tumor medula spinalis.docx

27
BAB I PENDAHULUAN A. Latar Belakang Jumah kasus tumor medula spinalis di Amerika Serikat mencapai 15% dari total jumlah tumor yang terjadi pada susunan saraf pusat dengan perkiraan insidensi sekitar 0,5-2,5 kasus per 100.000 penduduk per tahun. Jumlah penderita pria hampir sama dengan wanita dengan sebaran usia antara 30 hingga 50 tahun. Diperkirakan 25% tumor terletak di segmen servikal, 55% di segmen thorakal dan 20% terletak di segmen lumbosakral. Sementara di Indonesia sendiri, belum ada data mengenai tumor medula spinalis. 1,2 Tumor medula spinalis terbagi menjadi dua, yaitu tumor primer dan tumor sekunder. Tumor primer merupakan tumor yang berasal dari medula spinalis itu sendiri sedangkan tumor sekunder merupakan anak sebar (mestastase) dari tumor di bagian tubuh lainnya. Tumor medula spinalis juga dibagi berdasarkan lokasinya 1

description

tumor medula spinalis

Transcript of tumor medula spinalis.docx

BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang

Jumah kasus tumor medula spinalis di Amerika Serikat mencapai 15% dari

total jumlah tumor yang terjadi pada susunan saraf pusat dengan perkiraan

insidensi sekitar 0,5-2,5 kasus per 100.000 penduduk per tahun. Jumlah penderita

pria hampir sama dengan wanita dengan sebaran usia antara 30 hingga 50 tahun.

Diperkirakan 25% tumor terletak di segmen servikal, 55% di segmen thorakal dan

20% terletak di segmen lumbosakral. Sementara di Indonesia sendiri, belum ada

data mengenai tumor medula spinalis.1,2

Tumor medula spinalis terbagi menjadi dua, yaitu tumor primer dan tumor

sekunder. Tumor primer merupakan tumor yang berasal dari medula spinalis itu

sendiri sedangkan tumor sekunder merupakan anak sebar (mestastase) dari tumor

di bagian tubuh lainnya. Tumor medula spinalis juga dibagi berdasarkan lokasinya

menjadi tumor ekstradural, intradural intramedular, dan intradural

ekstramedular.1,3

1

BAB 2

TINJAUAN PUSTAKA

A. Definisi

Tumor medula spinalis adalah tumor di daerah spinal yang dapat terjadi

pada daerah cervical pertama hingga sacral. Tumor medula spinalis merupakan

tumor yang jarang terjadi dan memiliki onset dan perjalanan penyakit yang

perlahan.4

B. Anatomi

Medula spinalis adalah bagian dari susunan saraf pusat yang seluruhnya

terletak dalam kanalis vertebralis. Medula spinalis dikelilingi oleh struktur-

struktur yang secara berurutan dari luar ke dalam terdiri atas:5

1. Dinding kanalis vertebralis yang terdiri atas tulang vertebrae dan ligamen.

2. Lapisan jaringan lemak ekstradural yang mengandung anyaman pembuluh

darah vena

3. Meninges, yang terdiri atas:

a. duramater (pachymeninx)

b. arachnoid (leptomeninx) yang menempel secara langsung pada duramater,

sehingga di antara kedua lapisan ini dalam keadaan normal tidak dijumpai

suatu ruangan.

c. ruangan subarachnoid yang di dalamnya terdapat cairan serebrospnal (CSF)

d. piamater, yang menempel langsung pada bagian luar medula spinalis.

2

Gambar 2.1 Segmen-segmen medula spinalis

Pada tubuh orang dewasa panjang medula spinalis adalah sekitar 43 cm.

