Revisi II Kasus Seminar Post Craniotomy

8/10/2019 Revisi II Kasus Seminar Post Craniotomy

1/45

ASUHAN KEPERAWATAN

PADA Ny. S DENGAN POST OPERASI KRANIOTOMI

DI RUANG MAWAR II RSUD Dr. MOEWARDI SURAKARTA

Disusun untuk Memenuhi Tugas Seminar Praktik Klinik Tahap Akademik Kompetensi

Keperawatan Medikal Bedah

Pembimbing Klinik :

Pembimbing Akademik : Ns. Nana Rohana, S.Kep.,MN

Oleh

Anis Hidayah 22020111130049

Destini Puji Lestari 22020111130032

Inneke Septiani 22020111130041

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

JURUSAN KEPERAWATAN FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS DIPONEGORO

2014


2/45

DAFTAR ISI

BAB I Pendahuluan

BAB II Tinjauan Teori

BAB III Tinjauan Kasus

BAB IV Pembahasan

BAB V Penutup


3/45

BAB I

PENDAHULUAN

A.

Latar BelakangTumor otak sendiri yaitu adanya lesi yang mendesak ruang bersifat jinak

maupun ganas, yang tumbuh di otak, meningen, dan tengkorak. (muttaqin, 2008)

Pada beberapa kasus tumor otak dapat menyebabkan adanya peningkatan intra cranial

dan apabila tidak segera ditanggani akan mengakibatkan adanya gagal nafas dan gagal

jantung. Penangganan dengan cara melakukan kraniotomi.

Kraniotomi itu sendiri adalah adalah melubangi tengkorak, yang umumnya

dilaksanakan bila terdapat tumor, darah, atau gumpalan darah, ataupun fraktur pada

kubah yang dapat menekan otak. (pearce. 2008). Operasi kraniotomi dapat

mengakibatkan peningkatan TIK. Cedera terhadap saraf cranial, kejang karena

gangguan kortil dan infeksi .

Berbagai permasalahan dapat ditimbulkan karena kasus ini yang mana

permasalahan tersebut dapat menyangkut seluruh aspek kehidupan dari manusia baik

secara fisik, psikis, social maupun spiritual. secara fisik dapat menganggu kperfusi

jaringan otak , gangguan rasa nyaman nyeri, pola nafas, juga dapat mengakibatkan

adanya ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh. Secara psikis penyakit

ini dapat menimbulkan gangguan konsep diri terutama mengenai body image, ataupun

bahkan bisa mengakibatkan perilaku menarik diri, secara sosial bisa mengakibatkan

kerusakan interaksi sosial karena perilaku menarik diri atau kurang percaya diri dan

secara spiritual bisa menyalahkan Tuhan atas penyakit yang diberikan atau mungkin

sebaliknya justru lebih tekun beribadah karena ingin cepat sembuh.

Melihat hal dan permasalahan diatas penulis mencoba mengangkat

permasalahan tersebut dalam bentuk asuhan keperawatan dengan harapan paling tidak

penulis bisa meringankan beban yang dialami penderita

B. Tujuan

1. Tujuan Umum

Tujuan umum dari penyusunan laporan ini adalah terdokumentasinya asuhan

keperawatan pada pasien dengan post kraniotomi

2.

Tujuan Khusus


4/45

a. Mahasiswa mampu memahami dan menjelaskan mengenai anatomi fisiologi

penyakit tumor intracranial: post craniotomy

b.

Mahasiswa mampu memahami dan menjelaskan definisi tumor intracranial

dan post craniotomy

c. Mahasiswa mampu memahami dan menjelaskan mengenai etiologi terjadinya

tumor intracranial dan post kraniotomi

d. Mahasiswa mampu memahami dan menjelaskan mengenai patofisiologi tumor

intracranial

e. Mahasiswa mampu memahami pemeriksaan fisik kepada pasien dengan tumor

intracranial

f. Mahasiswa mampu memahami pemeriksaan penunjang kepada pasien dengan

tumor intrakranial

g. Mahasiswa mampu memahami dan menjelaskan mengenai manifestasi klinis

tumor intracranial

h.

Mahasiswa mampu menyusun dan menaplikasikan asuhan keperawatan

kepada pasien dengan tumor intrakranial


5/45

BAB II

TINJAUAN TEORI

1. PENGERTIAN

a. Tumor Otak

Tumor otak adalah lesi intracranial yang menempati ruang dalam tulang tengkorak.

Tumor otak adalah suatu lesi ekspansif yang bersifat jinak (benigna) atau ganas

(maligna) membentuk massa dalam ruang tengkorak kepala (intracranial) atau di

sumsum tulang belakang (medulla spinalis). Neoplasma pada jaringan otak dan

selaputnya dapat berupa tumor primer maupun metastase. Apabila sel-sel tumor

berasal dari jaringan otak itu sendiri disebut tumor otak primer dan bila berasal dari

organ-organ lain (metastase) seperti kanker paru, payudara, prostate, ginjal, dan

lain-lain disebut sebagai tumor otak sekunder (Mayer, SA. 2002).

Tumor intracranial atau tumor otak merupakan salah satu tumor susunan saraf

pusat, baik ganas maupun tidak. Tumor ganas di susunan saraf pusat adalah semua

proses neoplastik yang terdapat dalam ruang intracranial atau dalam kanalis

spinalis, yang mempunyai sebagian atau seluruh sifat-sifat proses ganas spesifik

seperti yang berasal dari sel-sel saraf di meningen otak termasuk juga tumor yang

berasal dari sel penunjang (neuralgia), sel epitel pembuluh darah, dan selaput otak

(Padmosantjojo, 2002).

Tumor atau neoplasma susunan saraf pusat dibedakan menjadi tumor primer dan

tumor sekunder atau metatastik. Tumor primer bisa timbul dari jaringan otak,

meningen, hipofisis, dan selaput myelin. Tumor sekunder adalah suatu metatastis

yang tumor primernya berada di luar susunan saraf pusat, bisa berasal dari paru-

paru, mammae, prostat, ginjal, tiroid atau digestivus. Tumor ganas itu dapat pula

masuk ke ruang tengkorak secara perkontinuitatum, yaitu dengan melalui foramina

basis kranii, seperti misalnya pada infiltrasi karsinoma anaplastik dari nasofaring

(Stephen, 2012).

Klasifikasi tumor otak (Baticaca, 2008):

Berdasarkan jenis tumor

a. Jinak

1) Acoustic neuroma

2)

Meningioma


6/45

Sebagian besar tumor bersifat jinak, berkapsul, dan tidak menginfiltrasi

jaringan sekitarnya tetapi menekan struktur yang berada di bawahnya.

Pasien usia tua sering kali terkena dan perempuan lebih sering terkena

dari laki-laki. Tumor ini sering kali memiliki banyak pembuluh darah

sehingga mampu menyerap isotop radioaktif saat dilakukan CT scan

otak.

3) Pituitary adenoma

4) Astrocytoma (grade 1)

b. Malignant

1) Astrocytoma )grade 2,3,4)

2) Oligodendrolioma

b.

