SINDROME HIPERTENSIVO GESTACIONAL

DRA. ARIANNA AGUILAR RIVERA

INTRODUCCION

ES LA COMPLICACION MAS FRECUENTE EN EL EMBARAZADA AFECTA DE UN 5 A 15 % DE LAS PACIENTES. EN NICARAGUA PARA EL AÑO 2013 HUBIERON 254 CASOS DE MUERTE MATERNA

DEFINICIONEL CLAP PARA EL AÑO 2012 DEFINE PRECLAMPSIA COMO UN AUMENTO DE 30 MMHG O MAS EN LA PRESION ARTERIAL SISTOLICA, O 15 MMHG O MAS EN A LA PRESION ARTERRIAL DIASTOLICA HABITUAL TODO ESTO ASOCIADO A PROTEINURIA Y EN OCASIONES EDEMA O LESION EN ORGANO BLANCO.

DEFINICIONES BASICASHIPERTENSION ARTERIAL

• PAS mayor o igual de 140 mmHg o PAD mayor o igual de 90 mmHg en 2 ocasiones con intervalo de 4 hrs.

• Una sola PAD mayor o igual de 110 mmHg.• Una sola PAM mayor o igual de 106 mmHg.

PROTEINURIA• Proteína en orina de 24 hrs mayor o igual a 300 mg/lts o proteinuria con

cintas reactivas de 1 cruz (+) o mas en al menos dos ocasiones con intervalo de 4 a 6 hrs

ETIOLOGIA

La etiología se desconoce pero la mas aceptada es la invasión trofoblastica incompleta

CLASIFICACION

Hipertensión arterial crónica Hipertensión arterial crónica con

preclampsia sobreagregada Hipertensión gestacional Preeclampsia - eclampsia

FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS AL EMBARAZO HIDROPS FETAL MOLA HIDATIFORME EMBARAZO MULTIPLE EMBARAZO POSTERIOR A DONACION DE OVOCITOS ANOMALIAS CONGENITAS ESTRUCTURALES IVU

ASOCIADOS A LA MADRE EDAD MENOR DE 20 O MAYOR DE 35 AÑOS RAZA NEGRA BAJO NIVEL SOCIOECONOMICO NULIPARIDAD HISTORIA PERSONAL O FAMILIAR DE PREECLAMPSIA STRESS CONDICION MEDICAS: DM1, DIABETES GESTECIONAL,

LES, HTA , ENF RENAL, OBESIDAD, CUSHING, FEOCROMACITOMA, SINDROME ANTIFOSFOLIPIDICO, HIPERTIROIDISMO

DOOPLER DE ARTERIA UTERINA ALTERADO A LAS 12 SG

FACTORES ASOCIADOS AL PADRE PRIMI-PATERNIDAD

ALTO RIESGO PARA PREECLAMPSIACUIDADO!!! Edad materna igual o mayor de 40 años Antecedentes de : preeclampsia previa, anticuerpo antifosfolipidico, HTA,

enfermedad renal, DM2, historia de madre o hermanas con preeclampsia. Embarazo múltiple Intervalo intergenesico mayor o igual de 10 años. PAS mayor o igual a 130 mmHg o PAD mayor o igual de 80 mmHg HTA descompensada Enfermedad periodontal IVU

HIPERTENSION ARTERIAL CRONICA

HTA crónica esencial o secundaria antes del embarazo o que coexista con el mismo.

HTA con o sin proteinuria antes de la semana 20 de gestación. Paciente que persiste con hipertensión luego de 6 semanas de

puerperio.

HTA CON PRECLAMPSIA SOBREAGREGADA

• HTA crónica que desarrolla proteinuria luego de las 20 SG.

• Pacientes con HTA y proteinuria antes de las 20 SG que presenten aumento de la proteinuria basal y de la P/A PREVIAS

• Paciente con HTA antes de las 20 SG que presente trombocitopenia, anemia hemolítica microangiopatica, elevación de las enzimas hepáticas ( SINDROME DE HELLP)

HIPERTENSION GESTACIONALEs el Desarrollo de hipertensión sin proteinuria significativa durante la segunda mitad del embarazo en pacientes previamente normotensas. Se puede clasificar:Hipertensión transitoria: si la p/a se normaliza con la resolución del embarazo y en un periodo menor de 6 sem. Del puerperio.Hipertensión crónica: paciente persiste con hipertensión luego de 6 semanas del puerperio.

PRECLAMPSIA MODERADAPAS MAYOR O IGUAL DE 140 MMHG Y/O PAD MAYOR O IGUAL DE 90 MMHG DESPUES DE LAS 20 SG EN MUJERES PREVIAMENTE NORMOTENSA SIN DAÑO A ORGANO BLANCO.