Pada masa tiga bulan perkembangan intrauterin, panjang medula spinalis sama

dengan panjang korpus vertebrae. Pada masa perkembangan berikutnya,

kecepatan pertumbuhan korpus vertebrae melebihi kecepatan pertumbuhan

medula spinalis. Akibatnya pada masa dewasa, ujung kaudal medula spinalis

terletak setinggi tepi kranial korpus vertebrae lumbal II atau intervertebral disk

I/II. Perbedaan panjang medula spinalis dan korpus vertebrae ini

mengakibatkan terbentuknya konus medularis (bagian paling kaudal dari

medula spinalis yang berbentuk kerucut dan terutama terdiri atas segmen-

segmen sakral medula spinalis) dan cauda equina (kumpulan radiks nervus

3

lumbalis bagian kaudal dan radiks nervus sakralis yang mengapung dalam

CSF). Kearah kaudal, ruangan subarachnoid berakhir setinggi segmen sakral II

atau III korpus vertebrae. Dengan demikian, di antara korpus vertebrae lumbal

II sampai korpus vertebrae sakral III tidak lagi terdapat medula spinalis,

melainkan hanya terdapat cauda equina yang terapung-apung di dalam CSF.

Hal ini memungkinkan tindakan punksi lumbal di daerah intervertebral disk

III/IV atau IV/V tanpa mencederai medula spinalis.5

Seperti halnya korpus vertebrae, medula spinalis juga terbagi ke dalam

beberapa segmen, yaitu: cervikal (C1-C8), segmen torakal (T1-T12), segmen

lumbal (L1-L5), segmen sakral (S1-S5) dan 1 segmen koksigeal yang vestigial.

Serabut saraf yang kembali ke medula spinalis diberi nama sesuai lokasi

masuk/keluarnya dari kanalis vertebralis pada korpus vertebrae yang

bersangkutan. Saraf dari C1-C7 berjalan di sebelah atas korpus vertebrae yang

bersangkutan, sedangkan dari saraf C8 ke bawah berjalan di sebelah bawah

korpus vertebrae yang bersangkutan.5

Diameter bilateral medula spinalis selalu lebih panjang dibandingkan

diameter ventrodorsal. Hal ini terutama terdapat pada segmen medula spinalis

yang melayani ekstremitas atas dan bawah. Pelebaran ke arah bilateral ini

disebut intumesens, yang terdapat pada segmen C4-T1 (intumesens cervikalis)

dan segmen L2-S3 (intumesens lumbosakral). Pada permukaan medula spinalis

dapat dijumpai fisura mediana ventalis, dan empat buah sulkus, yaitu sulkus

medianus dorsalis, sulkus dorsolateralis, sulkus intermediodorsalis dan sulkus

ventrolateralis.5

4

Pada penampang transversal medula spinalis, dapat dijumpai bagian

sentral yang berwarna lebih gelap (abu-abu) yang dikenal dengan gray matter.

Gray matter adalah suatu area yang berbentuk seperti kupu-kupu atau huruf H.

