BAB 1

PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Arthritis rheumatoid adalah suatu penyakit peradangan kronik yang

menyebabkan degenerasi jaringan ikat, peradangan (inflamasi) yang terjadi secara

terus-menerus terutama pada organ sinovium dan menyebar ke struktur sendi di

sekitarnya, seperti tulang rawan, ligamen dan tendon.

Prevalensi AR lebih banyak ditemukan pada perempuan dibandingkan

dengan laki-laki dengan rasio 3:1 dan dapat terjadi pada semua kelompok umur,

dengan angka kejadian tertinggi didapatkan pada dekade keempat dan kelima.

Inflamasi ditandai dengan penimbunan sel darah putih, pengaktifan

komplemen, fagositosis dan pembentukan jaringan granular. Inflamasi kronik

menyebabkan hipertropi dan penebalan membran pada sinovium, terjadi

hambatan aliran darah dan nekrosis sel dan inflamasi berlanjut.

1.2 Rumusan Masalah

Adapun yang menjadi permasalahan yang akan dibahas dalam makalah ini adalah

sebagai berikut:

1. apakah definisi dari Arthritis rheumatoid?

2. bagaimana etiologi dari Arthritis rheumatoid?

3. bagaimana patogenesis dari Arthritis rheumatoid?

4. apa saja gejala klinis dari Arthritis rheumatoid?

5. Bagaimana prevalensi dari Arthritis rheumatoid?

1

1.3 Tujuan Pembahasan

Adapun tujuan dari pembahan makalah ini sebagai berikut:

1. Untuk mengetahui bagaimana definisi dari Arthritis rheumatoid

2. Untuk mengetahui bagaimana etiologi dari Arthritis rheumatoid

3. Untuk mengetahui bagaimana pathogenesis dari Arthritis rheumatoid

4. Untuk mengetahui bagaimana gejala klinis dari Arthritis rheumatoid

5. Untuk mengetahui penyebaran penyakit melalu angka prevalensi dari

Arthritis rheumatoid

2

BAB II

PEMBAHASAN

2.1 Definisi

Meupakan penyakit autoimun yang mengakibatkan peradangan dari

lapisan selaput sendi (sinovium) yang mana menyebabkan nyeri. Merupakan salah

satu dari penyakit hipersensitifitas tipe 4. Menyebabkan kerusakan pada tulang

dan kartilago. Terdapat lesi ekstra artikular, seperti di kulit, jantung, paru-paru

dan hepar. Biasanya menyerang sendi kecil seperti tangan, kaki, dan pergelangan

tangan secara simetris. Efek sistemiknya seperti vaskulitis dan visceral nodul.

Insidennya tiga kali lebih sering kepada perempuan dari pada laki-laki. Insidensi

meningkat dengan bertambahnya usia dengan puncak antara usia 35 - 60 tahun.

2.2 Epidemiologi

Pada kebanyakan populasi di dunia, prevalensi AR relatif konstan yaitu

berkisar antara 0,5-1%. Prevalensi yang tinggi didapatkan di Pima Indian dan

Chippewa Indian masing-masing sebesar 5,3% dan 6,8%. Prevalensi AR di India

dan di negara barat kurang lebih sama yaitu sekitar 0,75%. Sedangkan di China,

Indonesia, dan Philipina prevalensinya kurang dari 0,4% baik di daerah urban

maupun rural. Hasil survey yang dilakukan di Jawa Tengah mendapatkan

prevalensi AR sebesar 0,2% di daerah rural dan 0,3% di daerah urban. Sedangkan

penelitian yang dilakukan di Malang pada penduduk berusia diatas 40 tahun

mendapatkan prevalensi sebesar 0,5% di daerah Kotamadya dan 0,6% di daerah

kabupaten. Di klinik Reumatologi RSUPN Cipto Mangunkusumo Jakarta, kasus

baru AR merupakan 4,1% dari seluruh kasus baru tahun 2000 dan pada periode

Januari sampai dengan Juni 2007 didapatkan sebanyak 203 kasus AR dari jumlah

seluruh kunjungan sebanyak 2.346 orang (15,1%). Prevalensi AR lebih banyak

ditemukan pada perempuan dibandingkan dengan laki-laki dengan rasio 3:1 dan

dapat terjadi pada semua kelompok umur, dengan angka kejadian tertinggi

didapatkan pada dekade keempat dan kelima.

