SEKRETARIAT TIM KAMPANYEkota-gorontalo.kpu.go.id/wp-content/uploads/2018/02/LDK-AWAL-RU… · model...
15
JL. JEND. SUDIRMAN (Samping Samsat Gorontalo), KEL. WUMIALO - KOTA GORONTALO SEKRETARIAT TIM KAMPANYE :
Transcript of SEKRETARIAT TIM KAMPANYEkota-gorontalo.kpu.go.id/wp-content/uploads/2018/02/LDK-AWAL-RU… · model...
JL. JEND. SUDIRMAN (Samping Samsat Gorontalo), KEL. WUMIALO - KOTA GORONTALO
SEKRETARIAT TIM KAMPANYE :
Tanggal Pembukaan Rekening : 08 Pebruari 2018
Nama Bank : PT. (Persero) Bank Mandiri Cabang Gorontalo
Nomor Rekening : 150-00-1332515-2
NO RP UNIT KETERANGAN
1 3 4 5
A. PENERIMAAN :
1. Pasangan Calon 10.000.000,00
2. Partai Politik atau Gabungan Partai Politik 0,00
3. Sumbangan pihak lain Perseorangan 0,00
4. Sumbangan pihak lain Kelompok 0,00
5. Sumbangan pihak lain Badan Usaha Swasta 0,00
6. Lain-lain Komitmen 0,00
10.000.000,00
B. PENGELUARAN :
1. Pengeluaran Operasi : 8.510.000,00
a). Pertemuan terbatas 0,00
b). Pertemuan tatap muka 0,00
c). Pembuatan/produksi iklan di media massa
cetak dan media massa elektronik
d). Pembuatan desain alat peraga kampanye 2.045.000,00
e). Penyebaran bahan kampanye kepada umum 0,00
f). Kegiatan lain yang tidak melanggar larangan
kampanye dan peraturan perundang-undangan
g). Lain-lain 6.465.000,00
2. Pengeluaran Modal : 0,00
a). Pembelian Kendaraan 0,00
b). Pembelian Peralatan 0,00
c). Lain-lain 0,00
3. Pengeluaran Lain-lain : 0,00
a). Pemberian Piutang 0,00
b). Pembayaran Utang 0,00
8.510.000,00
C. SALDO
1. Kas di Rekening Khusus Dana Kampanye 1.490.000,00
2. Kas ditangan Bendahara Tim Pemenangan 0,00
3. Barang 0,00
4. Tagihan kepada : ……………………. 0,00
5. Utang 0,00
1.490.000,00
Jumlah Pengeluaran,…………..
( Periode : 08 Pebruari 2018 s/d 14 Pebruari 2018 )
KOTA GORONTALO
DRS. H. RUM PAGAU
CALON WAKIL WALIKOTA
dr. RUSLIYANTO MONOARFA
GORONTALO, 14 PEBRUARI 2018
Saldo akhir (per : 14 Pebruari 2018)
PEMILIHAN WALIKOTA DAN WAKIL WALIKOTA
CALON WALIKOTA
PASANGAN "DRS. H. RUM PAGAU - dr. RUSLIYANTO MONOARFA"
0,00
0,00
MODEL LADK1 - PARPOL
U R A I A N
2
Jumlah Penerimaan,…………..
