangnya kekuatan motorik

yang berhubungan dengan sindrom cauda equina. Hasilnya, terapi vasodilatasi dapat membantu pada

beberapa pasien. Mean arterial blood pressure (MABP) harus dipertahankan di atas 90 mmHg untuk

memaksimalkan aliran darah ke medula spinalis dan akar saraf.

Terapi dengan lipoprostaglandin E1 dan derivatnya telah dilaporkan efektif dalam meningkatkan

aliran darah ke regio cauda equina dan mengurangi gejala nyeri dan kelemahan motorik. Pilihan terapi

ini harus dilakukan untuk pasien dengan stenosis spinal sedang dengan neurogenic claudication. Tidak

ada keuntungan yang telah dilaporkan pada pasien dengan gejala yang lebih berat atau pasien dengan

gejala radikular.

Pilihan terapi medis lain berguna pada pasien-pasien tertentu, tergantung penyebab yang

mendasari sindrom cauda equina. Obat anti inflamasi dan steroid dapat efektif pada pasien dengan

proses inflamasi, termasuk spondilitis ankilosa.

Pasien dengan sindrom cauda equina akibat penyebab infeksius harus mendapat terapi antibiotik

yang sesuai. Pasien dengan neoplasma spinal harus dievaluasi untuk kecocokan terhadap terapi

kemoterapi dan radioterapi.

Kita harus berhati-hati dalam semua bentuk manajemen medis untuk sindrom cauda equina.

Pasien dengan sindrom cauda equina yang sebenarnya dengan gejala saddle anerthesia dan/atau

kelemahan bilateral ekstremitas bawah atau hilangnya kontrol untuk buang air besar dan buang air kecil

harus menjalani terapi medis awal tidak lebih dari 24 jam. Jika tidak ada perbaikan gejala selama periode

tersebut, dekompresi bedah segera adalah hal yang diperlukan untuk meminimalkan kesempatan

terjadinya kerusakan saraf permanen.

Terapi Pembedahan

Pada banyak kasus sindrom cauda equina, dekompresi emergensi pada canalis spinalis

merupakan pilihan terapi yang sesuai. Tujuannya adalah untuk mengurangi tekanan pada saraf

di cauda equina dengan menghilangkan agen yang mengkompresi dan memperluas ruang

canalis spinalis. Sindrom cauda equina telah dipikirkan sebagai emergensi bedah dengan

dekompresi bedah yang diperlukan dalam 48 jam setelah onset gejala.

Untuk pasien di mana herniasi diskus merupakan penyebab sindrom cauda equina,

direkomendasikan laminotomi atau laminektomi untuk memungkinkan dekompresi canalis

spinalis. Kemudian, tindakan ini diikuti dengan retraksi dan discectomy.

Banyak laporan klinis dan eksperimental telah menunjukkan data outcome fungsional

berdasarkan timing dekompresi bedah. Beberapa peneliti melaporkan tidak ada perbadaan

yang bermakna dalam perbaikan derajat fungsional sebagai fungsi timing dekompresi bedah.

Bahkan dengan temuan-temuan ini, sebagian besar peneliti merekomendasikan dekompresi

bedah sesegera mungkin setelah onset gejala untuk menawarkan kesempatan terbesar untuk

perbaikan neurologis yang komplit.

Para peneliti telah mengusahakan untuk mengidentifikasi kriteria khusus yang dapat

membantu dalam memprediksi prosgnosis pasien dengan sindrom cauda equina:

Pasien dengan siatika bilateral telah dilaporkan memiliki prognosis yang lebih buruk

dibandingkan pasien dengan nyeri unilateral.

Pasien dengan anestesia perineum komplit lebih mungkin untuk mengalami paralisis

kandung kencing yang permanen.

Luasnya defisit sensorik perineum atau saddle telah dilaporkan sebagai prediktor yang

terpenting untuk kesembuhan. Pasien dengan defisit unilateral memiliki prognosis yang

lebih baik daripada pasien dengan defisit bilateral.

Wanita dan paien dengan gangguan buang air besar telah dilaporkan memiliki outcome

pasca operasi yang lebih buruk.

Sindrom brown sequard

DEFINISIBrown-Séquard Syndromedidefinisikan sebagai sebuah lesi inkomplit padakorda spinalis yang ditandai dengan paralysis upper motor neuron ipsilateral dankehilangan sensasi proprioseptif dengan kehilangan sensasi rasa sakit dan suhukontralateral.EPIDEMIOLOGIAngka insidenBrown-Séquard Syndrome

di Amerika Serikat tidak diketahui, begitu juga di seluruh dunia. Tetapi, insiden cedera spinal di Amerika Serikat 11.000kasus per tahun dan 2-4 % dari kasus tersebut disertaiBrown-Séquard Syndrome.Angka prevalensicedera spinal di Amerika Serikat mencapai 247.000.Angka kematian 5,7% jika tidak ada tindakan operasi dan 2,7% jika disertaiintervensi operasi.Angka kesakitan dapat terjadi pada setiap cedera spinal. Komplikasi yang paling sering adalah ulkus peptikum, pneumonia, infeksi saluran kemih,deep-veinthrombosis, emboli pulmonal dan infeksi pasca operasi.Berdasarkan ras, 70,1 % kasusBrown-Séquard Syndrometerjadi pada populasikulit putih, 19,6% terjadi pada populasi Afro-Amerika, 1,2% pada populasi Asia, 1,3% pada populasi Indian-Amerika dan 7,8% pada ras lain.Usia yang paling sering terkena adalah 16-30 tahun, dan usia paling seringadalah diatas 30 tahun.PATOFISIOLOGIPatofisiologi dariBrown-Séquard Syndromeadalah kerusakan traktus kordaspinalis asenden dan desenden pada satu sisi korda spinalis. Serabut motorik dari traktus kortikospinal menyilang pada pertemuan antara medulla dan korda spinalis.Kolumna dorsalis asenden membawa sensasi getar dan posisi ipsilateral terhadap akar m a s u k n y a i m p u l s d a n m e n y i l a n g d i a t a s k o r d a s p i n a l i s d i m e d u l l a . T r a k t u s spinotalamikus membawa sensasi nyeri, suhu dan raba kasar dari sisi kontralateral tubuh. Pada lokasi terjadinya cedera spinal, akar saraf dapat terkena.GEJALA KLINISBrown-Séquard Syndromed i t anda i dengan pa re s i s yang a s ime t r i s d i s e r t a i hypa lge s i a yang l eb ih j e l a s pada s i s i yang menga l ami pa r e s i s . B rown-Séqua rd Syndrome murni sering berhubungan dengan hal-hal berikut :•Gangguan traktus kortikospinal lateralis :oParalisis spastic ipsilateral dibawah letak lesioTanda Babinski positif ipsilateral dari letak lesioRefleks patologis dan tanda Babinski positif (mungkin tidak didapatkan pada cedera akut)•Gangguan ko lumna a lba pos t e r i o r : be rku rangnya s ensa s i t ak t i l un tuk diskriminasi, rasa getar dan posisi ipsilateral dibawah letak lesi.•Gangguan traktus spinotalamikus lateralis : berkurangnya sensasi nyeri dansensasi suhu kontralateral. Hal ini biasanya terjadi pada 2-3 segmen dibawahletak lesi.ETIOLOGI