Kraniotomi

Kraniotomi adalah setiap tindakan bedah dengan cara membuka sebagian tulang

tengkorak (cranium) untuk dapat mengakses struktur intracranial. Kraniotomi

berarti membuat lubang (-otomi) pada tulang cranium. Operasi dilakukan di rumah

sakit yang memiliki departemen bedah saraf dan ICU (Harvey, 2005).

Kraniotomi adalah melubangi tengkorak, yang umumnya dilaksanakan bila terdapat

tumor, darah, atau gumpalan darah, ataupun fraktur pada kubah yang dapat

menekan otak (Pearce, 2009).

2.

ETIOLOGI

a. Penyebab tumor hingga saat ini masih belum diketahui secara pasti walaupun

banyak penelitian yang dilakukan. Adapun faktor-faktor yang perlu ditinjau

adalah:

1) Herediter

Riwayat tumor otak dalam satu anggota keluarga jarang ditemukan kecuali

pada meningioma, astricytoma dan neufibroma dapat dijumpai pada anggota-

anggota keluarga. Sklerosis tuberose atau penyakit Struge-Webery yang dapat

dianggap sebagai manifestasi pertumbuhan baru memperlihatkan faktor

familial yang jelas. Selain jenis-jenis neoplasma tersebut tidak ada bukti-bukti

yang kuat untuk memikirkan adanya faktor-faktor hereditass yang kuat pada

neoplasma.

2)

Radiasi


7/45


8/45

Komplikasi Kraniotomi

Beberapa komplikasi yang dapat terjadi pada pasien pasca bedah intracranial atau

kraniotomi adalah sebagai berikut (Khurana, 2012):

1)

Peningkatan tekanan intracranial

2) Perdarahan dan syok hipovolemik

3) Ketidakseimbangan cairan dan elektrolit

4)

Nyeri

Nyeri pasca kraniotomi sering terjadi dan derajat nyerinya mulai dari sedang

sampai berat. Nyeri ini dapat dikontrol dengan penggunaan: scalp infiltrations,

pemblokiran saraf kulit kepala, pemberian parexocib dan morphine-morphine

merupakan pereda rasa nyeri yang paling efektif.

5)

Infeksi

Meningitis bacterial dapat terjadi pada individu yang menjalani kraniotomi

6) Kejang

Pasien diberikan obat anti kejang selama tujuh hari pasca operasi. Biasanya

pasien diberikan Phenytoin, akan tetapi penggunaan Levetiracetam semakin

meningat karena risiko interaksi obat yang lebih rendah.

7) Kematian

Pada usia lanjut dengan gangguan neurologis memiliki angka kematian

tertinggi setelah dilakukan tindakan kraniotomi. Sebagian besar kematian pasca

operasi disebabkan oleh komplikasi neurologis seperti hematoma, edema

disertai herniasi, atau progresi tumor. Pada sumber lain disebutkan bahwa

presentasi kematian dapat mencapai 65% pada pasien kraniotomi terbuka

dengan indikasi evaluasi hematoma serebal. Kematian dapat terjadi saat pasien

sedang dibawah pengaruh anesthesia dan beberapa rekasi yang sangat jarang

terjadi, dengan presentase dibawah 1%.

3. PATOFISIOLOGI

Tumor otak terjadi karena adanya proliferasi atau pertumbuhan sel abnormal secara

sangat cepat pada daerah central venous system (CNS). Sel ini akan terus berkembang

mendesak jaringan otak yang sehat di sekitarnya, mengakibatkan terjadinya gangguan

neurologis (gangguan fokal akibat tumor dan peningkatan tekanan intracranial) (Price

& Wilson, 2005)


9/45

Tumor otak menyebabkan gangguan neurologis progresif yang disebabkan oleh dua

faktor yaitu gangguan fokal oleh tumor dan kenaikan tekanan intracranial (TIK).

Gangguan fokal terjadi apabila terdapat penekanan pada jaringan otak dan infiltrasi

atau invasi langsung pada parenkim otak dengan kerusakan jaringan neuron.

Perubahan suplai darah akibat tekanan yang ditimbulkan tumor yang tumbuh

menyebabkan nekrosis jaringan otak. Akibatnya terjadi kehilangan fungsi secara akut

dan dapat dikacaukan dengan gangguan serebrovaskuler primer.

Serangan kejang sebagai manifestasi perubahan kepekaan neuron akibat kompresi,

invasi, dan perubahan suplai darah ke dalam jaringan otak.

Peningkatan TIK dapat diakibatkan beberapa faktor seperti bertambahnya massa

dalam tengkorak, edema sekitar tumor, dan perubahan sirkulasi CSS. Tumor ganas

menyebabkan edema dalam jaringan otak yang diduga disebabkan oleh perbedaan

tekanan osmosis yang menyebabkan penyerapan cairan tumor. Obstruksi vena dan

edema yang disebabkan oleh kerusakan sawar otak, menimbulkan peningkatan volume

intracranial dan meninngkatkan TIK.

Peningkatan TIK membahayakan jiwa jika terjadi dengan cepat. Mekanisme

kompensasi memerlukan waktu berhari-hari atau berbulan-bulan untuk menjadi efektif

dan oleh karena itu tidak berguna apabila TIK timbul cepat. Mekanisme kompensasi

ini meliputi volume darah intracranial, volume CSS, kandungan cairan inrtasel, dan

mengurangi sel-sel parenkim otak. Kenaikan tekanan yang tidak disarankan akan

mengakibatkan herniasi ulkus serebellum.

Herniasi ulkus timbul jika girus medialis temporalis bergeser ke inferior melalui

insisura tentorial karen adanya massa dalam hemisfer otak. Herniasi menekan

mesensefalon. Kompresi medulla oblongata dan terhentinya pernapasan terjadi dengan

cepat. Perubahan fisiologis lain yang terjadi akibat peningkatan intracranial yang cepat

adalah bradikardi, hipertensi sistemik, dan gangguan pernapasan (Baticaca, 2008).


10/45

4. MANIFESTASI KLINIS

a.

Nyeri kepala


11/45

Merupakan gejala awal pada 20% penderita tumor otak yang kemudian

berkembang menjadi 60%. Nyerinya tumpul dan intermitten. Nyeri kepala

berat juga sering diperhebat oleh perubahan posisi, batuk, maneuver valsava

dan aktivitas fisik. Muntah ditemukan bersama nyeri kepala pada 50%

penderita. Nyeri kepala ipsilateral pada tumor supratentorial sebanyak 80% dan

terutama pada bagian frontal. Tumor pada fossa posterior memberikan nyeri

alih ke oksiput dan leher.

b. Perubahan status mental

Gangguan konsentrasi, cepat lupa, perubahan kepribadian, perubahan mood,

dan berkurangnya inisiatif adalah gejala-gejala umum pada penderita dengan

tumor lobus frontal dan temporal. Gejala ini bertambah buruk dan jika tidak

ditangani dapat menyebabkan terjadinya somnolen hingga koma.

c. Seizure

Adalah gejala utama dari tumor yang perkembangannya lambat seperti

astrositoma, oligodendroglioma dan meningioma. Paling sering terjadi pada

tumor di lobus frontal baru kemudian menyerang lobus parietal dan temporal.

d. Edema papil

Gejala umum yang tidak berlangsung lama pada tumor otak, sebab dengan

teknik neuromaging tumor dapat segera dideteksi. Edema papil pada awalnya

tidak menimbulkan gejala hilangnya kemampuan untuk melihat, tetapi edema

papil yang berkelanjutan dapat menyebabkan perluasan bintik buta,

penyempitan lapangan pandang perifer dan menyebabkan penglihatan kabur

yang tidak menetap.

e.

