Analisis Kebijakan Menuju Universal Coverage 2014:Sejarah kebijakan jaminan kesehatan, ideologi dan aktor penyusun kebijakan,serta peran perguruan tinggi

sebuah Working Paperoleh Laksono Trisnantoro∗

Pusat Manajemen Pelayanan Kesehatan UGM

Isi:1. Pengantar2. Hasil Pengamatan: Perkembangan Kebijakan Pembiayaan

Kesehatan di Indonesia3. Pembahasan 1: Apakah penyusunan kebijakan jaminan

pembiayaan dilakukan berdasarkan prinsip kebijakan berbasis bukti?

4. Pembahasan 2: Bagaimana Peran Perguruan Tinggi? 5. Pembahasan 3:Perbandingan dengan Thailand

6. Rangkuman dan Saran dengan berbasis pada model Engineering

Pengantar:Proses penyusunan kebijakan (Buse dkk 2009):

Menggunakan berbagai tahap

kebijakan dimulai, dikembangkan atau disusun, dinegosiasi, dikomunikasikan, dilaksanakan, dan dievaluasi.

“tahapan heuristik”. Identifikasi masalah dan isu. Perumusan kebijakan Pelaksanaan kebijakan Evaluasi Kebijakan

Prinsip-prinsip Evidence Based Policy Making

Evidence Based Medicine Evidence Based Policy

Sackett dkk mendefinisikanEBM sebagai: “The conscientious, explicit, and judicious use of current best evidence in making decisions about the case of individual patient”. (Sackett DL, Rosenberg WMC,

Muir Gray JA, Haynes RB, Richardson WS. Evidence-based medicine: what it is and what it isn’t. BMJ 1996: 312:71-2)

Cookson memberikan definisiyang serupa, namun berfokus padakeputusan public tentangkelompok atau masyarakat, bukansebuah keputusan tentang individupasien (Cookson R. Evidence-based policy

making in health care: what it is and what it isn’t. Journal of Health Service Research Policy. Vol 10 No 2 April 2005).

Evidence Based Policy MakingSumber: Cookson, 2005

Bukti Ilmiah

Nilai-nilaiKepercayaan

PengalamanBukti Anekdot

Opini

Hambatan: Politis, ekonomi, hukum, dan etika

Keputusan

Situasi A: Tidak Ada bukti Ilmiah.

Tidak ada Bukti Ilmiah yang berasal dari Riset

Nilai-nilaiKepercayaan

PengalamanBukti Anekdot

Opini

Hambatan: Politis, ekonomi, hukum, dan etika

Keputusan

Situasi B: Ada Bukti Ilmiah.

Ada Bukti Ilmiah

Berasal dari

Riset

Nilai-nilaiKepercayaan

PengalamanBukti Anekdot

Opini

Hambatan: Politis, ekonomi, hukum, dan etika

Keputusan

Dalam situasi B ini ada beberapakemungkinan:

B1. Ada Bukti Ilmiah dari riset dasar dan klinik, dan prosesEvidence Based Policy dilakukan. Contohnya adalah: Program TB DOTS Program IMCI

B2. Ada Bukti Ilmiah dari Riset Dasar namun Proses Evidence based Policy tidak berjalan, misalnya: Kebijakan penyemprotan DHF (fogging) Pembelian test diagnostic AIDS melalui saliva oleh Pemda DKI Pemberian makanan tambahan Kebijakan obat-obat kanker Kebijakan Obat AIDS.

ISU-ISU YANG DIANALISIS1. Bagaimana perkembangan kebijakan jaminan kesehatan

di Indonesia2. Apakah penyusunan kebijakan jaminan pembiayaan

dilakukan berdasarkan prinsip kebijakan berbasis bukti?3. Bagaimana peran perguruan tinggi dalam proses

penyusunan kebijakan pembiayaan kesehatan: Saat ini dan masa mendatang.

METODE ANALISIS Analisis ini menggunakan pendekatan kualitatif dengan

melakukan analisis dokumen kebijakan dan observasi. Dokumen kebijakan berada di Arsip Nasional. Observasi dilakukan secara partisipasi

Hasil

Perkembangan kebijakan jaminan kesehatan di Indonesia Kebijakan mengenai

jaminan keluarga miskin sudah di mulai sejak adanya program Dana Sehat di tahun 1980an sampai dengan sistem Askeskin di tahun 2000an.

Pada tahun 2006 dan 2007, program dilakukan melalui PT Askes Indonesia.

Kepmenkes No 1241/Menkes/SK/XI/2004, 12 November 2004

Program Askeskin menjadi Jamkesmas

Keadaan ekstrim terjadi pada tahun 2008. Terjadi keputusan yang menarik: Program Askeskin tidak lagi menggunakan mekanisme asuransi.

