1

BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang

Shaken baby syndrome (sindrom bayi yang diguncangkan)/SBS adalah

nama yang paling umum digunakan untuk luka-luka yang ditimbulkan pada

seorang anak. Para klinisi lebih banyak menyebutnya sebagai shaken impact

syndrome. Konsep SBS awalnya dijelaskan oleh dr.John Caffey, radiologis, pada

tahun 1946 dengan istilah Parent-Infant Stress Syndrome. Shaken baby syndrome

sering menyebabkan kerusakan berat pada otak seumur hidup. Kematian akibat

SBS antara 15-38%, mediannya 20-25%. Konsekuensi nonfatal akibat SBS antara

lain berbagai derajat gangguan penglihatan, gangguan motorik seperti serebral

palsy, dan gangguan kognitif. Shaken baby syndrome paling sering terjadi pada

anak berusia kurang dari 2 tahun tetapi dapat juga ditemukan pada anak berusia

diatas 5 tahun.

Shaken baby syndrome merupakan kerusakan pada otak anak yang disertai

dengan perdarahan pada sisi bola mata bagian dalam dan kadang luka-luka lain.

Kerusakan pada otak tersebut disebabkan oleh karena kekerasan pada anak yang

disertai dengan ancaman dan guncangan yang keras, dimana konsekuensi jangka

panjang dapat menyebabkan kesulitan dalam belajar, cacat secara fisik, kebutaan

total atau parsial, kerusakan pendengaran, cacat suara atau cara bicara, cacat teori,

kelumpuhan, tingkah laku yang abnormal dan kematian.

2

Pada tahun 1971, Gutlech berhipotesis bahwa subdural hematoma bisa

disebabkan oleh guncangan secara manual terhadap bayi, tanpa adanya benturan

kepala terhadap permukaan apapun. Satu tahun kemudian, Caffey menyinggung

pada naskahnya tentang Parent-Infant Stress Syndrome, yaitu guncangan manual

yang menyebabkan cedera intrakranial dalam bentuk subdural hematoma dan

kontusio cerebri pada bayi.

Shaken baby syndrome sering terlambat dalam diagnosis bahkan pada

bentuk yang parah, orang tua atau pengasuh sendiri sering salah mengenali atau

mempunyai pengetahuan yang kurang mengenai penyebab cedera otak. Sering

tidak ditemukan gejala atau tanda yang langsung dapat dilihat dari luar,

mengakibatkan kesulitan dari identifikasi bayi yang telah diguncang, dan

variabilitas dari sindroma itu sendiri, dokter harus sangat waspada dalam

mengamati adanya trauma otak pada bayi dan mengetahui tanda radiologis dan

temuan klinis yang mengarah pada SBS.

Menurut The American Academy of Pediatrics (AAP) Committee on

Child Abuse and Neglect (2001), cedera kepala adalah penyebab utama kematian

akibat trauma pada anak. Insiden SBS di Amerika Serikat tiap tahunnya berkisar

antara 1.200-1.600 anak, yang sebagian besar berusia 3-8 bulan, dimana

sepertiganya dapat bertahan hidup dengan tidak atau sedikit mengalami kerusakan

lebih lanjut, sepertiganya menderita cedera permanen dan sisanya meninggal.

Data statistik dari Pusat Pengendalian Penyakit dan Pencegahan Amerika Serikat

(CDC) korban dari sindrom bayi terguncang ini umumnya berusia 3-8 bulan, dan

3

sekitar 25 persennya meninggal akibat cedera yang dialaminya. Di Jerman, sekitar

100 bayi setiap tahun mengalami kerusakan parah di otak karena mereka

diguncang-guncang pengasuhnya. Asosiasi dokter anak di Jerman memperkirakan

angka bayi yang mengalami trauma (cedera) akibat diguncang-guncang

sebenarnya lebih tinggi lagi.

B. Tujuan

1. Mengetahui definisi, epidemiologi dan penyebab shaken baby syndrome.

2. Mengetahui manifestasi klinis dan penegakkan diagnosis shaken baby

syndrome.