Muntah

Mual (nausea) dan muntah (vomit) terjadi sebagai rangsangan pusat muntah

pada medulla oblongata. Sering berhubungan dengan peningkatan TIK yang

disertai pergeseran batang otak (Baticaca, 2008).

Muntah sering mengindikasikan tumor yang luas dengan efek dari massa tumor

tersebut juga mengindikasikan adanya pergeseran otak. Muntah berulang kali

pada pagi dan malam hari, dimana muntah yang proyektil tanpa didahului mual

menambah kecurigaan adanya massa intracranial.

(Price & Wilson, 2005)

5.

PEMERIKSAAN PENUNJANG


12/45

a. Arterigrafi atau ventricolugram: untuk mendeteksi kondisi patologi pada

system ventrikel dan cistern

b.

CT-Scan: Dasar dalam menentukan diagnosa

c. Radiogram: memberikan informasi yang sangat berharga mengenai struktur,

penebalan dan klasifikasi, posisi kelenjar pinelal yang mengapur, dan posisi

selaturiska

d. Elektroensefalogram (EEG): member informasi mengenai perubahan

kepekaan neuron

e. Ekoensefalogram: member informasi mengenai pergeseran kandungan

intraserebral

f. Sidik otak radioaktif: memperlihatkan daerah-daerah akumulasi abnormal dari

zat radioaktif. Tumor otak mengakibatkan kerusakan sawar darah otak yang

menyebabkan akumulasi abnormal zat radioaktif.

6. PENGKAJIAN

Pengkajian yang dilakukan terhadap pasien dengan tumor intracranial diantaranya,

(Muttaqin, 2005) :

a. Keluhan utama

hal yang sering menjadi alasan klien untuk meminta pertolongan kesehatan

biasanya berhubungan dengan peningkatan tekanan intracranial dan adanya

gangguan fokal, seperti nyeri kepala hebat, muntah-muntah, kejang dan

penurunan kesadaran.

b. Riwayat penyakit sekarang

kaji adanya nyeri kepala, mual, muntah,kejang dan penurunan tingkat

kesadaran dengan pendekatan PQRST. Adanya penurunan atau perubahan

tingkat kesadaran dihubungkan dengan perubahan di dalam intracranial.

Keluhan perubahan perilaku juga umum terjadi. Sesuai perkembangan

penyakit, dapat terjadi letargi, tidak responsive dan koma.

c. Riwayat penyakit dahulu

kaji adanya riwayat nyeri kepala pada masa sebelumnya.

d. Riwayat penyakit keluarga

kaji adanya hubungan keluhan tumor intracranial pada generasi terdahulu

e.

Pengkajian psikospiritual


13/45

mengenai status emosi, kognitif dan perilaku klien. Pengkajian mekanisme

koping untuk menilai respon emosi klien terhadap penyakit yang dideritanya,

perubahan peran serta respons atau pengaruhnya dalam kehidupan sehari-hari.

Adanya perubahan hubungan dan peran karena klien mengalami kesulitan

untuk berkomunikasi akibat gangguan bicara. Pola persepsi dan konsep diri

didapatkan klien merasa tidak berdaya, tidak ada harapan, mudah marah, tidak

kooperatif. Pola penanganan stress, klien biasanya mengalami kesulitan

memecahkan masalah karena gangguan proses berfikir dan kesulitan

berkomunikasi. Pola tata nilai dan kepercayaan, klien biasanya jarang

melakukan ibadah spiritual karena tingkah laku yang tidak stabil, dan

kelemahan/kelumpuhan pada salah satu sisi tubuh klien.

f.

Pemeriksaan Fisik

B1 (Breathing)

Inspeksi : pada keadaan lanjut yang disebabkan adanya kompresi pada medulla

oblongata didapatkan adanya kegagalan napas

B2 (Blood)

Pada keadaan lanjut yang disebabkan adanya kompresi pada medulla oblongata

didapatkan adanya kegagalan sirkulasi. Pada klien tanpa kompresi medulla

oblongata, tidak ada kelainan. Tekanan darah biasanya normal dan tidak ada

peningkatan Heart rate.

B3 (Brain)

Tumor intracranial sering menyebabkan berbagai deficit neurologis,

bergantung pada gangguan fokal dan adanya peningkatan intracranial.

Pengkajian B3 merupakan pemeriksaan focus dan lebih lengkap dibandingkan

pengkajian pada system lainnya. Trias klasik tumor otak adalah nyeri kepala,

muntah dan papiledema.

g.

Pengkajian saraf cranial

- Saraf I. pada klien tumor intracranial yang tidak mengalami kompresi saraf

ini tidak memiliki kelainan pada fungsi penciuman.

- Saraf II. Gangguan lapang disebabkan lesi pada bagian tertentu dari lintasan

visual. Papiledemi disebabkan oleh stasis vena yang menimbulkan

pembengkakan papilla saraf optikus.

- Saraf III, IV,VI. Adanya kelumpuhan unilateral atau bilateral dari saraf VI

memberikan manifestasi pada suatu tanda adanya gliblastoma multiformis


14/45

- Saraf V. pada tumor intracranial yang tidak menekan saraf trigeminus, tidak

ada kelainan pada fungsi saraf ini.

- Saraf VII. Persepsi pengecapan dalam batas normal, wajah asimetris dan otot

wajah tertarik ke bagian sisi yang sehat

- Saraf VIII. Pada neurolema didadapatkan adanya tuli persepsi. Tumor lobus

temporalis menyebabkan tinnitus dan haluksinasi pendengaran yang mungkin

diakibatkan iritasi korteks pendengaran temporalis atau korteks yang

berbatasan.

- Saraf IX dan X. kemampuan menelan kurang baik, dan terdapat kesulitan

membuka mulut.

- Saraf XI. Tidak ada atrofi otot sternokleidomastoideus dan trapezius

- Saraf XII. Lidah simetris, terdapat deviasi pada satu sisi dan fasikulasi, indera

pengecapan normal.

h. Pengkajian Sistem Motorik

Keseimbangan dan koordinasi, lesi serebelum mengakibatkan gangguan

pergerakan. Gangguan ini bervariasi, bergantung pada ukuran dan lokasi

spesifik tumor dalam serebelum. Gangguan dalam koordinasi berpakaian

merupakan cirri khas pada klien dengan tumor pada lobus temporalis.

i.

Pengkajian Refleks

j. Gerakan involunter pada lesi tertentu yang memberikan tekanan pada area

fokal kortikal tertentu, biasanya menyebabkan kejang umum, terutama pada

tumor lobus oksipital.

k. Pengkajian Sistem Sensorik

Nyeri kepala merupakan gejala umum, disebabkan oleh traksi dan pergeseran

struktur peka-nyeri dalam rongga intracranial. Tumor pada lobus parietal

mengakibatkan hilangnya fungsi sensorik kortikalis, gangguan lokalisasi

sensorik.