Di awal tahun ini Departemen Kesehatan memutuskan bahwa program dilakukan melalui mekanisme langsung, dengan nama baru Jaminan Kesehatan Masyarakat. (JAMKESMAS).

Perubahan di awal tahun 2005

Model Subsidi Langsung Model Melalui mekanisme Asuransi:

Pemerintah sebagai

Pembayar

RumahSakit

masyarakat

Pemerintahsebagai

Pembayar

RumahSakit

masyarakat

Asuransi Kesehatan

Perubahan di awal tahun 2005 dan 2008

Model Subsidi Langsung Model Melalui mekanisme Asuransi:

Pemerintah sebagai

Pembayar

RumahSakit

masyarakat

Pemerintah sebagai Pembayar

RumahSakit

masyarakat

Asuransi Kesehatan

Pemerintah sebagai

Pembayar

RumahSakit

masyarakat

Di tahun 2008 kembali Model Subsidi Langsung

Pembahasan 1: Apakah penyusunan kebijakan jaminan

pembiayaan dilakukan berdasarkan prinsip kebijakan berbasis bukti?

Pengamatan

Program Dana Sehat tidak jelas evaluasinya

Program JPKM di Klaten dekade 1990an berada dalam situasi yang ”berlayar sambil membangun kapal”. Tertutup untuk studi.

Periode Bapel JPKM,tidak banyak studi independen yang dipergunakan untuk menguji kelayakannya.

Periode Askeskin (2005-2007) dan Jamkesmas

Periode perubahan dari periode Bapel JPKM ke PT Askes Indonesia pada awal tahun 2005: Kebijakan Departemen Kesehatan yang berdasarkan Bapel JPKM dengan cepat diubah menjadi berdasarkan kerjasama dengan PT Askes Indonesia, tanpa ada studi yang bersifat sebagai pilot.

Pada tahun 2008 terkesan perubahan menjadi Jamkesmas dilakukan berdasarkan negosiasi, bukan berbasis bukti ilmiah.

Di tahun 2010 Jamkesmas dipertanyakan karena dinilai tidak sesuai UU

SJSN Di tahun 2010, ketika terjadi pencanangan Universal

Coverage di tahun 2014, pertanyaan adalah apakah pencanangan ini sudah didasari oleh penelitian yang comprehensive?

Terlihat bahwa pencanangan ini bukan berdasarkan hasil penelitian.

Mengapa tidak jelas dasarnya?

Pemahaman mengenai Universal Coverage sendiri masih belum jelas.

Secara matematika di atas kertas, memang dapat dilihat bahwa dana yang ada dapat mengkover 76 juta manusia Indonesia yang miskin dan setengah miskin.

Pertanyaannya adalah apakah Universal Coverage benar-benar dapat mencakup pelayanannya.

Gambaran Di atas kertas penduduk Kabupaten Larantuka di NTT

mendapat jaminan kesehatan masyarakat untuk pelayanan kesehatan ibu.

Di Larantuka tidak ada dokter spesialis obstetri, anak dan anastesi, maka ibu-ibu yang membutuhkan SC akan tidak mendapatkannya.

Demikian pula ibu-ibu yang tidak ada akses PONEK di RS kabupatennya.

Sementara itu peserta Jamkesmas di daerah yang mempunyai sumber daya kesehatan melimpah, akan mempunyai banyak akses ke pelayanan kesehatan ibu

Pembahasan 2:Bagaimana Peran Perguruan Tinggi?

Pengalaman subyektif PMPK-UGM sebagai lembaga peneliti dan kebijakan menyiratkan penelitian memang belum dipergunakan secara penuh dalam sejarah program jaminan kesehatan di Indonesia.

Peran Perguruan Tinggi sering hanya individual

Perguruan

Tinggi Pemerintah sebagai Penetap

Kebijakan

Penyandang dana Penelitian dan

Pengembangan

Individu

Individu dikontrak oleh pemerintah atau penyandang dana penelitianTidak melibatkan team yang komprehensifTidak mengatas namakan perguruan tinggi

Peran individual dari perguruan tinggi Aspek ideologi individu anggota perguruan tinggi menjadi

menonjol Pembiayaan kesehatan menjadi debat ideologi Kurang adanya pembahasan ke aspek teknis yang

kompleks dan membutuhkan penanganan multi profesi dan keahlian

Hubungan dengan pengambil kebijakan menjadi tidak jelas dan cenderung jangka pendek

Pertentangan faham antar individu perguruan tinggi dapat membingungkan pengambil kebijakan dan masyarakat.

