PENGARUH DUKUNGAN KELUARGA TERHDAP KADAR HbA1C

I. PENDAHULUAN

Diabetes melitus (DM) disebut juga the silent killer merupakan penyakit yang akan

memicu krisis kesehatan terbesar pada abad ke-21. Negara berkembang seperti Indonesia

merupakan daerah yang paling banyak terkena DM. Indonesia merupakan negara dengan jumlah

penderita diabetes ke-4 terbanyak di dunia setelah Cina, India dan Amerika Serikat. Setiap tahun

ada 3,2 juta kematian yang disebabkan langsung oleh DM. Itu berarti ada 1 orang per 10 detik

atau 6 orang permenit yang meninggal akibat penyakit yang berkaitan dengan DM. Laporan

statistik dari International Diabetes Federation (IDF, 2006) menyebutkan, bahwa sekarang

sudah ada sekitar 230 juta penderita DM di seluruh dunia. Angka ini terus bertambah hingga 3

persen atau sekitar 7 juta orang setiap tahunnya. Dengan demikian, jumlah penderita DM

diperkirakan akan mencapai 350 juta pada tahun 2025, diantaranya 80% penderita terpusat di

negara yang penghasilannya kecil dan menengah. Dari angka tersebut berada di Asia, terutama

India, Cina, Pakistan, dan Indonesia. Organisasi Kesehatan Dunia (WHO, 2003) menyatakan

kasus diabetes di Asia akan naik sampai 90% dalam 20 tahun ke depan. (Yulianti, dkk. 2010)

Prevalensi DM di Indonesia meningkat dari 1,5% sampai dengan 2,3%. Dari prevalensi

tersebut dapat diperkirakan bahwa jumlah penderita DM pada tahun 1994 adalah 2,5 juta; tahun

1998 sebanyak 3,5 juta; tahun 2000 sebanyak 4 juta, yang merupakan 6% dari populasi dewasa;

tahun 2010 sebanyak 5 juta; tahun 2020 sebanyak 6,5 juta. Peningkatan terbesar akan terjadi

pada tahun 2030 sebanyak 21,3 juta penderita diabetes. Melihat tendensi kenaikan kekerapan

diabetes secara global yang terutama disebabkan oleh karena peningkatan kemakmuran suatu

populasi, maka dengandemikian dapat dimengerti bila dalam kurun waktu 1 atau 2 dekade yang

akan datang kekerapan diabetes melitus di Indonesia akan meningkat dengan drastis. (Yulianti,

dkk. 2010)

Data Departemen Kesehatan menyebutkan jumlah penderita DM menjalani rawat inap

dan jalan menduduki urutan ke-1 di rumah sakit dari keseluruhan pasien penyakit dalam.

Menurut BAB ICD-X, distribusi pasien baru DM yang berobat jalan ke rumah sakit di Indonesia

berjumlah 45.368 orang dan jumlah kunjungan sebanyak 180.926 orang dengan admission rate

sebesar 3.99 sedangkan distribusi pasien baru yang rawat inap berjumlah 83.045 orang dan

jumlah pasien yang meninggal berjumlah 5.585 orang dengan angka Case Fatality Rate (CFR)

sebesar 6.73%. (Yulianti, dkk. 2010)

DM merupakan penyakit yang berjangka panjang ditandai dengan dua defek metabolik

(khususnya pada DM tipe 2) yaitu gangguan sekresi insulin pada sel beta di pankreas dan

ketidakmampuan jaringan perifer berespons terhadap insulin (resistensi insulin), maka bila

diabaikan komplikasi penyakit DM dapat menyerang seluruh anggota tubuh (Yulianti, dkk.