LAPORAN AWAL DANA KAMPANYE
BUKTI JUMLAH JUMLAH
PENGELUAR- K A S NON KAS
AN ( Rp ) (Unit) 1 2 3
1 2 3 5 6 7 8 9 10
1. Pertemuan Terbatas : 0,00 0,00
1.1. 0,00 0,00
1.2. 0,00 0,00
2. 0,00 0,00
2.1. 0,00 0,00
2.2. 0,00 0,00
3. Pembuatan/Produksi Iklan media massa : 0,00 0,00
3.1. 0,00 0,00
3.2. 0,00 0,00
4. Pembuatan desain alat peraga kampanye : 2.045.000,00 0,00
4.1. 09-02-2018 VKK-001 2.045.000,00 0,00 X
4.2. 0,00 0,00
5. Penyebaran bahan kampanye kepada umum : 0,00 0,00
5.1. 0,00 0,00
5.2. 0,00 0,00
NO
Pertemuan Tatap muka :
MODEL LADK2 - PARPOL
PASANGAN "DRS. H. RUM PAGAU - dr. RUSLIYANTO MONOARFA"
TANGGALKLASIFIKASI
PENGELUARAN KETERANGAN
PEMILIHAN WALIKOTA DAN WAKIL WALIKOTA
"DAFTAR AKTIVITAS PENGELUARAN DANA KAMPANYE"PERIODE : 08 PEBRUARI 2018 s/d 14 PEBRUARI 2018
4
BENTUK AKTIVITAS
KOTA GORONTALO
Biaya pembuatan desain APK
Page : 02
1 2 3 5 6 7 8 9 10
6. Kegiatan yang tidak melanggar larangan kampanye : 0,00 0,00
6.1. 0,00 0,00
6.2. 0,00 0,00
7. Lain-lain 6.465.000,00 0,00
7.1. 09-02-2018 VKK-002 4.347.000,00 0,00 X
7.2. 10-02-2018 VKK-003 2.108.000,00 0,00 X
7.3. 12-02-2018 VBK-002 10.000,00 0,00 X
8. Pembelian Kendaraan : 0,00 0,00
8.1. 0,00 0,00
8.2. 0,00 0,00
9. Pembelian Peralatan : 0,00 0,00
9.1. 0,00 0,00
9.2. 0,00 0,00
10. Pemberian Piutang : 0,00 0,00
10.1 0,00 0,00
11. Pembayaran Hutang : 0,00 0,00
11.1 0,00 0,00
8.510.000,00 -
Klasifikasi Pengeluaran :
1). Pengeluaran Operasi
2). Pengeluaran Modal
3). Lain-lain
DRS. H. RUM PAGAU dr. RUSLIYANTO MONOARFA
CALON WALIKOTA, CALON WAKIL WALIKOTA,
GORONTALO, 14 PEBRUARI 2018
TOTAL (1+2+3+4+5+6+7+8+9+10+11),..................................
4
Biaya admin. Bank
Pembelian ATK
Biaya pemeliharaan gedung pos pemenangan "Ramah"
JUMLAH JUMLAH
K A S NON KAS
( Rp ) (Unit)
1 3 4
1. Saldo Awal Dana Kampanye : 0,00 0,00
1.1. Tunai 0,00 0,00
1.2. Barang 0,00 0,00
1.3. Jasa 0,00 0,00
2. Penerimaan Dana Kampanye : 10.000.000,00 0,00
2.1. Tunai 10.000.000,00 0,00
2.2. Barang 0,00 0,00
2.3. Jasa 0,00 0,00
3. Pengeluaran Dana Kampanye : 8.510.000,00 0,00
3.1. Tunai 8.510.000,00 0,00
3.2. Barang 0,00 0,00
3.3. Jasa 0,00 0,00
4. Saldo Akhir Dana Kampanye : 1.490.000,00 0,00
4.1. Tunai 1.490.000,00 0,00
4.2. Barang 0,00 0,00
4.3. Jasa 0,00 0,00
dr. RUSLIYANTO MONOARFA
MODEL LADK3 - PARPOL
CALON WALIKOTA,
DRS. H. RUM PAGAU
"DAFTAR SALDO DANA KAMPANYE"PERIODE : 08 PEBRUARI 2018 s/d 14 PEBRUARI 2018
KETERANGAN
5
GORONTALO, 14 PEBRUARI 2018
CALON WAKIL WALIKOTA,
Rekg. No. : 150-00-1332515-2
U R A I A NNO
2
PEMILIHAN WALIKOTA DAN WAKIL WALIKOTA
PASANGAN "DRS. H. RUM PAGAU - dr. RUSLIYANTO MONOARFA
KOTA GORONTALO
PEMILIHAN WALIKOTA DAN WAKIL WALIKOTA KOTA GORONTALO
PASANGAN “DRS. H. RUM PAGAU DAN dr. RUSLIYANTO MONOARFA”
SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB
A T A S
LAPORAN PENERIMAAN AWAL DANA KAMPANYE
TANGGAL : 08 PEBRUARI 2018 s/d 14 PEBRUARI 2018
Yang bertanda tangan dibawah ini :
1. Nama : DRS. H. RUM PAGAU
Alamat : Jl. Sulawesi, RT. 001/RW. 001, Kelurahan Dulalowo
Kecamatan Kota Tengah – Kota Gorontalo
Nomor Identitas : 750201 130261 000 2
Jabatan : Calon Walikota
2. Nama : dr. RUSLIYANTO MONOARFA
Alamat : Jl. Jeruk, RT. 001/ RW. 003, Kelurahan Wumialo
Kecamatan Kota Tengah – Kota Gorontalo
Nomor Identitas : 750307 210876 000 1
Jabatan : Calon Wakil Walikota
Adalah pasangan Calon Walikota dan Wakil Walikota Gorontalo.
