Rheumatoid Arthritis

7/18/2019 Rheumatoid Arthritis

http://slidepdf.com/reader/full/rheumatoid-arthritis-56d470bf4eb47 1/45

Rotator Cuff Tear

Pembimbing :

dr. Herman W.H, Sp RadOleh :

Sulistio Anita 4!"4#"$4

Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara

Kepaniteraan Radiologi

Royal Taruma

Periode 22 Juni – 25 Juli 2015



KATA P!"A!TAR

Pu#i dan syukur kepada Tu$an %ang &a$a sa atas anugra$ dan ra$mat!ya yang

tela$ di'erikan kepada penulis( se$ingga re)erat yang 'er#udul *Rotator +u))

Tear, ini dapat disusun dan diselesaikan tepat -aktu. Re)erat ini di'uat dengan

tu#uan untuk memenu$i tugas di kepaniteraan yang sedang di#alani penulis( serta

'ertu#uan untuk menam'a$ kemampuan dan ilmu pengeta$uan 'agi penulis dan

para pem'a/anya.

Re)erat ini #uga dapat diselesaikan karena 'antuan dari 'anyak pi$ak. Pada

kesempatan kali ini( penulis #uga ingin mengu/apkan terima kasi$ atas kepada

dr. erman 3.( 4p Rad

Temanteman dan semua pi$ak yang tela$ 'anyak mem'antu penulis

dalam penyusunan re)erat ini.

Penulis menyadari re)erat ini masi$ memiliki 'anyak kekurangan( ole$ karena

itu penulis memo$on maa) yang se'esar'esarnya. Penulis #uga 'er$arap dapat

menerima saran dan kritik yang dapat mem'angun untuk kesempurnaan re)erat

ini. 4emoga re)erat ini dapat 'erman)aat 'agi kita semua. Ak$ir kata penulis

mengu/apkan terima kasi$.

Jakarta( 25 Juli 2015



AFTAR 646

JUU7 ...............................................................................................................................

1

KATA P!"A!TAR .......................................................................................................

2

AFTAR 646 ......................................................................................................................

8

9A9 6 P!AU7UA! ................................................................................................

5

9A9 2 T6!JAUA! PU4TAKA ........................................................................................

:

2.1 Anatomi Rotator +u)) .................................................................................................

:

2.2 Rotator +u)) Tear ........................................................................................................

;

2.2.1 e)inisi dan epidemiologi rotator /u)) tear ...........................................................

;

2.2.2 Pato)isiologi dan ge#ala rotator /u)) tear ...............................................................

<

2.2.8 tiologi dan klasi)ikasi rotator /u)) tear.................................................................

<

2.2.= Pemeriksaan )isik .....................................................................................................

>



2.2.5 Pemeriksaan penun#ang ..........................................................................................

10

2.2.: Penatalaksanaan rotator /u)) tear...........................................................................

11

2.2.; Prognosis ...................................................................................................................

18

2.8 Aspek radiologi rotator /u)) tear................................................................................

18

2.8.1 Rontgen polos 'a$u .................................................................................................

18

2.8.2 valuasi ultrasonogra)i ...........................................................................................

1=

2.8.8 &agneti/ Resonan/e 6maging ?&R6@ rotator /u)) tear......................................... 1:

7A&P6RA! ......................................................................................................................

28

AFTAR PU4TAKA ........................................................................................................

=5



9A9 6

P!AU7UA!

Pen%ebab paling sering %ang men%ebab&an rasa sa&it pada sendi bahu adalah &elainan

%ang dinama&an rotator 'uff tear. (imana pada &elainan ini ada %ang bersidat a&ut dan

ada %ang bersifat &roni& atau di&arena&an oleh pen%a&it degeneratif.

Rotator Cuff adalah )aringan dari empat otot dan beberapa tendon %ang

membung&us se&eliling tulang lengan bagian atas *Humerus+. Rotator Cuff menahan

Humerus dalam tempatn%a di persendian bahu dan memung&in&an lengan untu&



berputar. Cedera dan peradangan Rotator Cuff adalah salah satu pen%ebab n%eri bahu

%ang paling umum.

Pada tahun $#, se&itar $ )uta orang di Ameri&a Seri&at di'atat mengalami

&elainan ini. ai& se'ara asimpomatis maupun pada pasien %ang mengalami ge)ala -

ge)ala %ang menurun&an fungsi motori& lengan %ang ter&ena.

Pada referat ini a&an dibahas dimulai dari definisi hingga gambaran se'ara

radiologi bai& dila&u&an dengan foto polos biasa, ultrasound dan R/ atau agneti'

Resonan'e /maging.

9A9 66

T6!JAUA! PU4TAKA

$." Anatomi Rotator Cuff

agian bahu manusia terbentu& dari 4 tulang %aitu os humerus, os s'apula, os a'romion

dan os 'la0i'ula. Tulang 1 tulang tersebut diselimuti dan disatu&an oleh gabungan dari

otot - otot %ang dinama&an dengan rotator 'uff.



Rotator 'uff merupa&an gabungan dari 4 mus'ulus dan tendon %ang berada di

se&itar os humerus dan os s'apula %ang dihubung&an dengan )aringan i&at, menempel

pada 'aput os humerus dan os a'romion, membentu& arti'ulatio humeri. Rotator 'uff

berfungsi untu& menstabil&an leta& humerus agar tetap menempel pada s'apula dan

'la0i'ula serta membantu mema&simal&an pergera&an dari sendi bahu %ang dapat

bergera& &e segala arah.

Otot 1 otot %ang membentu& rotator 'uff tersebut adalah mus&ulus supraspinatus,

mus'ulus infraspinatus, mus'ulus subs'apularis dan mus'ulus teres minor, seperti pada

gambar $.". (i antara rotator 'uff dan os a'romion, terdapat &antung pelumas %ang

membantu pergera&an dari rotator 'uff %ang disebut bursa, %ang menempel pada os

a'romion. ursa inilah %ang membantu untu& mema&simal&an tendon dari otot - otot

rotator 'uff untu& menggera&&an tangan dengan bebas &e segala arah. 2eempat otot

tersebut mempun%ai fungsin%a masing - masing %aitu sebagai beri&ut:

a. . Supraspinatus

3ungsi utaman%a adalah mela&u&an abdu&si humerus serta berperan dalam

mela&u&an rotasi humerus. amun otot ini merupa&an otot %ang paling seringterlu&a pada &asus rotator 'uff tear.

b. . /nfraspinatus

erfungsi untu& mela&u&an rotasi &e luar pada humerus dan )uga mene&an 'aput

humerus agar tetap menempel dalam &eadaan diam pada glenohumeral )oint.