2010). Diabetes mellitus disebabkan oleh hiposekresi dan hipoaktivasi dari insulin. Saat aktivitas

insulin tidak ada atau berkurang, kadar gula darah meningkat karena glukosa tidak dapat masuk

kedalam sel jaringan. Terdapat 2 jenis tipe DM yang paling umum yaitu tipe 1 dan 2. DM tipe 1

adalah penyakit autoimun dimana tubuh tidak dapat menghasilkan insulin dan lebih sering terjadi

pada anak-anak dan remaja. Sedangkan DM tipe 2 adalah gangguan metabolism, dimana

produksi insulin ada tetapi jumlahnya tidak adekuat atau reseptor insulin tidak dapat berespon

terhadap insulin, tipe ini paling umum dan insidennya mencapai 90-95% dari semua DM. (Aini,

2011).

Diabetes Melitus merupakan penyakit kronik yang tidak dikelola dengan baik akan

menyebabkan terjadinya berbagai komplikasi kronik, baik mikroangiopati maupun

makroangiopati. Komplikasi yang terjadi pada penderita diabetes ini menjadi penyebab kematian

terbesar keempat di dunia.6 Dalam pengelolaan penyakit ini, selain dokter, perawat, ahli gizi,

dan tenaga kesehatan lain, peran pasien dan keluarganya menjadi sangat penting. Peran pasien

diwujudkan melalui perilakunya dalam mengelola penyakit DM yang terdiri dari perilaku diit,

perilaku olahraga/ aktivitas fisik, perilaku pengobatan, perilaku dalam mengontrol gula darah

serta perilaku pencegahan komplikasi. (Ferawati, 2014)

Keberhasilan pasien DM untuk menjaga kestabilan gula darah tidak lepas dari dukungan

keluarga. Dukungan keluarga meliputi empat dimensi yakni dukungan informasi, penilaian,

instrumental dan emosional yang sangat penting untuk memotivasi pasien dalam mewujudkan

perilaku pengelolaan DM yang tepat. Isworo dan Saryono pada tahun 2010 mendapatkan bahwa

dukungan keluarga merupakan faktor yang paling dominan pengaruhnya terhadap kadar gula

darah pasien. Penelitian yang dilakukan Yusra tahun 2010 mendapatkan adanya hubungan antara

dukungan keluarga dengan kualitas hidup responden. Rendahnya dukungan keluarga akan

berdampak terhadap keterlaksanaan pengelolaan DM tipe 2 yang berisiko terhadap penurunan

kualitas hidup. (Ferawati, 2014)

Tindakan pengendalian DM sangat di perlukan, khususnya dengan mengusahakan tingkat

gula darah sedekat mungkin dengan normal, merupakan salah satu usaha pencegahan yang

terbaik terhadap kemungkinan berkembangnya komplikasi dalam jangka panjang. Adapun

kriteria untuk menyatakan pengendalian yang baik diantaranya: tidak terdapat atau minimal

glukosaria, tidak terdapat ketonuria, tidak ada ketoasidosis, jarang sekali terjadi hipoglikemia,

glukosa pp normal, dan HbA1C (Glycated Hemoglobin atau Glycosylated Hemoglobin) normal.

Dari keenam kriteria tersebut, maka hasil pemeriksaan HbA1C merupakan pemeriksaan tunggal

yang sangat akurat dibanding pemeriksaan yang lain untuk menilai status glikemik jangka

panjang dan berguna pada semua tipe penyandang DM. (Yulianti, dkk. 2010)

Kendali glikemik yang baik berhubungan dengan menurunnya komplikasi DM. Temuan

utama studi diabetes, Diabetes control and complication trial (DCCT) telah menunjukkan

pentingnya tes HbA1C. Studi menunjukkan bahwa menurunkan angka HbA1C dapat menunda

atau mencegah komplikasi kronis. Studi juga menunjukkan bahwa menurunkan kadar

hemoglobin HbA1C agar tetap dalam kadar normal dapat meningkatkan peluang seseorang

untuk tetap sehat. Pengendalian DM tipe 1 dengan HbA1C yang baik dapat mengurangi

komplikasi kronik DM antara 20–30%. Bahkan hasil dari the United Kingdom Prospective

