L A P O R A N

ASUHAN KEPERAWATAN KLIEN DENGAN INTERNAL BLEEDING

(TRAUMA THORAX)

DI RUANG OBSERVASI INTENSIVE (ROI)

IRD- RSUD DR. SOETOMO SURABAYA

Tanggal 3 s/d 7 Juni 2002

(Laporan ini disusun untuk memenuhi salah satu penugasan dalam rangka

praktek klinik program profesi Ners)

Oleh :

SUBHAN

NIM: 010030170 B

PROGRAM STUDI S1 ILMU KEPERAWATAN

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS AIRLANGGA

SURABAYA

2002

LEMBAR PERSETUJUAN

ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN DENGAN INTERNAL

BLEEDING (TRAUMA THORAX)

DIRUANG INTENSIVE CARE UNIT, GBPT RSUD DR. SOETOMO

SURABAYA

OLEH :

I GEDE AGUS SUARTIKA

NIM. 010030226 B

Mengetahui

Pembimbing Akademik,

JONI HARYANTO, SKp.

Surabaya, 31 Mei 2002

Mengetahui

Pembimbing Klinik

TITIN SUPRIHATIN, SST

ASUHAN KEPERAWATAN PADA TRAUMA THORAX

DENGAN GAGAL NAFAS

DI RUANG OBSERVASI INTENSIVE (ROI) IRD Lt.III

RSUD Dr. SOETOMO SURABAYA

A. Latar Belakang

Pada trauma dada biasanya disebabkan oleh benda tajam, kecelakaan

laulintas atau luka tembak. Bila tidak mengenai jantung, biasanya dapat menembus

rongga paru-paru. Mekanisme penyebabnya bisa satu tusukan kuat ataupun satu

gerakan mendadak yang hebat. Akibatnya, selain terjadi peradarahan dari rongga

paru-paru, udara juga akan masuk ke dalam rongga paru-paru. Oleh karena itu, paru-

paru pada sisi yang luka akan mengempis. Penderita nampak kesakitan ketika

bernapas dan mendadak merasa sesak dan gerakan iga disisi yang luka menjadi

berkurang (Kartono, M. 1991).

B. Konsep Dasar.

1. Anatomi Rongga Thoraks

Kerangka dada yang terdiri dari tulang dan tulang rawan, dibatasi oleh :

- Depan : Sternum dan tulang iga.

- Belakang : 12 ruas tulang belakang (diskus intervertebralis).

- Samping : Iga-iga beserta otot-otot intercostal.

- Bawah : Diafragma

- Atas : Dasar leher.

Isi :

Sebelah kanan dan kiri rongga toraks terisi penuh oleh paru-paru beserta

pembungkus pleuranya.

Mediatinum : ruang di dalam rongga dada antara kedua paru-paru. Isinya

meliputi jantung dan pembuluh-pembuluh darah besar, oesophagus, aorta

desendens, duktus torasika dan vena kava superior, saraf vagus dan

frenikus serta sejumlah besar kelenjar limfe (Pearce, E.C., 1995).

Gambar Rongga Thoraks :

Jantung Sternum

& perikardium Saraf frenikus

Vena Kava Superior

Trakea Left Right Oesophagus

Lung lung Saraf vagus

Aorta Vertebra

Sal. Torasika

2. Patofisiologi

Trauma dada

Mengenai rongga toraks sampai Terjadi robekan Pemb.

Darah intercostal,

rongga pleura, udara bisa pemb.darah

jaringan paru-paru.

masuk

- Open pneumotoraks Terjadi perdarahan :

- Close pneumotoraks = ringan kurang 300 cc ---- di

punksi

- Tension pneumotoraks = sedang 300 - 800 cc ------ di

pasang drain

= berat lebih 800 cc ------

torakotomi

Tek. Pleura meningkat

terus Tek. Pleura meningkat terus

mendesak paru-

paru

Gangguan pengembangan paru

(atelektasis)

kontusio paru

Gangguan ventilasi Gangguan pertukaran gas

Peningkatan PCO2

Penurunan PO2

Acidosis Respiratorik

Gagal Nafas

C. Penatalaksanaan

1. Pemberian oksigen konsentrasi tinggi

2. Mempertahankan ventilasi optimal

3. Menurunkan tekanan pada rongga dada

4. Mengatasi nyeri dan mencegah infeksi.

D. Pengkajian Keperawatan:

Meliputi riwayat trauma, riwayat penyakit sebelumnya, ada tidaknya penyakit

turunan dan keluhan utama.

