BERITA ACARA PRESENTASI PORTOFOLIOPada hari tanggal, telah dipresentasikan portofoliooleh:NamaPeserta: dr.Yutrisa Sasti AnindyaraniDenganjudul/topik: Hipertensi urgencyNama Pendamping: dr.Sylvia Yunus Nama Wahana: RSUD Malingping BantenNo.Nama Peserta PresentasiNo.Tanda Tangan

1dr.Septiani Hidianingsih1

2dr.Shinta Pangestu2

3dr.Yesicha Alfath3

4dr.Yurilla Istyaningrum4

Berita acara ini ditulis dan disampaikan sesuai dengan yang sesungguhnya.Pendamping

( )

Topik: Hipertensi urgency

Tanggal (kasus): 1 januari 2014Persenter: dr.Yutrisa Sasti Anindyarani

Tangal presentasi: 28 Januari 2014Pendamping: dr.Sylvia Yunus

Tempat presentasi:RSUD Malingping

Obyektif presentasi:

Keilmuan KeterampilanPenyegaran Tinjauan Pustaka

Diagnosti k Manajemen Masalah Istimewa

NeonatusBayiAnakRemajaDewasaLansiaBumil

Deskripsi: Pasien perempuan usia 45 tahun datang dengan keluhan kepala pusing berputar sejak 12 jam SMRS.

Tujuan: Penegakkan diagnosis dan penatalaksanaan yang tepat serta pencegahan komplikasi yang serius

Bahan bahasan:Tinjauan PustakaRisetKasusAudit

Cara membahas:DiskusiPresentasi dan diskusiEmailPos

Data pasienNama : Ny. S (45 thn)Nomor Registrasi (RM) : 053091

Data utama untuk bahan diskusi:

1. Gambaran Klinis:Pasien datang dengan keluhan kepala pusing berputar sejak 12 jam sebelum masuk rumah sakit. . Nyeri kepala dirasakan saat pasien bangun dari tidur pagi. Nyeri kepala dirasakan hilang timbul, hilang bila beraktivitas dan bekerja, timbul terutama saat perubahan posisi seperti saat bangun dari tidur ke posisi duduk.. Dirasakan pula lehernya terasa sangat kaku. Pasien juga merasakan adanya mual dan nyeri ulu hati, sehingga menurunkan nafsu makan pasien. Mual dan nyeri ulu hati dirasakan 1 hari sebelumnya. Muntah (-), telinga berdenging (-), penglihatan tiba tiba kabur (-), kelemahan di anggota gerak (-), kesemutan (-), bicara pelo (-), dada berdebar debar (-), nyeri dada (-), sesak (-), batuk (-), kaki bengkak (-), gemetaran (-), perut membengkak (-), pingsan (-), kejang (-), BAK jumlah dan frekuensi cukup, warna kuning jernih, BAB tidak ada keluhan

2.Riwayat Pengobatan:Pasien sudah beberapa kali berobat jalan ke dokter dan didiagnosis hipertensi. Pasien tidak rutin meminum obat darah tinggi. Pasien hanya meminum obat yaitu captopril 25mg apabila dirasakan adanya keluhan.

3. Riwayat kesehatan/ Penyakit:Riwayat darah tinggi (+) didiagnosis sejak 15 tahun yang lalu. Riwayat kontrol dan minum obat teratur (-). Riwayat terserang stroke, sakit jantung, kencing manis, sakit ginjal, terbangun di malam hari karena sesak, tidur dengan bantal tinggi dan batuk lama disangkal pasien.

4. Riwayat keluarga:Riwayat hipertensi pada ibu pasien. Riwayat kencing manis, sakit ginjal dan sakit jantung pada keluarga disangkal oleh pasien.

5. Riwayat pekerjaan: Pasien bekerja sebagai Ibu rumah tangga

Datar Pustaka:

a.Riyanto BS, Hisyam B. Buku Ajar Ilmu penyakit Dalam. Jakarta : Departemen Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia, 2007. 9811. 2.

b.David LS, Sharon EF, Colgan R.Hypertensive Urgencies and Emergencies. Prim Care Clin Office Pract 2006;33:613-23

c.Vaidya CK, Ouellette CK. Hypertensive Urgencyand Emergency. Hospital Physician 2007:43-50.

d.