Diabetes Study (UKPDS) menunjukkan setiap penurunan 1% dari HbA1C (misal dari 9 ke 8%),

akan menurunkan risiko komplikasi sebesar 35%. (Yulianti, dkk. 2010)

II. KONSEP DUKUNGAN KELUARGA

A.  Pengertian dukungan keluarga

Dukungan keluarga didefinisikan oleh Gottlieb (1983) dalam Zainudin (2002) yaitu

informasi verbal, sasaran, bantuan yang nyata atau tingkah laku yang diberikan oleh orang-

orang yang akrab dengan subjek didalam lingkungan sosialnya atau yang berupa kehadiran

dan hal yang dapat memberikan keuntungan emosional atau pengaruh pada tingkah laku

penerimaannya. Dalam hal ini orang yang merasa memperoleh dukungan sosial, secara

emosional merasa lega diperhatikan, mendapat saran atau kesan yang menyenangkan pada

dirinya. Menurut Sarason (1983) dalam Zainudin (2002). Dukungan keluarga adalah

keberatan, kesedihan, kepedulian dari orang-orang yang dapat diandalkan, menghargai dan

menyayangi kita, pandangan yang sama juga dikemukakan oleh Cobb (2002)

mendefinisikan dukungan keluarga sebagai adanya kenyamanan, perhatian, penghargaan

atau menolong orang dengan sikap menerima kondinya, dukungan keluarga tersebut

diperoleh dari individu maupun kelompok. (Supryanto, 2012)

B.  Fungsi Pokok Keluarga

Fungsi keluarga biasanya didefinisikan sebagai hasil atau konsekuensi dari struktur

keluarga. Adapun fungsi keluarga tersebut adalah  (Fridman dalam Supryanto, 2012) :

1.  Fungsi afektif (fungsi pemeliharaan kepribadian) : untuk pemenuhan kebutuhan psikososial,

saling mengasuh dan memberikan cinta kasih, serta saling menerima dan mendukung.

2.  Fungsi sosialisasi dan fungsi penempatan sosial : proses perkembangan dan perubahan

individu keluarga, tempat anggota keluarga berinteraksi sosial dan belajar berperan di

lingkungan.

3.  Fungsi reproduktif : untuk meneruskan kelangsungan keturunan dan menambah sumber daya

manusia.

4.  Fungsi ekonomis : untuk memenuhi kebutuhan keluarga,seperti sandang, pangan, dan papan.

5.  Fungsi perawatan kesehatan : untuk merawat anggota keluarga yang mengalami masalah

kesehatan

C. Tugas Keluarga Dalam Bidang Kesehatan

Sesuai dengan fungsi pemeliharaan kesehatan, keluarga mempunyai tugas dibidang kesehatan

yang perlu dipahami dan dilakukan. Friedman membagi 5 tugas keluarga dalam bidang

kesehatan yang harus dilakukan, yaitu (Supryanto, 2012) :

1.    Mengenal masalah kesehatan setiap anggotanya

Perubahan sekecil apapun yang dialami anggota keluarga secara tidak langsung menjadi

perhatian dan tanggung jawab keluarga, maka apabila menyadari adanya perubahan perlu segera

dicatat kapan terjadinya, perubahan apa yang terjadi dan seberapa besar perubahannya.

2.    Mengambil keputusan untuk melakukan tindakan yang tepat bagi keluarga.

Tugas ini merupakan upaya keluarga yang utama untuk mencari pertolongan yang tepat sesuai

dengan keadaan keluarga, dengan pertimbangan siapa diantara keluarga yang mempunyai

kemampuan memutuskan untuk menentukan tindakan keluarga maka segera melakukan tindakan

yang tepat agar masalah kesehatan dapat dikurangi atau bahkan teratasi. Jika keluarga

mempunyai keterbatasan seyoganya meminta bantuan orang lain dilingkungan sekitar keluarga.