Pemeriksaan Fisik :

1. Sistem Pernapasan :

Sesak napas

Nyeri, batuk-batuk.

Terdapat retraksi klavikula/dada.

Pengambangan paru tidak simetris.

Fremitus menurun dibandingkan dengan sisi yang lain.

Adanya suara sonor/hipersonor/timpani.

Bising napas yang berkurang/menghilang.

Pekak dengan batas seperti garis miring/tidak jelas.

Dispnea dengan aktivitas ataupun istirahat.

Gerakan dada tidak sama waktu bernapas.

2. Sistem Kardiovaskuler :

Nyeri dada meningkat karena pernapasan dan batuk.

Takhikardia, lemah

Pucat, Hb turun /normal.

Hipotensi.

3. Sistem Persyarafan :

Tidak ada kelainan.

4. Sistem Perkemihan.

Tidak ada kelainan.

5. Sistem Pencernaan :

Tidak ada kelainan.

6. Sistem Muskuloskeletal - Integumen.

Kemampuan sendi terbatas.

Ada jejas / luka bekas trauma.

Terdapat kelemahan.

Kulit pucat, sianosis, berkeringat, atau adanya kripitasi sub kutan.

7. Sistem Endokrine :

Terjadi peningkatan metabolisme.

Kelemahan.

8. Sistem Sosial / Interaksi.

Tidak ada hambatan.

9. Spiritual :

Ansietas, gelisah, bingung, pingsan.

10. Pemeriksaan Diagnostik :

Sinar X dada : menyatakan akumulasi udara/cairan pada area pleural.

Pa Co2 kadang-kadang menurun.

Pa O2 normal / menurun.

Saturasi O2 menurun (biasanya).

Hb mungkin menurun (kehilangan darah).

Toraksentesis : menyatakan darah/cairan,

Diagnosa Keperawatan :

1. Ketidakefektifan pola pernapasan b/d ekpansi paru yang tidak maksimal

karena akumulasi udara/cairan.

2. Inefektif bersihan jalan napas b/d peningkatan sekresi sekret dan penurunan

batuk sekunder akibat nyeri dan keletihan.

3. Perubahan kenyamanan : Nyeri akut b/d trauma jaringan dan reflek spasme

otot sekunder.

4. Gangguan mobilitas fisik b/d ketidakcukupan kekuatan dan ketahanan untuk

ambulasi dengan alat eksternal.

5. Potensial Kolaboratif : Akteletasis dan Pergeseran Mediatinum.

6. Kerusakan integritas kulit b/d trauma mekanik terpasang bullow drainage.

7. Resiko terhadap infeksi b/d tempat masuknya organisme sekunder terhadap

trauma.

E. Intevensi Keperawatan :

1. Ketidakefektifan pola pernapasan b/d ekspansi paru yang tidak maksimal

karena trauma.

Tujuan : Pola pernapasan efektive.

Kriteria hasil :

Memperlihatkan frekuensi pernapasan yang efektive.

Mengalami perbaikan pertukaran gas-gas pada paru.

Adaptive mengatasi faktor-faktor penyebab.

Intervensi :

a. Berikan posisi yang nyaman, biasanya dnegan peninggian kepala tempat

tidur. Balik ke sisi yang sakit. Dorong klien untuk duduk sebanyak

mungkin.

R/ Meningkatkan inspirasi maksimal, meningkatkan ekpsnsi paru dan

ventilasi pada sisi yang tidak sakit.

b. Obsservasi fungsi pernapasan, catat frekuensi pernapasan, dispnea atau

perubahan tanda-tanda vital.

R/ Distress pernapasan dan perubahan pada tanda vital dapat terjadi

sebgai akibat stress fifiologi dan nyeri atau dapat menunjukkan terjadinya

syock sehubungan dengan hipoksia.

c. Jelaskan pada klien bahwa tindakan tersebut dilakukan untuk menjamin

keamanan.