Berkenaan dengan Laporan Awal Dana Kampanye Pasangan Calon Walikota dan Wakil Walikota
Gorontalo, periode tanggal, 08 Pebruari 2018 sampai dengan 14 Pebruari 2018.
MENYATAKAN dengan sebenar-benarnya :
1. Bahwa laporan tersebut diatas adalah tanggungjawab Pasangan Calon.
2. Bahwa Laporan tersebut diatas telah disusun sesuai dengan pedoman yang telah ditetapkan Komisi Pemilihan Umum dengan Peraturan Komisi Pemilihan Umum Nomor : 05 tahun 2017 dan sesuai dengan Peraturan Perundang-undangan yang berlaku.
3. Bahwa seluruh Penerimaan dan Pengeluaran yang dilakukan selama periode pelaporan telah disajikan dan diungkapkan secara lengkap berdasarkan bukti-bukti dan atau fakta yang sebenarnya.
4. Bahwa “seluruh penerimaan berasal dari sumber keuangan dan seluruh pengeluaran dipergunakan” bukan dari/untuk tindak pidana dan atau kegiatan yang bertentangan dengan
Peraturan Perundang-undangan yang berlaku.
5…..
MODEL LADK4-PARPOL
5. Bahwa dana kampanye yang digunakan untuk kegiatan kampanye telah sesuai Peraturan Perundang-undangan yang berlaku, termasuk kewajiban perpajakan yang melekat pada transaksi pengeluaran yang dilakukan.
6. Bahwa apabila dikemudian hari ditemukan hal-hal yang tidak sesuai dengan yang telah disajikan dan diungkapkan dalam laporan ini, bersedia untuk mempertanggungjawabkannya.
Demikian surat pernyataan ini dibuat sebagaimana mestinya.
GORONTALO, 14 PEBRUARI 2018
CALON WALIKOTA,
DRS. H. RUM PAGAU
CALON WAKIL WALIKOTA
dr. RUSLIYANTO MONOARFA
KETUA TIM,
DR. DRS. H. A.W. THALIB, M.Si
BENDAHARA TIM,
ALHISAN TUMULO
Keterangan :
Surat Pernyataan Tanggung Jawab ini disusun oleh Pasangan Calon.
*) Coret yang tidak perlu.
LAMPIRAN FORMULIR MODEL
LADK5 - PARPOL
JUMLAH
UANG (Rp)
(Rp) (Rp) (Unit) (Rp) (Unit)
1 3 4 5 6 7 8 = (3+4+6) 9
1. Pasangan Calon :
a). Drs. H. Rum Pagau
Jl. Sulawesi RT. 001/RW. 001, Kelurahan Dulalowo
Kecamatan Kota Tengah - Kota Gorontalo
No. Telp : +62812 8341 0216
No. KTP : 750201 130261 000 2
NPWP : 07.722.570.4.822-000
10.000.000,00 0,00 0,00 0,00 0,00 10.000.000,00
2. Partai Politik dan/atau Gabungan Partai Politik :
0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00
0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00
3. Sumbangan Pihak Lain Perseorangan :
0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00
0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00
10.000.000,00 0,00 0,00 10.000.000,000,000,00
NO KETERANGANBARANG
Sub total (2), .........................