Hasil pembelajaran:

1.Diagnosis Hipertensi emergency

2.Tatalaksana Hipertensi emergency

3.Pencegahan Komplikasi

13

Subyektif : Pasien datang dengan keluhan kepala pusing berputar sejak 12 jam sebelum masuk rumah sakit. . Nyeri kepala dirasakan saat pasien bangun dari tidur pagi. Nyeri kepala dirasakan hilang timbul, hilang bila beraktivitas dan bekerja, timbul terutama saat perubahan posisi seperti saat bangun dari tidur ke posisi duduk.. Dirasakan pula lehernya terasa sangat kaku. Pasien juga merasakan adanya mual dan nyeri ulu hati, sehingga menurunkan nafsu makan pasien. Mual dan nyeri ulu hati dirasakan 1 hari sebelumnya. Muntah (-), telinga berdenging (-), penglihatan tiba tiba kabur (-), kelemahan di anggota gerak (-), kesemutan (-), bicara pelo (-), dada berdebar debar (-), nyeri dada (-), sesak (-), batuk (-), kaki bengkak (-), gemetaran (-), perut membengkak (-), pingsan (-), kejang (-), BAK jumlah dan frekuensi cukup, warna kuning jernih, BAB tidak ada keluhan

Objektif.Berdasarkan pemeriksaan didapatkan hasil berupa: Airway: Clear, tidak ada sumbatan jalan nafas, pasien dapat berbicara bebasBreathing: Respiration Rate (RR): 18x/menit, gerakan teraturCirculating: Tekanan Darah (TD):270/120, Frekuensi Nadi (FN): 92 x/m regular Status generalis Keadaan umum: Sakit sedang GCS: E4V5M6 Kesadaran : Compos mentis

Tanda vital Tekanan darah: 270/120 mmHg Frekuensi nadi: 92 kali / menit Frekuensi napas: 18 kali / menit Suhu: 36,20 celcius

Mata : CA -/-, SI -/- Hidung : deviasi septum -/-, mukosa edem -/-, secret -/- Mulut : mukosa hiperemis (-), lidah kotor (-), T1-T1 Leher : KGB tidak teraba membesar JVP tidak meningkat Cor : JantungHasil Pemeriksaan

InspeksiIktus Cordis tidak terlihat

PalpasiIctus Cordis di SIC VI Linea Midclavicularis Sinistra

PerkusiBatas atas jantung, SIC III linea parasternalis sinistraBatas jantung bawah, SIC VI linea midclavicularis sinistra

AuskultasiSuara Jantung S1S2 reguler, Suara Tambahan (-)

Pulmo : PemeriksaanKananKiri

Inspeksi depanBentuk dada: pectus excavatum, simetris saat statis dan dinamis.

Inspeksi belakangSimetris saat statis dan dinamis

Palpasi depanVokal fremitus sama kiri dan kanan

Palpasi belakangVokal fremitus sama kiri dan kanan

Perkusi SonorSonor

Perkusi belakangSonorSonor

Auskultasi depanSuara napas vesikulerRhonciikasar (-),Wheezing (-)Suara napas vesikuler Rhoncii kasar (-) Wheezing (-)

Auskultasi belakangSuara napas vesikulerRhoncii (-) Wheezing (-)Suara napas vesikulerRhoncii (-)Wheezing (-)

AbdomenInspeksiKulit berwarna kuning (-), Sikatrik (-), Dinding perut dan dinding dada sama rata, Ascites (-)

AuskultasiBising usus (+) Normal

PalpasiHepatomegali (-)

PerkusiTimpani

EkstremitasExtremitas Superior DextraAkral hangat (+), Edema (-); Clubbing Finger (-)

Extremitas Superior SinistraAkral hangat (+), Edema (-); Clubbing Finger (-)

Extremitas Inferior DextraAkral hangat (+), Edema (-)

Extremitas Inferior SinistraAkral hangat (+), Edema (-)