R/ Pengetahuan apa yang diharapkan dapat mengurangi ansietas dan

mengembangkan kepatuhan klien terhadap rencana teraupetik.

d. Jelaskan pada klien tentang etiologi/faktor pencetus adanya sesak atau

kolaps paru-paru.

R/ Pengetahuan apa yang diharapkan dapat mengembangkan kepatuhan

klien terhadap rencana teraupetik.

e. Pertahankan perilaku tenang, bantu pasien untuk kontrol diri dnegan

menggunakan pernapasan lebih lambat dan dalam.

R/ Membantu klien mengalami efek fisiologi hipoksia, yang dapat

dimanifestasikan sebagai ketakutan/ansietas.

f. Perhatikan alat bullow drainase berfungsi baik, cek setiap 1 - 2 jam :

1) Periksa pengontrol penghisap untuk jumlah hisapan yang benar.

R/ Mempertahankan tekanan negatif intrapleural sesuai yang

diberikan, yang meningkatkan ekspansi paru optimum/drainase cairan.

2) Periksa batas cairan pada botol penghisap, pertahankan pada batas

yang ditentukan.

R/ Air penampung/botol bertindak sebagai pelindung yang mencegah

udara atmosfir masuk ke area pleural.

3) Observasi gelembung udara botol penempung.

R/ gelembung udara selama ekspirasi menunjukkan lubang angin dari

penumotoraks/kerja yang diharapka. Gelembung biasanya menurun

seiring dnegan ekspansi paru dimana area pleural menurun. Tak

adanya gelembung dapat menunjukkan ekpsnsi paru lengkap/normal

atau slang buntu.

4) Posisikan sistem drainage slang untuk fungsi optimal, yakinkan slang

tidak terlipat, atau menggantung di bawah saluran masuknya ke

tempat drainage. Alirkan akumulasi dranase bela perlu.

R/ Posisi tak tepat, terlipat atau pengumpulan bekuan/cairan pada

selang mengubah tekanan negative yang diinginkan.

5) Catat karakter/jumlah drainage selang dada.

R/ Berguna untuk mengevaluasi perbaikan kondisi/terjasinya

perdarahan yang memerlukan upaya intervensi.

g. Kolaborasi dengan tim kesehatan lain :

1) Dengan dokter, radiologi dan fisioterapi.

Pemberian antibiotika.

Pemberian analgetika.

Fisioterapi dada.

Konsul photo toraks.

R/Mengevaluasi perbaikan kondisi klien atas pengembangan parunya.

2. Inefektif bersihan jalan napas b/d peningkatan sekresi sekret dan penurunan

batuk sekunder akibat nyeri dan keletihan.

Tujuan : Jalan napas lancar/normal

Kriteria hasil :

Menunjukkan batuk yang efektif.

Tidak ada lagi penumpukan sekret di sal. pernapasan.

Klien nyaman.

Intervensi :

a. Jelaskan klien tentang kegunaan batuk yang efektif dan mengapa terdapat

penumpukan sekret di sal. pernapasan.

R/ Pengetahuan yang diharapkan akan membantu mengembangkan

kepatuhan klien terhadap rencana teraupetik.

b. Ajarkan klien tentang metode yang tepat pengontrolan batuk.

R/ Batuk yang tidak terkontrol adalah melelahkan dan tidak efektif,

menyebabkan frustasi.

1) Napas dalam dan perlahan saat duduk setegak mungkin.

R/ Memungkinkan ekspansi paru lebih luas.

2) Lakukan pernapasan diafragma.

R/ Pernapasan diafragma menurunkan frek. napas dan meningkatkan

ventilasi alveolar.

3) Tahan napas selama 3 - 5 detik kemudian secara perlahan-lahan,

keluarkan sebanyak mungkin melalui mulut.

4) Lakukan napas ke dua , tahan dan batukkan dari dada dengan

melakukan 2 batuk pendek dan kuat.

R/ Meningkatkan volume udara dalam paru mempermudah

pengeluaran sekresi sekret.

c. Auskultasi paru sebelum dan sesudah klien batuk.

