10

KASUS 2Sesak NafasSeorang laki laki usia 42 tahun dibawa ke IGD karena keluhan dispneu sejak lima jam yang lalu. Sesak dirasakan semakin lama semakin berat. Keluhan disertai nyeri dada kiri seperti ditusuk tusuk dan batuk lama. Pada pemeriksaan fisik didapatkan tekanan darah 110/70 mmHg, denyut nadi 92x/ menit, frekuensi nafas 32x/ menit, suhu 37,2oC. Gerak dada kiri tertinggal, vocal fremitus lebih terasa dan vocal resonans lebih terdengar di dada kanan, perkusi hipersonor dan suara nafas menghilang pada dada kiri.Langkah 7 JUMPSTEP 1. CLARIFY UNFAMILIAR TERMS1. Dispneu adalah sesak nafas atau kulit bernafas

2. Vocal fremitus adalah vibrasi yang dilakukan di luar dinding dada saat pasien bicara

3. Vocal resonans adalah pemanjangan intensifikasi suara yang dihasilkan dengan mengirimkan getarannya ke dalam suatu rongga perkusi

4. Hipersonor adalah suatu yang dihasilkan saat perkusi pasien meningkat udara dalam paru

STEP 2. DEFINE THE PROBLEM1. Perbedaan dispneu yang disebabkan oleh paru dan jantung?

2. Klasifikasi dispneu?

3. Patofisiologi dispneu?

4. Penanganan awal pada kasus?

5. Pendekatan klinis?

6. Pemeriksaan penunjang?

7. Diagnosis banding?

STEP 3. BRAINSTROM POSSIBLE HYPOTHESIS OR EXPLANATION1. Perbedaan dispneu paru dan jantungJantungParu

Nyeri

Aktifitas

Suara nafas tambahRasa seperti ditimpa beban berat

Timbul saat aktivitas

Ronkhi (+), wheezing (-)Rasa seperti ditusuk - tusuk

Tidak berpengaruh dengan aktifitas

Ronkhi (+)/(-), wheezing

2. Orthopneu: sesak nafas terkait posisiResting dispneu: sesak nafas saat istirahat

Talking dispneu: sesak nafas saat berbicara

Dispneu on exertion: sesak nafas saat aktivitas fisik

3. Etiologi O2 PO2 < PCO2 dyspneu4. Airways, breathing, circulation, disability, exposure5. 5 jam yang lalu

Sekarang

Dyspneu

- Semakin berat

Nyeri dada seperti ditusuk tusuk

Batuk

Vital sign

Tekanan darah: 110/ 70 mmHg

Nadi: 92x/ menit

Nafas: 32x/ menit

Suhu: 37,5oC

Pemeriksaan fisik

- Gerakan dada tertinggal- Vocal fremitus dan vocal resonans lebih terdengar pada dada kanan- Perkusi hipersonor dan suara nafas menghilang pada dada kiri

6. - Radiologi EKG GDA7. - Pneumothorak- Emfisema- Asma bronkial- Gagal jantung- PPOKSTEP 4. Main Problem

STEP 5. Sasaran Belajar1. Perbedaan dispneu yang disebabkan jantung dan paru?

2. Patofisiologi dispneu?

3. Penanganan awal di kasus?

4. Keterangan yang perlu diketahui jika pasien dating dengan keluhan utama, dispneu?STEP 6. Belajar MandiriSTEP 7. Menghubungkan Sasaran Belajar Dengan Belajar Mandiri

1. Perbedaan dispneu yang disebabkan jantung dan paru?No.GejalaKardiakPulomner

1.Waktu timbul dispneuLebih mendadak timbulnya dan tiba tibaTimbul secara berangsur angsur, kecuali PPOK, pneumonia, pneumothorak, dan eksaserbasi asma, tetapi tidak secepat dispneu kardiak yang tiba tiba

2.Terbangun malam hariTerbangun malam hari karena dispenu, tetapi tanpa sputumTerbangun malam hari disertai sputum, tetapi reda jika sputum dikeluarkan