PAM QUE SE ENCUENTRE ENTRE 106 – 125 MMHG.

PROTEINURIA SIGNIFICATIVA DE 300 MG O MAS PROTEINA EN ORINA POR LITRO EN 24 HRS O 1 CRUZ (+)EN Cinta reactiva en 2 toma con un intervalo de 4 hrs.

PREECLAMPSIA GRAVE PACIENTES HIPERTENSAS CON PROTEINURIA SIGNIFICATIVA MAS UNO DE LOS SIGUIENTES CRITERIOS DE DAÑO A ORGANO BLANCO: PAS MAYOR O IGUAL DE 160 MMHG Y/O PAD > O IGUAL A 110 MMHG Y/O PAM >

O IGUAL A 126 MMHG. PROTEINURIA > O = A 5 GR EN 24 HRS O EN CINTA > O IGUAL A 3 cruces (+++) OLIGURIA < O IGUAL A 500ML EN 24 HRS O CREATININA > O IGUAL A 1.2 MG/DL. TROMBOCITOPENIA ELEVACIÓN DE ENZIMAS HEPÁTICAS: TGO O TGP MAYOR DE 70 UI SÍNTOMAS NEUROLÓGICOS EDEMA AGUDO DE PULMÓN O CIANOSIS EPIGASTRALGIA O DOLOR EN CSD RCIU

ECLAMPSIAES LA OCURRENCIA DE CONVULSIONES EN EL EMBARAZO, PARTO O PUERPERIO EN PACIENTES CON PREECLAMPSIA Y QUE NO SON INDICADAS POR OTRA ETIOLOGIA.

CRITERIOS PARA EL SINDROME DE HELLP1. ANEMIA HEMOLITICA MICROANGIOPATICA

HEMATIDES DEFORMADOS, ESQUITOCITOS, FRAGMENTADOS, RETICULOCITOS

BILIRRUBINA > O IGUAL DE 1.2 MG/DL LDH > O IGUAL DE 600 UI

2. TROMBOCITOPENIA TIPO 1 DE <50,000MM 3

TIPO 2 DE < 50,000 A 100,000 MM3 TIPO 3 DE < 101,000 A 150,000 MM3

3. ELEVACION DE ENZIMAS HEPATICAS TGO Y TGP MAYOR DE 70 UI

LABORATORIO EN PREECLAMPSIA MODERADAPREECLAMPSIA MODERADA BHC + PLAQUETAS GLUCEMIA, CREATININA, ACIDO URICO TIPO Y RH PROTEINAS EN ORINA EGO TP Y TPT TGO Y TGP BILIRRUBINAS PROTEINAS SERICAS TOTALES Y

FRACCIONADAS PRUEBAS DE BIENESTAR FETAL

PREECLAMPSIA GRAVETODOS LOS EXAMENES ANTERIORES MAS: FIBRINOGENO Y EXTENDIDO

PERIFERICO FONDO DE OJO RX PA DE TORAX EKG Y/O ECOCARDIOGRAMA US ABDOMINAL Y RENAL TAC

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL FEOCROMACITOMA DENGUE, MALARIA Y LEPTOPIROSIS COMPLICADA TUMORES ENCEFALICO LES EPILEPSIA SINDROME NEFROTICO O NEFRITICO TETANOS MENIGITIS ENCEFALITIS MIGRAÑA COMA POR OTRAS CAUSAS

MANEJO DE PREECLAMPSIA MODERADA PRIMER NIVEL DE ATENCION REPOSO RELATIVO DIETA HIPERPROTEICA Y NORMOSODICA CONSEJERIA DE SIGNOS DE PELIGRO MADURACION FETAL A PARTIR DE LAS 24 – 34 6/7 SG ALFAMETILDOPA VIA ORAL 250 MG C/ 8 HRS EVALUAR BIENESTAR FETAL SI EXISTE ALTERACION MATERNO FETAL REFERIR AL HOSPITAL VIGILAR P/a dos veces por semana Control de peso materno 2 veces x semana Vigilar proteinuria 2 veces x semana en cinta reactiva bhc + plaqueta, acido úrico, creatinina, ego, tp y tpt cada 15 días Si la pad persiste de 90 a 100 mmhg referir al hospital Pacientes con mas de 34 sg referir al hospital

MANERO DE PREECLAMPSIA MODERADA NIVEL INTRAHOSPITALARIO REPOSO EN CAMA DIETA NORMOSODICA SIGNOS VITALES CADA 4 – 6 HRS SIGNOS OBTETRICOS CADA 4 A 6 HRS MONITOREO DE MOVIMIENTOS FETALES REGISTRO DIARIO DE PESO Y DIURESIS DAR DE ALTA CON SEGUIMIENTO POR CONSULTA EXTERNA MADURACION FETAL A PARTIR DE LAS 24 HASTA LAS 34 6 /7 SG

