STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN

FDIAGNOSA KEPERAWATAN KELEBIHAN VOLUME CAIRAN

Diagnosa Keperawatan

Faktor Yang Berhubungan

Batasan karakteristik Kriteria HasilRencana Keperawatan

Intervensi NIC Aktivitas NICKelebihan Volume Cairan

1. Gangguan mekanisme regulasi

2. Intake cairan berlebih

3. Intake sodium berlebih

1. BB meningkat dalam jangka waktu yang singkat

2. Intake melebihi out put3. Perubahan TD,

perubahan tekanan arteri pulmonary, peningkatan tekanan vena sentral.

4. Edema, bisa meningkat menjadi anasarka

5. Distensi vena jugularis6. Perubahan pola nafas,

dyspneu atau nafas pendek, orthopnea, suara nafas abnormal (rales atau crackles), bendungan pulmonal, efusi pleura

7. Penurunan hemoglobin dan hemotokrit, gangguan elektrolit, perubahan berat jenis.

8. Suara jantung S 39. Refleks hepatoselular

positif10. Oligouri, azotemia11. Perubahan, status

NOC :1. Keseimbangan Asam

Basa/elektrolit 2. Balance Cairan3. Hidrasi

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam kelebihan volume cairan teratasi dengan kriteria hasil :1. Frekuensi dan irama jantung

dalam batas normal 2. Frekuensi pernafasan dalam

batas normal3. Hasil elektrolit dalam bats

normal (sodium,calsium, klorida, Magnesium)

4. Tidak ada ketegangan otot5. TTV dalam Batas Normal 6. Tidak terdapat hipotensi

orthostatik7. Keseimbangan intake dan

output selama 24 jam8. Tidak terdapat bunyi nafas

tambahan9. Berat Badan stabil10. Tidakterdapat ascites11. Tidak terjadi distensi vena

Manajemen Cairan 1. Pertahankan posisi tirah baring selama masa akut

2. Kaji adanya peningkatan JVP, edema dan asites

3. Tinggikan kaki saat berbaring 4. Buat jadwal masukan cairan 5. Monitor intake nutrisi 6. Timbang BB secara berkala7. Monitor TTV8. Pantau haluaran urine (karakteristik,

warna, ukuran) 9. Keseimbangan cairan secara 24 jam 10. Monitor tanda dan gejala asites dan

edema 11. Ukur lingkaran abdomen, 12. awasi tetesan infus 13. Pantau albumin serum 14. Kaji turgor kulit

Monitor Cairan 1. Tentukan riwayat jumlah dan tipe intake cairan dan eliminasi

2. Tentukan kemungkinan faktor resiko daari ketidakseimbangan

mental, kelelahan, kecemasan

leher12. Tidak terdapat edema

perifer13. Tidak terdapat sunken eye14. Tidak terdapat

kebingungan15. Tidak terdapat rasa haus

abnormal16. Hidrasi kulit17. Kelembaban membran

mukosa18. Elektrolit DBN*)

19. Hematokrit DBN*)

20. Berat jenis urin DBN*)

cairan (hipertermia, terapi diuretik, kelainan renal, gagal jantung, diaporesis, disfungsi hati)

3. Monitor berat badan 4. Monitor serum dan elektrolit urine 5. Monitor serum dan osmolaritas

urine 6. Monitor BP, HR, RR 7. Monitor tekanan darah orthostatik

dan perubahan irama jantung 8. Monitor parameter hemodinamik

invasif 9. Catat secara akurat intake dan

output 10. Monitor membran mukosa dan

turgor kulit, serta rasa haus

Monitoring Elektrolit 1. Monitor tingkat elektrolit serum2. Monitor kadar albumin dan

protein total serum3. Monitor adanya hubungan dengan

ketidakseimbangan asam-basa4. Identifikasi kemungkinan

penyebab ketidakseimbangan elektrolit

5. Kenali dan laporkan adanya ketidakseimbangan elektrolit

6. Monitor kehilangan cairan yang berhubungan dengan kehilangan elektrolit

7. Monitor tanda Chvstek dan atau Trousseau

8. Monitor manifestasi ketidakseimbanan elektrolit

(missal: kerusakan sensori dan kelemahan)

9. Monitor keadekuatan ventilasi10. Monitor kadar osmolalitas serum

dan urin11. Monitor perubahan gambaran

EKG berhubuangan dengan kadar abnormal K, Ca, dan Mg

12. Catat perubahan sensasi peripheral, seperti mati rasa, dan tremor

13. Catat kekuatan otot14. Monitor adanya mual, mintah,

dan diare15. Identifikasi pengobatan yang

dapat merusak status elektrolit, missal suction saluran pencernaan, diuretic, antihipertensi, dan calcium chanel blockers

16. Monitor penyakit medis yang mendasari terjadinnya ketidakseimbangan elektrolit.

17. Monitortanda dan gejala hipokalemia: kelemahan otot, Ketidakteraturan jantung (PVC), interval QT memanjang, penurunan atau pendataran gelombang T, pwnurunan segmen ST, keeradaan  gelombang U, paresthesia, penurunan refleks, anoreksia, penurunan motilitas usus, pusing, bingung, peningkatan sensitivitas

terhadapdigitaslis, dan penurunan pernafasan

18. Monitor tanda dan gejala dari hiperkalemia: irirtabilitas, restlessness, cemas, mual, muntah, kramm abdomen, kelemahan, flaccid paralysis, rasa baal dan geli (circumorial numbness and tingling), takikardia berkembang menjadi bradikardi, fibrilasi /takikardi ventrikel, puncak gelombang T meningkat pendataran gelombang P, broad sluured QRS complex, dan heart block yang berkembang menjadi asystol.