3. Mengetahui patofisiologi shaken baby syndrome.

4. Mengetahui penemuan otopsi shaken baby syndrome.

5. Mengetahui penatalaksanaan shaken baby syndrome.

6. Mengetahui prognosis dan pencegahan shaken baby syndrome.

4

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

Shaken Baby Syndrome adalah suatu istilah yang digunakan untuk

menyebut kekerasan atau penyiksaan yang dialami oleh bayi, umumnya dilakukan

oleh orang tua atau pengasuh mereka baik secara sengaja ataupun tidak. Bayi

diguncang-guncang dengan kuat oleh orang dewasa yang bermaksud untuk

menghentikan tangisan atau rengekan bayi merupakan penyebab nomor satu

terjadinya kekerasan pada bayi yang berakibat SBS selain karena bayi atau anak

sulit makan. Sindroma ini biasanya dialami oleh anak yang berusia di bawah 1

tahun dan dapat mengakibatkan cedera otak parah yang permanen, cedera saraf

tulang belakang, perdarahan pada mata bahkan kematian.

Diagnosis SBS didasarkan pada tiga gejala klinis yaitu ensefalopati,

perdarahan retina (RH) dan perdarahan subdural (SDH) pada bayi, biasanya di

bawah usia enam bulan, yang tiba-tiba meninggal atau kelainan neurologis. Istilah

non-accidental head injury (NAHI) menjadi pilihan untuk digunakan karena tidak

menggambarkan mekanisme cedera. Diagnosis cedera menjadi kurang bermakna

karena bukti objektif kekerasan, seperti memar, patah tulang, atau luka bakar tidak

ada, tapi bukti objektif dari trauma tidak selalu diperlukan dalam membuat

diagnosis.

5

Gambar 2.1. Penyebab Shaken Baby Syndrome

Epidemiologi

Data di AS menunjukkan terdapat sekitar 1000 hingga 1500 kasus SBS

setiap tahun yang sebagian besar korbannya adalah bayi berusia 3-8 bulan. Kasus

yang lebih sedikit ditemukan pada balita hingga usia 4 tahun. Data lain

menunjukkan umumnya bayi yang mendapat SBS berlatar belakang keluarga

tertentu. Biasanya terjadi pada kelompok yang punya masalah dalam kehidupan

rumah tangga atau kehidupan keluarganya tidak harmonis.

Dalam perbandingan dengan trauma kepala lainnya pada bayi, trauma

akibat SBS memiliki gejala sisa yang lebih buruk. Kematian pada anak yang

menderita SBS berkisar antara 15-38% dari total kasus. Pada beberapa kasus, bayi

atau anak yang selamat dari guncangan keras akan menderita gangguan neurologis

atau gangguan mental seperti cerebral palsy atau retardasi mental. Bahkan pada

kasus ringan dimana bayi tampak normal, mereka mungkin saja mengalami

6

salahsatu atau lebih gejala-gejala tersebut dan baru tampak pada saat anak masuk

sekolah.

Tak ada angka yang jelas menunjukkan berapa kali guncangan yang bisa

menimbulkan akibat medis atau berapa lama guncangan bisa memunculkan akibat

yang fatal terhadap bayi. Kebanyakan guncangan berlangsung selama sekitar 20

detik atau kurang. Pada beberapa kasus, periode mengguncang berlangsung antara

5-10 detik dan dibutuhkan kekuatan yang cukup untuk membuat kerusakan otak

yang dapat dideteksi sebagai akibat SBS.

Patofisiologi dan Gejala Klinis

Mekanisme cedera

Pada prinsipnya, SBS terjadi akibat cedera akselerasi berputar pada kepala.