MANEJO DE PREECLAMPSIA GRAVE Y ECLAMPSIA

PRIMER NIVEL DE ATENCION MANTENER VIAS AEREAS PERMEABLE PREVENIR TRAUMAS ADMINISTRAR TRATAMIENTO ANTICONVULSIVO Y

ANTIHIPERTENSIVO TRASLADAR CON UN PERSONAL DE SALUD CAPACITADO SI NO SE PUEDE EL TRASLADO SE MANEJA DE IGUAL QUE EL

MANEJO INTRAHOSPITALARIO

MANEJO DE PREECLAMPSIA GRAVE Y ECLAMPSIA

SEGUNDO NIVEL DE ATENCION INGRESO A UNIDAD DE CUIDADO INTERMEDIOS O INTENSIVOS CANALIZAR CON BRANULA # 16 Y ESTABILIZAR HEMODINAMICAMENTE CATETIRIZAR CON SONDA FOLEY #18 PARA MEDIR DIURESIS MONITOREO DE INGERIDOS Y ELIMINADOS VIGILAR SIGNOS VITAL, REFLEJOS Y FCF CADA HORA MANTENER VIAS AEREAS PERMEABLE AUSCULTAR BASES PULMONARES EXAMEN DE LABORATORIO EN PREECLAMPSIA GRAVE Y ECLAMPSIA OXIGENO A 4 LTS/MIN POR CATETER NASAL Y A 6 LTS/MIN X

MASCARILLAVIGILAR SIGNOS Y SINTOMAS NEUROLOGICOS

TRATAMIENTO ANTIHIPERTENSIVOUSAR hidralazina SI LA PAS ES MAYOR O IGUAL A 160 MMHG Y/O PAD ES IGUAL A 110 MMHG REDUCIR HASTA QUE PAD SEA DE 90 A 100 MMHG Y PAS ENTRE 130 A 140 MMHG. DOSIS DE ATAQUE : HIDRALAZINA 5 MG IV LENTAMENTE C/ 15 MIN (MAXIMO 20 MG) LABETALOL SI NO SE ESTABILIZA LA P/A ESTA INDICADO EL USO

DE 10MG, SI LA REPUESTA NO ES ADECUADA LUEGO DE 10 MIN SE AUMENTA DOSIS A 20 MG IV, LUEGO A 40 MG Y 80 MG SEGÚN REPUESTA.

NIFEDIPINA EN CASO EXTREMOS 10 MG VIA ORAL C/ 4 HRS, Y MANTENER PAD ENTRE 90 Y 100 MMHG.

ESQUEMA DE ZUSPANDOSIS DE CARGA DOSIS DE MANTENIMIENTO4 GR. SULFATO DE MAGNESIO AL 4 % DILUIDO EN 200 CC DE SSN AL 0.9% O RINGER , PASAR EN INFUSION CONTINUA 5 A 15 MIN.

1 GR. POR HORA DURANTE 24 HRS DESPUES DE ULTIMA CONVULSION.PARA C/ 8 HRS DILUIR 8 GR DE SULFATO DE MAGNESIO AL 10 % EN 420 ML DE SSN AL 0.9% Y PASR A 60 MICROGOTA O 20 GTS X MIN.

SI NO DESAPARECEN LAS CONVULSIONES APLICAR 2DO BOLO DESULFATO DE MAGNESIO 2 GR IV EN 100 ML DE SSN 0.9% Y PASAR EN 5 MIN.

ESQUMA DE RYANDOSIS TOTAL DE DIFENILHIDANTOINA: IMPREGNACION 15 MG/ KG DE PESOINICIAR CON 10 MG X KG, CONTINUAR CON 5 MG X KG A LAS 2 HRS

DOSIS DE MANTENIMIENTO DE 125 MG IV C/ 8HRS

CONTINUAR CON 300 A 400MG PO DIARIO X 10 DIAS

NIVEL TERAPEUTICO 6 A 15 MG/DL

TOXICIDAD EN SULFATO DE MAGNESIO

MANIFESTACIONES CLINICAS DISMINUCION DE REFLEJO PATELAR DE 8 – 12 MG/DL

SOMNOLENCIA, RUBOR O SENSACION DE CALOR DE 9 -12 MG/ DL

PARALISIS MUSCULAR Y DIFICULTAD RESPIRATORIA DE 15 -17 MG/DL

MANEJO DE INTOXICACION• ANTAGONISTA DE SULFATO DE MAGNESIO, DILUIR 1 GR DE

GLUCONATO DE CALCIO EN 10 ML DE SSN IV EN 3 MIN, NO PASAR DE MAS DE 16 MG al día.

• De ser necesario dar ventilación asistida hasta que comience la respiración.