'. . Subs'apularis

erupa&an otot paling besar dari &eempat otot lainn%a. erfungsi untu&

mela&u&an rotasi humerus &e arah dalam dan mela&u&an addu&si pada humerus.

d. . Teres inor

Terleta& pada posteroinferior dari infraspinatus. erfungsi untu& mela&u&an

po5erful rotasi humerus &e arah luar serta membantu men'egah sublu&sasi

'aput humerus.



(i antara rotator 'uff dan os a'romion, terdapat &antung pelumas %ang

membantu pergera&an dari rotator 'uff %ang disebut bursa, %ang menempel pada os

a'romion. ursa inilah %ang membantu untu& mema&simal&an tendon dari otot - otot

rotator 'uff untu& menggera&&an tangan dengan bebas &e segala arah.

$.$ Rotator Cuff Tear

$.$." (efinisi dan 6pidemiologi Rotator Cuff Tear

(efinisi rotator 'uff tear sendiri adalah ter)adin%a robe&an atau terlepasn%a satu atau

lebih tendon dari &eempat otot %ang membentu& rotator 'uff tersebut *gambar $.$+. Otot

%ang paling sering men)adi pen%ebabn%a adalah mus'ulus supraspinatus.

Rotator 'uff tear merupa&an salah satu pen%ebab paling sering dari rasa n%eri

sendi bahu diiringi dengan terbatasn%a pergera&an sendi bahu pada orang de5asa.

Pre0alensi ter)adin%a rotator 'uff tear di Ameri&a Seri&at pada tahun $# se&itar

hampir $ )uta orang. Sema&in bertambahn%a usia ma&a risi&o ter)adin%a rotator 'uff ini

)uga mening&at.

Tipe partial-thickness merupa&an tipe rotator 'uff tear dengan terlepasn%a

sebagian tendon %ang paling sering ter)adi pada orang de5asa, seperti pada gambar $.7

dengan 0ariasi partial1thi'&ness rotator 'uff tear. Se&itar 4 persen pasien di atas 8

tahun mengalami rotator 'uff tear tipe full-thickness %aitu terlepasn%a tendon dari tulang

se'ara sempurna. Sedang&an gabungan dari &eduan%a ter)adi pada pasien %ang berusia

di atas ! persen dengan risi&o !9 lebih tinggi.

Paling sering ter)adi pada &aum la&i - la&i dan pada orang de5asa %ang sering

mengang&at beban berlebih dan a&ti0itas %ang berat %ang mengguna&an &e&uatan

tangan serta bahu dan pada usia lan)ut. erma'am - ma'am bentu& rotator 'uff tear

dapat dilihat pada gambar $.4.

$.$.$ Patofisiologi dan e)ala Rotator Cuff Tear

2eti&a ter)adi robe&an tersebut ma&a rotator 'uff tida& menempel dengan sempurna

pada tempatn%a dan men%ebab&an rasa tida& n%aman dalam pergera&an sendi bahu.

Hampir di seluruh &asus, rotator 'uff tear ter)adi atau dimulai dari robe&an %ang sifatn%a

minimal sehingga sering bersifat asimptomatis atau tida& disadari. Seiring dengan



5a&tu bila ter)adi proses perburu&an ma&a tendon dapat terlepas se'ara sempurna dari

tempatn%a dan menga&ibat&an rasa sa&it pada saat menggera&an tangan atau bahu.

e)ala %ang paling sering dirasa&an adalah : n%eri pada saat beristirahat dan

memburu& pada saat malam hari, terutama pada saat berbaring bertumpu pada bahu

%ang ter&ena, n%eri pada saat mengang&at barang dan menurun&an lengan se'ara tiba -

tiba, tida& dapat mengang&at beban %ang berat dan &esulitan dalam memutar tangan

atau mela&u&an gera&an rotasi lengan, serta didapat&an adan%a &repitasi atau crackles

sensation pada saat menggera&an tangan pada posisi tertentu. *gambar $.8+

Pada tahun $"4, (un et al mengata&an rasa sa&it %ang dirasa&an tida& dapat

men)adi indi&ator ting&at &eparahan rotator 'uff tear. (era)at &eparahan rotator 'uff tear

ditentu&an dari seberapa besar robe&an tendon %ang ter)adi.

$.$.7 6tiologi dan 2lasifi&asi Rotator Cuff Tear

Pen%ebab ter)adin%a rotator 'uff tear dibagi men)adi $ pen%ebab utama, %aitu trauma

dan degenerasi, %ang digolong&an dalam:

". A'ute tear

A'ute Rotator 'uff tear ter)adi dia&ibat&an dengan trauma pada daerah rotator 'uff.

Paling sering ter)adi &eti&a mengang&at beban berat dengan gera&an tiba - tiba,

atau dapat ter)adi &eti&a )atuh dengan tumpuan lengan. iasan%a tipe ini ter)adi

unilateral serta sering diiringi dengan trauma lainn%a seperti fra&tur dan atau

dengan dislo&asi. rogan et al *$"4+ mengata&an bah5a di antara " dari " pasien

%ang mengalami trauma ple;us bra'hial )uga mengalami rotator 'uff tear tipe a&ut.