Brown-Séquard Syndrome dapat disebabkan oleh segala macam mekanisme yangmengakibatkan kerusakan pada satu sisi korda spinalis. Penyebab paling sering adalahcedera akibat trauma, sering juga akibat mekanisme penetrasi seperti tikaman atau tembakan pistol.Beberapa penyebab Brown-Séquard Syndrome lainnya:•Tumor korda spinalis, metastasis atau intrinsic•Trauma, tajam maupun tumpul•Penyakit degeneratif seperti herniasi discus dan spondilosis servikal•Iskemia•Infeksi atau inflamasi yang disebabkan oleh :oMeningitisoEmpyemaoHerpes zoster oHerper simplexoMyelitisoTuberkulosisoSyphilisoMultiple sclerosis•Perdarahan, termasuk spinal subdural / epidural dan hematomyeliaDIAGNOSIS DIFERENSIALDiagnosis bandingBrown-Séquard Syndromeantara lain fraktur cervical,multiple sclerosis, infeksi korda spinalis, cedera korda spinalis,stroke akibat iskemik, poliomielitis akut,Guillain-Barre Syndrome, post-traumatic syringomielia.PEMERIKSAAN PENUNJANG•Pemeriksaan LaboratoriumDiagnosisBrown-Séquard Syndromeditegakkan berdasarkan anamnesis dang e j a l a k l i n i s . P e m e r i k s a a n l a b o r a t o r i u m t i d a k t e r l a l u d i p e r l u k a n u n t u k mengevaluasi kondisi pasien tetapi sangat

membantu dalam mengikuti perjalanan penyakit pasien. Pemeriksaan laboratorium dapat berguna padaBrown-Séquard Syndromeyang disebabkan keadaan nontraumatik.(2)seperti infeksi atau neoplasma.•Pemeriksaan Radiologis :oFoto polos spinal dapat menggambarkan cedera tulang yang disebakan trauma tajam maupun tumpul.oPemeriksaan MRI menunjukkan luasnya cedera korda spinalis dan ini sangat membantu untuk membedakannya dengan penyebab nontraumatik.oCT_Mielogram dapat membantu jika MRI dikontraindikasikan atau tidak tersedia.•Pemeriksaan lain :oPemeriksaan Bakteri Tahan Asam (BTA) dapat dilakukan jika dicurigaidisebabkan oleh tuberkulosis.PENATALAKSANAANPasien denganBrown-Séquard Syndromeakibat trauma perlu dievaluasikemungkinan adanya cedera lain, seperti halnya penderita trauma. Evaluasi lain dapatmeliputi :- p e m a s a n g a n k a t e t e r u r i n- i m o b i l i s a s i - p e m a s a n g a nnaso-gastric tube-Imobilisasi servikal, vertebra dorsal bawah, dan imobilisasi denganhard collar jika terjadi cedera servikal.- P a s i e n d e n g a nBrown-Séquard Syndromemengalami kehilangan daya sensasi.Untuk mengetahui adanya kemungkinan cedera intraabdominal dapat dilakukanCT-scan atau peritoneal lavage.Pembe r i an med ikamen tosa ( f a rmako t e r ap i ) be r t u juan un tuk mencegah komplikasi. Banyak penelitian menunjukkan penyembuhan yang lebih baik pada penderita yang diberikan steroid dosis tinggi pada awal pengobatan.Kortikosteroid Nama ObatMethylprednisolon (Solu-Medrol, Depo-Medrol)M e n i n g k a t k a n i n f l a m a s i d e n g a n m e n e k a n l e u k o s i t polimorfonuklear dengan meningkatkan permeabilitas kapiler D o s i s D e w a s a 3 0 m g / K g B B I V b o l u s d a l a m 1 5 m e n i t Dilanjutkan 5,4 mg/KgBB/jam dalam infus 23 jam(harus dilakukan kurang dari 8 jam post trauma)KontraindikasiRiwayat alergi; infeksi virus, bakteri atau tuberculosis kulitI n t e r aks i Oba tPenggunaan dengan d igox in dapa t men ingka tkan kada r t oks i s i t a sd ig i t a l i s ; pen ingka t an kada r e s t rogen ; dapa t men ingka tkan fenobarbital, fenitoin dan rifampin jika digunakan bersama.P e r h a t i a n S e c a r a p e r l a h a n d a p a t m e n i n g k a t k a n k e j a d i a n i n f e k s i d a n perdarahan saluran

cerna, komplikasi lain : hiperglikemia, edema,os t eonec ros i s , u lkus pep t i kum, h ipoka l emia , o s t eopo ros i s , eupho r i a , p s ikos i s , gangguan t umbuh kembang , m iopa t i dan infeksi.Nama Obat

KOMPLIKASIDapat terjadi komplikasi yang berhubungan dengan cedera spinal.PROGNOSISPrognosis untuk Brown-Séquard Syndromekurang baik dan tergantung dari penyebabnya. Penatalaksanaan yang dini dengan steroid dosis tinggi telahmenunjukkan keuntungan.