B4 (Bladder)

Inkontinensia urine yang berlanjut menunjukkan kerusakan neurologis luas

B5 (Bowel)

Adanya keluhan kesulitan menelan, nafsu makan menurun, mual-muntah.

B6 (Bone)

Adanya kesulitan beraktivitas karena kelemahan, kehilangan sensori dan

mudah lelah menyebabkan masalah pada pola aktivitas dan istirahat.


15/45

7. DIAGNOSA KEPERAWATAN

a. Ketidakefektifan perfusi jaringan serebral b.d hipoksia serebral

b. Ketidakefektifan pola napas b.d hiperventilasi

c. Risiko ketidakseimbangan volume cairan b.d kehilangan volume cairan aktif

(mual-muntah)

d. Nyeri akut b.d agens cedera biologis (lesi pada otak)

8. INTERVENSI KEPERAWATAN

No. Dx. Kep Tujan dan Kriteria Hasil Intervensi

1. Ketidakefektifan

perfusi jaringan

serebral b.d

hipoksia

serebral

NOC :

- Circulation status

-

Tissue perfusion :

cerebral

Kriteria hasil :

-

Status sirkulasi normal

: tekanan systole-

diastole dalam rentang

normal, pernapasan

normal

- Memiliki kemampuan

kognitif yang baik :

berkomunikasi dengan

jelas, mampu berfokus

dan berespon dalam

komunikasi

- Menunjukkan fungsi

sensori motorik yang

baik : tingkat

kesadaran membaik,

tidak ada gerakan

involunter.

NIC :

Peripheral sensation

management

- Monitor adanya paretese

- Monitor adanya daerah

tertentu yang hanya peka

pada panas/dingin/

-

Monitor adanya lesi pada

kulit

- Batasi gerakan pada kepala,

leher dan punggung

-

Monitor kemampuan BAB

- Monitor adanya

tromboplebitis


16/45

2. Ketidakefektifan

pola napas b.d

hiperventilasi

NOC

Pola Nafas Efektif

Setelah dilakukan

intervensi selama

3x24jam, klien mampu

1.Ekspansi dada optimal

simetris kanan dan kiri

2.

menyatakan tidak

sesak nafas

3.RR 16-24x/menit

4.Irama teratur

Manajement Breathing

1. monitor irama, frekuensi,

kedalamanan pernafasaan

2. monitor pola nafas :

bradipnoe, takipnoe,

hiperventilasi

3. catat pergerakan dada,

kesimetrisan dada, dan

penggunaan otot bantu

pernafasaan

4.palpasi ekspansi dada

5. auskultasi suara nafas

6.

berikan posisi semi fowler

7. ajarkan cara nafas dalam

Manajement jalan nafas

1.

kaji kepatenan jalan nafas

2.ajarkan batuk efektif

3. lakukan section dengan

prinsip 3A(aseptic,asianotik,

atraumatk)

4.pertahankan masukan cairan

sesuai kebutuhan, monitor

adanya kontraindikasi

Terapi Oksigen

1.

berikan terapi oksigen nasa

kanul, SM,RM,NRM sesuai

kebutuhan

2.

Monitor aliran oksigen

3.monitor keefektifan terapi

oksigen

4.

monitor kecemasaan pasien

terhadap oksigen

3. Risiko NOC: NIC :


17/45

kekurangan

volume cairan

b.d kehilangan

volume cairan

aktif (mual-

muntah)

- Fluid Balance

- Hydration

Kriteria hasil :

- Mempertahankan urine

output dalam batas

normal

- Tekanan darah, nadi,

suhu dalam batas

normal

- Tidak ada tanda-tanda

dehidrasi : turgor kulit

elastic, membrane

mukosa lembab, tidak

ada haus berlebihan

Fluid Management

-monitor status hidrasi

(kelembaba membrane

mukosa, nadi adekuat, tekanan

darah normal)

- monitor vital sign

-monitor masukan

makanan/cairan

-anjurkan klien untuk

memperbanyak makan

Hypovolemia Management

- Monitor masukan dan

keluaran cairan

- Monitor Hb dan Ht

- Monitor berat badan

-

Monitor pemberian IV line

4. Nyeri akut b.d

agens cedera

biologis

NOC :

Pain Level

Setelah dilakukan

intervensi selama

3x24jam, klien mampu

1. tak ada keluahan nyeri

2.

ekspresi wajah rileks

3.bebas nyeri saat

aktivitas

4.

TD 100/70-

120/80mmHg

5.MAP 70-100mHg

6.

HR 60-100x/menit

skala nyeri berkurang

atau 0

Pain Management

1.kaji nyeri (PQRST)

2.

monitor tanda vital dan skala

nyeri secara teratur

3.observasi reaksi non verbal

4.jelaskan penyebab nyeri

5.

ajarkan teknik relaksasi atau

distraksi

6.jalskan kativitas yang dapat

dilakukan selama periode

nyeri

7.batasi pengunjung terutama

selama periode nyeri

8.minimalkan stimulasi

penyebab nyeri

9.

kolaborasi dengan tim medis

untuk pemberian analgesic


18/45

Daftar Pustaka

Baticaca, Fransisca B. 2008. Asuhan Keperawatan pada Klien dengan Gangguan

Sistem Pernapasan. Jakarta. Salemba Medika

Muttaqin, Arif. 2005.Pengantar Asuhan Keperawatan Pada System Saraf. Jakarta :

Salemba Medika.

Nurarif, Amin Huda & Kusuma, Hardhi. 2013. Aplikasi Asuhan Keperawatan

Berdasarkan Diagnosa Medis & NANDA NIC-NOC jilid 2. Yogyakarta:

MediAction

Price SA, LM Wilson. 2005. Patofisiologi Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit

volume 1 edisi 6. Jakarta: Buku Kedokteran EGC.

Stephen, H. 2012.Brain Neoplasma. Access onwww.emedicine.comMarch, 9th2014.
http://www.emedicine.com/http://www.emedicine.com/http://www.emedicine.com/http://www.emedicine.com/


19/45

BAB III

TINJAUAN KASUS

I.PENGKAJIAN

1.IDENTITAS

a. Tanggal pengkajian : 22 April 2014 jam 08.00 WIB

b.Tanggal masuk : 28 Maret 2014 jam 16.00 WIB

c. Ruangan : Mawar 2

d.diagnose medis : post kraniotomi tumor otak

e.

Identitas

Nama : Ny. T

Umur : 65 tahun

Jenis kelamin : Perempuan

Agama : Islam Pendidikan : SD

Pekerjaan : Pedagang

Suku : Jawa

Bahasa : Indonesia

Alamat : Sukoharjo, Surakarta

Penanggung Jawab

a.Nama : Tn. S

b.Umur : 71 tahun

c. Pendidikan : SD

d.

Pekerjaan : Petanie. Suku : Jawa

f. Bahasa : Indonesia

g.Alamat : Sukoharjo, Surakarta

h.No telpon : 085727xxxxx

2.

KELUHAN UTAMA

Saat pengkajian, klien mengalami penurunan kesadaran : tidak bisa berkomunikasi

dengan baik (kadang berbicara namun tidak dapat dimengerti), hanya membuka mata,

pergerakan pada anggota tubuh sangat lemah. Nilai GCS = 10, E4M4V2, kesadaran

delirium. Suhu tubuh 38.70C.

3. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

10 hari yang lalu, klien menjalani operasi kraniotomi tumor otak pada bagian

temporoparietalis. 5 hari pasca operasi, klien mengalami demam tinggi (suhu 390C),

tekanan darah 160/100 mmHg, bicara tidak bermakna dan pergerakan pasif pada

kedua ekstremitas.


20/45

4.RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

Klien memiliki riwayat hipertensi (180/110 mmHg) sejak 15 tahun yang lalu (2003).

Keluarga klien mengatakan, klien sering mengeluhkan sakit kepala sejak 2 tahun yang

lalu. Klien pernah menjalani perawatan di RS. Dr. Oen Surakarta 1.5 bulan yang lalu,

yaitu tanggal 10 Maret 2014 selama 10 hari, dan dinyatakan menderita tumor otak,

setelah itu klien pulang (belum dilakukan pembedahan). Selama di rumah, keadaan

klien memburuk, yaitu suhu 38.50C, sakit kepala hebat, bicara tidak jelas dan sulit

bergerak. Pada tanggal 22 Maret 2014 klien dibawa ke RSUD Sukoharjo, dirawat 1

hari, lalu dirujuk ke RSDM Surakarta (23 Maret 2014). Klien menjalani perawatan di

Ruang Mawar 3 selama 1 minggu. Klien kejang 1x, kemudian dipindah ke Ruang

HCU. Klien menjalani pembedahan kraniotomi pada tanggal 12 April 2014, lalu

menjalani perawatan di Ruang Mawar 1.

5. RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

Keluarga klien tidak memiliki riwayat penyakit TBC, hepatitis, hipertensi, Diabetes

Melitus, dan penyakit menurun lainnya.

Genogram

Keterangan:

Laki-laki klien


21/45

Perempuan meninggal dunia

---------- tinggal 1 rumah

6. PEMERIKSAAN FISIK

A. Keadaan Umum

Klien lemah, tidak bisa berkomunikasi dengan baik (kadang berbicara namun tidak

dapat dimengerti), hanya membuka mata, pergerakan pada anggota tubuh sangat

lemah. Suhu tubuh 38.70C.

B. Kesadaran

Delirium GCS : E4M4V2

C. Vital Sign

TD : 150/100mmHg

T : 38.50C

N : 120x/menit

RR : 24x/menit

SpO2 : 92%

D. Kepala dan Rambut

bentuk kepala mesocephal, tidak ada rambut, terdapat luka post kraniotomi

sepanjang 7cm dibagian temporal parietalis kanan dan 5cm di atas telinga.

E.

Mata

I : sclera tidak ikterik, konjunctiva anemis, bola mata bulat berwarna hitam,

kornea berwarna putih, refleks pupil terhadap cahaya isokor, tidak ada lesi,

penyebaran bulu mata dan alis mata merata.

F. Hidung

I : Tidak terdapat luka di hidung klien. Lubang hidung klien simetris kanan dan

kiri. Klien terpasang nasal kanul 02 2 liter/menit. Tidak ada polip, tidak ada

pernapasan cuping hidung.

G. Mulut

I : Mukosa bibir kering dan pecah-pecah, lidah berwarna putih pucat, tidak ada

stomatitis, posisi lidah, terdengar snoring,posisi lidah ????

H. Telinga

I : Bentuk simetris antara kanan dan kiri. Lubang telinga bersih, tidak ada

serumen.


22/45

I. Leher

I : tidak ada pembesaraan kelenjar tiroid, tidak ada pembesaraan vena jugularis,

Pa : tidak ada massa, trakea di tengah (kanan-kiri sama, tidak ada deviasi trakea)

J. Paru-Paru

I : bentuk dada pigeon chest, ekspansi dada kanan-kiri asimetris (nampak

menurun pada bagian kiri), terdapat otot bantu pernafasaan diafragma, ekspirasi

lebih panjang (I : E = 1:2), RR: 24x/menit

Pa : tidak ada nyeri tekan dan krepitasi, taktil fremitus kanan-kiri teraba lemah

Pe : Terdengar bunyi sonor.

Au: Terdengar bunyi vesikuler pada lapang paru

K. Jantung

I : bentuk dadapigeon chest, warna kulit sama, tidak ada lesi dan jaringan parut,

iktus kardis tidak terlihat

Pa : iktus kardis tidak teraba, tidak ada nyeri tekan dan krepitasi, kulit kering.

Pe : bunyi pekak, terdapat pelebaran batas jantung pada tepi kanan dan kiri: batas

atas jantung di SIC ke-2 garis parasternal kiri, batas bawah jantung di SIC ke-5,

batas kiri jantung di SIC ke-6 garis midklavikula kiri, batas kanan jantung di SIC

ke-5 midsternal kanan

Au : Bunyi jantung I dan II terdengar normal lup-dup, tidak ada bunyi tambahan,

HR : 120x/menit

L. Abdomen

I : bentuk cembung, warna kulit sama, tidak ikterik, tidak ada lesi, perut tidak

mengkilat

Au : bising usus klien 10x/menit

Pe : terdapat bunyi timpani.

Pa : tidak teraba massa, tidak teraba pembesaraan hati, limpa

M.Genetalia dan Anus

tidak terdapat ruam pada perianal, terpasang DC pada tanggal 13 April 2014.

N. Ekstremitas Atas

I : tidak ada lesi, tidak ada jari tabuh, warna kuku merah pucat, tidak ada

sianosis dan inflamasi

Pa : turgor tulit 3 detik, capillary refill time3 detik, tidak ada oedem, akral hangat,

nadi teraba lemah, kekuatan otot 3|3

O. Ekstremitas Bawah


23/45

I : tidak ada lesi, tidak ada sianosis

Pa : turgor tulit 3 detik, capillary refill time 3 detik, tidak ada oedem, akral

hangat, nadi teraba lemah, kekuatan otot 3|3

P. Kulit

I : Terdapat luka ulkus dekubitus pada bagian sacrum : diameter 10cm, tebal

1cm, berbau, nampak kemerahan, tidak ada jaringan nekrosis, terdapat pus

berwarna kekuningan, dilakukan perawatan luka 1x/hari.

Pa : terdapat pus berwarna kekuningan

Penilaian derajat dekubitus berdasarkanBraden Score

No. Faktor resiko Hasil Nilai

1. Kemampuan persepsi sensori :

Berespon terhadap tekanan yang

berhubungan dengan

ketidaknyamanan

Sangat terbatas 2

2. Kelembaban :

Derajat kulit yang terpapar

kelembaban

Kadang-kadang

lembab

3

3. Aktivitas :

Derajat aktivitas fisik

Baring total 1

4. Mobilitas :

Kemampuan merubah atau

menahan posisi tidur

Sangat terbatas 2

5. Nutrisi :

Pola intake makanan, puasa,

TPN

Tidak adekuat 2

6. Gesekan Potensial

bermasalah

2

Total

Kesimpulan

11

Resiko tinggi

Q. Neurologis (Nervus Cranial/ NC)

1.NC I Olfaktorius : klien mampu berespon terhadap bau

2.