Tipe cedera akibat guncangan berbeda dengan cedera akibat jatuh, dimana cedera

akibat jatuh memperlihatkan cedera linier. Untuk menghasilkan cedera SBS

dibutuhkan guncangan yang keras. Guncangan yang keras pada bayi

menyebabkan gerakan kepala bayi yang tidak terkendali, karena otot leher bayi

yang belum cukup kuat menopang kepalanya. Bayi memiliki otot leher yang

sangat lemah. Namun ia memiliki kepala yang berat dan besar jika dibandingkan

dengan ukuran tubuh mereka. Otak bayi sangatlah rentan dan memerlukan

ruang untuk tumbuh. Karena itulah terdapat rongga atau celah antara tengkorak

kepala dan otaknya yang dapat mendukung pertumbuhan tersebut. Sehingga otak

bayi mengalami perpindahan acak ketika diguncang, akibatnya otak bayi

membengkak dan pembuluh darah di sekitarnya akan pecah. Selain pada otak,

7

cedera akibat guncangan itu juga menyebabkan kerusakan pada saraf tulang

belakang, yang disebabkan gerakan akselerasi - deselerasi (whiplash injuries).

Beberapa hipotesis yang telah dipublikasikan, menggambarkan faktor-

faktor yang mendukung terjadinya SBS, antara lain:

a. Defisiensi vitamin C

b. Gangguan gestasional.

c. Cedera difus.

d. Kekuatan guncangan.

Goncangan kuat yang dilakukan terhadap bayi dapat berakibat fatal karena

struktur tubuh bayi masih lemah. Akselerasi rotasional yang terjadi pada kepala

bayi saat bayi diguncang dapat mengakibatkan trauma goncangan. Hal ini berbeda

dengan cedera akibat jatuh atau melemparkan bayi atau anak ke atas, yang

merupakan gaya linear. Anatomi bayi menempatkan mereka pada risiko yang

tinggi akibat cedera SBS. Otak bayi berusia di bawah 1 tahun masih berisi banyak

cairan dan selain itu otot-otot leher yang masih belum mampu menyangga dengan

baik dan stabil. Adanya goncangan akan mengakibatkan terjadinya rentangan atau

tarikan antara otak dan selaput otak yang melekat pada tulang kepala. Rentangan

tersebut nantinya akan menyebabkan terjadinya robekan pembuluh-pembuluh

darah yang menghubungkan antara otak dengan selaput otak itu. Robekan sekecil

apapun akan berakibat fatal dan apabila telah terjadi perdarahan di otak maka

akan sulit untuk diatasi. Terjadinya perdarahan di otak ditandai dengan muntah-

8

muntah dan kejang-kejang. Kondisi yang paling parah dapat menyebabkan bayi

tidak sadarkan diri bahkan kematian.

Gejala dan tanda klinis dapat bervariasi dari ringan sampai berat yaitu

kejang, kesadaran berkurang, perubahan perilaku, mengantuk yang berlebihan,

apatis, sulit bernafas, kulit yang pucat, kehilangan nafsu makan, muntah yang

proyektil, perdarahan pada retina mata yang dalam jangka panjang dapat menjadi

kebutaan, sulit menelan atau menghisap, penurunan nafsu makan, tidak bersuara

atau tersenyum, ketakutan, tidak mampu mengangkat kepala, besar pupil mata

berbeda dan mata tidak fokus. Biasanya juga didapatkan tanda-tanda trauma

seperti pembengkakan dan perdarahan pada daerah kepala. Selain itu, goncangan

atau ayunan yang kuat juga bisa membuat tulang kaki, tungkai, serta lengan patah.

Hal ini dapat terjadi karena saat mengayun bayi, yang dipegang bukan badannya

melainkan lengan, kaki atau ketiaknya.

Triad Injury

Perdarahan retina

Retinal Hemorrhages (RH) atau pendarahan retina telah dianggap sebagai

indikator penting pada cedera tetapi banyak penyebab lain perdarahan retina pada

bayi, misalnya peningkatan tekanan intrakranial, diskrasia, hemoglobinopati,

operasi katarak. Vinchon mencatat dalam studinya tentang cedera kepala bayi

bahwa "Dalam penelitian kami membangun kita tidak bisa meniadakan bias

lingkaran, dan evaluasi tentang insiden RH dalam penganiayaan anak-anak tetap

9

ramalan yang terpenuhi dengan sendirinya ". Para penulis itu, bagaimanapun,

menunjukkan bahwa tingkat dan sifat pendarahan retina mungkin lebih penting

sebagai indikator dari kepala dijatuhkan cedera. Hipotesis utama untuk genesis

RH adalah bahwa itu adalah hasil dari obstruksi vena, yang pada gilirannya

mungkin hasil dari kompresi saraf optik dengan mengangkat tekanan intrakranial

atau intravaskuler, bahkan transiently, atau bahwa jaringan retina yang robek

selama tindakan gemetar. Ini hipotesis terakhir tidak tidak menahan pemeriksaan

biomekanis.

