: DINAS KESEHATANORGANISASI

JENIS KEGIATAN : LAMA BARU

: 1.02.1.02.01.07.33.KODE URUSAN, PROGRAM & KEGIATAN

NAMA KEGIATAN : Penyediaan Biaya Operasional Puskesmas

Benjeng

BAPPEDA

Kesesuaian antara urusan, program dengan kegiatan

Kesesuaian antara indikator dengan tolok ukur serta target kinerja dengan

nama kegiatan

Kesesuaian pagu belanja/pendapatan dengan KUA-PPAS

DPPKAD

Kesesuaian antara nama kegiatan dan rincian belanja

Kesesuaian penempatan kode rekening

Kesesuaian sumber dana kegiatan

Kebutuhan anggaran per triwulan

BAGIAN ADM. PEMBANGUNGAN

Kelayakan / kesesuaian Volume, Satuan dan Harga Satuan

Kesesuaian seluruh penggunaan rincian belanja dengan buku pedoman

penyusunan APBD

Kesesuaian antara SKPD dengan urusan yang ditangani

Kelengkapan dokumen (ringkasan RKA, RKA 1, RKA 2.1, RKA 2.2 dan

RKA 2.2.1)

SATUAN KERJA PERANGKAT DAERAHRENCANA KERJA ANGGARAN

KABUPATEN GRESIK

(RKA - SKPD)TAHUN ANGGARAN 2015

BELANJA LANGSUNG

URUSAN PEMERINTAHAN : 1.02. - KESEHATAN

: 1.02.01. - DINAS KESEHATANORGANISASI

PROGRAM : 1.02.1.02.01.07. - Program Pengelolaan Unit Pelaksana Teknis

SKPD

KEGIATAN : 1.02.1.02.01.07.33. - Penyediaan Biaya Operasional

Puskesmas Benjeng

LOKASI KEGIATAN : Puskesmas Benjeng

JUMLAH ANGGARAN : Rp. 75.500.000,00

TERBILANG : Tujuh puluh lima juta lima ratus ribu rupiah

PENGGUNA ANGGARAN /

KUASA PENGGUNA ANGGARAN

NAMA : dr. SOEGENG WIDODO

NIP : 19560315 198511 1 001

JABATAN : KEPALA DINAS KESEHATAN

RENCANA KERJA DAN ANGGARAN

Formulir

PEMERINTAH KABUPATEN GRESIK RKA - SKPD 2.2.1

SATUAN KERJA PERANGKAT DAERAH

Tahun Anggaran 2015

Urusan Pemerintahan : 1.02. - KESEHATAN

1.02.01. - DINAS KESEHATAN:Organisasi

Program : 1.02.1.02.01.07. - Program Pengelolaan Unit Pelaksana Teknis SKPD

Kegiatan : 1.02.1.02.01.07.33. - Penyediaan Biaya Operasional Puskesmas Benjeng

Lokasi Kegiatan : Puskesmas Benjeng

Jumlah Tahun n-1 : Rp. 50.450.000,00 ( Lima puluh juta empat ratus lima puluh ribu rupiah )

Jumlah Tahun n : Rp. 75.500.000,00 ( Tujuh puluh lima juta lima ratus ribu rupiah )

Jumlah Tahun n+1 : Rp. 95.000.000,00 ( Sembilan puluh lima juta rupiah )

Indikator & Tolok Ukur Kinerja Belanja Langsung

Indikator Tolok Ukur Kinerja Target Kinerja

Capaian Program Peningkatan Pelayanan Kesehatan dan Kelancaran

Tugas di Puskesmas

100 %

Masukan Jumlah Dana 75.500.000,00Rp.

Keluaran Belanja Operasional di Puskesmas 14 belanja

Hasil Meningkatnya Pelayanan kesehatan dan Kelancaran

Tugas di Puskesmas

100 %

Kelompok Sasaran Kegiatan : Kegiatan Operasional Puskesmas

Rincian Anggaran Belanja Langsung

KODE

REKENINGURAIAN JUMLAH (Rp)

21

RINCIAN PERHITUNGAN

VOLUME SATUAN HARGA SATUAN

3 4 5 6 = (3 x 5)

Menurut Program dan Per Kegiatan Satuan Kerja Perangkat Daerah

75.500.000,00 5. BELANJA

75.500.000,00 5.2. BELANJA LANGSUNG

8.100.000,00 5.2.1. BELANJA PEGAWAI

8.100.000,00 5.2.1.01. Honorarium PNS

5.700.000,00 5.2.1.01.08. Honorarium Pengelola Keuangan SKPD

12 OB 300.000,00 3.600.000,00 Bendahara Pengeluaran Pembantu (1 Or x 12 bl)

12 OB 175.000,00 2.100.000,00 Bendahara Penerima (1 or x 12 bl)

2.400.000,00 5.2.1.01.09. Honorarium Pengelola Barang SKPD

12 OB 200.000,00 2.400.000,00 Pembantu Penyimpan Barang (1 or x 12 bl)

67.400.000,00 5.2.2. BELANJA BARANG DAN JASA

9.346.400,00 5.2.2.01. Belanja Bahan Pakai Habis

7.700.900,00 5.2.2.01.01. Belanja alat tulis kantor

50 rim 37.000,00 1.850.000,00 Kertas HVS folio 70 gram (50)