1.1Latar BelakangTrauma atau cedera medulla spinalis merupakan salah satu penyebabgangguan fungsi saraf yang sering menimbulkan kecacatan permanen pada usiamuda. Kelainan yang lebih banyak dijumpai pada usia produktif ini seringkalimengakibatkan penderita harus terbaring di tempat tidur atau duduk di kursi rodakarena tetraplegia atau paraplegia.Data epidemiologik dari berbagai negara menyebutkan bahwa angkakejadian (insidensi) trauma ini sekitar 11,5– 53,4 kasus per 100.000 penduduk tiap tahunnya. Belum termasuk dalam data tersebut jumlah penderita yangmeninggal pada saat terjadinya cedera akut (Islam, 2006). Sedangkan 40% traumaspinal ini disebabkan kecelakaan lalu lintas, 20% jatuh, 40% luka tembak,olahraga, kecelakaan kerja. Lokasi trauma

dislokasi cervical paling sering padaC2 diikuti dengan C5 dan C6 terutama pada usia dekade 3 (Japardi, 2002).Cedera akut tulang belakang spinal cord merupakan penyebab yang palingsering dari kecacatan dan kelemahan setelah trauma. Oleh karena itu, evaluasi danpengobatan pada cedera tulang belakang, spinal cord dan nerve roots memerlukanpendekatan yang terintegrasi. Diagnosa dini, prevervasi fungsi spinal cord danpemeliharaan aligment dan stabilitas merupakan kunci keberhasilan manajemen.Penanganan, rehabilitas spinal cord dan kemajuan perkembangan multidisiplinertim trauma dan perkembangan metode modern dari fusi cervical dan stabilitasmerupakan hal penting harus dikenal masyarakat (Japardi, 2002).

2.1 Anatomi FisiologiColumna Vertebralis adalah pilar utama tubuh yang berfungsi melindungimedulla spinalis dan menunjang berat kepala serta batang tubuh, yangditeruskannya ke lubang-lubang paha dan tungkai bawah. Masing-masing tulangdipisahkan oleh disitus intervertebralis.Vertebralis dikelompokkan sebagai berikut:a. Vetebra CervicalisVertebrata cervicalis ini memiliki dens, yang mirip dengan pasak.Veterbrata cervicalis ketujuh disebut prominan karena mempunyaiprosesus spinosus paling panjang.b. Vertebra ThoracalisUkurannya semakin besar mulai dari atas kebawah. Corpus berbentuk jantung, berjumlah 12 buah yang membentuk bagian belakang thorax.c. Vertebra LumbalisCorpus setiap vertebra lumbalis bersifat masif dan berbentuk ginjal,berjumlah 5 buah yang membentuk daerah pinggang, memiliki corpusvertebra yang besar ukurnanya sehingga pergerakannya lebih luaskearah fleksi.d. Os. SacrumTerdiri dari 5 sacrum yang membentuk sakrum atau tulang kengkangdimana ke 5 vertebral ini rudimenter yang bergabung yang membentuk tulang bayi.e. Os. CoccygealTerdiri dari 4 tulang yang juga disebut ekor pada manusia, mengalamirudimenter. Beberapa segmen ini membentuk 1 pasang saraf coccygeal.4

Gambar 2.1 Segmen Corda SpinalisLengkung kolumna vertebralis kalau dilihat dari samping maka kolumnavertebralis memperlihatkan empat kurva atau lengkung antero-pesterior yaitulengkung vertikal pada daerah leher melengkung kedepan daerah torakalmelengkung kebelakang, daerah lumbal kedepan dan daerah pelvis melengkungkebelakang. Kedua lengkung yang menghadap pasterior, yaitu torakal dan pelvis,disebut promer karena mereka mempertahankan lengkung aslinya kebelakang darihidung tulang belakang, yaitu bentuk (sewaktu janin dengna kepala membengkak ke bawah sampai batas dada dan gelang panggul dimiringkan keatas kearah depanbadan. Kedua lengkung yang menghadap ke anterior adalah sekunder→lengkungservikal berkembang ketika anak-anak mengangkat kepalanya untuk melihatsekelilingnya sambil menyelidiki, dan lengkung lumbal di bentuk ketika iamerangkak, berdiri dan berjalan serta mempertahankan tegak.Fungsi dari kolumna vertebralis yaitu sebagai penunjang badan yangkokoh dan sekaligus bekerja sebagai penyangga ke depan perantaraan tulangrawan cakram intervertebralis yang lengkungnya memberikan fleksibilitas danmemungkinkan membongkok tanpa patah. Cakramnya juga berguna untuk menyerap goncangan yang terjadi bila menggerakkan berat badan seperti waktuberlari dan meloncat, dan dengan demikian otak dan sumsum belakang terlindungterhadap goncangan. Disamping itu juga untuk memikul berat badan,menyediakan permukaan untuk kartan otot dan membentuk tapal batas pasterior