Pemeriksaan penunjang seperti laboratorium dan rontgenPemeriksaan2/12/2013

Nilai normal

Hb (gr/dL)11,712 14

Ht (%)3637 43

Leukosit (ribu/uL)98005 10.000

Trombosit (ribu/uL)285150 - 450.000

Eritrosit (juta/uL)4,54,4 5,9

LED (mm/jam)190 20

VER7880 100

HER2626 34

KHER3332 36

RDW12,111,5 14,5

SGOT (U/l)160 38

SGPT (U/l)170 40

GDS12250 persen dan pemeriksaan EKG menunjukkan adanya perbesaran jantung ventrikel kiri. Pada pemeriksaan lab semua dalam batas normal. Hipertensi emergency merupakansuatu keadaan naiknya tekanan darah mendadak (sistolik 180 mm Hg dan / atau diastolik 120 mm Hg) dengan kerusakan organ target yang bersifat progresif, sehingga tekanan darah harus diturunkan segera, dalam hitungan menit sampai jam.Tekanan darah yang sangat tinggi dan terdapat kerusakan organ, sehingga tekanan darah harus diturunkan dengan segera (dalam menit atau jam) agar dapat membatasi kerusakan yang terjadiPatofisiologi pada hipertensi emergency sendiri dimana bentuk manapun dari hipertensi yang menetap, baik primer maupun sekunder, dapat dengan mendadak mengalami percepatan kenaikan dengan tekanan diastolik meningkat cepat sampai di atas 130 mmHg dan menetap lebih dari 6 jam. Hal ini dapat menyebabkan nekrosis arterial yang lama dan tersebar luas, serta hiperplasi intima arterial interlobuler nefron-nefron. Perubahan patologis jelas terjadi terutama pada retina, otak dan ginjal.Pada retina akan timbul perubahan eksudat, perdarahan dan udem papil. Gejala retinopati dapat mendahului penemuan klinis kelainan ginjal dan merupakan gejala paling terpercaya dari hipertensi maligna.Otak mempunyai suatu mekanisme otoregulasi terhadap kenaikan ataupun penurunan tekanan darah. Batas perubahan pada orang normal adalah sekitar 60-160 mmHg. Apabila tekanan darah melampaui tonus pembuluh darah sehingga tidak mampu lagi menahan kenaikan tekanan darah maka akan terjadi udem otak. Tekanan diastolik yang sangat tinggi memungkinkan pecahnya pembuluh darah otak yang dapat mengakibatkan kerusakan otak yang irreversible.Pada jantung kenaikan tekanan darah yang cepat dan tinggi akan menyebabkan kenaikan after load, sehingga terjadi payah jantung. Sedangkan pada hipertensi kronis hal ini akan terjadi lebih lambat karena ada mekanisme adaptasi. Penderita feokromositoma dengan krisis hipertensi akan terjadi pengeluaran norefinefrin yang menetap atau berkala.

Gambaran kliniskrisishipertensi umumnya adalah gejala organ target yang terganggu, diantaranya nyeri dada dan sesak nafas pada gangguan jantung dan diseksi aorta; mata kabur dan edema papilla mata; sakit kepala hebat, gangguan kesadaran dan lateralisasi pada gangguan otak; gagal ginjal akut pada gangguan ginjal; di samping sakit kepala dan nyeri tengkuk pada kenaikan tekanan darah umumnya. Gambaran klinik hipertensi darurat dapat dilihat pada table dibawah iniTabel . Gambaran Klinik Hipertensi Darurat5

Tekanan darahFunduskopiStatus neurologiJantungGinjalGastrointestinal

> 220/140 mmHgPerdarahan, eksudat, edema papillaSakit kepala, kacau, gangguan kesadaran, kejang. Kelemahan sisi badanNyeri dada, jantung berdebar-debar dekompensasiUremia, proteinuria. oliguriaMual, muntah