Area ini mengandung badan sel neuron beserta percabangan dendritnya. Di

area ini terdapat banyak serat-serat saraf yang tidak berselubung myelin serta

banyak mengandung kapiler-kapiler darah. Hal inilah yang mengakibatkan area

ini berwarna lebih gelap.5

Di bagian perifer medula spinalis, tampak suatu area yang mengelilingi

grey matter yang tampak lebih cerah dan dikenal dengan white matter. White

matter terdiri atas serat-serat saraf yang berselubung myelin dan berjalan

dengan arah longitudinal.5

C. Epidemiologi

Di Indonesia. jumlah penderita tumor medula spinalis belum diketahui

secara pasti. Jumah kasus tumor medula spinalis di Amerika Serikat mencapai

15% dari total jumlah tumor yang terjadi pada susunan saraf pusat dengan

perkiraan insidensi sekitar 0,5-2,5 kasus per 100.000 penduduk per tahun. Jumlah

penderita pria hampir sama dengan wanita dengan sebaran usia antara 30 hingga

50 tahun. Diperkirakan 25% tumor terletak di segmen servikal, 55% di segmen

thorakal dan 20% terletak di segmen lumbosakral.1

Tumor intradural intramedular yang tersering adalah ependymoma,

astrositoma dan hemangioblastoma. Ependimoma lebih sering didapatkan pada

orang dewasa pada usia pertengahan (30-39 tahun) dan jarang terjadi pada usia

5

anak-anak. Insidensi ependidoma kira-kira sama dengan astrositoma. Dua per tiga

dari ependydoma muncul pada daerah lumbosakral.6

Diperkirakan 3% dari frekuensi astrositoma pada susunan saraf pusat

tumbuh pada medula spinalis. Tumor ini dapat muncul pada semua umur, tetapi

yang tersering pada tiga dekade pertama. Astrositoma juga merupakan tumor

spinal intramedular yang tersering pada usia anak-anak, tercatat sekitar 90% dari

tumor intramedular pada anak-anak dibawah umur 10 tahun, dan sekitar 60% pada

remaja. Diperkirakan 60% dari astrositoma spinalis berlokasi di segmen servikal

dan servikotorakal. Tumor ini jarang ditemukan pada segmen torakal,

lumbosakral atau pada conus medularis. Hemangioblastoma merupakan tumor

vaskular yang tumbuh lambat dengan prevalensi 3% sampai 13% dari semua

tumor intramedular medula spinalis. Rata-rata terdapat pada usia 36 tahun, namun

pada pasien dengan von Hippel-Lindau syndrome (VHLS) biasanya muncul pada

dekade awal dan mempunyai tumor yang multipel. Rasio laki-laki dengan

perempuan 1,8 : 1.4,5

Tumor intradural ekstramedular yang tersering adalah schwanoma, dan

meningioma. Schwanoma merupakan jenis yang tersering (53,7%) dengan

insidensi laki-laki lebih sering dari pada perempuan, pada usia 40-60 tahun dan

tersering pada daerah lumbal. Meningioma merupakan tumor kedua tersering pada

kelompok intradural-ekstramedullar tumor. Meningioma menempati kira-kira

25% dari semua tumor spinal. Sekitar 80% dari spinal meningioma terlokasi pada

segmen thorakal, 25% pada daerah servikal, 3% pada daerah lumbal, dan 2% pada

foramen magnum.4,5

6

Tumor didaerah ekstradural pada umumnya terdiri dari tumor primer dan

metastasis. Pada tumor medula spinalis ektradural, yang lebih banyak ditemukan

adalah tumor metastasis dibanding tumor primer dengan rasio kurang lebih 3-4:1.1

D. Klasifikasi

Berdasarkan asal dan sifat selnya, tumor pada medula spinalis dapat dibagi

menjadi tumor primer dan tumor sekunder. Tumor primer dapat bersifat jinak

maupun ganas, sementara tumor sekunder selalu bersifat ganas karena merupakan

metastasis dari proses keganasan di tempat lain seperti kanker paru-paru,

payudara, kelenjar prostat, ginjal, kelenjar tiroid atau limfoma. Tumor primer

yang bersifat ganas contohnya adalah astrositoma, neuroblastoma, dan kordoma,

sedangkan yang bersifat jinak contohnya neurinoma, glioma, dan ependimoma.1

Berdasarkan lokasinya, tumor medula spinalis dapat dibagi menjadi dua

kelompok, yaitu tumor intradural dan ekstradural, di mana tumor intradural itu

sendiri dibagi lagi menjadi tumor intramedular dan ekstramedular. Macam-macam

tumor medula spinalis berdasarkan lokasinya dapat dilihat pada Tabel 1.