15 rim 35.000,00 525.000,00 Kertas HVS folio 60 gram (15)

8 rim 20.000,00 160.000,00 Kertas Buvalo putih (8)

5 bh 4.375,00 21.875,00 Buku Kuitansi sedang (5)

15 bh 9.000,00 135.000,00 Buku folio isi 50 (15)

15 bh 13.625,00 204.375,00 Buku folio isi 100 (15)

50 bh 3.750,00 187.500,00 Buku tulis isi 58 (50)

7 bh 8.700,00 60.900,00 Amplop 11x24A (7)

50 bh 3.000,00 150.000,00 snelhekter plastik transparan (50)

55 bh 15.625,00 859.375,00 Stop map manila SM 50 pcs (55)

15 bh 1.500,00 22.500,00 Bolpoint hitam standart (15)

5 bh 22.500,00 112.500,00 Dokumen keper (5)

1 dus 49.375,00 49.375,00 tipe ex (1)

5 bh 15.500,00 77.500,00 ordner teka folio (5)

5 pak 31.000,00 155.000,00 Isi staples (5)

3 btl 160.000,00 480.000,00 tinta printer black 1 ltr (3)

6 btl 45.000,00 270.000,00 tinta printer warna 250 ml (6)

5 bh 240.000,00 1.200.000,00 catridge black (5)

4 bh 260.000,00 1.040.000,00 catridge warna (4)

1 set 85.000,00 85.000,00 spidol permanent snowman jumbo 500 (1)

1 bok 55.000,00 55.000,00 staples (1)

681.500,00 5.2.2.01.03. Belanja alat listrik dan elektronik

10 bh 37.000,00 370.000,00 lampu philip tornado 24 watt (10)

10 bh 29.500,00 295.000,00 lampu philip tornado 12 watt (10)

Halaman 1

21 3 4 5 6 = (3 x 5)

VOLUME SATUAN

KODE

REKENING JUMLAH (Rp)HARGA SATUAN

RINCIAN PERHITUNGANURAIAN

1 bh 16.500,00 16.500,00 5.2.2.01.03. stop kontak shukaku 6 lubang (1)

964.000,00 5.2.2.01.05. Belanja peralatan kebersihan dan bahan pembersih

10 btl 10.750,00 107.500,00 Pembersih lantai super pel 800 ml (10)

5 btl 17.000,00 85.000,00 pembersih lantai porstex 1000 ml (5)

5 btl 11.800,00 59.000,00 Pembersih kaca 425 ml (5)

10 btl 16.000,00 160.000,00 cairan pencuci tangan (10)

5 box 11.500,00 57.500,00 tissue paseo fac soft pack (5)

5 box 9.000,00 45.000,00 Tissue Tessa 6 roll (5)

5 pcs 19.000,00 95.000,00 Penyegar udara stella (5)

5 bh 12.000,00 60.000,00 kain pel (5)

5 bh 19.500,00 97.500,00 keset (5)

10 bks 11.000,00 110.000,00 kamper kapur barus (10)

5 bh 17.500,00 87.500,00 sapu gunung sewu (5)

39.400.000,00 5.2.2.03. Belanja Jasa Kantor

3.000.000,00 5.2.2.03.01. Belanja telepon

1 paket 3.000.000,00 3.000.000,00 Telepon Puskesmas 12 bln (1)

2.000.000,00 5.2.2.03.02. Belanja air

1 paket 2.000.000,00 2.000.000,00 Air Puskesmas 12 bln (1)

20.000.000,00 5.2.2.03.03. Belanja listrik

1 paket 20.000.000,00 20.000.000,00 Listrik Puskesmas 12 bln (1)

7.200.000,00 5.2.2.03.10. Belanja Jasa Kebersihan

24 OB 300.000,00 7.200.000,00 Petugas Kebersihan Kantor (2 or x 12 bl)

7.200.000,00 5.2.2.03.29. Belanja Jasa Keamanan

24 OB 300.000,00 7.200.000,00 Petugas Keamanan Kantor (2 or x 12 bl)

5.750.000,00 5.2.2.05. Belanja Perawatan Kendaraan Bermotor

700.000,00 5.2.2.05.01. Belanja Jasa Service

1 paket 700.000,00 700.000,00 Jasa servis 1 kendaraan (1)

1.500.000,00 5.2.2.05.02. Belanja Penggantian Suku Cadang

1 paket 1.500.000,00 1.500.000,00 Penggantian suku cadang 1 kendaraan (1)