Sewaktu penderita masuk, dilakukan anamnesa singkat. Hal yang penting ditanyakan : Riwayat hipertensi, lama dan beratnya. Obat anti hipertensi yang digunakan dan kepatuhannya. Usia, sering pada usia 30 70 tahun. Gejala sistem syaraf ( sakit kepala, pusing, perubahan mental, ansietas ). Gejala sistem ginjal ( gross hematuri, jumlah urine berkurang ) Gejala sistem kardiovascular ( adanya payah jantung, kongestif dan oedem paru, nyeri dada ). Riwayat penyakit glomerulonefrosis, pyelonefritis. Riwayat kehamilan, tanda- tanda eklampsi.Pada pemeriksaan fisik dilakukan pengukurantekanan darahdikedua lengan,mencari kerusakan organ sasaran ( retinopati, gangguan neurologi, payah jantung kongestif, diseksiaorta).Palpasi denyut nadi di keempat ekstremitas.Auskultasi untuk mendengar adaatautidak bruit pembuluh darah besar, bising jantung dan ronkiparu.Pemeriksaan penunjang Pemeriksaan laboratorium awal:urinalisis,Hb, Ht, ureum, kreatinin, gula darah danelektrolit. Pemeriksaan penunjang:elektrokardiografi, foto thorak Pemeriksaan penunjang lain bila memungkinkan:CT scan kepala, ekokardiogram, ultrasonogram.PenatalaksanaanTujuan pengobatan pada keadaan darurat hipertensi ialah menurunkan tekanan darah secepat dan seaman mungkin yang disesuaikan dengan keadaan klinis penderita. Pengobatan biasanya diberikan secara parenteral dan memerlukan pemantauan yang ketat terhadap penurunan tekanan darah untuk menghindari keadaan yang merugikan atau munculnya masalah baru.Obat yang ideal untuk keadaan ini adalah obat yang mempunyai sifat bekerja cepat, mempunyai jangka waktu kerja yang pendek, menurunkan tekanan darah dengan cara yang dapat diperhitungkan sebelumnya, mempunyai efek yang tidak tergantung kepada sikap tubuh dan efek samping minimal. Rawat di ICU, pasang femoral intraarterial line dan pulmonari arterial catether (bila ada indikasi ). Untuk menentukan fungsi kordiopulmonair dan status volume intravaskuler. Anamnese singkat dan pemeriksaan fisik. - tentukan penyebab krisis hipertensi - singkirkan penyakit lain yang menyerupai krisis HT - tentukan adanya kerusakan organ sasaran Tentukan TD yang diinginkan didasari dari lamanya tingginya TD sebelumnya, cepatnya kenaikan dan keparahan hipertensi, masalah klinis yang menyertai dan usia pasien. - penurunan TD diastolik tidak kurang dari 100 mmHg, TD sistolik tidak kurang dari 160 mmHg, ataupun MAP tidak kurang dari 120 mmHg selama 48 jam pertama, kecuali pada krisis hipertensi tertentu ( misal : disecting aortic aneurysm ). Penurunan TD tidak lebih dari 25% dari MAP ataupun TD yang didapat. - Penurunan TD secara akut ke TD normal / subnormal pada awal pengobatan dapat menyebabkan berkurangnya perfusike ke otak, jantung dan ginjal dan hal ini harus dihindari pada beberapa hari permulaan, kecuali pada keadaan tertentu, misal : dissecting anneurysma aorta. - TD secara bertahap diusahakan mencapai normal dalam satu atau dua minggu. Medikasi yang diberikan sebaiknya per parenteral (Infus drip, BUKAN INJEKSI). Obat yang cukup sering digunakan adalah Nitroprusid IV dengan dosis 0,25 ug/kg/menit. Bila tidak ada, pengobatan oral dapat diberikan sambil merujuk penderita ke Rumah Sakit. Pengobatan oral yang dapat diberikan meliputi Nifedipinde 5-10 mg, Captorpil 12,5-25 mg, Clonidin 75-100 ug, Propanolol 10-40 mg. Penderita harus dirawat inap

ParameterHipertensiMendesakHipertensi Darurat

BiasaMendesak

Tekanan darah (mmHg)> 180/110> 180/110> 220/140

GejalaSakit kepala, kecemasan; seringkali tanpa gejalaSakit kepalahebat, sesak napasSesak napas, nyeri dada, nokturia, dysarthria, kelemahan, kesadaran menurun

PemeriksaanTidak ada kerusakan organ target, tidak ada penyakit kardiovaskularKerusakan organ target;munculklinis penyakit kardiovaskuler, stabilEnsefalopati, edema paru, insufisiensi ginjal,iskemia jantung

TerapiAwasi1-3 jam; memulai/teruskan obat oral, naikkan dosisAwasi3-6 jam;obat oral berjangka kerja pendekPasang jalur IV, periksa laboratorium standar, terapi obat IV

RencanaPeriksa ulang dalam 3 hariPeriksa ulang dalam 24 jamRawat ruangan/ICU

ObatDosisEfek/Lama KerjaPerhatian khusus

Captopril12,5 -25 mg PO; ulangiper 30 min; SL, 25 mg15-30 min/6-8 jam;SL 10-20 min/2-6 jamHipotensi, gagal ginjal, stenosis arterirenalis

ClonidinePO75 - 150ug, ulangiper jam30-60min/8-16 jamHipotensi, mengantuk, mulut kering

Propanolol10 - 40mg PO; ulangi setiap30 min15-30 min/3-6 jamBronkokonstriksi, blok jantung, hipotensi ortostatik

Nifedipine5 - 10mgPO; ulangi setiap 15 menit5 -15 min/4-6 jamTakikardi, hipotensi, gangguan koroner