R/ Pengkajian ini membantu mengevaluasi keefektifan upaya batuk klien.

d. Ajarkan klien tindakan untuk menurunkan viskositas sekresi :

mempertahankan hidrasi yang adekuat; meningkatkan masukan cairan

1000 sampai 1500 cc/hari bila tidak kontraindikasi.

R/ Sekresi kental sulit untuk diencerkan dan dapat menyebabkan

sumbatan mukus, yang mengarah pada atelektasis.

e. Dorong atau berikan perawatan mulut yang baik setelah batuk.

R/ Hiegene mulut yang baik meningkatkan rasa kesejahteraan dan

mencegah bau mulut.

f. Kolaborasi dengan tim kesehatan lain :

Dengan dokter, radiologi dan fisioterapi.

Pemberian expectoran.

Pemberian antibiotika.

Fisioterapi dada.

Konsul photo toraks.

R/ Expextorant untuk memudahkan mengeluarkan lendir dan menevaluasi

perbaikan kondisi klien atas pengembangan parunya.

3. Perubahan kenyamanan : Nyeri akut b/d trauma jaringan dan reflek spasme

otot sekunder.

Tujuan : Nyeri berkurang/hilang.

Kriteria hasil :

Nyeri berkurang/ dapat diadaptasi.

Dapat mengindentifikasi aktivitas yang meningkatkan/menurunkan nyeri.

Pasien tidak gelisah.

Intervensi :

a. Jelaskan dan bantu klien dnegan tindakan pereda nyeri nonfarmakologi

dan non invasif.

R/ Pendekatan dengan menggunakan relaksasi dan nonfarmakologi

lainnya telah menunjukkan keefektifan dalam mengurangi nyeri.

1) Ajarkan Relaksasi : Tehnik-tehnik untuk menurunkan ketegangan otot

rangka, yang dapat menurunkan intensitas nyeri dan juga tingkatkan

relaksasi masase.

R/ Akan melancarkan peredaran darah, sehingga kebutuhan O2 oleh

jaringan akan terpenuhi, sehingga akan mengurangi nyerinya.

2) Ajarkan metode distraksi selama nyeri akut.

R/ Mengalihkan perhatian nyerinya ke hal-hal yang menyenangkan.

b. Berikan kesempatan waktu istirahat bila terasa nyeri dan berikan posisi

yang nyaman ; misal waktu tidur, belakangnya dipasang bantal kecil.

R/ Istirahat akan merelaksasi semua jaringan sehingga akan

meningkatkan kenyamanan.

c. Tingkatkan pengetahuan tentang : sebab-sebab nyeri, dan

menghubungkan berapa lama nyeri akan berlangsung.

R/ Pengetahuan yang akan dirasakan membantu mengurangi nyerinya.

Dan dapat membantu mengembangkan kepatuhan klien terhadap rencana

teraupetik.

d. Kolaborasi denmgan dokter, pemberian analgetik.

R/ Analgetik memblok lintasan nyeri, sehingga nyeri akan berkurang.

e. Observasi tingkat nyeri, dan respon motorik klien, 30 menit setelah

pemberian obat analgetik untuk mengkaji efektivitasnya. Serta setiap 1 - 2

jam setelah tindakan perawatan selama 1 - 2 hari.

R/ Pengkajian yang optimal akan memberikan perawat data yang obyektif

untuk mencegah kemungkinan komplikasi dan melakukan intervensi yang

tepat.

A. PENGKAJIAN

1. Identitas

Nama : Doni Prasetyo

Umur : 22 tahun

Pekerjaan : --

Agama : Islam

Suku : Jawa

Alamat :Karang Waru, Tuban

2. Keluhan utama : Sesak nafas

3. Riwayat penyakit sebelumnya : --

4. Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien merupakan kiriman RSUD Tuban tanggal 2 Juni 2002 pk.21.05.

Sebelumnya pasien mengalami kecelakaan lalulintas (tabrakan sepeda motor

dengan mobil tangki) pada tanggal 2 Juni 2002 pk.16.00. riwayat pingsan (+)

muntah bercampur darah (+) kencing disertai darah (+).