5yang kukuh untuk rongga-rongga badan dan memberi kaitan pada iga. (Eveltan.C. Pearah, 1997 dalam Ilham, 2008)Medulla spinalis atau sumsum tulang belakang bermula ada medullaoblongata, menjulur kearah kaudal melalu foramen magnum dan berakhir diantaravertebra-lumbalis pertama dan kedua. Disini medulla spinalis meruncing sebagaikonus medularis, dan kemudian sebuah sambungan tipis dasri piameter yangdisebut filum terminale, yang menembus kantong durameter, bergerak menujukoksigis. Sumsum tulang belakang yang berukuran panjang sekitar 45 cm ini,pada bagian depannya dibelah oleh fisura anterior yang dalam, sementara bagianbelakang dibelah oleh sebuah fisura sempit.Pada sumsum tulang belakang terdapat dua penebalan, servikal danlumbal. Dari penebalan ini, plexus-plexus saraf bergerak guna melayani anggotabadan atas dan bawah dan plexus dari daerah thorax

membentuk saraf-saraf interkostalis. Fungsi sumsum tulang belakang adalah mengadakan komunikasiantara otak dan semua bagian tubuh dan bergerak refleks.Untuk terjadinya gerakan refleks, dibutuhkan struktur sebagai berikut:1.Organ sensorik: menerima impuls, misalnya kulit2.Serabut saraf sensorik: mengantarkan impuls-impuls tersebut menujusel-sel dalam ganglion radix posterior dan selanjutnya menujusubstansi kelabu pada kornu posterior mendula spinalis.3.Sumsum tulang belakang, dimana serabut-serabut saraf penghubungmenghantarkan impuls-impuls menuju kornu anterior medula spinalis.4.Sel saraf motorik: dalam kornu anterior medula spinalis yangmenerima dan mengalihkan impuls tersebut melalui serabut saragmotorik.5.Organ motorik yang melaksanakan gerakan karena dirangsang olehimpuls saraf motorik.6.Kerusakan pada sumsum tulang belakang khususnya apabila terputuspada daerah torakal dan lumbal mengakibatkan (pada daerah torakal)paralisis beberapa otot interkostal, paralisis pada otot abdomen danotot-otot pada kedua anggota gerak bawah, serta paralisis sfinker padauretra dan rektum.

6Berikut ini adalah fungsi dari tiap segmen saraf pada tulang belakang:

Gambar 2.2 Fungsi segmen tulang belakangLevel Function

C1 -C6 Neck flexors C1 -T1 Neck extensors C3, C4, C5Supplydiaphragm(mostlyC4) C5, C6 Shoulder movement, raisearm (deltoid) ; flexion of elbow(biceps);C6externally rotates the arm(supinates) C6, C7 Extendselbowandwrist (triceps and wristextensors);pronateswristC7, T1 Flexes wristSupply small muscles of thehand T1 - T6 Intercostals andtrunk above thewaist T7 -L1 Abdominal musclesL1, L2, L3, L4 Thigh flexion

7L2 , L3, L 4Thig hadductio nExtensio nof le gat theknee(quadriceps femoris ) L4, L5, S 1Thighabductio nDorsiflexio nof foot(tibialis anterior ) Extensio nof toe sL5 ,S1 ,S 2Extensionof le gat thehip(gluteus maximus ) Plantarflexio nof footFlexio nof toe sL4 , L5, S1,S 2Flexio nof le gat th eknee(hamstrings ) 2.2 DefinisiTrauma spinal yaitu gangguan pada serabut spinal (spinal cord) yangmenyebabkan perubahan secara permanen atau sementara, akan tetapi fungsimotorik, sensorik atau autonomik masih normal.Cedera medula spinalis adalah suatu kerusakan fungsi neurologis yangdisebabkan oleh benturan pada daerah medulla spinalis (Brunner & Suddarth,2001).Cedera medulla spinalis adalah kerusakan tulang dan sumsum yangmengakibatkan gangguan sistem persyarafan didalam tubuh manusia yangdiklasifikasikan sebagai:- komplet (kehilangan sensasi dan fungsi motorik total)- tidak komplet (campuran kehilagan sensori dan fungsi motorik)Cedera medulla spinalis adalah suatu kerusakan fungsi neurologis yangdisebabkan seringkali oleh kecelakaan lalu lintas. Apabila cedera itu mengenaidaerah servikal pada lengan, badan dan tungkai mata penderita itu tidak tertolong.Dan apabila saraf frenitus itu terserang maka dibutuhkan pernafasan buatan,sebelum alat pernafasan mekanik dapat digunakan2.3 Mekanisme CederaAda 4 mekanisme yang mendasari :a.Kompresi oleh tulang, ligamen, benda asing, dan hematoma. Kerusakanpaling berat disebabkan oleh kompresi dari fragmen korpus vertebra yangtergeser ke belakang dan cedera hiperekstensi.

8b.Tarikan/regangan jaringan: regangan berlebih yang menyebabkangangguan jaringan biasanya setelah hiperfleksi. Toleransi regangan padamedulla spinalis menurun sesuai usia yang meningkat.c.Edema medulla spinalis timbul segera dan menimbulkan gangguansirkulasi kapiler lebih lanjut serta aliran balik vena yang menyertai cederaprimer.d.Gangguan sirkulasi merupakan hasil kompresi oleh tulang atau struktturlain pada sistem arteri spinal posterior atau anterior.Kecelakaan automobil, terjatuh, olahraga, kecelakaan industri, tertembak peluru, dan luka tusuk dapat menyebabkan trauma medulla spinal. Sebagian besarpada medulla spinal servikal bawah (C4-C7, T1), dan sambungan torakolumbal(T11-T12, L1). Medulla spinal torakal jarang terkena.Cedera medulla spinalis dapat diklasifikasikan sesuai denganlevel,beratnya defisit neurologik, spinal cord syndrome, dan morfologi.A.Level