$. (egenerati0e tear

Pada degenerati0e tear ter)adi a&ibat proses degenerasi %ang melibat ter)adin%a

&elemahan otot atau tendon seiring dengan 5a&tu. Paling sering ter)adi pada daerah

lengan %ang paling sering diguna&an dan ter&adang ter)adi se'ara bilateral

5alaupun tanpa ge)ala atau asimptomatis. <o&asi ter)adin%a degenerati0e rotator

'uff tear paling sering ter)adi pada lo&asi posterior, de&at pada sambungan



mus'ulus supraspinatus dan mus'ulus infraspinatus. Pola robe&an pada

degenerati0e rotator 'uff tear ber&isar antara "7 - "= mm dan ter&adang

menimbul&an multiple tear pada bagian posterior tendon bi'eps.

eberapa pen%ebab lainn%a ber&aitan dengan proses &roni& dan degenerasi

rotator 'uff tear selain %ang telah disebut&an %aitu:

a. Stress repetitif : Otot - otot rotator 'uff men)adi stress &arena te)adin%a gera&an

berulang - ulang dengan fre&uensi %ang sering %aitu seperti olahraga base0all,

tennis, badminton dan ang&at beban.

b. Penurunan aliran darah : Sema&in lan)ut usia ma&a sema&in ber&urang paso&an

aliran darah &e seluruh tubuh termasu& &e tendon atau otot - otot rotator 'uff.

Tanpa aliran darah %ang bai& dan lan'ar ma&a a&ibatn%a &emampuan tubuh

untu& memperbai&i &erusa&an pada tendon rotator 'uff )uga ber&urang sehingga

mening&at&an risi&o ter)adin%a rotator 'uff tear.

'. Pembentu&an spur : Spur atau terbentu&n%a tulang - tulang tambahan sema&in

lan)ut usia terutama terbentu& spur pada os a'romion ma&a dapat men%ebab&anter)adin%a rotator 'uff tear. >)ung spur %ang run'ing pada os a'romion dapat

men%ebab&an robe&an pada tendon rotator 'uff.

$.$.4 Pemeri&saan 3isi&

Ada beberapa pemeri&saan fisi& %ang dapat dila&u&an untu& membantu menega&an

diagnosa rotator 'uff tear. urrell dan Walton *<an'et $"+ mengung&ap&an indi&ator

pemeri&saan fisi& %ang dapat ditemu&an pada rotator 'uff tear %aitu &elemahan

supraspinatus, &elemahan pada rotasi e&sternal, dan impingement . (i&ata&an positif bila

ditemu&an &etiga &elemahan tersebut atau dua diantara &etiga tanda tersebut positif dan

pasien berumur lebih dari ! tahun, ma&a &emung&inan pasien dapat mengalami partial

atau full-thickness rotator 'uff tear seban%a& ?#9.

<ita&er et al, pada tahun $ )uga mengung&ap&an bah5a &elemahan pada saat

mela&u&an rotasi e&sternal terutama pada pasien %ang berusia !8 tahun disertai ge)ala

sa&it %ang memberat pada malam hari merupa&an indi&ator %ang 'u&up &uat untu&



membu&ti&an bah5a pasien tersebut mengalami rotator 'uff tear. Selain itu, temuan

lainn%a %ang menguat&an ter)adin%a rotator 'uff tear ini adalah ter)adin%a &elemahan

saat mela&u&an abdu&si lengan, impingement atau n%eri pada saat mengang&at lengan

&e atas dan ditemu&ann%a tanda ‘arc of pain’ %aitu rasa sa&it pada saat menurun&an

lengan %ang di abdu&si. 2elemahan pada saat rotasi penuh &e luar menanda&an bah5a

rotator 'uff tear %ang ter)adi mengenai bagian infraspinatus.

Tes pemeri&saan fisi& %ang dapat dila&u&an pada pasien %ang di'urigai

mengalami rotator 'uff tear adalah sebagai beri&ut :

a. @obe Test : >ntu& melihat &e&uatan mus'ulus supraspinatus dengan 'ara mela&u&an

ele0asi lengan hingga ? dera)at dari s'apula. <engan berada dalam posisi rotasi

penuh &e dalam hingga ibu )ari mengarah &e ba5ah. *gambar $.!+

b. Ha5&in Test : >ntu& melihat &elemahan rotasi e&sternal dengan 'ara mela&u&an

fle&si si&u searah ? dera)at dan dirotasi &e luar searah $ dera)at. ila ada rasa

sa&it %ang dirasa&an ma&a &emung&inan positif mengarah &e rotator 'uff tear.

*gambar $.=+

'. <ift1off Test : >ntu& melihat apa&ah ada subs'apularis tear dengan menempat&an

lengan &e arah bela&ang dengan posisi telapa& tangan mengarah &e luar dan diberi

tahanan. ila tida& dapat dila&u&an atau didapat&an rasa n%eri ma&a tes ini disebut

positif. *gambar $.#+

$.$.8 Pemeri&saan Penun)ang

Pemeri&saan %ang dapat dila&u&an untu& membantu menega&an diagnosis dari aspe&

radiologi %aitu seperti:

a. 1ra%. >ntu& men%ing&ir&an diagnosa fra&tur dan dislo&asi pada daerah bahu.

(apat ditemu&an gambaran spur %ang &e'il pada os a'romion.

b. >ltrasound. Pemeri&saan usg dapat dila&u&an untu& pen'itraan %ang lebih bai& dan

dila&u&an pada daerah deltoid.

'. agneti' Resonan'e /maging *R/+. Sebagai gold standar untu& menega&an

diagnosa pasti rotator 'uff tear. R/ memberi&an gambaran lebih )elas lo&asi pasti

dan seberapa besar tear %ang ter)adi.



$.$.! Penatala&sanaan

oal treatment pada rotator 'uff tear ini adalah untu& mengurangi rasa n%eri pada

lengan dan bahu dan mengembali&an fungsi rotator 'uff seperti semula. Rotator 'uff

tear %ang bersifat asimptomatis tida& memerlu&an penanganan &husus namun

diharap&an pada lengan %ang sa&it tida& mela&u&an a&ti0itas %ang berat &arena dapat

menga&ibat&an robe&an %ang lebih besar atau massi0e rotator 'uff tear.

Penatala&sanaan dapat diberi&an se'ara non1surgi'al dan surgi'al. Pada a5aln%a

a&an diberi&an an)uran untu& mendapat&an terapi nonsurgi'al terlebih dahulu. ila

tida& berhasil a&an dipertimbang&an setelah melihat fa&tor - fa&tor seperti umur,

ting&at a&ti0itas, &esehatan se'ara umum, dan seberapa parah dera)at tipe rotator 'uff

tear %ang dialami.