Pada saat tiba di IRD Dr.Soetomo keadaan pasien sbb:

A : bebas

B : Spontan dengan RR 30 x/mnt

C : Nadi 112 x/mnt, TD 100/70 mmHg

D : GCS 4,5,6

30 menit kemudian keadaan pasien bertambah jelek dengan TD 60 palpasi

dan sempat dilakukan resusitasi dan dimasukkan cairan RL 4 fles. Dari hasil

pemeriksaan dokter pasien dinyatakan mengalami internal bleeding,

contusion pulmonal dan rupture vesica urinaria, sehingga dilakukan tindakan

laparatomy dan cytostomy serta dipasang bullow.

Selanjutnya klien dirawat di ROI.

5. Data Focus

4.1 Sistem Pernafasan

Pasien bernafas dengan bantuan ventilator Acome

Mode : CMV TV : 500 cc

I:E : 1 : 2 RR : 14 x/mnt

FiO2 : 40% Volume : 6,5 lt / mnt

Terpasang ETT, nyeri dada kiri (+)

Secretberwarna merah (bercampur darah)

Ronchi (+) Gerakan nafas sesuai irama ventilator

Ekspansi dada kiri / kanan tidak sama (dada kiri kurang mengembang)

Terpasang bullow pada midsternum ICS 6 sinistra pengeluaran tidak

lancer (undulasi -)

Gambaran RO” Thorax (konsul radiology) : paru kiri kolaps dengan

densitas yang berlainan, kesan atelektasis lobus superior paru kanan,

pneumothorax kiri, fraktur costa pertama kiri, suspect contusion

pulmonum. Pada bullow tampak gambaran adanya blood cloting dan

defec pada sisi kanan.

4.2 Sistem Kardiovaskuler

Tekanan darah : 140 / 90 mmHg Suhu: 37 C

Nadi : 96 x/mnt regular

Jantung dalam batas normal (S1 dan S2)

Perfusi jaringan baik dapat dilihat dari akral yang kering, hangat dan

merah.

cyanosis (-) Hb: 9,7 mg/dl, pasien terpasang drainage dengan jumlah

darah ± 400cc

4.3 Sistem Persyarafan (Neuro-Sensori)

Kesadaran somnolens(GCS: 4, X, 6)

4.4 Sistem Perkemihan

Pasien terpasang kateter melalui citostomy. Pasien mengalami rupture

pada buli-buli. Tanda-tanda infeksi pada bekas tindakan cytostomy

(pada simfisis) tidak ada.

Produksi urine 24 jam : 2850 cc dengan warna kekuningan bercampur

darah.

Intake: 2.950 cc.

4.5 Sistem Pencernaan

Pasien terpasang sonde, diet D.5 600 cc, cairan D 5 : 1000 cc dan RD

5 : 1000 cc.

Peristaltik (+) lemah, BAB (-)

4.6 Musculus Skletal

Pasien mengalami fraktur os pubis sinistra superior dan inferior

(multiple) yang terlihat dari gambaran RO” panggul.

4.7 Psikologis

Pasien gelisah, tampak berkeringat pada wajahnya. Pasien tidak dapat

berbicara karena terpasang ETT dan menggunakan ventilator.

Pemeriksaan Laboratorium.

INDIKATOR HASIL NILAI NORMAL

pH 7,282 7,35 – 7,45

PCO2 37,9 35 – 45

PO2 175,1 80 – 104

HCO3 17,5 21 – 25

BE -9,2 -2 - +2

Saturasi O2 99,0% 80 % - 100%

GDA 346 < 200

Na 135 136 – 144

K 3,77 3,8 – 5

B. ANALISA DATA

DATA PATOFISIOLOGI MASALAH

S: sesak

O: menggunakan

ventilator CMV, TV

500cc RR 14, atelektasis

paru kanan, pnemotorak

paru kiri, pH 7,282 PCO2

:37,9 PO2 : 175,1

BE: -9,2 bulow drainage

Trauma

Respon cidera(darah, edema,

debris selular) menumpuk pada

bronciolus & permukaan alveolar

Pertukaran gas terganggu

Resiko gangguan

pertukaran gas.

tidak lancer, ekspansi

paru kiri tidak sama

dengan paru kanan.

Tahanan arteri pulmonal

meningkat

Hipoksia sistemik & retensi CO2

S: -

O: Rhonci (+), terpasang

ETT & ventilator, trauma

paru, peningkatan secret,

klien tidak bisa batuk.