3.WheezingTidak terdapat wheezing, kecuali disertai gangguan paru (PND serta edem paru)Terdapat wheezing karena bronkokontriksi (bronkitis kronis/ asma)

4.DiaforesisLebih seringJarang

5.SianosisLebih seringKadang kadang

6.Fraksi ejeksi dengan EKG/ radionuklid yang dilakukan saat istirahat dan latihan jasmaniMenurun pada ventrikel kiri untuk kasus gagal jantung kiriMenurun pada ventrikel kanan untuk penyakit paru berat

2. Patofisiologi dispneu?a) Dispneu non psikisO2 dalam darah turun, sedikit hemoglobin, keracunan enzim oksidatif

Hipoventilasi

Defisiensi sirkulasi

P O2 < 100 mmHg PCO2 > 75 mmHg/ Aliran darah menurun

di dalam alveolus meningkat 60-75 mmHg

dalam alveolus

Hipoksia Hiperkarbnia Pengeluaran CO2 dan

jaringan menurun

Kompensasi respiratory (nafas cepat dan dalam) Hiperkapnia

jaringan Takipneu

Dispneub) Dispneu psikis

O2 dan CO2 dalam cairan normal Rasa takut, ruangan sempit,

Keramaian Kompensasi untuk mencapai batas normal

Nafas kuat (menggunakan otot otot bantu pernafasan)

Sensasi dispneu

Skala Dispneu

TingkatDerajatKriteria

0NormalTidak ada kesulitan bernafas kecuali dengan aktifitas berat

1RinganTerdapat kesulitan bernafas, nafas pendek ketika terburu atau ketika berjalan menuju puncak landai

2SedangBerjalan lebih lambat daripada kebanyakan orang berusia sama karena sulit bernafas atau harus berhenti berjalan untuk bernafas

3BeratBerhenti berjalan setelah 90 meter (100 yard) untuk bernafas atau setelah berjalan beberapa menit

4Sangat beratTeralalu sulit untuk bernafas bila meninggalkan rumah atau sulit bernafas ketika memakai baju atau membuka baju

3. Penanganan awal di kasus?3A ( Aman diri, Aman lingkungan, dan Aman pasien

A = Airways Nilai airway ( LLF (Look, Listen, Feel) Suction dengan kateter suction Menjaga jalan nafas dengan metode

a. Basic technique: - chin lift

Head tilt

Jaw thrust

b. Basic adjuncts: - Oropharyngeal airway

Nasopharyngeal airway

Jalan nafas definitif (indikasi: apneu, trauma kapitis)

Airway surgical: cricothyroidotomi

B = Breathing (pernafasan + oksigenasi/ ventilasi) Nilai pernafasannya, bila tidak adekuat beri ventilasi tambahan dengan metode mouth to mouth, mouth to nose, bagging atau ventilator

Bila oksigen ada masalah, beri oksigen:

Canul ( 2-6 LPM

Face mask/ RM (Rebreathing Mask) ( 6-10 LPM NRM (Non-Rebreathing Mask) ( 10-12 LPM 4 masalah yang mengancam breathing serta tindakannya adalah:

1) Tension penumothoraks (pasien sangat sesak, trakea bergeser, dan distensi vena leher) ( needle thoracosintesis di ICS 2 mid clavicula

2) Open penumothoraks (terlihat sucking chest wound pada luka yaitu paru paru menghisap udara lewat lubang luka) (tutup dengan kassa 3 sisi yang kedap udara

3) Massive haemothoraks ( perdarahan di dalam rongga thoraks) ( lapor dokter untuk segera WSD, nilai apakah perlu thorakotomy

4) Flail chest dengan kontusio paru ( analgetik, assisted ventilasi ( perlu definitif

C = Circulation Kecepatan kompresi dada (100 x/ menit Kedalaman kompresi ( 5 cm Lakukan 15 kali kompresi dada dan 2 ventilasiD = Disability