3.    Memberikan keperawatan anggotanya yang sakit atau yang tidak dapat membantu dirinya

sendiri karena cacat atau usianya terlalu muda. Perawatan ini dapat dilakukan dirumah apabila

keluarga memiliki kemampuan melakukan tindakan untuk pertolongan pertama atau kepelayanan

kesehatan untuk memperoleh tindakan lanjutan agar masalah yang lebih parah tidak terjadi.

4.    Mempertahankan suasana dirumah yang menguntungkan kesehatan dan perkembangan

kepribadian anggota keluarga.

5.    Mempertahankan hubungan timbal balik antara keluarga dan lembaga kesehatan (pemanfaatan

fasilitas kesehatan yang ada). 

D.  Bentuk Dukungan Keluarga

a.    Dukungan Emosional (Emosional Support)

Dukungan ini melibatkan ekspresi, rasa empati dan perhatian terhadap seseorang sehingga

membuatnya merasa lebih baik, memperoleh kembali keyakinannya, merasa dimiliki dan dicintai

pada saat stress. Dimensi ini memperlihatkan adanya dukungan dari keluarga, adanya pengertian

dari anggota keluarga yang lain terhadap anggota keluarga yang menderita DM. Komunikasi dan

interaksi antara anggota keluarga diperlukan untuk memahami situasi anggota keluarga. Dimensi

ini didapatkan dengan mengukur persepsi pasien tentang dukungan keluarga berupa pengertian

dan kasih saying dari anggota keluarga yang lain. (Aini, 2011)

b.    Dukungan Penghargaan (Apprasial Assistance)

Dimensi ini terjadi melalui ekspresi berupa sambutan yang positif dengan orang-orang

disekitarnya, dorongan atau pernyataan setuju terhadap ide-ide atau perasaan individu. Dukungan

ini membuat seseorang merasa berharga, kompeten dan dihargai. Dukungan penghargaan lebih

melibatkan adanya penilaian positif dari orang lain terhadap individu. Bentuk dukungan

penghargaan ini muncul dari pengakuan dan penghargaan terhadap kemampuan dan prestasi

yang dimiliki seseorang. Dukungan ini juga muncul dari penerimaan dan penghargaan terhadap

keberadaan seseorang secara total meliputi kelebihan dan kekurangan yang dimiliki. (Aini, 2011)

Dapat dikatakan bahwa adanya dukungan penilaian yang diberikan keluarga terhadap

penderita DM berupa penghargaan, dapat meningkatkan status psikososial, semangat, motivasi,

dan peningkatan harga diri karena dianggap masih berguna dan berarti untuk keluarga, sehingga

digarapkan dapat membentuk perilaku yang sehat pada penderita DM dalam upaya

meningkatkan status kesehatannya. (Aini, 2011)

c.    Dukungan Instrumental

Dukungan yang bersifat nyata, dimana dukungan ini berupa bantuan langsung. Dukungan

instrumental keluarga merupakan suatu dukungan atau bantuan penuh keluarga dalam bentuk

memberikan bantuan tenaga, dana, maupun menyediakan waktu untuk melayani dan

mendengarkan keluarga yang sakit dalam menyampaikan perasaannya. Dukungan instrumental

juga termasuk ke dalam fungsi perawatan kesehatan keluarga dan fungsi ekonomi yang

diterapkan terhadap keluarga yang sakit. Fungsi perawatan kesehatan seperti dalam menyediakan

makanan, pakaian, tempat tinggal, perawatan kesehatan dan perlindungan terhadap bahaya dan

fungsi ekonomi berupa penyediaan sumber daya yang cukup seperti financial dan ruang. (Aini,

