7/26/2019 RUJUKAN MEDIK

1/3

RUJUKAN MEDIK

Dokter umum ke dokter spesialis

Kepada yth.TS dr X (Boleh nama boleh dr Jaga)Spesialis XDi X (Rumah sakit Moeardi )

Dengan hormat,Mohon konsultasi dan penanganan selanjutnya penderita Tn.x,usia x tahun, dengan x(nama penyakit dx/dd- bisa jugagejala yang belom terdiagnosis). Hasil pemeriksaan

laboratorium terlampir. Pasien telah kami beri penanganansementara x ( misalnya inhalasi ventolin dengan dosis 3cc sebanyak 2 kali untuk dyspnea)namun belom adaperbaikan.tas kesediaan TS , kami u!apkan terima kasih.

ttdD"i Tiara Septiani

lamat dan nmr telp

Keperluan peraatan di rumah sakit

Kepada yth.TS dr #aga$S xDi x %nama kota atau daerah&

Dengan Hormat,Mohon pera"atan selanjutnya penderita n x , 'sia x tahun,dengan x (dd/dx)keadaan sekarang x (gejala yang dialamisaat itu&. Pasien telah kami beri penanganan sementara xdengan dosis xtas kesediaan TS , kami u!apkan terima kasih.

Ttd(ama terang

lamat dan nmr tlp

7/26/2019 RUJUKAN MEDIK

2/3

!emeriksaan "aboratorium Klinik

Kepada )th.

*aboratorium klinik x %nama rumah sakit/nama klinik)Di x (nama tempat)

Dengan Hormat,Mohon Pemeriksaan

+ Darah rutin+ T -,,/+ $o Thoraks

Pasien Tn0(y0(n x, usia x tahun, dengan (dd/dx)hemoptoe

(biasanya lebih dari satu diagnosis/ pake diagnosisbanding)tas kesediaan TS, Kami u!apkan terima kasih.

Ttd(ama terang

lamat dan nmr tlp

Dari atas ke baah

Kepada yth.TS dr xDi Puskesmas x

Dengan Hormat,Mohon kesediaan TS untuk melanjutkan terapi penderita (y x,umur x tahun, dengan penyakit x %nama penyakit&, sudahkami berikan x %nama obat&dengan x%dosis sekian/sekiankali sehari)1 bisa beberapa macam obat dan disertaidosisnyaMohon 2ollo" up pemeriksaan darah rutin, T sputum dan 2otorotgen thoraks x (lamanya& bulan setelah pengobatan.tas kesediaan TS, kami u!apkan terima kasih.

Ttd(ama terang

lamat dan nmr tlp

7/26/2019 RUJUKAN MEDIK

3/3