19. Monitor tanda dan gejala dari hiponatremia: disorientasi, kejang otot, mual dan muntah, kram abdomen, nyeri kapela, seizure, lethargi dan menarik diri, dan koma

20. Monitor tanda dan gejala hipernatremia: haus berlebih, demam, membrane mukosa mulut kering, penurunan mentation, dan seizure

21. Monitor tanda dan gejala hipokalsemia: iritabilitas, tetani otot, kram otot, penurunan kardiak out put, pemanjangan segmen ST dan interval QT, perdarahan, dan fraktur

22. Monitor tanda dan gejala dari

hiperkalsemia: nyeri tulang dalam, rasa haus berlebih, anoreksi, lethargi. Kelemahan otot, pemendekan segmen QT, pelebaran gelombang T, pelebaran kompleks QRS, dan pemanjangan interval P-R

23. Monitor tanda dan gejala hipomagnesemia: depresi otot pernafasan, apathy, bingung, facial tics, spastisitas, disrithmia jantung.

24. Monitor tanda dan gejala hipermagnesemia: kelemahan otot, ketidakmampuan menelan, hiporefleksia, hipotensi, bradikardia, depresi SSP, depresi pernafasan, lethargi, koma, dan depresi

25. Monitor tanda dan gejala hipoposphatemia: kecenderungan adanya perdarahan, kelemahan otot., paresthesia, anemia hemolitik, depresi fungsi sel darah putih, mual, muntah, anoreksia, dan demineralisasi tulang

26. Monitor tanda dan gejala hiperphosphatemia: takikardi, mual, diare, kram abdominal, kelemahan otot, flaccid paralysis, dan peningkatan reflex

27. Monitor tanda dan gejala hipokloremia: hiperiritabilitas,

tetani, exitability muscular, respirasi melambat, dan hipotensi

28. Monitor tanda dan gejala hiperkloremik : lemah,m lethargi, nafas dalam dan cepat, koma

29. Berikan suplemen eloektroli yang diresepkan

30. Tunjukan kepada pasien dan keluarga mengenai diet spesifik untuk klien

31. Berikan diet yang cocok untuk kesembangan elektrolit pasien (missal: makanan kaya potassium atau rendah sodium)

32. Ajari pasien cara mencegah atau meminimalisisr ketidakseimbangan elektrolit

33. Tunjukan kepada pasien atau keluarga modifikasi diet spesifik

34. Konsul; dengan dokter, jika tanda dan gejala ketidakseimbangan elektrolit memburuk

Manajemen Elektrolit 1. Monitor elektrolit serum abnormal, jika ada

2. Monitor manipestasi dari ketidakseimbangan elektrolit

3. Pertahankan kepatenan akses IV4. Berikan cairan, sesuaidengan

kebutuhan5. Pertahankan pencatatav intake-

output cairan secara akurat6. Pertahankan kandungan elektrolit

larutan IV dengan laju aliran yang

konstan, secara tepat (sesuai dengan program)

7. Berikan suplemen elektrolit (misal lewat oral, GI, atau IV) sesuai dengen resep, jika diperlukan.

8. Konsultasikan dengan dokter untuk pemberian electrolyt-sparing medication (misal: spiranolacton) secara tepat.

9. Berikan zat pengikat elektrolit (misal Kayexalate) sesuai dengan yannbg diresepkan.\

10. Lakukan pengiriman spesimen untuk analisis tingkat elektrolit di laboratorium (misal: AGB,urin, dan cairan setingkat serum)

11. Monitor adanya pengeluaran cairan yang mengandung banyak elektrolit (missal: nasogastrik suction, drainase fleostomi, diare, drainase luka, dan diaphoresis.)

12. Lakukan tindakan untuk mengontrol kahilangan cairan elektrolit yang berlebih. (mengistirahatkan usus, merubah jenis diuretik, pemberian antipiretik) secara tepat

13. Lakukan irigasi NGT  dengan normal salin

14. Minimalisir jumlah kepingan es atau intake peroral yang dikonsumsi pasien dengan NGT yang terhubung dengan suction

15. Berikan diit yang tepat bagi

pasien dengan ketidakseimbangan elektrolit (misal: tinggi potasium, rendah sodium,  dan makanan rendah karbohidrat)

16. Tunjukan kepada pasien dan keluarga tentang modifikasi  diit spesifik, secara tepat

17. Sediakan lingkungan yang aman bagi pasien dengan gangguan neurologis atau neuromuskular sebagai manifestasi dari ketidakseimbangan elektrolit

18. Tingkatkan orientasi19. Ajari keluarga mengenai jenis,

penyebab dan pengobatan ketidakseimbangan elektrolit

20. Konsultasiken dengan dokter jika tanda dan gejala ketidakseimbangan elektrolit meningkat atau memburuk.

21. Monitor respon pasien untuk menentukan therapi elektrolit

22. Monitor efek samping pemebrian suplemen elektrolit (misal: iritasi gastrointestinal)

23. Monitor secara ketat tingkat potassium serum pasien yang mendapatkan obat digitasli dan diuretic

24. Tempatkan monitor jantung, secara tepat

25. Tangani aritmia jantung, sesuai dengan kewenangan

26. Siapkan pasien untuk dialisis

(misal: membantu menempatkan kateter untuk dialisis)