Gambar 2.2. Perdarahan retina

Ensefalopati

Istilah ini dapat ditafsirkan secara luas untuk menyertakan berbagai

manifestasi klinis dari kesulitan makan, muntah, dan kantuk untuk kejang dan

edema serebral. Cedera hipoksia-iskemik dan pembengkakan otak sering dilihat

tetapi tidak spesifik untuk trauma. Memar sangat biasa pada bayi trauma otak

tanpa adanya patah tulang tengkorak. Identifikasi cedera aksonal sekarang

tergantung pada immunocytochemical dari beta amyloid precursor protein

(BAPP). Ini adalah penanda yang sangat sensitif gangguan aliran aksonal normal,

10

tetapi mungkin akan meningkat pada cedera hipoksia-iskemik dan gangguan

metabolik serta trauma.  Penelitian neuropathology telah menunjukkan bahwa

pada bayi yang meninggal, gambaran patologi otak yaitu tersebar luas cedera

hipoksia dan tidak menyebar trauma aksonal cedera seperti diyakini sebelumnya.

Dalam hal ini cedera seri aksonal terlihat dalam distribusi terbatas di batang otak

yang lebih rendah dan hanya minoritas kasus. Pengamatan ini penting sebagai

traumatis aksonal cedera akan menyebabkan hilangnya fungsi langsung

menyebabkan gejala klinis dari saat trauma.  Sebaliknya, cedera hipoksia-iskemik

dan pembengkakan otak tidak dapat ditampilkan langsung gejala. Bahkan trauma

otak fatal mungkin hadir dengan interval jelas antara cedera dan munculnya gejala

klinis. Interval lucid lebih sering dilihat pada bayi kurang dari dua tahun karena

pada bayi dengan umur kurang dari 2 tahun tulang tengkoraknya belum menutupn

secara pasti.

Kerusakan akar saraf serviks telah didokumentasikan sebagai bagian dari

patologi cedera terguncang. Belum ditetapkan bahwa ini adalah hasil dari

guncangan, sebagai perpindahan dari korda spinalis yang dapat menyebabkan

traksi pada sarah di sekitar korda spinalis. Otopsi dalam manusia dan primata

telah menunjukkan bahwa korda spinalis bergerak selama ekstensi dan fleksi leher

dan tetap kemungkinan bahwa hyperextension dan lengkungan dapat

menyebabkan kerusakan traksi ke akar saraf seluruh panjang korda spinalis tetapi

hal ini tidak terdokumentasi pada bayi hidup.

11

Perdarahan subdural ( subdural hemorhagic /SDH)

Perdarahan subdural mungkin yang paling penting dan sering terjadi pada

shaken baby syndrome. Pada bayi dengan shaken baby syndrome, seringkali

merupakan tanda klinis pertama, yang diidentifikasi pada CT-scan otak. Otopsi

dan pencitraan menunjukkan bahwa bayi SDH biasanya bilateral film tipis dan

tidak tebal, menempati space occupying clot seperti yang terlihat di trauma SDH

pada anak-anak yang lebih tua dan orang dewasa. Penyebab Perdarahan

subdural. Yang paling umum penyebab SDH pada bayi dikatakan trauma

meskipun penelitian terbaru telah menunjukkan insiden signifikan (26%) dari

SDH lahir terkait. Penyebab lainnya pada bayi termasuk pembesaran jinak yang

extracerebral spaces (BEECS), gangguan pembekuan, penyakit hemoragik bayi

yang baru lahir, langka metabolik penyakit, malformasi pembuluh darah, dan

bedah saraf prosedur. Penyebab SDH pada bayi biasanya berhubungan dengan

kelahirannya. Selain itu penyebab lainnya yaitu pembesaran extracerebral spaces,

gangguan pembekuan darah, penyakit perdarahan pada bayi baru lahir, penyakit

metabolik, malformasi pembuluh darah dan prosedur pembedahan.