Penatala&sanaan se'ara non1surgi'al %ang dapat dian)ur&an adalah sebagai

beri&ut :

". Tirah baring.

emberi&an batasan pada pergera&an lengan tersebut dengan dibalut untu&

melindungi bahu dan mempertahan&an posisi lengan untu& men'egah dislo&asi.

$. odifi&asi a&ti0itas.

enghindari a&ti0itas berlebihan %ang melibat&an &e&uatan bahu dan rotator

'uff.

7. 3isioterapi dan rehabilitasi medi&.

(ila&u&an se'ara teratur dan ber&ala guna untu& mengembali&an fungsi rotator

'uff se'ara semula.

4. Pemberian SA/(.

(apat diberi&an ibuprofen dan napro;en untu& mengurangi rasa n%eri dan

mereda&an inflamasi %ang ter)adi.

8. /n)e&si steroid.



(iberi&an bila sa&it tida& dapat direda&an dengan tirah baring, modifi&asi

a&ti0itas, dan terapi fisioterapi. (apat dian)ur&an pemberian Cortisone %ang

diberi&an se'ara lo&al %ang be&er)a sebagai lo&al anestesi dan sebagai anti

inflamais %ang efe&tif.

2euntungan treatment tanpa dila&u&an se'ara bedah dapat menghindari risi&o -

risi&o %ang dapat ter)adi %aitu seperti: infe&si, &e&a&uan, &ompli&asi pada anestesi, dan

membutuh&an proses pen%embuhan %ang lama. Sedang&an &erugian a&ibat tida&

dila&u&an tinda&an bedah %aitu seperti: tida& ada perbai&an pada pergera&an rotator

'uff, u&uran tear dapat ma&in membesar dan a&ti0itas %ang dapat dila&u&an han%a

terbatas.

Penatala&sanaan %ang dila&u&an se'ara bedah perlu dila&u&an &onsultasi dengan

do&ter bedah ortopedi. (ian)ur&an untu& dila&u&ann%a pembedahan apabila tida&

mengalami perbai&an setelah dila&u&an treatment nonsurgi'al. Tanda - tanda disaran&an

untu& mela&u&an pembedahan apabila meliputi:

a. e)ala telah berlangsung selama se)a& ! sampai "$ bulan

b. esar u&uran tear lebir dari 7 'm

'. Tida& dapat mengguna&an &e&uatan lengan dan &ehilangan fungsi dari rotator

'uff tear

d. Rotator 'uff tear %ang disebab&an oleh trauma a&ut

Pembedahan %ang a&an dila&u&an %aitu mela&u&an pele&atan &embali tendon

pada 'aput humerus dan mengembali&an fungsi rotator 'uff se'ara semula *gambar $.?+.

amun tinda&an pembedahan ini memerlu&an 5a&tu %ang 'u&up lama dalam

pen%embuhan pas'a operasi %ang dila&u&an sebelum dapat mengguna&an lengan %ang

sa&it.

$.$.= Prognosis Rotator 'uff Tear



Bamana&a dan atsumoto pada penelitiann%a tahun "??4 men)elas&an bah5a dari 4

insidensi rotator 'uff tear %ang tida& dila&u&an treatment pembedahan setelah dila&u&an

obser0asi selama lebih dari $ tahun ditemu&an bah5a se&itar #9 ter)adi robe&an %ang

sema&in besar, sementara $9 dari mere&a memili&i diameter robe&an %ang tetap dan

sebagian robe&an tersebut mengalami perbai&an dengan sendirin%a.

3a&tor - fa&tor %ang mempengaruhi prognosis rotator 'uff tear %aitu pada pasien

dengan insidensi rotator 'uff %ang memili&i usia di atas ! tahun, terdapat full-thickness

rotator 'uff tear, dan terdapat infiltrasi lema& di se&itar mus'ulus dapat memperburu&

prognosis rotator 'uff tear. Prognosis die0aluasi dengan dila&u&ann%a R/ ulang

di&arena&an R/ dapat memudah&an menga5asi mana)emen perbai&an pada pasien.

Penelitian Bamagu'hi et al, pasien dengan rotator 'uff tear tanpa treatment

pembedahan sebai&n%a dila&u&an monitoring se'ara ber&ala setiap 5a&tu. ere&a

men%aran&an untu& mela&u&an ultrasound setiap ! bulan se&ali untu& melihat

per&embangan rotator 'uff tear sebagai pemeri&saan penun)ang %ang paling sederhana.

Pada tahun $8, OHolleran et al men%ata&an bah5a setelah dila&u&an follo5

up pada 7"" pasien post1operasi, hampir seluruh pasien mengalami perbai&an dan dapat

mengguna&an lengan mere&a &embali seperti biasa. Ting&at rasa n%eri pun menurun

drastis dan impingement s%ndrome %ang dia&ibat&an oleh rotator 'uff tear menghilang

se'ara bertahap.

$.7 Aspe& Radiologi Rotator Cuff Tear

$.7." Rontgen polos bahu

Pemeri&saan radiografi mung&in dapat menun)u&&an perubahan degeneratif pada sendi

a'romio'la0i'ular, terutama permu&aan osteofit atau pembentu&an enthesoph%teD

perubahan ini mempengaruhi sendi untu& pergera&ann%a. amun &elemahann%a, status

tendon tida& dapat dinilai se'ara langsung. (apar ditemu&ann%a pen%empitan ruang

suba'romial, seperti &e'urigaan a&an s'lerosis dan &etida&teraturan tuberositas ma)or.

Pada full1thi'&ness rotator 'uff tear, dapat disertai oleh pen%a&it degeneratif se&under

lainn%a %ang men'a&up glenohumeral arthropati mus'ulus.