2011)

d. Dukungan Informasi (informasi support)

dukungan ini berupa pemberian saran percakapan atau umpan balik tentang bagaimana

seseorang melakukan sesuatu, misalnya ketika seseorang mengalami kesulitan dalam

pengambilan keputusan, dia akan menerima saran dan umpan balik tentang ide-ide dari

keluarganya. Dimensi ini menyatakan dukungan keluarga yang diberikan bias membantu pasien

dalam mengambil keputusan dan menolong pasien dari hari ke hari dalam manajemen

penyakitnya. (Aini, 2011)

Berdasarkan hal tersebut, pasien DM sangat membutuhkan dukungan dari orang lain dalam

arti keluarga berupa dukungan informasi. Dukungan informasi yang dibutuhkan pasien DM

dapat berupa pemberian informasi terkait dengan kondisi yang dialami dan bagaimana cara

perawatannya. (Aini, 2011)

III. HBA1C PADA PASIEN DIABETES MELITUS

Hemoglobin adalah komponen dari sel darah merah yang berfungsi sebagai transport

oksigen. Salah satu tipe hemoglobin yaitu HbA. HbA1c merupakan subtype spesifik dari HbA.

Glukosa berikatan dengan hemoglobin dan mengalami glikosilasi. Hemoglobin

terglikosilasi ( hemoglobin A1c, HbA 1c , A1C , atau Hb 1c , kadang-kadang juga HbA1c ) adalah

bentuk hemoglobin yang diukur terutama untuk mengidentifikasi rata-rata konsentrasi glukosa

plasma selama periode waktu yang berkepanjangan. Hal ini dibentuk di  jalur non-

enzimatik glikasi oleh paparan glukosa plasma terhadap hemoglobin. Kadar HbA1c Ini berfungsi

sebagai penanda untuk kadar glukosa darah rata-rata selama 2-3 bulan sebelum pengukuran.

(Michigan Diabete Research, 2007)

Hemoglobin bercampur dengan larutan berkadar glukosa tinggi, rantai beta molekul

hemoglobin mengikat satu gugus glukosa secara ireversibel, maka proses ini dinamakan

glikosilasi. Glikosilasi terjadi secara spontan dalam sirkulasi dan tingkat glikosilasi ini

meningkat apabila kadar glukosa dalam darah tinggi. Pada orang normal, sekitar 4―6%

hemoglobin mengalami glikosilasi menjadi hemoglobin glikosilat atau HbA1C. Pada

hiperglikemia yang berkepanjangan, kadar HbA1C dapat meningkat hingga 18―20%.

Glikosilasi tidak mengganggu kemampuan hemoglobin mengangkut oksigen, tetapi kadar

HbA1C yang tinggi mencerminkan kurangnya pengendalian diabetes.Setelah kadar

normoglikemik menjadi stabil, kadar HbA1C kembali ke normal dalam waktu sekitar 3 minggu.

(Yulianti, dkk. 2010)

HbA1C terbentuk dari ikatan glukosa dengan gugus amida pada asam amino valin di

ujung rantai beta dari globulin Hb dewasa normal yang terjadi pada 2 tahap. Tahap pertama

terjadi ikatan kovalen aldimin berupa basa Schiff yang bersifat stabil dan tahap kedua terjadi

penyusunan kembali secara Amadori menjadi bentuk ketamin yang stabil. Pada keadaan

hiperglikemik akan meningkatkan pembentukan basa Schiff antara gugus aldehid glukosa

dengan residu lisin, arginin, dan histidin. Selain itu, produk glikosilasi kolagen dan protein lain

yang berumur panjang dalam interstisium dan dinding pembuluh darah mengalami serangkaian

tata ulang untuk membentuk irreversible advanced glycosylation end products (AGE), yang terus

menumpuk di dinding pembuluh. AGE ini memiliki sejumlah sifat kimiawi dan biologic yang

berpotensi patogenik dan diduga turut mendasari komplikasi diabetik. (Yulianti, dkk. 2010)