3.550.000,00 5.2.2.05.03. Belanja Bahan Bakar Minyak/Gas dan pelumas

1 paket 3.550.000,00 3.550.000,00 Bahan bakar minyak/gas dan pelumas (1)

2.953.600,00 5.2.2.06. Belanja Cetak dan Penggandaan

1.550.000,00 5.2.2.06.01. Belanja cetak

5 rim 50.000,00 250.000,00 Lembar Permintaan Laborat (5)

5 rim 50.000,00 250.000,00 Lembar hasil Pemeriksaan Laborat (5)

15 rim 70.000,00 1.050.000,00 Cetak rekam medis HVS folio 70 gram (15)

1.403.600,00 5.2.2.06.02. Belanja Penggandaan

7.018 lbr 200,00 1.403.600,00 foto copy (7018)

6.290.000,00 5.2.2.11. Belanja Makanan dan Minuman

5.550.000,00 5.2.2.11.02. Belanja makanan dan minuman rapat / Kegiatan

150 ktk 25.000,00 3.750.000,00 nasi kotak (30 or x 5 kl)

150 ktk 12.000,00 1.800.000,00 snack (30 or x 5 kl)

740.000,00 5.2.2.11.03. Belanja makanan dan minuman tamu

20 ktk 25.000,00 500.000,00 nasi kotak (20)

20 ktk 12.000,00 240.000,00 snack (20)

2.160.000,00 5.2.2.15. Belanja Perjalanan Dinas

2.160.000,00 5.2.2.15.01. Belanja perjalanan dinas dalam daerah PNS

24 OH 90.000,00 2.160.000,00 Uang harian (2 or x 12 kl)

1.500.000,00 5.2.2.20. Belanja Pemeliharaan

1.500.000,00 5.2.2.20.05. Belanja pemeliharaan peralatan kantor

1 paket 1.500.000,00 1.500.000,00 Pemeliharaan Peralatan Kantor (1)

Halaman 2

Jumlah 75.500.000,00

Gresik, ................

KEPALA DINAS KESEHATAN

dr. SOEGENG WIDODO

NIP. 19560315 198511 1 001

Keterangan :Tanggal Pembahasan :

:Catatan Hasil Pembahasan

1.

2.

TIM ANGGARAN PEMERINTAH DAERAH

No Nama NIP Jabatan Tandatangan

01. Ir. MOCH. NADJIB, MM 19551017 198303 1 005 KETUA 01.

02. Dr. YETTY SRI SUPARYATI, MM 19580131 198811 2 001 WAKIL KETUA I 02.

03. Drs. HERMANTO.T.H. SIANTURI 19611207 199003 1 004 WAKIL KETUA II 03.

04. M. MUKHTAR, S.Sos, MM. 19690930 199503 1 002 SEKRETARIS I 04.

05. SEKRETARIS II 05.Ir. JUNI BUDI ASTUTI 19640605 199302 2 002

06. ANGGOTAIr. BAMBANG ISDIANTO, MM 19580126 198512 1 002 06.

07. ANGGOTA 07.19611129 198003 1 001TURSILOWANTO HARIOGI, SIP.,MM

08. ANGGOTA 08.19720411 199101 1 001 ANDHY HENDRO WIJAYA, S.Sos., M.Si

09. ANGGOTA 09.19590814 198603 1 081 Ir. HARI SUCIPTO, MM

10. ANGGOTA 10.19680503 199703 1 011 EDY HADISISWOYO, SH, MM.

11.ANGGOTA11. Ir. GUNAWAN SETIJADI, M.M. 19620703 199103 1 008

12. ANGGOTA 12.Drs. AGUS PRAMONO, Msi 19600308 199303 1 003

13. ANGGOTA 13.Drs. IMAM SANTOSO, MM 19591201 198903 1 006

14. ANGGOTA 14.Drs. ABDUL MADJID, MM 19680612 198903 1 012

15. ANGGOTA 15.AGUSTIN HALOMOAN SINAGA, AP.,M.S 19740820 199412 1 001

16. ANGGOTA 16.Dra. ANIS NURUL AINI, MM 19690413 199703 2 006

17. ANGGOTA 17.Drs. BAMBANG SAYOGYO SUYONO 19630623 199203 1 007

18. ANGGOTA 18.Ir. ADRIANA MARHAENY T 19600323 199803 2 002

19. ANGGOTA 19.MISBAHUL MUNIR, S.Sos, Msi 19730705 199703 1 002

20. 20.ANGGOTADra. NURI MARDIANA 19680329 198809 2 001

21. ANGGOTA 21.WIDJAJANI LESTARI, SH., MH 19650321 199403 2 003

22. ANGGOTA 22.Ir. DJOKO PUJOHARJO, US.,M.Si 19611207 199003 1 004

23. ANGGOTA 23.19620803 198608 1 001 Drs. MUKSIM

Halaman 3