Gambar 2.3. Mekanisme perdarahan subdural

12

Gambar 2.4. Gambaran CT-Scan perdarahan subdural

Penegakan Diagnosis

Banyak kasus SBS datang ke bagian emergensi sebagai ”silent injury”.

Disisi lain, orang tua dan pengasuh sebaiknya tidak menyembunyikan riwayat

bahwa bayi telah mengalami siksaan. Jika seorang bayi dicurigai sebagai SBS,

sebaiknya perhatikan:

a. Hemoragiik pada retina.

b. Fraktur tengkorak.

c. Edema otak.

d. Hematoma subdural (darah terkumpul pada permukaan otak).

e. Fraktur pada dada & tulang panjang.

f. Memar di sekitar kepala, leher dan dada.

Akan tetapi, saat ini ada standar diagnosis untuk SBS yang dikenal dengan

”shaken baby triad”, yaitu (1) hematoma subdural, (2) perdarahan retina (retina

hemorhagic), dan (3) riwayat cedera bukan cedera lalu lintas atau jatuh dari

13

tempat tinggi. Selain itu, setiap trauma bukan kebetulan sebaiknya dicurigai

sebagai SBS.

Pada bayi yang mengalami SBS, mungkin juga tidak terdapat tanda-tanda

trauma sehingga dalam beberapa kasus sulit untuk menegakkan diagnosis.

Biasanya dokter biasanya mencari adanya perdarahan retina, perdarahan otak

(subdural hematom), dan peningkatan ukuran kepala yang mengindikasikan

akumulasi berlebihan cairan pada jaringan otak. CT-Scan dan MRI digunakan

untuk membantu menunjukkan letak kelainan di otak.

Penemuan Otopsi

Pada otopsi bayi dengan kecurigaan SBS, penemuan bermakna ditemukan

pada kepala. Kelainan yang ditemukan pada kepala yaitu hemoragik subdural dan

hemoragik retina. Perdarahan subdural (subdural haemorrhagic) yang ditemukan

biasanya bilateral. Kelainan ini yang membedakannya dengan cedera akibat

benturan, dimana pada SBS kepala bayi mengalami akselerasi berputar. Selain

itu, dapat juga dijumpai contra coup injuries, diakibatkan oleh gerakan otak

yang acak, menimbulkan cedera pada bagian yang berlawanan dari arah cedera.

Penemuan otopsi subdural haemorrhagic pada SBS juga bersifat makroskopis

bukan mikroskopis.

Perdarahan retina, belum diketahui penyebab pastinya. Banyak ahli

menduga hal ini diakibatkan peningkatan cepat tekanan intrakranial,

peningkatan tekanan vena, ekstravasasi darah subarachnoid, traksi dari pembuluh

darah di vitreo-retinal, dan kemungkinan hipoksia. Perdarahan retina pada SBS

14

juga terjadi secara bilateral.Selain kelainan pada kepala, terdapat juga kelainan di

tempat lain, yaitu tulang dada. Fraktur tulang dada pada bayi telah lama menjadi

tanda klasik untuk diagnosis SBS, tapi hanya kurang dari 10% kasus SBS yang

mengalami fraktur iga. Fraktur pada tulang metafisis dapat juga menjadi tanda

bahwa bayi telah mengalami penyiksaan.

Penatalaksanaan

Prinsip terapi pada SBS ialah pengawasan terhadap peningkatan

tekanan intrakranial, drainase cairan pada ventrikel serebral, dan drainase

hematoma jika ada hematoma serebral.

Prognosis

Prognosis SBS tergantung dari tingkat keparahannya. Sepertiga pasien

SBS mengalami kematian dan sisanya lagi mengalamai cacat berat dan permanen,

seperti kesulitan belajar, kejang-kejang, gangguan bicara, hidrocefalus, gangguan

kognitif, serebral palsy dan gangguan penglihatan.