Penurunan reflek batuk

Penimbunan secret

Menyumbat jalan nafas

Bersihan jalan

nafas tidak efektif

S :-

O: perdarahan melalui

drain (±400cc saat

pengkajian), riwayat

perdarahan sebelumnya,

Hb 9,8 gr%, TD.140/90

mmHg Nadi 96 x/mnt

Perdarahan

Hipovolemik

Penurunan cardiac output

Perfusi jaringan terganggu

Resiko gangguan

perfusi jaringan

S : -

O: adanya luka operasi

post laparatomy dan

cytostomy, klien

terpasang bullow

drainage.

Suhu 37 C, status local

pada luka oprasi dan

drainage: rubor (-) kalor

(-) tumor (-)

Luka operasi & pemasangan

bullow drainage

Port entry kuman patogen

infeksi

Resiko infeksi

DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Resiko gangguan pertukaran gas b/d adanya penimbunan darah & debris pada

paru.

2. Bersihan nafas tidak efektif b/d penimbunan secret dan reflek batuk menurun.

3. Resiko terjadinya gangguan perfusi jaringan b/d penurunan cardiac out

4. Resiko terjadi infeksi b/d adanya luka operasi.

RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

1. Resiko gangguan pertukaran gas b/d adanya penimbunan darah & debris pada

paru.

Tujuan: Ventilasi adekuat dengan AGD dalam rentang normal.

TINDAKAN RASIONALISASI

1. Kaji pengeluaran darah dan

debris pada bullow

2. Pertahankan drainage

3. Monitoring ventilator yang

meliputi volume permenit,

rangkaian selang ventilator,

tekanan ventilator.

4. Monitoring saturasi O2

5. Kaji tanda-tanda vital setiap jam.

Monitoring gas darah secara kontinyu

setia hari atau sewaktu-waktu bila

diperlukan.

Mengetahui bila terjadi penimbunan pada

bronciolus dan alveoli

Mengurangi resiko terjadinya

penimbunan darah dan debris sel pada

bronciolus dan alveoli.

Mempertahankan ventilasi yang optimal.

Mengetahui bila terjadi hipoksia

Bila kekurangan O2 akan terjadi

peningkatan tanda-tanda vital.

Mengetahui bila terjadi asidosis atau

alkalosis

2. Bersihan nafas tidak efektif b/d penimbunan secret dan reflek batuk menurun.

Tujuan:

Bunyi nafas bersih

Ronchi (-)

Kanul traceostomi bebas sumbatan.

RENCANA TINDAKAN RASIONALISASI

1. Kaji suara nafas tiap 2 – 4 jam dan

sewaktu-waktu kalau diperlukan.

2. Lakukan penghisapan bila terdengar

ronchi, dengan cara:

Jelaskan pada pasien tentang

tujuan tindakan pengisapan.

Berikan oksigenasi dengan O2 100%

sebelum dilakukan pengisapan,

minimal 3-5 kali.

Bekerja dengan memperhatikan

tekhnik septic dan aseptic.

Lakukan penghisapan berulang-ulang

sampai suara nafas bersih.

Mengevaluasi ketidak efektifan jalan nafas.

Untuk mempertahankan kebersihan jalan nafas

sehingga pertukaran gas dapat terjadi secara

optimal.

Dengan tindakan tersebut maka secret yang ada

3. Lakukan claping dan fibrasi.

4. Pertahankan suhu humidifier

pada cabang-cabang bronkus dapat berkumpul

dan terdorong keluar pada ekspirasi, sehingga

mudah dihisap.

Membantu mengencerkan secret.

3. Resiko terjadinya gangguan perfusi jaringan b/d penurunan cardiac out

Tujuan:

Perfusi jaringan dapat dipertahankan dengan baik (hangat, merah dan

kering).

RENCANA TINDAKAN RASIONALISASI

1. Kaji keadaan perfusi jaringan

setiap 2 jam

2. Observasi tanda-tanda vital setiap

jam

3. Kolaborasi dengan team medis

dalam pemberian tranfusi (WB)

dan cairan intravena.