Pembahasan 3:Perbandingan dengan Thailand Sistem jaminan kesehatan bagi seluruh Thailand dikenal

dengan nama sistem 30 Baht. Sistem 30 Baht berakar dari sebuah proyek yang disebut

Ayyuddhaya Project di tahun 1989. Proyek ini merupakan kolaborasi antara pemerintah

Thailand dan ahli-ahli dari Belgia. Proyek ini mempunyai 3 komponen utama yaitu: (1) reformasi pembiayaan; (2) reformasi pelayanan kesehatan; dan (3) reformasi pada hubungan masyarakat dengan pemberi

pelayanan.

Peran Perguruan Tinggi Dalam perjalanannya, proyek

ini diperkuat oleh dua orangDoktor yaitu yaitu Dr. VirojTangcharoensathien dan Dr. Supasit Pannarunothai.

Perkembangan selanjutnya ditahun 1993 adalahbergabungnya para ekonomdari Fakultas Ekonomi diUniversitas Thammasat danChullalongkorn, sertaakademisi dari National Economic and Social Development Board.

Peranan akademisi sangat besar dalam perjalanan kebijakan 30 Baht

Pembelajaran dari Thailand

(1) penggunaan ilmu pengetahuan untuk mengatasi masalah; (2) minat dan semangat masyarakat untuk membuat gerakan

sosial agar masalah pelayanan kesehatan untuk semua dapat diperhatikan; dan

(3) dukungan politik di dalam arena legislatif untuk menyelesaikan masalah.

Dalam konteks Evidence Based Policy, program 30Baht dengan jelas telah menggunakan berbagai bukti ilmiah yang dapat dipertanggung-jawabkan.

Program 30Baht bukanlah keputusan sesaat.

Ringkasan Sejarah perkembangan kebijakan jaminan kesehatan di

Indonesia menunjukkan bahwa perguruan tinggi dan lembaga penelitian belum menjadi pemain penting.

Berbagai faktor penghambat Pihak Pengambil Kebijakan belum merasa perlu untuk

menggunakan penelitian. Keputusan yang diambil lebih banyak berdasarkan pertimbangan pragmatis sesaat.

Prinsip Evidence Based Policy belum dipergunakan. Demikian pula pihak perusahaan asuransi kesehatan.

Sementara itu di sisi lain para akademisi dan peneliti masih belum mampu memainkan peranan penting sebagai lembaga pemikir untuk sistem yang sangat kompleks.

Belum ada pemikiran untuk mengembangkan sebuah think-tank ataupun sebuah konsorsium yang lengkap antar perguruan tinggi.

Bagaimana ke depannya? Apakah Proses Kebijakan untuk mencapai Universal

Coverage akan tetap sama seperti ini? Bagaimana peran perguruan tinggi, khususnya para peneliti

dan konsultan?

Catatan:Ada perbedaan arti antara peneliti dan konsultan• Tugas Peneliti tidak terkait dengan pelaksanaan• Tugas Konsultan mencakup penelitian dan pelaksanaan.• Konsultan/Tenaga Ahli di perlukan oleh pengambil

kebijakan yang merasakan manfaatnya• Konsultan ikut bertanggung jawab pada pelaksanaan

kebijakan.Catatan: Saya menggunakan pemahaman sebagai konsultan, yang

tentunya mencakup penelitian.

Masukan Kebijakanuntuk UC perlu belajar dari sistem membangun

gedung/konstruksi Menggunakan pendekatan engineering Membutuhkan pendekatan multi-profesi dan penelitian

multi disiplin yang digunakan oleh konsultan UC

Model Engineering (1) Universal Coverage merupakan sebuah sistem riil yang

dapat diukur pelaksanaannya. Siapa yang menggunakan fasilitas kesehatan apa; dapat

diukur. Pengembangannya dapat menggunakan pendekatan

engineering seperti yang ada di sektor konstruksi fisik, mesin, atau rekayasa sosial.

Model Engineering (2)• Pengambil kebijakan mengidentifikasi masalah• Tim pengembangan termasuk peneliti mengatasinya

dengan menggunakan pengetahuan baru (misalnya, ketidak merataan pelayanan kesehatan yang tidak diidentifikasi terlebih dahulu dalam Universal Coverage ) yang mengarah pada perubahan kebijakan.

• Perubahan Kebijakan ini akan dilaksanakan• Apakah pelaksanaan dapat berhasil atau tidak perlu ada

monitoring dan evaluasi

Model Engineering (3) Usaha pemecahan masalah mencakup dari Blue-print

kebijakan, perencanaan pelaksanaan, pelaksanaan kebijakan, sampai ke monitoring dan evaluasi kebijakan.

Dalam konteks engineering: Ada konsultan perencana, para pelaksana, sampai ke konsultan pengawas dan monitoring.

Contoh: gambaran tugas konsultan Perencana:• Harus memperhitungkan aspek pelaksanaan kebijakan.