NC II Optikus : lapang pandang klien berjarak 30 cm


24/45

3.NC III Okulomotor : gerak mata terbatas, dilatasi pupil normal

4.NC IV Troklearis : klien tidak mampu menggerakkan bola mata ke atas-ke

bawah

5.NC V Trigeminalis : wajah tampak relaksasi, otot rahang mampu bergerak

untuk mengunyah

6.

NC VI Abdusens : gerak mata ke samping normal

7.NC VII Fasial : wajah mampu digerakkan, bibir bergerak saat

mengerang

8.NC VIII Vestibulokoklear : mampu mendengar bunyi namun responnya lemah

9.NC IX Glossofaringeus : mampu mengecap, merasakan makanan, lidah

mampu bergerak

10.

NC X Vagus : terdapat gerakan pita suara saat mengerang

11. NC XI Assesorius spinal : gerakan kepala dan bahu terbatas

12. NC XII Hipoglossus : lidah bergerak saat bicara, artikulasi tidak jelas,

mampu menelan namun tidak maksimal

7. Pengajian Fungsional

A. Oksigenasi

Klien terpasang nasal kanul 2 liter/menit, RR: 36x/menit, nafas cepat dan dangkal.

B.

Nutrisi dan Cairan

No. Pembanding Sebelum sakit Saat dikaji

1. Frekuensi makan 2 kali sehari 5-10 sendok

2. Jumlah makanan 1 porsi habis 1/41/3 porsi

3. Jenis makanan Nasi putih, telor, ikan,

sayur, buah

Bubur, biscuit, nasi

putih, buah

4. Alergi makanan Tidak ada Tidak ada

5.

Nafsu makan Cukup Kurang

6. Kebiasaan minum 6-8 gelas/hari 1-2 gelas/hari

IMT : BB / (TB)2 = 45/(1.52) = 45/2.25 = 20 (BAIK)

Intake cairan Output cairan

Air putih : 400 cc

Teh manis : 100 cc

Infus NaCl 0.9% 1500 cc

Urine : 1500 cc

Feses : 100 cc

Keringat : 100 cc


25/45

Injeksi : ceftriaone 5 cc, ranitidin

2 cc

Total : 2000 cc 1700 cc

C. Eliminasi

BAB


1. Frekuensi 1 kali sehari 1x/2 hari

2. Warna Kuning Coklat

3. Bau Khas Khas

4.

Konsistensi Lunak/lembek Lunak

BAK


1.

Frekuensi 5-6x/hari Terpasang DC sejak 13 April 2014

2.

Warna Kuning jernih Kuning jernih

3.

Bau Amoniak Amoniak

D. Termoregulasi

suhu klien 38,70C, kulit klien teraba hangat. Klien diberikan kompres hangat pada

dahi dan dada.

E. Aktivitas Latihan/Mobilisasi

Tabel Tingkat Kemandirian

Kemampuan Perawatan

Diri

0 1 2 3 4

Makan/minum V

Toileting V

Berpakaian V

Mobilitas di tempat tidur V

Berpindah V

Skala jatuh Morse/MorseFalls Scale

No. Variabel Hasil Nilai

1. Riwayat jatuh No 0

Keterangan :

0 = mandiri

1 = dengan alat bantu

2

= dibantu orang lain

3 = dibantu orang lain dan alat

4 = tergantung total


26/45

2. Diagnosis sekunder/ banding Yes 15

3. Alat bantu mobilisasi Bedrest/ asistensi

perawat

0

4. Pemakaian obat-obatan IV tertentu No 05. Gaya berjalan/ berpindah Immobile 0

6. Status mental Berorientasi pada diri

sendiri

0

Total Resiko rendah 15

F. Seksualitas

Klien menikah pada usia 18tahun. Klien merupakan seorang istri dank lien

memiliki 2orang anak.

G. Psikososial

Stress : Keluarga klien mengatakan klien tidak mengalami stress ataupun

tekanan batin. selama dirawat dimawar 2 klien hanya dapat membuka mata dan

kadang bergumang tidak jelas.

Koping : Keluarga klien secara bergantian menunggui klien. Dan keluarga klien

mengajak klien untuk berkomunikasi.

Peran Diri : Klien selama sakit tidak dapat melaksanakan perannya sebagai ibu

dna seorang istri.

H. Rasa Aman dan Nyaman

Penilaian Comfort Scale :

No. Kategori Nilai Kondisi

1. Alertness/ kesiagaan 2 Tertidur tak dalam

2. Calmness/ ketenangan 2 Sedikit cemas

3. Crying/ tangis 1 Napas hening, tak ada tangis

4. Physical

movement/pergerakan

tubuh

2 Sekali-sekali, gerakan ringan

5. Muscle tone/ kekuatan otot 2 Kekuatan tonus otot

berkurang

6. Respiratory distress

/gangguan pernapasan

2 Napas spontan dengan sedikit

respon


27/45

7. Facial tension/ tegang

wajah

2 Adanya ketegangan otot muka

8. Blood pressure/ tekanan

darah

3 Peningkatan tekanan darah

9. Heart Rate/ denyut nadi 2 Peningkatan detak jantung

Total 18 Nyeri terkontrol

I. Spiritual

Selama sakkit klien tidak menjalankan ibadah seperti sholat, mengaji, membaca

al-quran. Keluarga klien setiap hari berdoa untuk kesembuhan klien.

J.

Higiene

No Pembanding Sebelum Sakit Saat Dikaji

1. Mandi 2x/hari 1x, disibin

2. Keramas 2-3x/minggu Belum keramas selama rawat inap

3. Ganti pakaian 2x/hari 1x/hari

4. Sikat gigi 2x/hari Belum pernah

5. Memotong kuku 1x/minggu Belum pernah

K. Istirahat dan Tidur

Sebelum sakit : klien tidur selama 7-8 jam dan tidur siang 1jam.

Saat sakit : klien tidur 8-9jam dan sering terbangun

L. Aktualisasi Diri

Sebelum sakit : Klien membantu suaminya berjualan makanan di dekat

rumahnya,

Saat sakit :Klien terbaring di tempat tidur, aktifitas klien dibantu oleh

orang lain

M.Rekreasi

Sebelum sakit : Klien dan keluarga jarang menghabiskan waktu untuk rekreasi

Saat sakit : -

N. Kebutuhan Belajar

Keluarga klien antusias dalam menanyakan perkembangan kesehatan klien.


28/45

8. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Jenis

Pemeriksaan

Hasil Nilai Normal Kesan Rasional

Laboratorium

Darah (tgl 20-4-2014)

Hemoglobin 11.3 12-15.6 g/dL Menurun Klien dilakukan

craniotomy dan

telah kehilangan

banyak darah

sehingga produksi

Hb menurun.

Untuk

memproduksi Hb

normal, tubuh

memerlukan waktulebih dari 3 bulan

Hematokrit 35 33-45 % Normal

Leukosit 23.1 4.5-11 ribu/uL Meningkat Adanya infeksi

akut

Trombosit 262 150-450

ribu/uL

Normal

Eritrosit 3.84 41.1-5.1

juta/uL

Menurun Klien memiliki

riwayat anemia

GDS 103 60-140 mg/dL Normal

Creatin 0.7 0.6-1.2 mg/dL NormalUreum 20


29/45

mengalami

hipertermia

sehingga kapiler

darah akan

berdilatasi.