>ntu& men%ing&ir&an diagnosa dislo&asi dan fra&tur pada lengan ma&a perlu

dila&u&an pemeri&saan rontgen polos bahu dengan minimal $ posisi, anterior dan



lateral. (apat ditemu&an pembentu&an spur pada sendi a'romio'la0i'ula dengan u)ung

%ang run'ing pada inferolateral %ang dapat mening&at&an risi&o rotator 'uff tear bila

gambar diambil dengan posisi anteroposterior. Pada a'romion tipe /// *gambar $."+,

dimana u)ung anterior a'romion mengarah &e atas dengan ta)am ma&a dapat

memung&in&an ter)adi rotator 'uff tear dengan mus'ulus supraspinatus tear *gambar

$.""+

Pada rotator 'uff tear a&ibat degeneratif dapat menga&ibat&an rotator 'uff

arthropath% %ang dapat ditemu&an adan%a sublu&sasi pada 'aput humerus. Apabila

didapat&an insidensi demi&ian ma&a a&an dian)ur&an untu& dila&u&an hemiarthroplasti

untu& segera memperbai&i dan mengembali&an &ondisi lengan se'ara semula *gambar

$."$+

Pemeri&saan ini dila&u&an salah satun%a untu& men%ing&ir&an diagnosa banding

seperti 'alsifi&asi tendinitis *gambar $."7+. Pada &alsifi&asi tendinitis terdapat deposisi

&alsium hidro;%apatite %ang terlihat pada tendon supraspinatus superior atau medial.

Pada rotator 'uff tear &roni&, &onta& berulang antara 'aput os humerus dan os

a'romion dapat men%ebab&an iregularitas dan remodeling pada stru&tur 'aput os

humerus terutama pada tuberositas ma%or. 2ondisi ini lebih sering mengarah &e rotator

'uff arthropat% dan dapat bermanifestasi men)adi s&lerosis, &ista sub&ondral dan

osteolisis. ambaran pen'itraan n%a adalah seperti gambar $."4.

$.7.$ 60aluasi >ltrasonografi

Pada pasien dengan usia lebih dari 4 tahun, pen%ebab utama n%eri bahu &emung&inan

besar adalah rotator 'uff tear. >ltrasonografi memili&i peran %ang terbu&ti dalam

menilai tendon manset rotator. Pemeri&saan ini diguna&an untu& mengidentifi&asi dan

meng&lasifi&asi&an patologi, dan dapat membantu do&ter dalam membuat &eputusan

tentang pengelolaan ber&elan)utan dari &ondisi tersebut.

2euntungan mengguna&an ultrasound ini adalah dapat ditoleransi dengan bai&

dan hemat bia%a. amun terdapat pula &elemahann%a %aitu meliputi &ur0a bela)ar %ang

pan)ang dan mengurangi sensiti0itas pada pasien %ang mengalami obesitas atau %ang

telah sangat dibatasi gera&an bahu



Se'ara radiologi, temuan impingement dapat dilihat dari gambaran

supraspinatus. Contohn%a adalah pembentu&an spur pada permu&aan os a'romion.

Standart pemeri&saan radiologi %aitu ditemu&an gambaran normal pada rotator 'uff tear

a&ut. amun apabila dilihat dengan posisi abdu&si hingga ? dera)at ma&a dapat terlihat

)ara& a'romiohumeral %ang sempit *E$mm+. 2linis %ang didapat&an biasan%a adalah

&etida&mampuan lengan untu& diang&at &eatas se'ara ma&simal dan &esulitan

menggera&an otot supraspinatus berhubungan dengan terdapatn%a tear dan retra&si

tendon.

Se'ara ultrasound dipa&ai fre&uensi tinggi linear transdu'er *" - "$ HF+.

>ltrasound dapat memberi&an pen'itraan lebih bai& daripada rontgen polos di&arena&an

dapat memberi&an gambaran )aringan luna& %ang meliputi rotator 'uff. Pada gambaran

ini ma&a a&an terbentu& slight angulation %ang membentu& artifi'ial hipoe&oi& hingga

ane&oi& %ang menggambar&an rotator 'uff tear *gambar $."8+

Pemeri&saan ultrasound dimulai dengan menganalisa bi'eps dan mus'ulus

subs'apularis, &emudian supraspinatus dan stru&tur posterior, termasu& infraspinatus,

teres minor dan sendi glenohumeral posterior. Os 'la0i'ula, sendi a'romio'la0i'ular dan

s'apula diguna&an sebagai tanda untu& mebatasi pemeri&san rotator 'uff ini. <engan

atas diposisi&an supinasi dan di&en'ang&an *gambar $."!+.

>ntu& menge0aluasi tendon subs'apularis, lengan pasien dila&u&an rotasi &eluar

dan tetap memposisi&an si&u agar tetap de&at dengan tubuh *gambar $."=+. anu0er ini

a&an mengarah&an tendon &e arah posisi %ang lebih anterior. emutar transdu'er

sehingga ? dera)at sehingga dapat memberi&an gambaran longitudinal %ang lebih luas

pada tendon subs'apularis *gambar $."#+.

>ntu& me0isualisasi&an tendon supraspinatus ma&a dila&u&an posisi seperti

pada gambar $."?. Pada posisi ini ma&a dapat terlihat sendi a'romio'la0i'ular dan

tampilan insersi dari tendon &e dalam tuberositas ma%or. >ltrasound dila&u&an dalam

sudut 48 dera)at dan diantara potongan sagital dan 'oronal *gambar $.$+.

Ada $ tipe rotator 'uff tear %aitu tipe partial-thickness rotator 'uff tear dan full-

thickness rotator 'uff tear. Pada tipe full-thickness rotator 'uff tear robe&an ter)adi dari

permu&aan bursa hingga permu&aan arti&ular. Pada tipe partial-thickness rotator 'uff



tear, robe&an ter)adi pada defe& fo&al tendon %ang han%a melibat&an salah satu

permu&aan %aitu permu&aan bursal atau permu&aan arti&ular.

Tipe full-thickness rotator 'uff tear biasan%a terlihat hipoe&oi& atau ane&oi&

dimana 'airan men)adi ber&urang. (i antara gambaran hipoe&oi& tersebut melintang

garis hipere&oi& %ang menanda&an tulang &artilago dan &orte&s %ang biasa disebut

dengan Gthe double 'orte; atau G'artilage interfa'e sign. Pada situasi tersebut,

menanda&an adan%a depresi tulang oleh lema& peribursal di ruang antara tendon

membentu& Gsagging peribursal fat sign *gambar $.$"+. A&hirn%a pada robe&an massi0e

rotator 'uff tear pada tendon supraspinatus, tendon a&an terlepas dari sendi

a'romio'la0i'ularis %ang tida& dapat di0isualisasi&an melalui ultrasound. /regularitas

pada tuberositas ma)or dan efusi pada sendi bahu *gambar $.$$+ dimana merupa&an

tanda manifestasi 'airan ane&oi& di se&itar a;illa, dan perubahan pan)nag 'aput os

humerus, dapat dipertimbang&an men)adi tanda ter)adin%a rotator 'uff tear.