Glikosilasi protein sering terjadi, namun dalam kasus hemoglobin, reaksi nonenzimatik

terjadi antara glukosa dan N-rantai akhir beta. kemudian diubah menjadi 1-

deoxyfructose. Penataan ulang ini dikenal sebagai Amadori (penataan ulang ). Ketika kadar

glukosa darah yang tinggi,  molekul glukosa menempel pada hemoglobin dalam sel darah

merah. Semakin lama hiperglikemia terjadi dalam darah, semakin glukosa berikatan dengan

hemoglobin dalam sel darah merah dan semakin tinggi hemoglobin terglikosilasi. Setelah

molekul hemoglobin terglikosilasi, tetap seperti itu maka terjadi penumpukan hemoglobin

terglikosilasi dalam sel darah merah, yang mencerminkan tingkat rata-rata glukosa sel yang

telah terpapar selama siklus hidup sel darah merah. Mengukur hemoglobin terglikosilasi menilai

efektivitas terapi dengan memantau regulasi glukosa serum jangka panjang. Kadar HbA 1c 

sebanding dengan konsentrasi glukosa darah rata-rata selama empat minggu sebelumnya untuk

tiga bulan. Beberapa peneliti menyatakan bahwa proporsi utama nilainya HbA1c Nampak setelah

2 sampai 4 minggu. Hal ini juga didukung oleh data dari praktek nyata yang menunjukkan bahwa

tingkat HbA1c meningkat secara signifikan setelah 20 hari sejak penurunan glukosa pada

pengobatan yang intensif. (SIderenkov, 2011)

Rekomendasi untuk memonitor kontrol gula darah salah satunya adalah dengan

menggunakan pemeriksaan kadar HbA1c. Bila rata-rata kadar glukosa darah kita meningkat

maka kadar HbA1c kita juga meningkat, begitupun sebaliknya. American Diabetes Assosiation

(ADA) merekomendasikan kadar HbA1c kurang dari 7,0% karena menurut penelitian kadar

HbA1c kurang dari 7,0% menurunkan angka kejadian penyakit mikrovaskular, contohnya

komplikasi terhadap mata dan ginjal. HbA1c kurang dari 7,0% dapat tercapai dengan mengontrol

kadar gula darah sehari-hari antara 150-160 mg/dL. Berdasarkan penelitian dari United Kingdom

Prospective Diabetes Study menunjukkan bahwa penurunan kadar HbA1c sebesar 1%

menurunkan komplikasi jantung sebesar 14%, komplikasi mikrovaskular sebesar 37% dan

kematian yang berhubungan dengan diabetes sebesar 12%.(Olly Renaldi, 2011)

IV. PENGARUH DUKUNGAN KELUARGA TERHADAP KADAR HbA1C

Paradigma sehat untuk pasien DM adalah konsep atau cara pandang tentang kesehatan

dimana pelaksanaannya mementingkan peran serta dari keluarga untuk hidup sehat terutama

pada keluarga dengan resiko tinggi menderita diabetes melitus sehingga mampu untuk mandiri,

memelihara dan meningkatkan serta waspada akan munculnya diabetes mellitus. Hal yang paling

mendasar adalah pada upaya pencegahan. Upaya pencegahan yang melibatkan peran penting

keluarga menitikberatkan pada periode prapatogenesis (sebelum sakit) dalam semua tahapan

kehidupan, dari lahir sampai meninggal, upaya tersebut adalah (Aini, 2011):

a. Tindakan terhadap faktor intrinsik (imunisas/ kekebalan, keseimbangan jasmani dan

mental psikologikal)

b. Upaya terhadap resiko DM dan komplikasinya

c. Upaya untuk memantapkan, meningkatkan keseimbangan sosial dalam keluarga.

d. Upaya terhadap lingkungan rumah tangga.