7

Gambar 2.2 (A) Tumor intradural-intramedular, (B) Tumor intradural-

ekstramedular, dan (C) Tumor Ekstradural

Tabel 1. Tumor Medula Spinalis Berdasarkan Gambaran Histologisnya

Ekstra dural Intradural ekstramedular Intradural intramedular

Chondroblastoma

Chondroma

Hemangioma

Lipoma

Lymphoma

Meningioma

Metastasis

Neuroblastoma

Neurofibroma

Osteoblastoma

Osteochondroma

Osteosarcoma

Sarcoma

Vertebral hemangioma

Ependymoma, tipe myxopapillary

Epidermoid

Lipoma

Meningioma

Neurofibroma

Paraganglioma

Schwanoma

Astrocytoma

Ependymoma

Ganglioglioma

Hemangioblastoma

Hemangioma

Lipoma

Medulloblastoma

Neuroblastoma

Neurofibroma

Oligodendroglioma

Teratoma

E. Etiologi dan Patogenesis

Penyebab tumor medula spinalis primer sampai saat ini belum diketahui

secara pasti. Beberapa penyebab yang mungkin dan hingga saat ini masih dalam

tahap penelitian adalah virus, kelainan genetik, dan bahan-bahan kimia yang

bersifat karsinogenik. Adapun tumor sekunder (metastasis) disebabkan oleh sel-

sel kanker yang menyebar dari bagian tubuh lain melalui aliran darah yang

kemudian menembus dinding pembuluh darah, melekat pada jaringan medula

spinalis yang normal dan membentuk jaringan tumor baru di daerah tersebut.7

8

Patogenesis dari neoplasma medula spinalis belum diketahui, tetapi

kebanyakan muncul dari pertumbuhan sel normal pada lokasi tersebut. Riwayat

genetik kemungkinan besar sangat berperan dalam peningkatan insiden pada

anggota keluarga (syndromic group) misal pada neurofibromatosis. Astrositoma

dan neuroependimoma merupakan jenis yang tersering pada pasien dengan

neurofibromatosis tipe 2 (NF2), di mana pasien dengan NF2 memiliki kelainan

pada kromosom 22. Spinal hemangioblastoma dapat terjadi pada 30% pasien

dengan Von Hippel-Lindou Syndrome sebelumnya, yang merupakan abnormalitas

dari kromosom 3.6

F. Manifestasi Klinis

Gejala nyeri merupakan keluhan terbanyak yang membawa pasien berobat

ke dokter (65-80%). Gangguan nyeri yang timbul merupakan stimulasi disfungsi

dari radiks ventral ataupun radiks dorsalis medulla spinalis. Nyeri yang terjadi

dapat bersifat radikular atau funikular. Nyeri radikular mempunyai karakteristik

bersifat tajam, menyengat, dapat dilokalisasi dan diperberat pada keadaan yang

menyebabkan “stretching”, sedang nyeri funikular bersifat difus, tidak dapat

dilokalisasi dengan tepat, dan sering disertai rasa panas serta diperberat oleh

gerakan dari spinal. Pada kasus tumor intradural ekstra medular nyeri radikular

sering merupakan keluhan utama dan sering ada selama beberapa bulan atau tahun

sampai diagnosis ditegakkan. Pada kasus tumor intramedular sangat jarang

ditemukan nyeri radikular, biasanya nyeri bersifat funikular.1,8

Neoplasma yang terdapat pada medula spinalis khususnya segmen servikal

atas seringkali pada awalnya menunjukkan gejala nyeri di leher, regio oksipital,

9

dan bahu. Servikal pertama tidak memiliki distribusi dermatom sensorik, tetapi

servikal kedua menginervasi bagian posterior dari kulit kepala, menjelaskan pola

nyeri radikuler pada lokasi ini. Jika tumor mengenai level servikal 3-4, nyeri

radikuler dapat diproyeksikan ke leher atau puncak bahu. Nyeri umumnya

diprovokasi oleh gerakan leher, sehingga terdapat keterbatasan pada gerakan

spontan menoleh atau menunduk.1,8

Gangguan motorik merupakan gejala kedua yang sering muncul setelah

nyeri, Hal tersebut diduga karena traktus pyramidal lebih sensitif terhadap

penekanan dibandingkan jalur sensorik. Untuk membedakan tumor intramedular

dan ekstramedular dengan gejala motorik sangatlah sulit karena kedua jenis tumor

ini kelemahan yang timbul keduanya bersifat progresif. Pada tumor intramedular

biasanya kelemahan menyebar dari proximal kearah distal. Keluhan yang

umumnya muncul adalah terdapatnya kelemahan pada anggota gerak ipsilateral.

