Identitaspasien ;

Nama : Ny. S

Usia : 68 tahun

No. RM :

Alamat : Jl. PanglimaSudirmangg 1/12

Tggl : 9 Maret 2015

Jam : 00.15

Anamnesis ;

Keluhanutama : nyeri dada

Nyeri dada sebelahkirisejak 4 jam sebelumnya.nyeri dada dirasakansangatsakit,

sepertitertimpabebanberat, tertusuk-tusuk. Pasienjugamerasalemas, sesaknafasdanpusing.

Nyerimerambatkelengansebelahkiridantembuskepunggung. Setelahitupasiensegeradibawake UGD RSMJ.

Riwayatpenyakitdahulu ;

Pasientidakpernahsakitsepertiinisebelumnya. Pasiensudah lama menderitadarahtinggikuranglebihsejak 10

tahun yang lalu. Pasienbiasanyapergiberobatkedokterjikamerasapusing, laludiberiobat anti

darahtinggiseperti captopril. Pasienhanyaminumobatapabilamerasakanpusing.

Olehdokterpasiensudahdisarankanuntukmelakukan diet rendahgaram,

namunpasienterkadangmasihsukamelanggarpantangan diet rendahgaram.

Heteroanamnesis :

Pasienmengeluhkesakitanlalusegeradibawake UGD RSMJ ataspertimbangan saran dariadikpasienyaitudr.

Arif yang bekerja di RSMJ. Aktifitasfisikpasiensekedarmelakukankegiatanrumahtangga seperti menyapu,

mengelap, dan jalan jalan sebentar.

Pasien tidak merokok dan tidak suka minum kopi

Pemeriksaanfisik

Kondisi umum ; lemah

Kesadaran : sadar GCS 456

Tanda vital : TD 160/100 N : 86x/menit RR : 14 x/menit T: 36 C

Kepalaleher : normal ( anemia - , icterus -, cyanosis - , dyspnea - )

ugular venous pressure tidakmeningkat

Thorax :

Jantung : Suarakatupjantung( aorta, pulmonal, mitral, dan tricuspid ) normal

Paru-paru : tidakadaronkhi ,tidakada wheezing

Abdomen : bising usus normal ( 10 – 11 x/menit ). Tidakadanyeritekan.

Extrimitas : normal. Tidakada edema. Akralhangatkeringmerah

Pemeriksaan penunjang

Pemeriksaan laboratorium

Darah lengkap

Hemoglobin   13.7 g/dLLekosit   10,300 / cmmHitung jenis      

 Granulosit 79  

 Lymphosit 20  

  Monosit 1  

LED   23/37mm/jam

Trombosit   200,000 /cmmHematokrit   37 %Eritrosit   4,3 jt/cmmMCV   85 um3MCH   32 pgMCHC   37 g/dLRDW   12 %MPV   9 um3PDW   12 %

Kimia Klinik

SGOT 35 u/LSGPT 33 u/LUreum 45,6 mg/dLKreatinin 1,4 mg/dLAsam Urat 6,5 mg/dL

Penatalaksaan

1. Infus PZ 20 tpm2. O2 nasal prong 4 lpm3. Inj. Antrain 3 x 1 ampul4. Inj. Ranitidine 3 x 1 ampul5. Inj. Morphine 4 mg sambilobservasitensi6. Aspilet tab 150 mg 1 x 2 7. Codacord ( clopidogrel ) tab 75 mg 1 x 4 tab8. ISDN 4 mg gerus sublingual 1x1 sambilmengamatitensi9. KIE keluargapasienuntukrujukke UGD RSUD untukterapi streptokinase,

namunkeluargapasienmenolakdenganalasanadvisdaridrArif agar diobservasidulu di RSMJ. Akhirnyapasien MRS di HCU

10. Alih rawatkepada internist ruangan