Sub total (3), .........................
2
KOALISI PARTAI DEMOKRASI INDONESIA PERJUANGAN DAN PARTAI PERSATUAN PEMBANGUNAN
DEWAN PIMPINAN CABANG (DPC)
KOTA GORONTALO
"DAFTAR PENERIMAAN SUMBANGAN DANA KAMPANYE"
PASANGAN "DRS. H. RUM PAGAU DAN dr. RUSLIYANTO MONOARFA"
PERIODE : 08 PEBRUARI 2018 s/d 14 PEBRUARI 2018
ASAL SUMBANGAN DANA KAMPANYE
Sub total (1), .........................
JASA
BENTUK SUMBANGAN DANA KAMPANYE
1 3 4 5 6 7 8 = (3+4+6) 9
4. Sumbangan Pihak Lain Kelompok :
0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00
5. Sumbangan Pihak Lain Badan Usaha Swasta :
0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00
10.000.000,00 0,00 0,00 0,00 0,00 10.000.000,00
0,00 0,00 0,00 0,00
0,00
0,00
0,00
Sub total (4), .........................
0,00
Sub total (5), .........................
GRAND TOTAL (1+2+3+4+5), ...........................
PAGE : 02
2
0,00
0,00 0,00 0,00
ALHISAN TUMULODR. DRS. H. A. W. THALIB, M.Si
GORONTALO, 14 PEBRUARI 2018
BENDAHARA,KETUA,
MODEL LADK5 - PARPOL
NO. REKG NO. REKG
( Rp ) Unit Tunai Barang Jasa PENYUMBANG PENERIMA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1 08/02/2018 10.000.000,00 - x - - Drs. H. Rum Pagau - 150-00-1332515-2 VBM-001 Paslon
10.000.000,00
BUKTI
ALHISAN TUMULO
KETUA,
DR. DRS. H. A. W. THALIB, M.Si
JUMLAH SUMBANGAN
GORONTALO, 14 PEBRUARI 2018
TANGGAL
BENDAHARA,
BENTUK SUMBANGANASAL SUMBANGAN
KOALISI PARTAI DEMOKRASI INDONESIA PERJUANGAN DAN PARTAI PERSATUAN PEMBANGUNAN
DEWAN PIMPINAN CABANG (DPC)
KOTA GORONTALO
TOTAL,.......
"LAPORAN PENERIMAAN SUMBANGAN DANA KAMPANYE"KEPADA PASANGAN CALON : "DRS. H. RUM PAGAU DAN dr. RUSLIYANTO MONOARFA
PERIODE : 08 PEBRUARI 2018 s/d 14 PEBRUARI 2018
NO KETERANGAN
PASANGAN CALON WALIKOTA DAN CALON WAKIL WALIKOTA KOTA GORONTALO
“DRS. H. RUM PAGAU DAN dr. RUSLIYANTO MONOARFA”
SURAT PERNYATAAN PENYUMBANG
PIHAK LAIN PERSEORANGAN
DANA KAMPANYE PEMILIHAN WALIKOTA DAN WAKIL WALIKOTA
Nomor : …… / TK-RAMAH / DK / 2018
Pada hari ini, .................. tanggal ………………………. bulan ………………, tahun Dua Ribu Delapan Belas, yang bertanda tangan dibawah ini : Nama : ..............................................................
Tempat/tanggal lahir : ..............................................................
Umur : ................. tahun
Alamat tempat tinggal : ..............................................................
..............................................................
No. Telp/No. HP aktif : +628.......................................................
Nomor Identitas : ..............................................................
Nomor NPWP : ..............................................................
Pekerjaan : ..............................................................
Alamat Pekerjaan : ..............................................................
..............................................................
..............................................................
Jumlah Sumbangan : Rp. ............................... (.........................................................................)
