551| SEPTEMBER - OKTOBER 2010

DM (Diabetes mellitus) tipe-2 merupakan penyakit meta-bolik progresif yang saat ini

angka kejadiannya makin meningkat di seluruh dunia dan dalam pengelo-laannya sering gagal mencapai target gula darah yang diinginkan dengan hanya satu macam obat; akibatnya sering diperlukan kombinasi lebih dari satu macam obat untuk mencapai tar-get kontrol gula darah mendekati nor-mal. Tidak terkendalinya kadar gula darah dalam waktu lama bertanggung-jawab atas terjadinya komplikasi baik makrovaskuler maupun mikrovaskuler yang juga berdampak meningkatkan morbiditas dan mortalitas.

Hal tersebut diungkapkan oleh Dr. IGN Adhiarta SpPD-KEMD, dalam ac-ara Simposium Endokrinologi Klinik VIII – 2010 pada tanggal 21 Juli 2010 di Hotel Hyatt – Bandung.

Lebih lanjut beliau menyampaikan bahwa sesuai dengan American Dia-betes Association (ADA), target glike-mik adalah kadar HBA1c < 7%. Dalam algoritma penatalaksanaan diabetes tipe-2 menurut American Diabetes Association (ADA), langkah pertama adalah perubahan gaya hidup dan pemberian metformin. Jika cara ini be-lum menghasilkan kadar HbA1c yang diinginkan, dapat ditambahkan insulin basal atau sulfonylurea; kondisi ter-tentu memungkinkan pemberian obat kombinasi.

Berdasarkan kadar HbA1c, terdapat 3 alternatif pemilihan obat antidiabetik oral (ADO) yang dapat digunakan pada penatalaksanaan diabetes tipe-2.

1. Kadar HbA1c 6,5% - 7,5%, dimulai dengan monoterapi; pilihan perta-ma menggunakan metformin. Jika dalam 2 - 3 bulan kadar HbA1c belum mencapai target maka da-pat dikombinasi dengan 2 atau 3 ADO golongan yang berbeda.

2. Kadar HbA1c 7,6% - 9,0%, dapat segera dimulai dengan kombinasi dua obat ADO, selanjutnya jika dalam 2 – 3 bulan kadar HbA1c belum mencapai target dapat ditambah dengan obat ADO ke-3 atau kombinasi dengan insulin.

3. Kadar HbA1c > 9%, sudah diper-kenankan pemberian insulin pada awal pengobatan bagi pasien hip-erglikemia akut; bagi yang tanpa keluhan masih mungkin pembe-rian ADO kombinasi.

Pemilihan obat antihiperglikemia di-tentukan berdasarkan efektivitasnya dalam menurunkan kadar gula darah, efek ekstra-glikemik yang dapat menurunkan risiko komplikasi jangka panjang, keamanan, tolerabilitas, ke-mudahan penggunaan dan biaya pen-gobatan/harga.

EFEK SINERGISTIK KOMBINASI PIOGLITAzONE DAN METFORMIN PADA PASIEN DM TIPE 2.

Terapi kombinasi metformin dan pioglitazone dibahas lebih dalam di Simposium ini oleh Dr. Em Yunir SpPD-KEMD. pada sesi kedua. Be-liau menyampaikan bahwa berdasar-kan Konsensus American Association of Clinical Endocrinologists (ACCE)/ American College of Endocrinology (ACE), terdapat berbagai pilihan kom-binasi ADO, salah satu di antaranya adalah kombinasi metformin dan go-longan TZD misalnya pioglitazone.

Metformin merupakan satu-satunya ADO golongan biguanid yang terse-dia dan banyak dipakai saat ini. Obat ini bekerja menurunkan pembentu-kan glukosa di hati dan menurunkan gula darah puasa. Umumnya terapi tunggal metformin akan menurunkan kada HbA1c sekitar 1,5%. Terapi tung-gal metformin biasanya tidak disertai hipoglikemi dan aman. Efek samping utama yaitu gangguan saluran cerna. Gangguan ginjal merupakan kontrain-dikasi metformin karena akan mening-katkan kejadian asidosis laktat - komp-likasi yang jarang namun fatal.

Pioglitazone (golongan TZD) meru-pakan suatu proliferator peroksisom yang mengaktifkan modulator resep-tor gamma. TZD meningkatkan sen-sitivitas otot, lemak dan hati terhadap insulin endogen maupun eksogen (insulin sensitizer). Terapi tunggal TZD dapat menurunkan HbA1c sekitar 0,5% - 1,4%. TZD ini juga mempunyai

Simposium Endokrinologi Klinik VIII – 2010

Bandung, 21 Juli 2010

LAPORAN KHUSUS

CDK ed_180 Sept'10 OK.indd 551 8/26/2010 3:40:16 PM

553| SEPTEMBER - OKTOBER 2010

efek mengontrol kadar gula darah yang lebih lama dibandingkan dengan sulfonilurea. Efek samping yang paling umum terjadi adalah peningkatan be-rat badan dan retensi cairan dengan edema perifer dan peningkatan 2 kali risiko gagal jantung kongestif.

Pemberian pioglitazone dan metform-in dalam kombinasi tetap ternyata mempunyai bioekuivalen yang tidak berbeda dengan jika diberikan ter-pisah walaupun dalam kombinasi dosis yang berbeda. Keadaan yang sama didapat baik jika diberikan da-lam keadaan perut kosong maupun bersama makanan; hal ini sangat menguntungkan karena akan menin-gkatkan kepatuhan pasien yang harus menggunakan berbagai macam obat. Lagipula manfaat kombinasi pioglita-zone–metformin lebih besar diband-ingkan dengan monoterapi.

Beberapa manfaat kombinasi pi-oglitazone–metformin antara lain: perbaikan glukosa darah puasa dan kadar HbA1c, memperbaiki kadar insulin puasa, memperbaiki kadar C-peptidase, memperbaiki penurunan kemampuan metformin dalam kendali glukosa darah, mencegah penurunan respon pengendalian glukosa darah dibandingkan dengan kombinasi metformin–sulfonilurea, efek komple-menter pengendalian dislipidemia : metformin memperbaiki kolesterol total sedangkan pioglitazone menin-gkatkan kadar HDL dan menurunkan kadar trigliserida.

Manfaat lain pioglitazone antara lain penurunan mediator inflamasi (misal: CRP, MMP-9, IL-6, dsb), perbaikan fak-tor-faktor koagulasi darah, dan dapat mengurangi ketebalan tunika intima arteri karotis yang merupakan predik-

tor risiko kardiovaskular. Kombinasi metformin-pioglitazone ditoleransi baik dengan profil efek samping yang tidak jauh berbeda dengan monotera-pi masing-masing ADO tersebut.

Di akhir sesi, pembicara menyimpul-kan bahwa kombinasi tetap ADO pioglitazone-metformin tidak menun-jukkan efek yang berbeda dengan jika diberikan terpisah. Profil farmakolog-inyapun tidak berbeda. Keunggulan dosis tetap dibandingkan dengan pemberian terpisah masing-masing obat adalah akan meningkatkan ke-patuhan.

Kombinasi tetap pioglitazone-met-formin dapat menurunkan kadar gula darah puasa dan postprandial, men-ingkatkan sensitivitas insulin, menu-runkan kadar HbA1c, trigliserida dan meningkatkan HDL. n (KTW)

LAPORAN KHUSUS

CDK ed_180 Sept'10 OK.indd 553 8/26/2010 3:40:51 PM