Kelemahan ini dapat berlanjut ke sisi kontralateral anggota gerak bawah dan

kemudian ke kontra lateral anggota gerak atas. Keluhan pada sensorik umumnya

diawali di ekstremitas atas sama dengan keluhan motorik dengan distribusi dan

jenis yang bervariasi.1,8

Gejala sensorik yang timbul umumnya adalah adanya rasa baal dan

kesemutan. Parestesi muncul pada 10% kasus epidural tumor, tumor selubung

saraf dan tumor intramedular sedang pada meningioma didapatkan dengan

frekuensi 23-37%9. Pada tumor intramedular biasanya ditemui gangguan sensorik

(hipestesi) yang bersifat descending dan bersifat segmental sedang pada tumor

ekstramedular bersifat ascending, hal ini berhubungan dengan letak dari tumor.1,8

10

Pada tumor medulla spinalis, gangguan otonom pada tumor intramedular

maupun pada tumor ekstramedular merupakan gejala terakhir yang timbul setelah

gangguan sensorik dan motorik kecuali bila tumor terdapat pada konus medularis

atau cauda equina. Tumor pada cervical, torakal, dan lumbal bagian atas

menimbulkan gejala dari disfungsi sfingter yaitu peningkatan frekuensi dan

urgensi dari miksi.1,8

G. Diagnosis

Diagnosis tumor medula spinalis diambil berdasarkan hasil anamnesis dan

pemeriksaan fisis serta penunjang. Tumor ekstradural mempunyai perjalanan

klinis berupa fungsi medula spinalis akan hilang sama sekali disertai Kelemahan

spastik dan hilangnya sensasi getar dan posisi sendi dibawah tingkat lesi yang

berlangsung cepat. Pada pemeriksaan radiogram tulang belakang, sebagian besar

penderita tumor akan memperlihatkan gejala osteoporosis atau kerusakan nyata

pada pedikulus dan korpus vertebra. Myelogram dapat memastikan letak tumor.1,2

Pada tumor ekstramedular, gejala yang mendominasi adalah kompresi

serabut saraf spinalis, sehingga yang paling awal tampak adalah nyeri, mula-mula

di punggung dan kemudian di sepanjang radiks spinal. Seperti pada tumor

ekstradural, nyeri diperberat oleh traksi oleh gerakan, batuk, bersin atau

mengedan, dan paling berat terjadi pada malam hari. Nyeri yang menghebat pada

malam hari disebabkan oleh traksi pada radiks saraf yang sakit, yaitu sewaktu

tulang belakang memanjang setelah hilangnya efek pemendekan dari gravitasi.

Defisit sensorik berangsur-angsur naik hingga di bawah tingkat segmen medulla

spinalis.1,2,3

11

Pada tomor ekstramedular, kadar proteid CSS hampir selalu meningkat.