Level neurologist adalah segmen paling kaudal dari medulla spinalisyang masih dapat ditemukan keadaan sensoris dan motoris yang normal dikedua sisi tubuh. Apabila level sensoris digunakan, ini menunjukan kearahbagian segmen kaudal medulla spinalis dengan fungsi sensoris yang normalpada ke dua bagian tubuh. Level motoris dinyatakan seperti sensoris, yaitudaerah paling kaudal dimana masih dapat ditemukan motoris dengan tenaga3/5 pada lesi komplit, mungkin masih dapat ditemukan fungsi sensorismaupun motoris di bawah level sensoris/motoris. Ini disebut sebagai daerahdengan “preservasi parsial”. Penentuan dari level cedera pada dua sisi adalahpenting.Terdapat perbedaan yang jelas antara lesi di bawah dan di atas T1.Cedera pada segmen servikal diatas T1 medulla spinalis menyebabkanquadriplegia dan bila lesi di bawah level T1 menghasilkan paraplegia. Leveltulang vertebra yang mengalami kerusakan, menyebabkan cedera padamedulla spinalis. Level kelainan neurologist dari cedera ini ditentukan hanyadengan pemeriksaan klinis. Kadang-kadang terdapat ketidakcocokan antaralevel tulang dan neurologis disebabkan nervus spinalis memasuki kanalis9spinalis melalui foramina dan naik atau turun didalam kanalis spinalissebelum benar-benar masuk kedalam medulla spinalis. Ketidakcocokan akanlebih jelas kearah kaudal dari cedera. Pada saat pengelolaan awal levelkerusakan menunjuk pada kelainan tulang, cedera yang dimaksudkan levelneurologist.B. Beratnya Defisit NeurologisCedera medulla spinalis dapat dikategorikan sebagai paraplegia tidak komplit, paraplegia komplit, kuadriplegia tidak komplit, dan kuadraplegiakomplit. Sangat penting untuk menilai setiap gejala dari fungsi medullaspinalis yang masih tersisa. Setiap fungsi sensoris atau motoris dibawah levelcedera merupakan cedera yang tidak komplit. Yang termasuk dalam cederatidak komplit adalah :1.Sensasi (termasuk sensasi posisi) atau gerakan volunteer padaekstremitas bawah.2.Sakra l sparing, sebagai contoh: sensasi perianal, kontraksi sphincterani secara volunter atau fleksi jari kaki volunter.Suatu cedera tidak dikualifikasikan sebagai tidak komplit hanyadengan dasar adanya reservasi refleks sacral saja, misalnyabulbocavernosus, atau anal wink. Refleks tendo dalam juga mungkindipreservasi pada cedera tidak komplit.C. Spinal Cord SyndromeBeberapa tanda yang khas untuk cedera neurologist kadang-kadangdapat dilihat pada penderita dengan cedera medulla spinalis. Pada sentral cordsyndrome yang khas adalah bahwa kehilangan tenaga pada ekstremitas atas,lebih besar dibanding ekstremitas bawah, dengan tambahan adanyakehilangan adanya sensasi yang bervariasi. Biasanya hal ini terjadi cederahiperekstensi pada penderita dengan riwayat adanya stenosis kanalis sevikalis(sering disebabkan oleh osteoarthritis degeneratif). Dari anamnesis umumnyaditemukan riwayat terjatuh ke depan yang menyebabkan tumbukan padawajah yang dengan atau tanpa fraktur atau dislokasi tulang servikal.10Penyembuhannya biasanya mengikuti tanda yang khas denganpenyembuhan pertama pada kekuatan ekstremitas bawah. Kemudian fungsikandung kemih lalu kearah proksimal yaitu ekstremitas atas dan berikutnyaadalah tangan. Prognosis penyembuhannya sentral cord syndrome lebih baik dibandingkan cedera lain yang tidak komplit. Sentral cord syndrome didugadisebabkan karena gangguan vaskuler pada daerah medulla spinalis padadaerah distribusi arteri spinalis anterior. Arteri ini mensuplai bagian tengahmedulla spinalis. Karena serabut saraf motoris ke segmen servikal secaratopografis mengarah ke senter medulla spinalis, inilah bagian yang palingterkena.Anterior cord syndrome ditandai dengan adanya paraplegia dankehilangan

dissosiasi sensoris terhadap nyeri dan sensasi suhu. Fungsikolumna posterior (kesadaran posisi, vibrasi, tekanan dalam) masihditemukan. Biasanya anterior cord syndrome disebabkan oleh infark medullaspinalis pada daerah yang diperdarahi oleh arteri spinalis anterior. Sindromini mempunyai prognosis yang terburuk diantara cidera inkomplik.Brown Sequard Sydrome timbul karena hemiksesi dari medullaspinalis dan akan jarang dijumpai. Akan tetapi variasi dari gambaran klasik cukup sering ditemukan. Dalam bentuk yang asli syndrome ini terdiri darikehilangan motoris opsilateral (traktus kortikospinalis) dan kehilangankesadaran posisi (kolumna posterior) yang berhubungan dengan kehilangandisosiasi sensori kontralateral dimulai dari satu atau dua level dibawah levelcedera (traktus spinotalamikus). Kecuali kalau syndrome ini disebabkan olehcedera penetrans pada medulla spinalis, penyembuhan (walaupun sedikit)biasanya akan terjadi.D. MorfologiCedera tulang belakang dapat dibagi atas fraktur, fraktur dislokasi,cedera medulla spinalis tanpa abnormalitas radiografik (SCIWORA), ataucedera penetrans. Setiap pembagian diatas dapat lebih lanjut diuraikansebagai stabil dan tidak stabil. Walaupun demikian penentuan stabilitas tipecedera tidak selalu sederhana dan ahlipun kadang-kadang berbeda pendapat.11Karena itu terutama pada penatalaksanaan awal penderita, semua penderitadengan deficit neurologist,harus dianggap mempunyai cedera tulang belakangyang tidak stabil. Karena itu penderita ini harus tetap diimobolisasi sampaiada konsultasi dengan ahli bedah saraf/ ortofedi.Cedera servikal dapat disebabkan oleh satu atau kombinasi darimekanisme cedera:(1) pembebanan aksial (axial loading),(2) fleksi,(3) ekstensi,(4) rotasi,(5) lateral bending, dan(6) distraksi.Cedera yang mengenai kolumna spinalis akan diuraikan dalam urutananatomis, dari cranial mengarah keujung kaudal tulang belakang.Dislokasi atlanto– oksipita (atlanto– occipital dislokatiaon)Cedera ini jarang terjadi dan timbul sebagai akibat daritrauma fleksi dan distraksi yang hebat. Kebanyakan penderitameninggal karena kerusakan batang otak. Kerusakan neurologistyang berat ditemukan pada level saraf karanial bawah.kadang– kadang penderita selamat bila resusitasi segera dilakukan ditempatkejadian.Fraktur atlas (C-1)Atlas mempunyai korpus yang tipis dengan permukaansendi yang lebar. Fraktur C-1 yang paling umum terdiri dari burstfraktur (fraktur Jefferson). Mekanisme terjadinya cedera adalahaxial loading, seperti kepala tertimpa secara vertikal oleh bendaberat atau penderita terjatu dengan puncak kepala terlebih dahulu.Fraktur jefferson berupa kerusakan pada cincin anterior maupunposterior dari C-1, dengan pergeseran masa lateral. Fraktur akanterlihat jelas dengan proyeksi open mouth dari daerah C-1 dan C-2dan dapat dikomfirmasikan dengan CT Scan. Fraktur ini harusditangani secara awal dengan koral sevikal.12Rotary subluxation dari C-1Cedera ini banyak ditemukan pada anak –