3

2.3 Etiologi

Penyebab pasti reumatod arthritis tidak diketahui. Biasanya merupakan

kombinasi dari faktor genetic, lingkungan, hormonal dan faktor system

reproduksi. Namun faktor pencetus terbesar adalah faktor infeksi seperti bakteri,

mikoplasma dan virus

Penyebab utama kelainan ini tidak diketahui. Ada beberapa teori yang

dikemukakan mengenai penyebab artritis reumatoid, yaitu :

1. Infeksi streptokokus hemolitikus dan streptokokus non-hemolitikus

2. Endokrin

3. Autoimun

4. Metabolik

5. Faktor genetik serta faktor pemicu lainnya.

Pada saat ini, artritis reumatoid diduga disebabkan oleh faktor autoimun

dan infeksi. Autoimun ini bereaksi terhadap kolagen tipe II; faktor infeksi

mungkin disebabkan oleh karena virus dan organisme mikoplasma atau grup

difterioid yang menghasilkan antigen tipe II kolagen dari tulang rawan sendi

penderit

Beberapa virus dan bakteri diduga sebagai agen penyebab penyakit AR.

Organisme ini diduga menginfeksi sel induk semang (host) dan merubah

reaktivitas atau respon sel T sehingga mencetuskan timbulnya penyakit.

Walaupun belum ditemukan antigen infeksi yang secara nyata terbukti sebagai

penyebab penyakit.

Tabel: Agen Infeksi yang Diduga sebagai Penyebab Artritis Reumatoid

Agen Infeksi Mekanisme patogenik

Mycoplasma Infeksi sinovial langsung, superantigen

4

Parvovirud B19 Infeksi sinovial langsung

Retrovirus Infeksi sinovial langsung

Enteric bacteria Kemiripan molekul

Mycobacteria Kemiripan molekul

Epstein-Barr Virus Kemiripan molekul

Bacterial cell walls Aktifasi makrofag

Protein Heat Shock (HSP)

HSP adalah keluarga protein yang diproduksi oleh sel pada semua spesies

sebagai respon terhadap stres. Protein ini mengandung untaian (sequence) asam

amino homolog. HSP tertentu manusia dan HSP mikrobakterium tuberkulosis

mempunyai 65% untaian yang homolog. Hipotesisnya adalah antibodi dan sel T

mengenali epitop HSP pada agen infeksi dan sel host. Hal ini memfasilitasi reaksi

silang limfosit dengan sel host sehingga mencetuskan reaksi imunologis. Dan

mekanisme ini dikenal sebagai kemiripan molekul (molecular mimicry).

2.4 Faktor Resiko

Faktor resiko yang berhubungan dengan peningkatan terjadinya AR antara

lain jenis kelamin perempuan, ada riwayat keluarga yang menderita AR, umur

lebih tua, paparan salisilat dan merokok. Konsumsi kopi lebih dari tiga cangkir

sehari, khususnya kopi decaffeinated mungkin juga beresiko. Makanan tinggi

vitamin D, konsumsi teh dan penggunaan kontrasepsi oral berhubungan dengan

penurunan resiko. Tiga dari perempat perempuan dengan AR mengalami

perbaikan gejala yang bermakna selama kehamilan dan biasanya kambuh kembali

setelah melahirkan.

2.5 Patogenesis

Arthritis rheumatoid adalah penyakit peradangan kronik yang

menyebabkan degenerasi jaringan ikat. Peradangan (inflamasi) pada AR terjadi

secara terus-menerus terutama pada organ sinovium dan menyebar ke struktur

5

sendi di sekitarnya seperti tulang rawan, kapsul fibrosa sendi, ligamen dan tendon.