Sedang&an partial – thickness tear memberi&an manifestasi fo&al, %aitu

hipoe&oi& atau ane&oi& defe& pada tendon namun han%a pada sebagian permu&aan

bursal atau arti&ular. 2orti&al pitting dan iregularitas )uga dapat ditemu&an pada partial

- thi'&ness tear *gambar $.$7+. an Holsbee'& melapor&an bah5a dari penemuann%a,

partial - thi'&ness dari subs'apularis tendon tear biasa dapat timbul bersamaan dengan

supraspinatus tendon tear. (i&arena&an terdapat $ mus'ulus %ang robe& ma&a besar

&emung&inan dapat ter)adi sublu&sasi dari 'aput os humerus *gambar $.$4+.

$.7.7 agneti' Resonan'e /maging *R/+ Rotator Cuff

2esan pada pen'itraan R/ dapat membantu untu& memantau per&embangan apabila

pembedahan merupa&an &otraindi&asi bagi penatala&sanaan pasien tersebut. Walaupun

tida& ada &ontraindi&asi absolut pada pembedahan rotator 'uff tear ini, namun perlu

dipertimbang&an apabila pasien mempun%a gangguan saraf seperti par&inson disease

dan paraplegia dimana a&an mening&at&an risi&o ter)adin%a &egagalan perbai&an setelah

dila&u&an tinda&an in0asif pada pasien rotator 'uff tear tersebut.

Sebuah studi Peran'is oleh <ambert et al menemu&an nilai predi&si positif dari

7.T R/ men)adi "9 untu& mendete&si &elainan rotator 'uff tear %ang

membutuh&an pembedahan. (alam hal ini, sebuah studi prospe&tif dari 4# pasien dari



tahun $8 sampai $=, &eti&a arthros'op% dila&u&an berdasar&an temuan R/, tida&

ada perubahan dalam mana)emen bedah dari %ang ditentu&an oleh R/. Boo et al

menemu&an bah5a 0ariabel R/ pra operasi dapat membantu untu& mempredi&si

perbai&an arthros'opi' pada massi0e rotator 'uff tear. Pada R/ pra operasi dari rotator

'uff air tear, penelitian tersebut menemu&an bah5a inde&s degenerasi lema& *3(/+ lebih

besar dari nilai 7 pada bagian obliIue sagital dari supraspinatus dan nilai lebih besar

dari $ pada bagian obliIue sagital dari infraspinatus, dengan )ara& lebih dari 7" mm di

obliIue 'oronal pada robe&an tersebut dan 7$ mm di obliIue sagital, dapat membantu

untu& mempredi&si perbai&an in&omplit arthros'opi' pada tendon %ang terlepas.

R/ dapat memberi&an informasi tentang seberapa besar *u&uran

diameterJpan)ang+ &erusa&an %ang ditimbul&an, seberapa dalam, apa&ah ter)adi retra&si

pada tendondan bentu& tear berguna sebagai pertimbangan a&an tatala&sana %ang a&an

dipilih dan untu& menetu&an prognosa insidensi pasien dengan rotator 'uff ini &e

depann%a. Standar posisi R/ %ang disaran&an meliputi 7 posisi %aitu:

a. A;ial.

>ntu& melihat se'ara &eseluruhan dari os a'romion hingga glenoid seperti padagambar $.$8.

b. ObliIue 'oronal.

>ntu& mendapat&an gambaran paralel dari s'apula dan supraspinatus melalui

tendon subs'apularis anterior dan tendon infraspinatus posterior. Pada potongan

ini a&an di dapat&an s'out image *gambar $.$!+

'. ObliIue sagittal.

>ntu& melihat leher s'apula melalui garis lateral antara tuberositas ma%or

*prependi'ular pada potongan 'oronal+ ma&a dapat terlihat gambaran 'oil sign

seperti pada gambar $.$=.

Pemeri&saan %ang paling sering dipilih adalah R/ &on0ensional dengan

gambar T$ dalam potongan sagital miring, dan obliIue &oronal adalah te&ni& %ang lebih

ban%a& disu&ai untu& pen'itraan rotator 'uff tear. Sebagian pemeri&saan sering



ditemu&an gambaran adan%a pene&anan pada lema& pada gambar T$ %ang men)adi

salah satu dasar paling a&urat untu& mendete&si &emung&inan diagnosa rotator 'uff tear.

(inilai R/ memili&i sensiti0itas %ang ber&isar se&itar #41"9 dan spesifisitas se&itar

==1?=9 untu& mendete&si full1 thi'&ness rotator 'uff tear. es&ipun &eban%a&an rotator

'uff tear dapat dilihat pada gambar &oronal miring, Patten et al melapor&an bah5a

gambar sagital miring memberi&an gambaran lebih bai& dengan a&urasi se&itar "9

dalam mendete&si rotator 'uff tear, mes&ipun hal ini dinilai tida& signifi&an se'ara

statisti&. Para peneliti menemu&an bah5a gambar sagital miring %ang merupa&an

pato&an paling utama %ang dapat membantu untu& mengidentifi&asi tear %ang berada

pada tepi anterior dari supraspinatus

agian - bagian dari rotator 'uff tear %ang dapat dilihat melalui R/ adalah

sebagai beri&ut :

". (imensi full - thi'&ness tear

enurut (eOrio dan Cofield, rotator 'uff tear dengan u&uran %ang &e'il %aitu ber&isar

K" 'm, medium beru&uran antara " hingga 7 'm, %ang besar diper&ira&an se&itar 8 'm

sedang&an massi0e tear %aitu ber&isar L8 'm. Pada 3ull1thi'&ness tear didete&si le5atR/ dengan tanda - tanda sebagai beri&ut, seperti pada gambar $.$# :

a. (ipenuhi dengan 'airan, )aringan granulasi dan s%no0ium

b. Retra&si tendon

'. S'apula memisah&an mus'ulus supraspinatus dan infraspinatus pada potongan a;ial

Sema&in besar tear %ang terlihat ma&a perlu dipertimbang&an untu& dila&u&an

pengembalian fungsi rotator 'uff seperti semula.