anak. Dapatterjadi spontan setelah terjadi cedera berat/ ringan, infeksi salurannapas atas atau penderita dengan rematoid arthritis. Penderitaterlihat dengan rotasi kepala yang menetap. .pada cedera ini jarak odontoid kedua lateral mass C-1 tidak sama, jangan dilakukanrotasi dengan paksa untuk menaggulangi rotasi ini, sebaiknyadilakukan imobilisasi. Dan segera rujuk.Fraktur aksis(C-2)Aksis merupakan tulang vertebra terbesar dan mempunyaibentuk yang istimewah karena itu mudah mengalami cedera.1.fraktur odontoidKurang 60% dari fraktur C-2 mengenai odontoid suatutonjolan tulang berbentuk pasak. Fraktur ini daoatdiidentifikasi dengan foto ronsen servikal lateral atau bukamulut.2.Fraktur dari elemen posterior dari C-2Fraktur hangman mengenai elemen posterior C-2, parsinterartikularis 20 % dari seluruh fraktur aksis frakturdisebabkan oleh fraktur ini. Disebabkan oleh trauma tipeekstensi, dan harus dipertahankan dalam imobilisasieksternal.Fraktur dislocation ( C-3 sampai C-7)Fraktur C-3 sangat jarang terjadi, hal ini mungkindisebabkan letaknya berada diantara aksis yang mudah mengalamicedera dengan titik penunjang tulang servikal yang mobile, sepertiC-5 dan C-6, dimana terjadi fleksi dan ekstensi tulang servikalterbesar.Fraktur vertebra torakalis ( T-1 sampai T-10)Fraktur vertebra Torakalis dapat diklasifikasikan menjadi 4kategori : (1) cedera baji karena kompresi bagian korpus anterior,(2) cedera bursi, (3) fraktur Chance, (4) fraktur dislokasi.13Axial loading disertai dengan fleksi menghasilkan cedera kompresipada bagian anterior. Tip kedua dari fraktur torakal adalah cederaburst disebabkan oleh kompresi vertical aksial. Fraktur dislokasirelative jarang pada daerah T-1 sampai T-10.Fraktur daerah torakolumbal (T-11 sampai L-1) fraktur lumbalFraktur di daerah torakolumbal tidak seperti pada cederatulang servikal, tetapi dapat menyebabkan morbiditas yang jelasbila tidak dikenali atau terlambat mengidentifikasinya. Penderitayang jatuh dari ketinggian dan pengemudi mobil memakai sabuk pengaman tetapi dalam kecepatan tinggi mempunyai resikomengalami cedera tipe ini. Karena medulla spinalis berakhir padalevel ini , radiks saraf yang membentuk kauda ekuina bermula padadaerah torakolumbal2.4 PatofisiologiTulang belakang yang mengalami gangguan trauma dapat menyebabkankerusakan pada medulla spinalis, tetapi lesi traumatic pada medulla spinalis tidak selalu terjadi karena fraktur dan dislokasi. Efek trauma yang tidak langsungbersangkutan tetapi dapat menimbulkan lesi pada medulla spinalis disebut“whiplash”/trauma indirek. Whiplash adalah gerakan dorsofleksi dan anterofleksiberlebihan dari tulang belakang secara cepat dan mendadak.Trauma whiplash terjadi pada tulang belakang bagian servikalis bawahmaupun torakalis bawah misalnya pada waktu duduk dikendaraan yang sedangcepat berjalan kemudian berhenti secara mendadak. Atau pada waktu terjun dari jarak tinggi menyelam dan masuk air yang dapat mengakibatkan paraplegia.Trauma tidak langsung dari tulang belakang berupa hiperekstensi,hiperfleksi, tekanan vertikal (terutama pada T12 sampai L2), rotasi. Kerusakanyang dialami medulla spinalis dapat bersifat sementara atau menetap Akibattrauma terhadap tulang belakang, medula spinalis dapat tidak berfungsi untuk sementara (komosio medulla spinalis), tetapi dapat sembuh kembali dalambeberapa hari. Gejala yang ditimbulkan adalah berupa edema, perdarahan perivaskuler dan infark disekitar pembuluh darah. Pada kerusakan medulla spinalis