Inflamasi ditandai dengan penimbunan sel darah putih, pengaktifan komplemen,

fagositosis ekstensif dan pembentukan jaringan granular. Inflamasi kronik

menyebabkan hipertropi dan penebalan pada membran sinovium, terjadi hambatan

aliran darah dan nekrosis sel dan inflamasi berlanjut.

Inflamasi menyebabkan pelepasan berbagai protein sitokin. Sitokin

memiliki fungsi antara lain memelihara keseimbangan tubuh selama terjadi respon

imun, infeksi, kerusakan, perbaikan jaringan, membersihkan jaringan mati, darah

yang membeku dan proses penyembuhan. Jika produksi sitokin meningkat,

kelebihan sitokin dapat menyebabkan kerusakan yang serius pada sendi saat

inflamasi AR. Sitokin yang berperan penting pada AR antara lain adalah IL-1, IL-

6, TNF-α dan NO. Nitrit oksida, diketahui dapat menyebabkan kerusakan sendi

dan berbagai manifestasi sistemik.

Leukosit adalah bagian sistem imun tubuh yang secara normal dibawa ke

sinovium dan menyebabkan reaksi inflamasi atau sinoviositis saat antigen

berkenalan dengan sistem imun. Elemen-elemen sistem imun (gambar 1) dibawa

ke tempat antigen, melalui peningkatan suplai darah (hiperemi) dan permeabilias

kapiler endotel, sehingga aliran darah yang menuju ke lokasi antigen lebih banyak

membawa makrofag dan sel imun lain.

Saat inflamasi leukosit berfungsi

menstimulasi produksi molekul

leukotriens, prostaglandin (membuka

pembuluh darah dan meningkatkan

aliran darah) dan NO (gas yang

berperan dalam fleksibilitas dan

dilatasi pembuluh darah, dalam

jumlah yang tinggi merupakan

substansi yang berperan besar pada

berbagai kerusakan AR).

6

Peningkatan permeabilitas vaskular lokal menyebabkan anafilatoksin (C3,

C5). Local vascular pada endotel melepas NO dengan vasodilatasi, meningkatkan

permeabilitas vaskular, ekspresi molekul adhesi pada endothel, pembuluh darah,

ekspresi molekul MHC kelas II dan infiltrasi sel neutrofil dan makrofag .

Gambar 1. Mekanisme inflamasi yang terlibat dalam proses AR

Inflamasi sinovial dapat terjadi pada pembuluh darah, yang menyebabkan

hiperplasia sel endotel pembuluh darah kecil, fibrin, platelet dan inflamasi sel

yang dapat menurunkan aktivitas vaskuler pada jaringan sinovial. Hal ini

menyebabkan gangguan sirkulasi darah dan berakibat pada peningkatan

metabolisme yang memacu terjadinya hipertropi (bengkak) dan hiperplasia

(membesar) dan sel dalam keadaan hipoksia (gambar 2). Sel yang hipoksia dalam

sinovium berkembang menjadi edema dan menyebabkan multiplikasi sel sinovial.

Sel pada sinovium tumbuh dan membelah secara abnormal, membuat lapisan

sinovium menebal, sehingga sendi membesar dan bengkak.

7

Gambar 2.

Perbandingan sel

normal dan kondisi

hipoksia

Berkembangnya fase penyakit, ditunjukkan dengan penebalan synovial

membentuk jaringan yang disebut panus. Panus adalah lembaran/lapisan yang

menebal membentuk granulasi. Panus dapat menyebar ke dalam sinovium sendi

dan bersifat destrukstif terhadap elemen sendi.

Interaksi antara antibodi dan antigen menyebabkan perubahan komposisi

cairan sinovial, cairan sinovial kurang mampu mempertahankan fungsi normal

dan bersifat agresif-destruktif. Respons dari perubahan dalam sinovium dan cairan

sinovial, menyebabkan kerusakan sejumlah besar sendi dan jaringan lunak secara

bertahap berdasarkan fase perkembangan penyakit (tabel 1).