Radiografi spinal dapat memperlihatkan pembesaran foramen dan penipisan

pedikulus yang berdekatan. Seperti pada tumor ekstradural, myelogram, CT scan,

dan MRI sangat penting untuk menentukan letak yang tepat.2,3

Pada tumor intramedular, kerusakan serabut-serabut yang menyilang pada

substansia grisea mengakibatkan hilangnya sensasi nyeri dan suhu bilateral yang

meluas ke seluruh segmen yang terkena, yang pada gilirannya akan menyebabkan

kerusakan pada kulit perifer. Sensasi raba, gerak, posisi dan getar umumnya utuh

kecuali lesinya besar. Defisit sensasi nyeri dan suhu dengan utuhnya modalitas

senssi yang lain dikenal sebagai defisit sensorik yang terdisosiasi. Radiogram

akan memperlihatkan pelebaran kanalis vertebralis dan erosi pedikulus. Pada

myelogram, CT scan, dan MRI, tampak pembesaran medulla spinalis.2,3

Selain dengan anamnesis dan pemeriksaan fisik, diagnosis tumor medula

spinalis dapat ditegakkan dengan bantuan pemeriksaan penunjang seperti di

bawah ini :3

a. Laboratorium

Pemeriksaan CSS meliputi pemeriksaan sel-sel malignan (sitologi), protein

dan glukosa. Konsentrasi protein yang tinggi serta kadar glukosa dan

sitologi yang normal didapatkan pada tumor-tumor medula spinalis,

walaupun apabila telah menyebar ke selaput otak, kadar glukosa

didapatkan rendah dan sitologi yang menunjukkan malignansi.

b. Foto Polos Vertebrae

Foto polos seluruh tulang belakang 67-85% abnormal.

Kemungkinan ditemukan erosi pedikel (defek menyerupai “mata burung

12

hantu” pada tulang belakang lumbosakral AP) atau pelebaran, fraktur

kompresi patologis, scalloping badan vertebra, sklerosis, perubahan

osteoblastik (mungkin terajdi mieloma, Ca prostat, hodgkin, dan biasanya

Ca payudara.

c. CT-scan

CT-scan dapat memberikan informasi mengenai lokasi tumor,

bahkan terkadang dapat memberikan informasi mengenai tipe tumor.

Pemeriksaan ini juga dapat membantu dokter mendeteksi adanya edema,

perdarahan dan keadaan lain yang berhubungan. CT-scan juga dapat

membantu dokter mengevaluasi hasil terapi dan melihat progresifitas

tumor.

d. MRI

Pemeriksaan ini dapat membedakan jaringan sehat dan jaringan

yang mengalami kelainan secara akurat. MRI juga dapat memperlihatkan

gambar tumor yang letaknya berada di dekat tulang lebih jelas

dibandingkan dengan CT-scan.

H. Penatalaksanaan

Penatalaksanaan untuk sebagian besar tumor baik intramedular maupun

ekstramedular adalah dengan pembedahan. Tujuannya adalah untuk

menghilangkan tumor secara total dengan menyelamatkan fungsi neurologis

secara maksimal. Kebanyakan tumor intraduralekstramedular dapat direseksi

secara total dengan gangguan neurologis yang minimal atau bahkan tidak ada post

operatif. Tumor-tumor yang mempunyai pola pertumbuhan yang cepat dan agresif

secara histologist dan tidak secara total di hilangkan melalui operasi dapat diterapi

dengan terapi radiasi post operasi.9

Terapi yang dapat dilakukan pada tumor medulla spinalis adalah :9

13

Pembedahan

Pembedahan sejak dulu merupakan terapi utama pada tumor medulla

spinalis. Pengangkatan yang lengkap dan defisit minimal post operasi, dapat

mencapai 90% pada ependymoma, 40% pada astrositoma dan 100% pada

hemangioblastoma. Pembedahan juga merupakan penatalaksanaan terpilih untuk

tumor ekstramedular. Pembedahan, dengan tujuan mengangkat tumor seluruhnya,

aman dan merupakan pilihan yang efektif.

Terapi radiasi

Tujuan dari terapi radiasi pada penatalaksanaan tumor medulla spinalis

adalah untuk memperbaiki kontrol lokal, serta dapat menyelamatkan dan

memperbaiki fungsi neurologik. Tarapi radiasi juga digunakan pada reseksi tumor

yang inkomplit yang dilakukan pada daerah yang terkena.

Kemoterapi

Penatalaksanaan farmakologi pada tumor intramedular hanya mempunyai

sedikit manfaat. Kortikosteroid intravena dengan dosis tinggi dapat meningkatkan

fungsi neurologis untuk sementara tetapi pengobatan ini tidak dilakukan untuk

jangka waktu yang lama. Walaupun steroid dapat menurunkan edema vasogenik,

obat-obatan ini tidak dapat menanggulangi gejala akibat kondisi tersebut.