Obat parenteralDosisEfek/Lama KerjaPerhatian khusus

Sodium nitroprusside0,25-10mg / kg / menit sebagai infus IVlangsung/2-3 menit setelah infusMual, muntah, penggunaan jangka panjang dapat menyebabkan keracunan tiosianat, methemoglobinemia, asidosis, keracunan sianida.Selang infus lapis perak

Nitrogliserin500-100 mg sebagai infus IV2-5 min /5-10minSakit kepala, takikardia, muntah, , methemoglobinemia; membutuhkan sistem pengiriman khusus karena obat mengikat pipa PVC

Nicardipine5-15 mg / jam sebagai infus IV1-5 min/15-30 minTakikardi, mual, muntah, sakit kepala, peningkatan tekanan intrakranial; hipotensi

Klonidin150 ug, 6 amp per 250 cc Glukosa 5% mikrodrip30-60 min/ 24 jamEnsepalopati dengan gangguan koroner

Diltiazem5-15 ug/kg/menit sebagi infus IV1-5 min/ 15- 30 minTakikardi, mual, muntah, sakit kepala, peningkatan tekanan intrakranial; hipotensi

Plan Diagnosis: Berdasarkan gejala klinis meliputi munculnya keluhan sakit kepala berputar ,mual, serta ulu hati menandakan adanya kerusakan target organ yang disebabkan oleh kenaikan tekanan darah yang ekstrim yaitu >220/120 mmHg. Selain itu dari pemeriksaan penunjang berupa foto rontgen dan juga pemeriksaan EKG ditemukan adanya perbesaran jantung di ventrikel kiri.Kedua hal tersebut makin memperkuat diagnosis pasien kearah hipertensi emergency. Penatalaksanaan: Pasien ini datang ke IGD dengan kondisi sadar penuh dengan tekanan darah 270/120 mmHg dan mengeluh sakit kepala berputar serta mual. Saat di IGD dilakukan penanganan pertama yaitu pemasangan IV line dan pemberian obat hipertensi untuk menurunkan tekanan darah pasien. Dikarenakan keterbatasan obat yang ada di rumah sakit, pemberian obat hipertensi yang seharusnya diberikan berupa parenteral, akhirnya diganti dengan obat hipertensi oral. Diberikan ISDN 10mg sublingual selama 30 menit pertama. Tekanan darah pasien turun menjadi 230/120mmHg. Target pengurangan tekanan darah pada hipertensi emergency yaitu penurunan TD diastolik tidak kurang dari 100 mmHg, TD sistolik tidak kurang dari 160 mmHg, ataupun MAP tidak kurang dari 120 mmHg selama 48 jam pertama, kecuali pada krisis hipertensi tertentu ( misal : disecting aortic aneurysm ). Penurunan TD tidak lebih dari 25% dari MAP ataupun TD yang didapat. Penurunan tidak boleh dilakukan terburu-buru. Pasien dirawat inap. Tatalaksana selama di rawat inap Penurunan tekanan darah selama 2 jam pertama, penurunan TD tidak lebih dari 25% dari MAP ataupun TD yang didapatdiberikan captopril 25mg sublingual/ 30 menit hingga TD tercapai Setelah TD yang diharapkan tercapai captopril 2x25 mg oral Histigo 3x1 tab untuk keluhan pusing berputar pasien Domperidon tablet 3x1 untuk keluhan mual pasien Alprazolam tablet 1x0,5 mg untuk penenangSelain diberikan tatalaksana seperti diatas, dilakukan pula pemeriksaan penunjang lain berupa pemeriksaan laboratorium, foto rontgen dan juga EKG untuk mengetahui kerusakan organ yang tidak dikeluhakn pasien. Dari hasil pemeriksaan penunjang foto rontgen dan EKG didapatkan adanya pembesaran jantung yang disebabkan oleh hipertensi pasien. Untuk tatalaksananya cukup diberikan obat anti hipertensi, karena dari perbesaran jantung pasien belum menunjukkan komplikasi yang serius sehingga butuh pengobatan yang intensif.

Edukasi: Menjelaskan kepada keluarga bahwa pasien memerlukan perawatan di rumah sakit mengingat kondisi tekanan darah pasien yang terlalu tinggi sehingga membutuhkan pengobatan intensif dan observasi. Apabila kondisi pasien membaik, pasien mulai membiasakan rutin control dan minum obat hipertensi.