Pencegahan

Usaha untuk mencegah SBS sebagian besar terpusat pada edukasi orang

tua dan pengasuh, karena sekitar 25% - 50% orang tua dan pengasuh tidak

mengetahui bahwa guncangan bisa membunuh bayi. Biasanya SBS terjadi akibat

orang tua yang marah ketika bayinya tidak berhenti menangis. Hal yang dapat

dilakukan pada saat itu antara lain:

15

1. Letakkan bayi di tempat yang aman pada saat menangis, sehingga

tidak mengganggu.

2. Mendengarkan musik, menarik nafas dengan dalam sambil menatap bayi.

3. Menutup mata sambil mengingat kembali memori yang menyenangkan

yang telah dialami bersama bayi.

4. Meminta bantuan kepada sanak keluarga atau kerabat untuk menenangkan

bayi kita

Pencegahan terhadap terjadinya shaken baby syndrome antara lain:

a. Jangan pernah mengguncangkan bayi atau anak saat bermain ataupun

ketika marah.

b. Jangan memegang anak anda ketika anda sedang bertengkar.

c. Ketika anda sedang merasa terganggu atau jengkel dengan bayi anda,

letakkan dia di ranjangnya dan cobalah untuk menenangkan diri. Mintalah

bantuan orang lain bila anda tidak dapat menenangkan diri.

d. Pengasuh anak dan keluarga harus menemui konsultan bila terdapat

kesulitan menghadapi bayi atau anak yang rewel.

e. Jangan berdiam diri jika anda mengetahui adanya kekerasan pada anak di

lingkungan anda.

16

BAB III

KESIMPULAN DAN SARAN

A. KESIMPULAN

Shaken Baby Syndrome (SBS), yang dapat di-Indonesiakan sebagai

Sindrom Bayi Yang Digoncang adalah sebuah istilah yang digunakan untuk kasus

penyiksaan terhadap bayi. Pada kasus SBS, biasanya si bayi digoncang-

goncangkan dengan kuat oleh orang dewasa yang sedang marah dan biasanya

dimaksudkan untuk menghentikan tangisan atau rengekan bayi. Shaken Baby

Syndrome biasa menimpa anak berusia di bawah 1 tahun dan dapat

mengakibatkan cedera otak parah yang permanen, cedera urat saraf tulang

belakang, pendarahan pada mata, bahkan kematian.Untuk Indonesia, kami tidak

memiliki data yang ajurat. Namun sebagai gambaran, di Amerika terdapat

sekitar 1000 hingga 1500 kasus setiap tahunnya. Sebagian besar korban SBS

adalah bayi berusia 3 – 8 bulan. Ada juga kasus yang lebih sedikit ditemukan pada

balita hingga yang berusia 4 tahun.

B. SARAN

Pencegahan terhadap terjadinya shaken baby syndrome antara lain:

a. Jangan pernah mengguncangkan bayi atau anak saat bermain ataupun

ketika marah.

b. Jangan memegang anak anda ketika anda sedang bertengkar.

17

c. Ketika anda sedang merasa terganggu atau jengkel dengan bayi anda,

letakkan dia di ranjangnya dan cobalah untuk menenangkan diri. Mintalah

bantuan orang lain bila anda tidak dapat menenangkan diri.

d. Pengasuh anak dan keluarga harus menemui konsultan bila terdapat

kesulitan menghadapi bayi atau anak yang rewel.

e. Jangan berdiam diri jika anda mengetahui adanya kekerasan pada anak di

lingkungan anda.

Dalam perbandingan dengan trauma kepala lainnya pada bayi, trauma akibat

bayi terguncang memiliki gejala sisa yang lebih buruk. Kebanyakan bayi atau

anak yang selamat dari guncangan yang keras akan menderita gangguan

neurologis atau gangguan mental, seperti cerebral palsy atau retardasi mental.

Bayi atau anak dengan SBS membutuhkan perawatan dalam waktu lama. Shaken

baby syndrome ini merupakan kasus trauma kepala pada bayi yang jarang terjadi

tetapi dapat bersifat fatal bila terjadi. Pengetahuan orang tua dan pengasuh anak

dalam merawat anak dapat mencegah hal ini terjadi.

18

.