Karena diabetes mellitus merupakan salah satu pemnyakit kronik, timbul kejenuhan atau

kebosanan pada pasien mengenai jadwal pengobatan terdahulu, oleh karena itu untuk mengatasi

hal ini perlu tindakan terhadap faktor psikologis dalam penyelesaian masalah diabetes mellitus.

Keikutsertaan anggota keluarga lainnya dalam memandu pengobatan, diet, latihan jasmani dan

pengisisan waktu luang yang postif bagi kesehatan keluarga merupakan bentuk peran serta aktif

bagi keberhasilan penatalaksanaan diabetes mellitus. Pembinaan terhadap anggota keluarga

lainnya untuk bekerja sama menyelesaikan masalah DM dalam keluarganya , hanya dapat

dilakukan bila sudah terjalin hubungan yang erat antara dokter dengan pihak pasien dan

keluarganya. (Aini, 2011).

Hemoglobin adalah salah satu substansi sel darah merah yang berfungsi untuk

mengangkut oksigen ke seluruh tubuh. Ketika gula darah tidak terkontrol (yang berarti kadar

gula darah tinggi) maka gula darah akan berikatan dengan hemoglobin (terglikasi). Oleh karena

itu, rata-rata kadar gula darah dapat ditentukan dengan cara mengukur kadar HbA1C. Bila kadar

gula darah tinggi dalam beberapa minggu, maka kadar HbA1C akan tinggi pula. Ikatan HbA1C

yang terbentuk bersifat stabil dan dapat bertahan hingga 2-3 bulan (sesuai dengan usia sel darah

merah). Kadar HbA1C akan mencerminkan rata-rata kadar gula darah dalam jangka waktu 2-3

bulan sebelum pemeriksaan.(Olly Renaldi, 2011)

DAFTAR PUSTAKA

"Hemoglobin A1c Fact Sheet". Michigan Diabetes Research & Training Center. Retrieved

2007-12-26.

Kusniyah, yulianti dkk. 2010. Hubungan Tingkat Self Care dengan Tingkat HbA1C Pada Klien

Diabetes Melitus Tipe 2 di Poliklinik Endokrin RSUP Hasan Sadikin Bandung. Diakses

pada tanggal 13-09-2014.

http://repository.unpad.ac.id/bitstream/handle/123456789/905/hubungan_tingkat_self_care

_dengan_tingkat_hba1c.ps?sequence=3

R. olly. 2011. Silent-Killer: Diabetes Melitus. Diakses pada tgl 13-9-2014

http://www.mitrakeluarga.com/bekasitimur/silent-killer-diabetes-mellitus-tipe-2/

Sidorenkov G, Haaijer-Ruskamp FM, de Zeeuw D, Denig P. (2011). "A longitudinal study

examining adherence to guidelines in diabetes care according to different definitions of

adequacy and timeliness.". PLoS ONE 6 (9):

e24278.doi:10.1371/journal.pone.0024278. PMC 3169586.PMID 21931669

Supryanto. 2012. Konsep Dukungan Keluarga. Diakses tanggal 13-09-2014. http://dr-

suparyanto.blogspot.com/2012/03/konsep-dukungan-keluarga.html

Yusra, aini. 2010. Hubungan Antara Dukungan keluarga dengan Kualitas Hidup Pasien

Diabetes Melitus Tipe 2 di Poliklinik Penyakit Dalam Rumah sakit Umum Pusat Fatmawati

Jakarta. Diakses tanggal 13-09-2014. https://www.google.com/url?

sa=t&rct=j&q=&esrc=s&source=web&cd=2&cad=rja&uact=8&ved=0CCUQFjAB&url=ht

tp%3A%2F%2Flontar.ui.ac.id%2Ffile%3Ffile%3Ddigital%2F20280162T%2520Aini

%2520Yusra.pdf&ei=NLQVVIfUI4zq8AXJroDACA&usg=AFQjCNHNWzNyCwvQMCu

8ja5BlZuEGwxeSQ