Kebijakan adalah untuk dilaksanakan, bukan hanya di atas kertas.

Dalam konteks Universal Coverage, pelaksanaan akan mencakup:

• penerimaan dokter-perawat terhadap sistem Jamkesmas (kompensasi/insentif),

• aspek Hukum dan UU, • aspek ketidak merataan geografis, • aspek politik, • disamping perhitungan pembiayaan.

Ada beberapa prinsip penting yang akan dipergunakan oleh konsultan perencana:Menggunakan sistem yang sudah terbukti bekerja di tempat

yang mirip dengan IndonesiaKemampuan untuk memberikan masukan pada pengambil

kebijakan yang mempunyai tantangan spesifik, khususnya untuk pelaksanaan

Tersedianya waktu yang cukup untuk menjalankan kebijakan yang direncanakan

Adanya insentif untuk semua pihak untuk menjalankan kebijakan

Pelu ada suatu kegiatan monitoring agar kebijakan dapat dipertanggungjawabkan.

Siapa yang akan melakukan penelitian pengembangan dalam konteks engineering• Keahlian-keahlian dalam perencanaan, pelaksanaan dan

evaluasi tersebut jelas tidak ada dalam satu orang individu• Hanya dapat disediakan oleh sebuah tim yang mempunyai

para pakar di berbagai bidang tersebut.• Tim pakar tersebut harus mempunyai kesatuan visi dan

pendapat • Lebih baik memisahkan pakar yang berbeda pendapat, agar

masuk ke tim lain sebagai pembanding.

Pengembangan universal Coverage membutuhkan Tim Konsultan/Tenaga ahli yang mencakup antara lain:

• Ahli Pembiayaan (Finance)• Ahli peraturan dan ahli hukum• Ahli Manajemen RS-pelayanan primer dan mutu

pelayanannya• Ahli masalah kompensasi/pembayaran bagi tenaga

kesehatan• Ahli Promosi Kesehatan (jangan sampai sudah diberi

jaminan malah merokok terus).• Ahli komunikasi politik.• .......

Bagaimana pengorganisasian tim untuk mencapai UCoverage? Membutuhkan kerja tim yang kuat Perlu ada dukungan penelitian di setiap tahap

kebijakan. Ada kemungkinan satu perguruan tinggi tidak

cukup. Mungkin diperlukan sebuah Konsorsium.

Perguruan Tinggi (sendiri) dengan Penetap Kebijakan

Perguruan

Tinggi

Pemerintah sebagai Penetap

Kebijakan

Hubungan Konsorsium dengan Penetap Kebijakan

Perguruan

Tinggi 2

Pemerintah sebagai Penetap

Kebijakan Perguruan

Tinggi 3

Perguruan

Tinggi 1

Lembaga Penelitian

B

Lembaga Penelitian A

Konsorsium

Bagaimana hubungan Konsorsium dengan Pembuat Kebijakan Konsorsium harus “berani” memberikan masukan dan

bertanggung jawab pada hasil pelaksanaan. Pengambil kebijakan harus “berani” mendengarkan Harus dengan kontrak yang jelas

Konsorsium harus “berani” memberikan masukan dan bertanggung jawab pada hasil pelaksanaan.

• Masukan tidak hanya dalam konsepsual dan perencanaan. • Masukan harus sampai ke teknis pelaksanaan kebijakan

dan sistem Monitoring dan Evaluasinya.• Masukan merupakan hal yang komprehensif dan multi

keahlian,• Walaupun ada ideologi yang membayangi,diharapkan

konsorsium tidak terjebak dalam perdebatan ideologi• Diperlukan adanya konsultan pengawasan (monev) yang

independen.Catatan: Sebaiknya tidak memancing perdebatan tidak perlu (perlu

ketrampilan komunikasi politik).

Pengambil kebijakan harus “berani” mendengarkan• Masalalu: Pengalaman buruk pengambil kebijakan yang

tidak mendengarkan.• Pengambil kebijakan ada yang merasa sudah mampu

mengatasi sendiri masalahnya (make or buy decision,....masak sendiri atau rantangan)

• Ketika tugas rutin menekan, penelitian/pengkajian menjadi terabaikan.

• Catatan: Dalam konteks mendengarkan, bukan berarti keputusan ada di tangan peneliti pengembangan/konsultan.

Kontrak yang jelas• Pengalaman di masalalu: Tidak jelas hubungan kerja antara

peneliti/konsultan/tenaga ahli dengan pengambil kebijakan.• Lebih banyak yang berperan sebagai narasumber sesaat.• Hubungan kerja antara peneliti dengan pengambil

kebijakan perlu dirinci dalam kontrak yang jelas; apa peran peneliti/konsultan.

TERIMA KASIH