8

Destruksi yang terjadi pada tulang menyebabkan kelemahan tendon dan

ligamen, perubahan struktur tulang dan deformitas sendi sehingga mempengaruhi

aktivitas harian dan menghilangkan fungsi normal sendi. Destruksi dapat terjadi

oleh serangan panus (proliferasi sel pada lining sinovial) ke subkodral tulang.

Destruksi tulang menyebabkan area hialin kartilago dan lining synovial tidak

dapat menutupi tulang, sendi dan jaringan lunak.

Tahap lebih lanjut, terjadi kehilangan struktur artikular kartilago dan

menghasilkan instabilitas terhadap fungsi penekanan sendi, menyebabkan

aktivitas otot tertekan oleh destruksi tulang, lebih jauh menyebabkan perubahan

struktur dan fungsi sendi yang bersifat ireversibel dan dapat terjadi perubahan

degeneratif terutama pada densitas sendi. Destruksi dapat menyebabkan

terbatasnya pergerakan sendi secara signifikan, ditandai dengan ketidak stabilan

sendi (Hellman 2004 & Ackerman 2004).

9

Rheumatoid Factor

Adalah suatu autoantibodi yang dapat diukur dalam darah. Rheumatoid

Factor sebenarnya merupakan antibodi yang dapat mengikat antibodi lainnya.

Secara molekular Rheumatoid Factor adalah auto antibodi yang mempunyai

karakteristik bahwa antibodi IgM akan melawan IgG. Pada 70% penderita RA

menstimulasi sel B untuk memproduksi autoantibodi tersebut. Akan tetapi

penyebab masalah sendi pada RA bukan karena disebabkan oleh Rheumatoid

Factor tersebut, akan tetapi dari mekanisme sel T untuk berdiferensiasi menjadi

sel TH1 dengan stimulus IFN-γ dan IL-12. Kemudian TH1 akan mengeluarkan

IFN-γ ke makrofag untuk merangsang makrofag mengeluarkan TNF-α, IL-1 dan

IL-6 yang akan menuju sel-sel makrofag pada persendian, seperti

osteoclast,fibroblast,kondrosit. Kemudian sel tersebut akan aktif, menyebabkan

erosi pada tulang di daerah persendian. Sehingga tidak ada keterkaitan antara

rheumatoid factor dengan masalah persendian. Karena sel B tidak berperan dan

merusak sendi.

Rheumatoid Factor, bukan merupakan suatu dignostic test untuk RA

karena pada pasien penderita RA dapat menunjukan hasil RF(-) pada 30%

penderita AR stadium dini. Selain itu, pemeriksaan rheumatoid factor bisa

memberikan hasil positif pada beberapa penyakit seperti SLE,

10

sklerodema,penyakit keganasan, atau penyakit infeksi (seperti

TB,hepatitis,siphilis,dll). Maka pemeriksaan rheumatoid factor bukan

pemeriksaan yang spesifik untuk RA.5

Pada kasus AR TNF-α memiliki peranan penting. TNF-α adalah sitokin

sentral pada patogenesis AR. Sitokin ini merupakan sitokin yang poten yang

memiliki berbagai macam efek melalui stimulasi berbagai jenis sel. Peran TNF-α

pada patogenesis AR yang banyak diketahui adalah tentang kemampuannya

memicu inflamasi. TNF-α memiliki kemampuan sebagai autokrin stimulator dan

stimulator yang poten, pada sintesis sitokin proinflamasi lainnya seperti IL-1, IL-

6, IL-8 dan granulosit makrofag colony stimulating factor (GMCSF). Selain itu

TNF-α juga meginduksi sel endotel untuk mengekspresikan molekul adhesi yang

akan menarik sel leukosit ke dalam sendi. Semua ini akan mengakibatkan

terjadinya dan berlanjutnya inflamasi yang terus-menerus pada AR. TNF-α

mengaktifkan fibroblas sinovial, makrofag sinovialdan kondrosit, mengsekresi

enzym degradai yaitu MMP yang dapat mendegradasi jaringan lunak dan

pembentukan pannus. Serta menekan sintesis proteoglikan rawan sendi.