Nilai GC dan reflex pupilE = Exposure

Gunting pakaian dan lihat jejas atau cedera ancaman yang lain, kemudian cegah hipotermi dengan memberikan selimutRe Evaluasi tindakan ABCDIngat, setiap selesai melakukan tindakan evaluasi ulang!Tambahan peralatan atau pemasangan alat pada primary survey adalah sebagai berikut:

F = Folley catheter, lihat ada kontra indikasi

Tidak dipasang bila ada rupture uretra

Bila tidak ada kontra indikasi, pasang, urine pertama dibuang, kemudian tamping, periksa pengeluaran urin setiap jam, normalnya:

Dewasa: 0,5 cc/kgBB/jam

Anak: 1 cc/kgBB/jam

Bayi: 2 cc/kgBB/jam

G = Gastric tube (bila lewat hidung, perhatikan kontraindikasi fraktur tulang basis cranii)

H= Heart monitor, pulse oxymeter, pemeriksaan radiologi

4. Keterangan yang perlu diketahui lagi jika pasien datang dengan keluhan utama dispneu seperti di kasus?

A. Anamnesis Keluhan Utama

Riwayat Penyakit Sekarang

Seberapa berat merasakan sesak?

Masih bisa beraktivitaskah saat sesak itu datang?

Berapa lama merasakan saat sesak itu datang? Seringkah merasakan sesak ini? Berapa kali dalam sehari?

Adakah waktu waktu tertentu sesak ini muncul dan dirasakan berat?

Pernahkah terbangun karena muncul sesak? Apakah disertai batuk dan apakah berdahak?

Apakah ada hubungannya dengan aktivitas? Atau dengan faktor pencetus yang menyebabkan sesak?

Adakah yang menyebabkan sesak bertambah parah? Adakah yang dilakukan agar sesak berkurang?

Selain sesak, adakah yang menyertainya?

Pernahkah berobat sebelumnya? Atau membeli obat di warung? Apa nama obatnya? Riwayat Penyakit Dahulu

Apakah sebelumnya pernah merasakan sesak seperti ini?

Apakah sebelumnya pernah sakit dan dalam masa pengobatan?

Jika ada, sudah berapa lama berobat? Berapa jenis obat yang diminum? Apakah setelah minum obat tersebut, buang air kecilnya berwarna merah?

Pernahkah sebelumnya kecelakaan? Riwayat Penyakit Keluarga

Apakah di keluarga ada yang sakit seperti ini? Apakah di keluarga ada yang dalam masa pengobatan? Sakitnya apa? Sudah berapa lama? Pribadi dan Sosial

Apakah di lingkungan sekitar rumah atau pekerjaan dalam masa pengobatan lama? Bagaimana keadaan rumah? Cukup cahayakah? Ukuran rumah? Di daerah mana? Apakah sering olah raga? Bagaimana pola makan? Teraturkah? Banyakkah porsinya? Sistem Tubuh

Apakah berat badan turun? Sering berkeringat malamkah?B. Pemeriksaan Penunjang

Rontgen ( terlihat tepi paru yang kolaps

Gas darah ( menunjukkan gagal nafas

CT Scan (mendeteksi penumothorak lokalisataDAFTAR PUSTAKA

Bichley, Lynn. 2009. BATES Buku Ajar Pemeriksaan Fisik dan Riwayat Kesehatan. EGC, Jakarta.

Guyton, Arthur. 2008. Buku Ajar Fisiologi Kedokteran Edisi 11. EGC, Jakarta.

Price. Sylvia. 2009. Patofiologi Konsep Konsep Klinis Penyakit Volume 2. EGC, Jakarta. Pusponegoro, Aryono. 2011. Basic Trauma Support & Basic Cardic Life Support. Yayasan Ambulans Gawat Darurat, Jakarta.

Sudoyo, A. 2009. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Jakarta, Interna Publishing. Dyspneu

Gejala kardiorespirasi

Batuk lama

Vocal fremitus

Nyeri dada

Vocal resonans