Penggunaan steroid dalam jangka waktu lama dapat menyababkan ulkus gaster,

hiperglikemia dan penekanan system imun dengan resiko cushing symdrome

dikemudian hari. Regimen kemoterapi hanya meunjukkan angka keberhasilan

yang kecil pada terapi tumor medulla spinalis. Hal ini mungkin disebabkan oleh

adanya sawar darah otak yang membatasi masuknya agen kemotaksis pada CSS.

14

I. Prognosis

Tumor dengan gambaran histopatologi dan klinik yang agresif mempunyai

prognosis yang buruk terhadap terapi. Pembedahan radikal mungkin dilakukan

pada kasus-kasus ini. Pengangkatan total dapat menyembuhkan atau setidaknya

pasien dapat terkontrol dalam waktu yang lama. Fungsi neurologis setelah

pembedahan sangat bergantung pada status pre operatif pasien. Prognosis semakin

buruk seiring meningkatnya umur (>60 tahun).1,9

BAB 3

15

KESIMPULAN

Tumor medula spinalis adalah tumor di daerah spinal yang dapat terjadi

pada daerah cervical pertama hingga sacral. Berdasarkan hubungannya dengan

selaput menings spinal, tumor medula spinalis diklasifikasikan menjadi tumor

intradural dan tumor ekstradural. Selanjutnya, tumor intradural sendiri dapat

dibagi menjadi dua kelompok yaitu tumor yang tumbuh pada substansi dari

medula spinalis itu sendiri (tumor intramedular) serta tumor yang tumbuh pada

ruang subarachnoid (ekstramedular).

Gambaran klinik pada tumor medulla spinalis sangat ditentukan oleh lokasi

serta posisi pertumbuhan tumor dalam kanalis spinalis. Cairan spinal, Computed

Tomographic (CT) myelography, dan MRI spinalis merupakan tes yang paling

sering digunakan dalam mengevaluasi pasien dengan lesi pada medula spinalis..

Penatalaksanaan untuk sebagian besar tumor baik intramedular maupun

ekstramedular adalah dengan pembedahan. Tujuannya adalah untuk

menghilangkan tumor secara total dengan menyelamatkan fungsi eurologis secara

maksimal.

DAFTAR PUSTAKA

16

1. Satyanegara. 2010. Ilmu Bedah Saraf. Edisi IV. Jakarta: PT. Gramedia

Pustaka Utama

2. Hakim, A.A. 2006. Permasalahan serta Penanggulangan Tumor Otak dan

Sumsum Tulang Belakang. Medan: Universitas Sumatera Utara

3. Huff, J.S. 2010. Spinal Cord Neoplasma. [serial online].

http://emedicine.medscape.com/article/779872-print. [15 Juli 2012].

4. Japardi, Iskandar. 2002. Radikulopati Thorakalis. Medan: Universitas

Sumatera Utara

5. Nogradi A. 2000. Anatomy and physiology of the spinal cord. [serial

online]. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19831838 [14 Juli 2012]

6. Harrop, D.S. and Sharan, A.D. 2009. Spinal Cord Tumors - Management

of Intradural Intramedullary Neoplasms. [serial online].

http://emedicine.medscape.com/article/249306-print. [1 April 2011].

7. National Institute of Neurological Disorders and Stroke. 2005. Brain and

Spinal Cord Tumors - Hope Through Research. [serial online].

http://www.ninds.nih.gov/disorders/brainandspinaltumors/detail_brainands

pinaltumors.htm. [1 April 2011].

8. Byrne TN, Waxman SG. Spinal Cord Compression. Diagnosis and Principles of Management. Philadelphia, Davis Company; 1990:49-50, 184-187

9. Muir C. Management of spinal tumors. FALL 2011; 6(2): 25-29

17