Banyaknya panasyang keluar dari

permukaan tubuh

akan

mengakibatkan

curah jantung

meningkat

sehingga O2 dalam

darah juga

meningkat

10. TERAPI

Jenis Terapi Dosis Rute Indikasi &

Cara kerja

Efek samping Peran

Perawat

Amlodipine 3x1 15

mg

Oral Obat

antihipertensi,

angina stabil

kronik

Vasodilator

arteri periferuntuk

menurunkan

tekanan darah

Edema, sakit

kepala

Memantau

efek samping

yang

mungkin

timbul pada

klien

Captopril 3x1 25mg

Oral Pengobatanhipertensi

ringan sampai

sedang

Mencegah

perubahan

angiotensin I

menjadiangiotensin II

Meningkatkanureum darah

& creatinin II

Menjelaskankepada klien

mengenai

manfaat obat

HCt

(Hidroclorotiazid)

1x1 12.5

mg

Oral Edema,

hipertensi,

menghambat

reabsorpsi

natrium &

clorida

Gangguan

saluran cerna,

hipokalemia

Menjelaskan

tentang efek

samping obat

NaCl 0.9% 500 ml Parenteral Pengganti

cairan plasma

isotonic yang

hilangMemelihara

Demam,

iritasi pada

tempat

injeksi,thrombosis

Memonitor

tetesan infuse


30/45

tekanan

osmosis darah

dan jaringan

atau flebitis

Ceftriaxone 2x5 ml

Igr

Parenteral Infeksi

saluran napas,

injeksisaluran

kemih,

membunuh

bakteri

Nyeri, pusing,

gangguan

lambung

Memberi

tahu klien

tentang efeksamping obat

Ranitidine 2x1 50

mg

Oral Infeksi

saluran napas,

ginjal,n

pencegahan

infeksi, tukak

lambung

Menghambatsekresi asam

lambung

Diare,

konstipasi,

nyeri otot,

pusing

Member tahu

klien tentang

manfaat dan

efek samping

obat

Manitol 2x250 ml Parenteral Mengurangi

tekanan

intracranial,

massa pada

otak,

meningkatkan

jumlah

pengeluarancairan di

ginjal

Gangguan

pencernaan,

pusing,

demam,

demam

Memonitor

tetesan infus

Novalgin 2x100

mg

Oral Sakit kepala,

sakit

pinggang

Menurunkan

suhu tubuh

Edema wajah,

gatal, dingin

pada

ekstermitas

Member tahu

manfaat dan

efek samping

obat

Kutorn 2x2 ml Parenteral Serangan

psikomotor

(epilepsy

lobustemporal)

Ucapan tidak

jelas, pusing,

insomnia,

mual, muntah,konstipasi

Memberitahu

manfaat dan

efek samping

obat


31/45

11. ANALISA DATA

No. Data Fokus Masalah Etiologi

1. Ds : -

Do:-kulit teraba hangat

-suhu tubuh 38.70C

-klien terlihat menggigil

- TD = 150/100 mmHg,

N=120x/menit, RR=24x/menit

Hipertermia (00007) Peningkatan laju

metabolisme

2. Ds : -

Do:

-ekspansi dada kanan-kiri asimetris

(nampak menurun pada bagian kiri)

-penggunaan otot bantu pernapasan

diafragma

-RR : 24x/menit, napas dangkal

-ekspirasi lebih panjang = I : E= 1:2

Ketidakefektifan

Pola Napas(00032)

Penurunan ekspansi

paru

3. Ds :-

Do :

-anggota gerak klien kaku dan lemah

-klien nampak lemas

-klien mengalami perubahan

kesadaran : delirium

-nilai GCS : E4M4V2

-hasil MSCT scan : lesi pada inraaxial

supretentorial, edema di sekitar lobus

temporoparietalis

- tidak bisa berkomunikasi dengan

baik (kadang berbicara namun tidak

dapat dimengerti)

Ketidakefektifan

perfusi jaringan

cerebral (00201

Iskemia jaringan otak

4. Ds : -

Do:- Terdapat luka ulkus dekubitus pada

bagian sacrum : diameter 10cm,

tebal 1cm, berbau, nampak

kemerahan, tidak ada jaringan

nekrosis, terdapat pus berwarna

kekuningan

-klien tirah baring

-hasil penilaian Braden Score : 11

resiko tinggi

Gangguan Integritas

Jaringan (00044)

immobilisasi fisik


32/45

12. DIAGNOSA KEPERAWATAN

No. Jam/ tanggal

ditemukan

Diagnosa keperawatan TTD

1. 22-4-2014/

Pkl. 12.30

Hipertermia berhubungan dengan

peningkatan metabolisme (00007)2. Pkl. 12.30 Ketidakefektifan pola napas berhubungan

dengan penurunan ekspansi paru (00032)

3. Pkl. 12.30 Ketidakefektifan perfusi jaringan cerebral

berhubungan dengan iskemia jaringan otak

(00201)

4. Pkl. 12.30 Kerusakan integritas jaringan berhubungan

dengan hambatan mobilitas fisik (00044)

13. PERENCANAAN

No. Tgl/Jam Diagnosa

keperawatan

Intervensi TTD

Tujuan Tindakan

1 22-4-

2014/

Pkl.

12.45

Hipertermia b.d

peningkatan

metabolisme

Mempertahankan

normotermia setelah

dilakukan tindakan

keperawatan selama 3x24

jam dengan kriteria hasil:

1.Suhu tubuh dalam

rentang normal (360

-370C)

2.Nadi 60-100x/menit

3.RR 16-20x/menit

4.Tidak ada perubahan

warna kulit

5.Merasa nyaman

Perawatan Demam

1.

Monitor suhu

2.

Monitor IWL

3.

Monitor intake

dan output

cairan

4.

Kompres klienpada lipat paha

dan aksila

5.

Tingkatkan

sirkulasi udara

6.

Selimuti pasien

dengan selimut

tipis

7.

Anjurkan

keluarga klienuntuk tidak

memakaikan

baju yang tebal

8.

Kolaborasi: beri

antipiretik

Monitor Tanda

Vital

1.

Monitor TD,

Nadi, Suhu, dan

RR


33/45

2. Monitor

frekuensi dan

irama napas

3. Monitor pola

napas4. Monitor suhu,

warna kulit, dan

kelembaban

kulit

5. Monitor

sianosis perifer

6. Monitor adanya

cushing triad

(tekanan nadi

yang melebar,

bradikardi,

peningkatan

sistolik)

2. 22-4-

2014

Ketidakefektifan

pola napas b.d

penurunan

ekspansi paru

Pola napas efektif setelah

dilakukan asuhan


jam, dengan kriteria hasil:

1.Ekspansi paru optimal

simetris kanan dan kiri

2.

RR 16-20x/menit3.Irama napas teratur

Manajemen

Breathing

1.Monitor irama,

frekuensi, dan

kedalaman

pernapasan

2.