4. Monitoring intake dan output.

5. Observasi perdarahan yang

terjadi melalui drain.

6. Periksa Hb setiap hari atau

sewaktu-waktu bila diperlukan.

Mengetahui secara dini terjadinya

penurunan perfusi.

Idem

Dengan tranfusi dapat menyeimbangkan

sistem hemodinamik tubuh.

Untuk mengetahui keseimbangan cairan

tubuh.

Dengan tindkan tersebut dapat diketahui

bila terjadi perdarahan pada rongga

dada / abdomen.

Penurunan Hb menandakan masih terjadi

perdarahan.

4. Resiko terjadi infeksi b/d adanya luka operasi.

Tujuan :

Tidak ada tanda-tanda terjadinya infeksi baik sistemik maupun local.

Terjadi proses penyembuhan luka.

RENCANA TINDAKAN RASIONALISASI

1. Kaji tanda-tanda infeksi

2. Rawat luka operasi dan bullow dua

kali sehari

3. Kolaborasi pemberian diet TKTP

4. Bekerja selalu dengan

Deteksi dini terjadinya infeksi sekunder

Mengurangi resiko invasi kuman pathogen

Diet TKTP mampu meningkatkan daya tahan

tubuh.

memperhatiakan konsep septic aseptic.

5. Periksa culture secret dan darah.

6. Kolaborasi dengan tim medis dalam

pemberian antibiotika

Mengeliminir resiko invasi kuman pathogen.

Untuk mengetahui ada tidaknya pertumbuhan

koloni kuman pathogen.

Antibiotika mampu membunuh bakteri

pathogen.

IMPLEMENTASI

WAKTU TINDAKAN EVALUASI

3 Juni 2002 Melakukan fisiotrapi

nafas

Melakukan suction

Mengobservasi vital sign

C. EVALUASI

Tanggal 29 Mei 2002, pk.13.15

1. DK. Bersihan jalan nafas tak efektif b/d peningkatan produksi secret.

S : --

O : produksi secret masih tinggi, pasien masih terpasang canule

trakeostomi.

A : Untuk sementara masalah teratasi.

P : Teruskan rencana awal, bila sudah tidak kejang klien dilakukan

managemen batuk produktif.

2. DK. Resiko infeksi b/d dampak pemasangan alat-alat kesehatan

(canule trakeostomi, dower cateter, ventilator, doble lumen.

S : --

O : Klien sudah tidak memakai ventilator (nafas spontan dengan masker

trakeostomi 6 LPM), Dower cateter , NGT dan doble lumen masih

terpasang, tanda-tanda infeksi (-)

A : Masalah teratasi, namun selama pemakaian alat-alat tersebut harus

tetap diwaspadai terjadinya infeksi.

P : Lanjutkan rencana semula sampai alat-alat tersebut dilepas.

3. DK. Gangguan pemenuhan ADL b/d dampak kejang dan kelemahan.

S : --

O : pasien terpenuhi kebutuhannya akan perawatan diri.

Tonus otot maseter, lengan, tungkai masih mengalami peningkatan,

sehingga pasien belum mampu /masih lemah.

A : Untuk sementara masalah teratasi

P : Lanjutkan rencana awal dan selanjutnya kaji kejang yang terjadi

pada pasien.

4. DK. Gangguan komunikasi verbal b/d dampak pemasangan trakeostomi.

S : --

O : Pasien dapat mengungkapkan keinginannya

A : Masalah teratasi.

DAFTAR PUSTAKA

Carpenito, L.J. (1997). Diagnosa Keperawatan. Jakarta : EGC.

Depkes. RI. (1989). Perawatan Pasien Yang Merupakan Kasus-Kasus

Bedah. Jakarta : Pusdiknakes.

Doegoes, L.M. (1999). Perencanaan Keperawatan dan Dokumentasian

keperawatan. Jakarta : EGC.

Hudak, C.M. (1999) Keperawatan Kritis. Jakarta : EGC.

Pusponegoro, A.D.(1995). Ilmu Bedah. Jakarta : Fakultas Kedokteran

Universitas Indonesia.

Suzanne C.& Brenda G.Bare. (2001) Buku Ajar Keperawatan Medikal

Bedah. Jakarta: EGC.