$. 2edalaman partial - thi'&ness tear

Rotator partial1thi'&ness tear *gambar $.$?+ %ang paling sering pada lo&asi permu&aan

arti&ularis dibanding&an dengan pada permu&aan bursal. 2eadaan %ang tida& diberi&an

penangan lebih lan)ut dapat mengarah&an &e sa&it %ang persisten dan gangguan

a&ti0itas. Sema&in dalam tear %ang ter)adi ma&a sema&in &au pula tendon - tendon %ang

masih berada pada rotator 'uff tersebut.



enurut dera)atn%a, robe&an sedalam K7 mm masih tergolong grade ", sedang&an grade

$ ber&isar antara 7 - ! mm, dan grade 7 %aitu L! mm. ormal &etebalan rotator 'uff

sendiri adalah se&itar " 1"$ mm. Walaupun dian)ur&an untu& diberi&an penanganan

non1pembedahan terlebih dahulu namun bila dalam )ang&a 5a&tu tertetu pasien

mengalami perburu&an ma&a dian)ur&an untu& mela&u&an &onsultasi dengan do&ter

bedah ortopedi& untu& dila&u&an pemeri&saan lebih lan)ut sebagai persiapan operatif

*pre1operation+.

7. Tear Shape

entu& dari tear rotator 'uff sangat penting dalam menetu&an te&ni& pembedahan %ang

a&an dila&u&an. entu& rotator 'uff dapat di&lasifi&asi&an men)adi 7 bentu& %aitu:

'resenti' atau bulan sabit, bentu& > dan < *gambar $.?+.

(i&lasifi&asi&an le5at R/ men)adi dua &ategori: massi0e 'res'enti' tear *dimensi

anteroposterior lebar+ dan massi0e longitudinal tear *memisah&an )aringan anterior 'uff

dengan rotator 'uff+. (ilihat pula &eadaan ligamen 'ora'ohumeral dan )aringan i&at

pada tendon supraspinatus anterior %ang inta& ma&a dapat mempengaruhi peren'anaan

penatala&saan bedah pada pasien.

4. Tear Retra'tion

Retra&si pada tendon penting untu& diperhati&an pada pen'itraan melalui R/. (apat

di&ata&an sebuah tear tida& dapat diperbai&i lagi apabila di'urigai pada gambaran R/

menun)u&&an adan%a retra&si u)ung tendon dari medial &e fossa glenoid *gambar $.7+.

8. Tear e;tention

Tendon supraspinatus dapat men)adi melebar men%esuai&an dengan stru&turn%a,

sehingga sangat signifi&an dapat mempengaruhi sendi glenohumeral dan dapat men)adi

impli&asi prognosti& &e depann%a. Pada &en%ataann%a, aFiell% et al, insidensi

ter)adin%a re&uren tear setelah dila&u&an perbai&an pada rotator 'uff tear mening&at

sehingga = - $8 persen &eti&a mus'ulus supraspinatus tendon ber&embang

men%esuai&an bentu& dengan rotator inter0aln%a.

2eadaan rotator 'uff tear %ang tida& membai& se'ara optimal dapat ter)adi a&ibat

hilangn%a &ontra&si otot %ang normal, di&arena&an sudah ter)adi &eadaan artrhopati

pada rotator 'uff. Penelitian 'ross1se'tional mengenai penilaian mus&ulus - mus&ulus

pada rotator 'uff sangat berguna untu& informasi &e&uatann%a.



Tida& semua rotator 'uff tear dapat diperi&sa dengan mengguna&an R/. R/

merupa&an &ontraindi&asi pada pasien %ang memili&i alat pa'u )antung, benda asing

feromagneti& *terutama di orbit+, dan beberapa implan &o&lea. eberapa pasien dengan

'lautrophobia *phobia a&an ruang tertutup+ a&an mengalami ge)ala sangat pada saat

a&an dila&u&an pemeri&saan. amun ban%a& pasien pula %ang masih dapat dengan

R/ setelah diberi&an obat sedati0e atau penenang %ang ringan.

$.7.4 agneti' Resonan'e Arthrograph%

Sebagian orang memilih untu& mela&u&an bai& se'ara langsung maupun tida& langsung

R arthrograph% untu& pen'itraan rotator 'uff. 2euntungan relatif dari R

arthrograph% langsung terhadap R/ &on0ensional adalah pada pemeri&saan ini

dilperlu&an distensi sendi dengan mengguna&an &ontras %ang dimasu&an sehingga

mema&sa ter)adin%a distensi guna mendapat&an gambaran %ang lebih bai&.

ambar T", dipilih &arena hasiln%a lebih 'epat diperoleh dan memili&i rasio

signal1to1noise %ang lebih diunggul&an, )uga dapat diguna&an sebagai pengganti

gambar T$. 2elemahan R arthrograph% langsung adalah tinda&an pemeri&saan ini

memerlu&an tinda&an %ang sedi&it in0asif dengan memasu&an &ontras &e dalam area

sendi bahu dengan 'ara men%unti&&an &ontras &e dalam &apsul sendi glenohumeral.

Selain itu, pada partial1thi'&ness rotator 'uff tear %ang mengenai permu&aan bursal

tida& dapat dinilai dengan bai& &arena memberi&an gambaran %ang lebih opa&.

eberapa peneliti telah melapor&an bah5a R arthrograph% langsung lebih

memberi&an ting&at &esensitifan hampir men'apai "9 dan lebih sangat spesifi& untu&

menilai full - thi'&ness rotator 'uff tear dan partial - thi'&ness rotator 'uff tear %ang

mengenai permu&aan arti&ular. full - thi'&ness rotator 'uff tear a&an menun)u&&an

'airan &ontras gadolinium a&an meluas terlebih dahhulu dan mengisi defe& di 'uff dan

&emudian mengalir &e bursa suba'romial1subdeltoid. Sedang&an pada partial -

thi'&ness rotator 'uff tear %ang mengenai permu&aan arti&ular menun)u&&an perluasan

fo&al 'airan &ontras &e dalam substansi tendon seperti pada gambar $.7".