MANEJO DE LA HTA CRONICA Bhc, ego, creatinina, nitrógeno de urea, acido úrico Fondo de ojo Ekg Proteinuria Tratamiento antihipertensivo Cumplir control prenatal como aro Inducir maduración pulmonar fetal Realizar control prenatal cada 15 días hasta las 34

semanas Interrumpir el embarazo a las 38 sg

HIPERTENSION GESTACIONAL

SE DEBE INICIAR TRATAMIENTO SI PAD PERSISTE ENTRE 90 Y 109 MMHG CON TRATAMIENTO ALFAMETILDOPA, LABETALOL Y BLOQUEADORES DE CANALES DE CALCIO.

INDICACION PARA INTERRUMPIR EMBARAZO• MATERNAS

• EDAD GESTACIONAL IGUAL O MAYOR DE 34 SG• DOLOR PRECORDIAL O DISNEA

• SATURACION DE O2 MENOR DE 90 %• PLAQUETAS MENOS DE 100,000 MM

• ELEVACION DE CREATININA• ELEVACION DE TRANSAMINASA

• OTRAS INDICACIONES• DPPN

• CEFALEA INTENSA O CAMBIOS VISUALES• DOLOR SEVERO EN EPIGASTRIO, NAUSEAS O VOMITOS

• PERIODO DE LABOR• SCORE DE BISHOP MAYOR DE 7

• PESO FETAL MENOR DE PERCENTIL 10

INDICACION PARA INTERRUMPIR EL EMBARAZO

FETALES• RESTRICCION DEL CRECIMIENTO UTERINO• OLIGOHIDRAMNIO MODERADO O SEVERO• NST CON DATOS OMINOSOS• PERFIL BIOFISICO MENOR DE 4 O MENOS DE 6 CON

OLIGOAMNIOS• DOOPLER UMBILICAL CON FLUJO DIASTOLICO REVERTIDO

INDICACIONES PARA INTERRUMPIR EMBARAZO

EVALUAR CUELLO UTERINO• SI EL CUELLO ES FAVORABLE INDUCIR EL PARTO CON OXITOCINA• SI EL PARTO NO SE PREVEE DENTRO DE LAS 12 HRS SIG

( ECLAMPSIA) O EN 24 HRS (EN CASO DE PREECLAMPSIA) SE REALIZA CESAREA.

• IRREGULARIDAD EN FCF• CUELLO UTERINO DESFAVORABLE REALICE CESAREA

HIPERTENSION EN PUERPERIO• MONITOREO DE S/V, BALANCE

HIDRICO Y AUSCULTACION CARDIOPULMONAR.

• MANEJAR HIPERTENSION CON CIFRAS DE 150/100 MMHG CON HIPOTENSORES AL MENOS 48 HRS DESPUES DE NORMALIZAR LAS CIFRAS.

COMPLICACIONES• DPP O ABRUPTO PLACENTAE• COAGULOPATIA• RCIU• SINDROME DE HELLP• ICC• EDEMA AGUDO DE PULMON• INSUFICIENCIA RENAL • INSUFICIENCIA HEPATICA• INFECCION NASOCOMIALES• COMA PERSISTENTE• DESPRENDIMIENTO DE RETINA• COMA

CRITERIOS DE TRASLADOS• ECLAMPSIA CUANDO LA UNIDAD DE

SALUD NO CUENTA CON UCI• ECLAMPSIA COMPLICADA CUANDO

EXISTE RIESGO PARA EL NIÑO Y LA EMBARAZADA.

• CUANDO LA UNIDAD NO CUENTA CON LOS RECURSOS HUMANOS O MATERIALES NECESARIOS

CRITERIOS DE ALTA• RESOLUCION DEL EVENTO• SIGNOS VITALES ESTABLES• EXAMENES DE LABORATORIOS Y OTROS DENTRO DE LIMITES

NORMALES.• PROTEINURIA Y P/A CONTROLADA• REFERIR A SU C/SALUD PARA CONTROL DURANTE 6 SEMANAS E

INDICACION DE METODO DE PLANIFICACION FAMILIAR

MEDIDAS PREVENTIVAS• SUPLEMENTO DE CALCIO 1200 MG DIA EN PACIENTES

CON BAJA INGESTA DE MENOS DE 600 MG DIA, EN PTE CON INGESTA NORMAL SE RECOMIENDA 1GM DIA.

• ABSTENCION DEL ALCOLHOL• MULTIVITAMINAS CON ACIDO FOLICO• DEJAR DE FUMAR• INGESTA DE ASA 100 MG• DOOPLER DE ARTERIA UTERINA ALTERADO ANTES DE

LA SEMANA 12 Y CONFIRMADO EN LA 20 A 24 SG.

GRACIAS….