Selain itu TNF-α dapat berfungsi sebagai faktor angiogenesis dengan

membentuk pembuluh darah baru(neovaskularisasi) didaerah perivaskular

sinovial. Serta dapat berfungsi sebagai faktor pembentukan fibroblas yang

mengakibatkan pembentukan pannus. Jika produksi TNF-α berlanjut, jaringan

TNF tersebut dapat merupakan jaringan limfoid baru tempat jaringan sintesis

protein matriks. Godring mengemukakan bahwa terdapat dua mekanisme utama

yang menerangkan bagaimana peran jaringan sinovium terhadap terjadinya

kerusakan rawan sendi. Mekanisme pertama secara tidak langsung melalui

pengaruh sitokin dan mediator lainnya yang dilepaskan sinovium menyebabkan

disregulasi kondrosit IL-1 dan TNF-α adalah dua sitokin utama yang memegang

peranan penting dalam meanisme tersebut. Kedua adalah jaringan sinovium AR

mempengaruhi remodelling tulang rawan sendi secara langsung dan dipengaruhi

factor yang dihasilkan oleh sinovium AR yang mampu menghancurkn ,atriks

rawan sendi.

11

AR dapat diperbaiki dan akan mengalami remisi apabila memenuhi 5 atau

lebih dari kriteria dan berlangsung paling sedikit selama 2 bulan berturut-turut.

Adapun ciri-cirinya adalah : kaku pagi hari berlangsung tidak lebih dari 15menit,

tidak ada kelelahan, tidak ada nyeri sendi(melalui anamnesis), tidak ada nyeri

tekan atau nyeri gerak pada sendi, tidak ada pembengkakan jaringan lunak atau

sarung tendon, dan LED < 30mm/jam untuk perempuan atau <20mm/jam untuk

laki-laki

12

BAB III

KESIMPULAN

Arthritis rheumatoid adalah penyakit inflamasi non-bakterial yang bersifat

sistemik, progresif, cenderung kronik dan mengenai sendi serta jaringan ikat sendi

secara simetris. Biasa menyerang persendian kecil. Tangan, kaki, pergelangan

tangan. Penyebab pasti reumatod arthritis tidak diketahui. Biasanya merupakan

kombinasi dari faktor genetic, lingkungan, hormonal dan faktor system

reproduksi. AR menyebabkan inflamasi kronik yang menyebabkan degenerasi

jaringan ikat. Inflamasi menyebabkan pelepasan berbagai protein sitokin. Jika

produksi sitokin meningkat, kelebihan sitokin dapat menyebabkan kerusakan yang

serius pada sendi saat inflamasi AR.

13

DAFTAR PUSTAKA

1. Newsmedical. 2011. Atritis Reumatoid. Available at:

http://www.news-medical.net/health/What-is-Rheumatoid-

Athritisaspx. Accessed on March 24, 2012.

2. Price SA, Wilson LM. Atritis Reumatoid. In: Patofisiologi: Konsep

Klinis Penyakit. 6th ed. Jakarta: EGC; 2006; p. 1385-7.

3. Suarjana I. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam: Artritis Reumatoid. Jilid

3. Ed 5. Jakarta: Interna Publishing. 2009. p. 2495-500.

4. Caesar Laine Anggi. 2010. Atritis Reumatoid. Available at:

http://caesar-anggi.blogspot.com/ Accessed on March 24, 2012.

5. Akhtyo. 2010. Atritis Reumatoid. Available at:

http://akhtyo.blogspot.com/2009/04/rheumatoid-artritis.html .Accessed

on March 24, 2012.

14