14yang menetap, secara makroskopis kelainannya dapat terlihat dan terjadi lesi,contusio, laserasio dan pembengkakan daerah tertentu di medulla spinalis.Laserasi medulla spinalis merupakan lesi berat akibat trauma tulangbelakang secara langsung karena tertutup atau peluru yang dapat mematahkan /menggeserkan ruas tulang belakang (fraktur dan dislokasi). Lesi transversamedulla spinalis tergantung pada segmen yang terkena (segmen transversa,hemitransversa, kuadran transversa). Hematomielia adalah perdarahan dalammedulla spinalis yang berbentuk lonjong dan bertempat disubstansia grisea.Trauma ini bersifat “whiplash“ yaitu jatuh dari jarak tinggi dengan sifat badanberdiri, jatuh terduduk, terdampar eksplosi atau fraktur dislokasio.kompresimedulla spinalis terjadi karena dislokasi, medulla spinalis dapat terjepit olehpenyempitan kanalis vertebralis.Suatu segmen medulla spinalis dapat tertekan oleh hematoma ekstrameduler traumatic dan dapat juga tertekan oleh kepingan tulang yang patah yangterselip diantara duramater dan kolumna vertebralis. Gejala yang didapat samadengan sindroma kompresi medulla spinalis akibat tumor, kista dan abses didalamkanalis vertebralis.Akibat hiperekstensi dislokasio, fraktur dan whislap radiks saraf spinalisdapat tertarik dan mengalami jejas/reksis. Pada trauma whislap, radiks columna 5-7 dapat mengalami hal demikian, dan gejala yang terjadi adalah nyeri radikulerspontan yang bersifat hiperpatia, gambaran tersebut disebut hematorasis atauneuralgia radikularis traumatik yang reversible. Jika radiks terputus akibat traumatulang belakang, maka gejala defisit sensorik dan motorik yang terlihat adalahradikuler dengan terputusnya arteri radikuler terutama radiks T8 atau T9 yangakan menimbulkan defisit sensorik motorik pada dermatoma dan miotoma yangbersangkutan dan sindroma sistema aaanastomosis anterial anterior spinal.2.5 Manifestasi KlinisManifestasi klinis bergantung pada lokasi yang mengalami trauma danapakah trauma terjadi secara parsial atau total. Berikut ini adalah manifestasiberdasarkan lokasi trauma :15Antara C1 sampai C5Respiratori paralisis dan kuadriplegi, biasanya pasien meninggalAntara C5 dan C6Paralisis kaki, tangan, pergelangan; abduksi bahu dan fleksi siku yang lemah;kehilangan refleks brachioradialisAntara C6 dan C7Paralisis kaki, pergelangan, dan tangan, tapi pergerakan bahu dan fleksi sikumasih bisa dilakukan; kehilangan refleks bisepAntara C7 dan C8Paralisis kaki dan tanganC8 sampai T1Horner's syndrome (ptosis, miotic pupils, facial anhidrosis), paralisis kakiAntara T11 dan T12Paralisis otot-otot kaki di atas dan bawah lututT12 sampai L1Paralisis di bawah lututCauda equinaHiporeflex atau paresis extremitas bawah, biasanya nyeri dan usually pain andhyperesthesia, kehilangan control bowel dan bladder

S3 sampai S5 atau conus medullaris pada L1Kehilangan kontrol bowel dan bladder secara totalBila terjadi trauma spinal total atau complete cord injury, manifestasi yangmungkin muncul antara lain total paralysis, hilangnya semua sensasi dan aktivitasrefleks (Merck,2010).16Gambar 2.3 Efek Trauma Spinal2.6 Komplikasia.Neurogenik shock.b.Hipoksia.c.Gangguan paru-parud.Instabilitas spinale.Orthostatic Hipotensif.Ileus Paralitik g.Infeksi saluran kemihh.Kontrakturi.Dekubitus j.Inkontinensia bladerk.Konstipasi

172.7 Pemeriksaan PenunjangPemeriksaan penunjang yang dilakukan antara lain:1.X-Ray spinal: menentukan lokasi dan jenis cedera tulang (fraktur ataudislokasi)2.CT Scan: untuk menentukan tempat luka/jejas, mengevaluasi gangguanstruktural.3.MRI: untuk mengidentifikasi kerusakan syaraf spinal, edema dan kompresi4.MielografiUntuk memperlihatkan kolumna spinalis (kanal vertebral) jika faktorpatologisnya tidak jelas atau dicurigai adannya dilusi pada ruang subarakhnoid medulla spinalis (biasanya tidak akan dilakukan setelahmengalami luka penetrasi).5.Foto rongent thorak: mengetahui keadaan paru (contoh : perubahan padadiafragma, atelektasis)6.Pemeriksaan fungsi paru (kapasitas vital, volume tidal): mengukur volumeinspirasi maksimal khususnya pada pasien dengan trauma servikat bagianbawah atau pada trauma torakal dengan gangguan pada saraf frenikus /ototinterkostal).7.AGD : menunjukkan keefektifan pertukaran gas dan upaya ventilasi2.8 Penatalaksanaan Cedera Medulla Spinalis (Fase Akut)