Asal Perolehan Dana : ..............................................................
Dengan ini menyatakan bahwa ;
1. Kami tidak dalam keadaan menunggak pajak;
2. Kami tidak dalam keadaan pailit atau dinyatakan pailit;
3. Sumber dana tidak berasal dari tindak pidana, dan
4. Sumbangan bersifat tidak mengikat. Demikian Surat Pernyataan ini Saya buat dengan sebenar-benarnya agar dapat digunakan sebagaimana mestinya.
Gorontalo, ..... Pebruari 2018
Penyumbang,
. .
PASANGAN CALON WALIKOTA DAN CALON WAKIL WALIKOTA KOTA GORONTALO
“DRS. H. RUM PAGAU DAN dr. RUSLIYANTO MONOARFA”
SURAT PERNYATAAN PENYUMBANG
PIHAK LAIN KELOMPOK
DANA KAMPANYE PEMILIHAN WALIKOTA DAN WAKIL WALIKOTA
Nomor : …… / TK-RAMAH / DK / 2018
Pada hari ini, .................. tanggal ………………………. bulan ………………, tahun Dua Ribu Delapan Belas, yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Kelompok : ………………………………………………
Alamat Kelompok : ………………………………………………
No. Identitas Pimpinan Kelompok : ……………………………………………...
No. Telepon/No. Handpone aktif : ……………………………………………...
Nomor NPWP : .............................................................
Nama Pimpinan Kelompok : .............................................................
Alamat Pimpinan Kelompok : ………………………………………………
Jumlah Sumbangan : Rp. 0,00
( )
Asal Perolehan Dana : ............................................................
Status Kelompok : ............................................................
Dengan ini menyatakan bahwa ;
1. Kami tidak dalam keadaan menunggak pajak;
2. Kami tidak dalam keadaan pailit atau dinyatakan pailit;
3. Sumber dana tidak berasal dari tindak pidana, dan
4. Sumbangan bersifat tidak mengikat. Demikian Surat Pernyataan ini Saya buat dengan sebenar-benarnya agar dapat digunakan sebagaimana mestinya.
Gorontalo, .... Pebruari 2018
Penyumbang,
. . Pimpinan
PASANGAN CALON WALIKOTA DAN CALON WAKIL WALIKOTA KOTA GORONTALO
“DRS. H. RUM PAGAU DAN dr. RUSLIYANTO MONOARFA”
SURAT PERNYATAAN PENYUMBANG
PIHAK LAIN BADAN HUKUM SWASTA
DANA KAMPANYE PEMILIHAN WALIKOTA DAN WAKIL WAKIL WALIKOTA
Nomor : …… / TK-RAMAH / DK / 2018
Pada hari ini, .................. tanggal ………………………. bulan ………, tahun Dua Ribu Delapan Belas, yang bertanda tangan dibawah ini : No. Badan Hukum Swasta : ………………………………………………
Alamat Badan Hukum Swasta : ………………………………………………
No. Identitas Pimpinan BU Swasta : ………………………………………………
No. Akte Pendirian BU Swasta : ………………………………………………
Nomor NPWP Badan Usaha Swasta : ………………………………………………
Nama Direksi : ………………………………………………
No. Telepon/No. Handpone aktif : ………………………………………………
Nama Pemegang Saham mayoritas : ………………………………………………
Alamat Pemegang Saham mayoritas : ………………………………………………
Jumlah Sumbangan : Rp. 0,00
( )
Asal Perolehan Dana : ………………………………………………
Status Badan Hukum Swasta : ………………………………………………
Dengan ini menyatakan bahwa ;
1. Kami tidak dalam keadaan menunggak pajak;
2. Kami tidak dalam keadaan pailit atau dinyatakan pailit;
3. Sumber dana tidak berasal dari tindak pidana, dan
4. Sumbangan bersifat tidak mengikat. Demikian Surat Pernyataan ini Saya buat dengan sebenar-benarnya agar dapat digunakan sebagaimana mestinya.
Gorontalo, .... Pebruari 2018
Penyumbang,
. . Direksi