2eti&a mela&u&an R arthrograph% langsung, penting untu& mengguna&an

supresi lema& untu& mengurangi intensitas sin%al dari lema& peribursal di se&itar bursa

suba'romial1subdeltoidD tanpa supresi lema&, a&a lema& dapat meniru agen &ontras

dan men%ebab&an interpretasi %ang salah dari rotator 'uff tear.



(alam meta1analisis studi pada R/, R arthrograph%, dan ultrasonografi untu&

rotator 'uff tear, de @esus et al menemu&an R arthrograph% men)adi lebih sensitif dan

spesifi& daripada R/ atau >S untu& mendiagnosis full 1 thi'&ness tear dan partial 1

thi'&ness tear. R/ dan >S menun)u&&an han%a ada sedi&it perbedaan %ang signifi&an

dalam sensiti0itas atau spesifisitas untu& mendiagnosis full 1 thi'&ness tear dan partial 1

thi'&ness tear. R arthrograph% tida& langsung han%a memerlu&an intra0ena */+

in)e&si, tapi modalitas ini memili&i &elemahan %aitu tida& ter)adi distensi sendi. Seperti

dalam R arthrograph% langsung, 5a&tu pemindaian sing&at pada gambar T" dapat

diguna&an sebagai pengganti gambar T$. eberapa penelitian telah menun)u&&an bah5a

dibanding&an dengan R/ &on0ensional rotator 'uff tear, ma&a rotator 'uff tear

memberi&an gambaran lebih bai& pada pemeri&saan R arthrograph% tida& langsung

dan dengan saran dila&u&an &orelasi dengan &linis pasien. Satu studi melapor&an bah5a

$ ahli radiologi mening&at&an a&urasi mere&a untu& mendete&si rotator 'uff tear dari

!=9 dan !$9 dengan R/ &on0ensional men)adi ?$9 dan ?!9, masing1masing,

dengan R arthrograph% se'ara tida& langsung setelah diberi&an supresi lema& untu&

mening&at&an a&urasi.

es&ipun pada studi ini, R arthrograph% belum se'ara luas diterima untu&

menge0aluasi rotator 'uff tear seperti %ang telah untu& pen'itraan labrum glenoid. R

arthrograph% se'ara langsung dapat memberi&an gambaran radiologi pada posterior

partial - thi'&ness rotator 'uff tear pada permu&aan %ang diamati pada atlet pelempar

)auh, terutama )i&a bahu diperi&sa dengan posisi rotasi e&stenal ma&simal.

2elemahan R arthrograph% adalah sedi&it in0asif, dan &arena penggunaan bebas

dari gadolinium saat ini tida& disetu)ui oleh 3ood and (rug Administration *3(A+ untu&

in)e&si intra1arti&ular, ma&a diperlu&an persetu)uan pasien setelah diinformasi&an se'ara

tertulis. Pen'itraan )uga biasan%a diperlu&an untu& pen%unti&an &ontras pada posisi

%ang benar dalam arthrogram &e dalam &apsul sendi. 3luoros&opi adalah metode %ang

paling umum dari bimbingan pen'itraan, tetapi penempatan )arum )uga dapat dila&u&an

dengan CT s'an, >S oleh, atau dalam s'anner R/. Arthrograph% &on0ensional )uga

aga& in0asif dan memili&i &eterbatasan pada pela&sanaan te&ni& tomografi ini.

Selain &etiga pemeri&saan di atas, dapat dila&u&an arthrograph% &on0ensional

%aitu te&ni& tradisional untu& mendete&si rotator 'uff tear. amun, arthrograph% sendiri



tida& dapat menun)u&&an permu&aan bursal, partial - thi'&ness rotator 'ff tear, dan

mung&in sulit untu& menentu&an u&uran tear dengan mengguna&an modalitas ini.

(engan perbai&an dalam 'omputed tomograph% *CT+ s'anner, pada posisi obliIue

gambar CT arthrogram &oronal dapat memberi&an gambar %ang sangat bai& dari rotator

'uff pada pasien %ang tida& dapat men)alani R/.



7A&P6RA!

ambar $." Anatomi Rotator Cuff



ambar $.$ Rotator Cuff Tear

ambar $.7 2lasifi&asi Partial - Thi'&ness Rotator Cuff Tear



ambar $.4 ariasi Rotator Cuff Tear

ambar $.8 e)ala Rotator Cuff Tear



ambar $.! @obe Test

ambar $.= Ha5&in Test



ambar $.# <ift1off Test



ambar $.? Surgi'al treatment



ambar $." Tipe os a'romion

ambar $."" Rontgen polos bahu dengan os a'romion tipe ///



ambar $."$ Rotator 'uff arthropath%

gambar $."7 2alsifi&asi tendinitis



ambar $."4



ambar $."8 Pemeri&saan ultrasound rotator 'uff



ambar $."! Posisi lengan pada pemeri&saan ultrasound rotator 'uff



ambar $."= Posisi lengan untu& e0aluasi tendon subs'apularis



ambar $."# >S Tendon subs'apularis



ambar $."? Posisi lengan untu& e0aluasi tendon supraspinatus



ambar $.$ >S Tendon supraspinatus



ambar $.$" Sagging peribursal sign

ambar $.$$ 6fusi sendi bahu



ambar $.$7 >S pada partial - thi'&ness rotator 'uff tear pada supraspinatus tendon

ambar $.$4 Subs'apularis tendon tear dengan sublu&sasi



ambar $.$8 ormal R/ Rotator Cuff se'ara a;ial dan 'oronal



ambar $.$! ormal Rotator Cuff 'oronal obliIue 0ie5

ambar $.$= ormal Rotator Cuff Sagittal 0ie5



ambar $.$# 3ull - thi'&ness rotator 'uff tear



ambar $.$? Partial - thi'&ness rotator 'uff tear

ambar $.7 Tendon retra'tion



ambar $.7" Arti&ular1surfa'ed partial1thi'&ness rotator 'uff tear

Rheumatoid Arthritis

Documents

Transcript of Rheumatoid Arthritis