Tujuan penatalaksanaan adalah untuk mencegah cedera medulla spinalislebih lanjut dan untuk mengobservasi gejala perkembangan defisit neurologis.Lakukan resusitasi sesuai kebutuhan dan pertahankan oksigenasi dan kestabilankardiovaskuler.Farmakoterapi: Berikan steroid dosis tinggi (metilpredisolon) untuk melawanedema medula.AirwayJika penderita dapat berbicara maka jalan napas kemungkinan besardalam keadaan adekuat. Obstruksi jalan napas sering terjadi pada penderitayang tidak sadar, yang dapat disebabkan oleh benda asing, muntahan, jatuhnya18pangkal lidah, atau akibat fraktur tulang wajah. Usaha untuk membebaskan jalan napas harus melindungi vertebra servikalis (cervical spine control), yaitutidak boleh melakukan ekstensi, fleksi, atau rotasi yang berlebihan dari leher.Dalam hal ini, dapat dilakukan chin lift atau jaw thrust sambil merasakanhembusan napas yang keluar melalui hidung. Bila ada sumbatan maka dapatdihilangkan dengan cara membersihkan dengan jari atau suction jika tersedia.Untuk menjaga patensi jalan napas selanjutnya dilakukan pemasangan pipaorofaring.BreathingBila hembusan napas tidak adekuat, perlu bantuan napas. Bantuannapas dari mulut ke mulut akan sangat bermanfaat. Apabila tersedia, O2 dapatdiberikan dalam jumlah yang memadai. Pada penderita dengan cedera kepalaberat atau jika penguasaan jalan napas belum dapat memberikan oksigenasiyang adekuat, bila memungkinkan sebaiknya dilakukan intubasi endotrakheal.SirkulasiStatus sirkulasi dapat dinilai secara cepat dengan memeriksa tingkatkesadaran dan denyut nadi. Tindakan lain yang dapat dilakukan adalahmencari ada tidaknya perdarahan eksternal, menilai warna serta temperaturkulit, dan mengukur tekanan darah. Denyut nadi perifer yang teratur, penuh,dan lambat biasanya menunjukkan status sirkulasi yang relatif normovolemik.Pada penderita dengan cedera kepala, tekanan darah sistolik sebaiknyadipertahankan di atas 100 mmHg untuk mempertahankan perfusi ke otak yangadekuat.Denyut nadi dapat digunakan secara kasar untuk memperkirakantekanan sistolik. Bila denyut arteri radialis dapat teraba maka tekanan sistolik lebih dari 90 mmHg. Bila denyut arteri femoralis yang dapat teraba makatekanan sistolik lebih dari 70 mmHg. Sedangkan bila denyut nadi hanya terabapada arteri karotis maka tekanan sistolik hanya berkisar 50 mmHg. Bila adaperdarahan eksterna, segera hentikan dengan penekanan pada luka.Cairan resusitasi yang dipakai adalah Ringer Laktat atau NaCl 0,9%,sebaiknya dengan dua jalur intra vena. Pemberian cairan jangan ragu-ragu,karena cedera sekunder akibat hipotensi lebih berbahaya terhadap cedera otak 19dibandingkan keadaan edema otak akibat pemberian cairan yang berlebihan.Posisi tidur yang baik adalah kepala dalam posisi datar, cegah head down(kepala lebih rendah dari leher) karena dapat menyebabkan bendungan vena dikepala dan menaikkan tekanan intrakranial (Idmgarut,2009).

http://www.scribd.com/doc/84916788/Bab-i-II-III-IV-Dp

Klasifikasi Cedera medula spinalis dapat dibagi menjadi komplet dan tidak komplet berdasarkan ada/tidaknya fungsi yang dipertahankan di bawah lesiTabel 1. Tabulasi perbandingan klinik lesi komplet dan inkomplet

Karakteristik Lesi Komplet Lesi Inkomplet Motorik Hilang di bawah lesi Sering (+) Protopatik (nyeri, suhu) Hilang di bawah lesi Sering (+) Propioseptik (joint position, vibrasi) Hilang di bawah lesi Sering (+)

Sacral sparing negatif positif Ro. vertebra Sering fraktur, luksasi, atau listesis Sering normal MRI (Ramon, 1997, data 55 pasien cedera medula spinalis; 28 komplet, 27 inkomplet)(5)Hemoragi (54%), Kompresi (25%), Kontusi (11%) Edema (62%), Kontusi (26%), normal (15%

Terdapat 5 sindrom utama cedera medula spinalis inkomplet menurut American Spinal Cord Injury Associationyaitu : (1) Central Cord Syndrome, (2) Anterior Cord Syndrome, (3) Brown Sequard Syndrome, (4) Cauda Equina Syndrome, dan (5) Conus Medullaris Syndrome. Lee(6)menambahkan lagi sebuah sindrom inkomplet yang sangat jarang terjadi yaitu Posterior Cord Syndrome. Pada ilustrasi kasus di atas tipe sindrom cedera medula spinalis yang paling cocok dengan pasien adalah Central Cord Syndrome (CCS). Central Cord Syndrome (CCS) biasanya terjadi setelah cedera hiperekstensi. Sering terjadi pada individu di usia pertengahan dengan spondilosis cervicalis. Predileksi lesi yang paling sering adalah medula spinalis segmen servikal, terutama pada vertebra C4-C6. Sebagian kasus tidak ditandai oleh adanya kerusakan tulang. Mekanisme terjadinya cedera adalah akibat penjepitan medula spinalis oleh ligamentum flavum di posterior dan kompresi osteofit atau material diskus dari anterior(9,10). Bagian medula spinalis yang paling rentan adalah bagian dengan vaskularisasi yang paling banyak yaitu bagian sentral. Pada Central Cord Syndrome, bagian yang paling menderita gaya trauma dapat mengalami nekrosis traumatika yang permanen. Edema yang ditimbulkan dapat meluas sampai 1-2 segmen di bawah dan di atas titik pusat cedera(8). Sebagian

besar kasus Central Cord Syndrome menunjukkan hipo/ isointens pada T1 dan hiperintens pada T2, yang mengindikasikan adanya edema(10). Gambaran khas Central Cord Syndrome adalah kelemahan yang lebih prominen pada ekstremitas atas dibanding ektremitas bawah. Pemulihan fungsi ekstremitas bawah biasanya lebih cepat, sementara pada ekstremitas atas (terutama tangan dan jari) sangat sering dijumpai disabilitas neurologik permanen(7,8). Hal ini terutama disebabkan karena pusat cedera paling sering adalah setinggi VC4-VC5 dengan kerusakan paling hebat di medula spinalis C6 dengan ciri LMN. Gambaran klinik dapat bervariasi, pada beberapa kasus dilaporkan disabilitas permanen yang unilateral

SIMPULAN Cedera medula spinalis merupakan salah satu penyebab utama disabilitas neurologis akibat trauma. Pada kasus-kasus mielopati, pemeriksaan status neurologi lokal merupakan hal yang sangat penting. Terapi cedera medula spinalis terutama ditujukan untuk meningkatkan dan mempertahankan fungsi sensoris dan motoris. Cedera medula spinalis tidak komplet cenderung memiliki prognosis yang lebih baik.