Monitor polanapas:

bradipnea,

takipnea,

hiperventilasi

3.Catat

pergerakan

dada,

kesimetrisan dan

penggunaan otot

tambahan

4.

Palpasi ekspansi

paru

5.

Auskultasi suara

napas

6.Berikan klien

posisi semi

fowler

Manajemen Jalan

Napas

1.

Kaji kepatenan

jalan napas2.Pertahankan


34/45

masukan cairan

sesuai

kebutuhan

Terapi Oksigen

1.Berikan terapi

oksigen nasalkannul sesuai

kebutuhan

2.Monitor aliran

oksigen

3.Monitor

keefektifan

terapi oksigen

4.

Monitor

kecemasan

pasien

3. 22-4-2014

Ketidakefektifanperfusi jaringan

cerebral b.d

iskemia jaringan

otak

Perfusi jaringan otakadekuat setelah dilakukan

asuhan keperawatan

selama 3x24 jam

Dengan kriteria hasil:

1.GCS=E4V3M5

2.

TD stabil antara : 90/60

s/d 180/110 mmHg

3.

HR 60-100x/menit

4.RR 16-20x/menit

5.

Meningkatnya tingkat

kesadaran,kognitif,moto

rik, sensorik

6.Tidak ada ketegangan

pada otot wajah

7.

Tidak ada tanda

peningkatan TIK

Monitor statusneurologi:

1. Monitor status

neurologi:

kesadaran,

GCS, pupil,

sensorik,

motorik

2.

Monitor status

orientasi orang,

waktu, tempat

dan situasi

3. Monitor tanda

peningkatan

TIK: muntah

proyektil, nyeri

kepala,

pandangan

kabur

4. Edukasi pasien

dan keluarga

perlunyadimonitorig

status nerologis

secara kontinu

Tingkatkan perfusi

cerebral

1.Atur posisi

kepala elevasi

150-300

2.Cegah valsava

maneuver

3.

Berikan oksigensesuai


35/45

kebutuhan

4.Edukasi klien/

keluarga tentang

pencegahan

resiko jatuh

4. 22-4-2014

KerusakanIntegritas

Jaringan b.d

hambatan

mobilisasi fisik

Integritas jaringan terjagasetelah dilakukan tindakan


jam, dengan kriteria hasil:

1. Bebas iritasi dan

kemerahan

2.

Tidak ada pus/ nanah

Perawatan luka1. Observasi jenis

dan

karakteristik

luka

2. Bersihkan luka

dengan cairan

isotonic NaCl

0.9%

3.

Gunakan teknikaseptik untuk

perawatan luka

4. Bersihkan luka

dari jaringan

mati dan pus

5. Tutup luka

dengan balutan

yang sesuai

6.

Ganti balutan

luka setiap hari

7. Lakukan

edukasi tentang

perawatan luka

dan diet yang

mendukung

penyembuhan

luka

14. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

No

.

Tgl/Jam Dx.

Kep

Implementasi Respon TTD

1. 22-4-2014

13.00

1,2,3,4, memonitor tanda-tanda

vital

S: - (klien mengalami

perubahan kesadaran)

O:-klien membuka mata

spontan, fleksi

pergelangan tangan, otot

wajah tegang.

TD:150/100mmHg,N:120x/menit,


36/45

RR:24x/menit, T:38.7 C

2. 13.10 1 menganjurkan keluarga

klien untuk memberikan

kompres hangat

S: -

O: - kulit klien teraba hangat,

klien diberikan kompres di

dahi dan aksila,

3. 13.20 1, 4 memberikan selimut tipispada klien dan mengganti

linen yang lembab

S: -O: klien nampak gelisah

4. 13.50 2 Memonitor pola napas

klien : kedalaman,

frekuensi

S:-

O: klien napas dangkal,

irregular, RR : 24x/menit

5. 14.00 2 Mengauskultasi suara

napas

S : -

O: - terdengar fase ekspirasi

lebih panjang daripada

fase inspirasi

6. 14.10 2,3 Memberikan posisi untuk

memaksimalkan ventilasi

: semi fowler, head up

300

S: -

O: - klien nampak tenang,

ketegangan otot muka

berkurang

7. 14.15 3 Memonitor kesadaran,

GCS

S : -

O : - kesadaran delirium,

E4M4V2,klien membuka

mata spontan, fleksi

pergelangan tangan, dan

bicara tak bermakna

8. 14.30. 3 Memonitor status

orientasi klien : menilaiingatan terhadap orang,

waktu, dan tempat

S : -

O: - klien masih mengenalisuami dan anaknya, klien

tidak bisa berkomunikasi

dengan baik

9. 15.00 3 Memonitor adanya

muntah, nyeri kepala

S : -

O : - klien tidak muntah, otot

wajah klien terlihat tegang

10 15.20 4 Menganjurkan keluarga

klien untuk menjaga

kelembaban daerah luka

dekubitus

S :-

O: -keluarga klien sering

membersihkan tempat

tidur klien, mengganti

linen11. 15.30 4 Menganjurkan klien

untuk merubah posisi

klien tiap 1 jam

S : -

O: - klien diubah posisinya

tiap 1 jam, miring kanan-

miring kiri, diganjal

menggunakan bantal

12. 15.45 2 Memberikan terapi

oksigen dengan nasal

kanul 2 lpm

S : -

O: - napas klien dangkal,

klien nampak tenang

13. 16.00 1,2,3,4 memberikan injeksi obat :

ceftriaxone 2x5ml, kutoin

2x2 ml

S :-

O : -klien nampak tenang,

tidak ada ketegangan otot

wajah


37/45

14. 17.00 1,2,3,4 Memonitor tanda-tanda

vital

S: -

O: - klien nampak cemas :

mata terbuka lebar, otot

wajah tegang,

TD : 160/100 mmHg, nadi :

110x/menit, RR :24x/menit, T : 390C

15. 17.30 2 Mengauskultasi suara

napas

S :-

O: - napas irregular, RR :

24x/menit

16. 18.00 2,3 Memberikan posisi : semi

fowler, head up 300

S :-


klien tidur

17. 18.45 1 Memonitor suhu,

memberikan kompres

hangat

S : -

O: - kulit klien teraba hangat,

tidak ada tanda kemerahan

18. 19.15 1,4 menganjurkan keluarga

klien untuk

memperbanyak

memberikan minum klien

S : -

O: - klien minum 5 sendok,

reflek menelan klien tidak

maksimal

19. 20.00 1,2,3,4 Memberikan kolaborasi

obat per oral : captopril

(3x25 mg)

S: -

O: - klien nampak tenang

setelah minum obat

20. 20.10 1,4 Mengganti posisi kanan ;

miring kanan- miring kiri

tiap 1 jam

S : -

O :- klien nampak tenang

21. 21.00 1, 2,3,4 mengukur tanda-tandavital S: -O: - klien membuka mata,

tidak berespon terhadap

rangsangan suara yang

diberikan.

TD:160/90mmHg,

N:100x/menit,

RR:20x/menit, T:380C

22 21.15 2 Memonitor irama

pernafasaan

S: -

O: - ekspirasi lebih panjang,

E : I = 2:1, klien nampak

tenang23 21.30 1 memberikan selimut tipis

pada klien

S : -

O : -klien nampak tidur

24 24.00 1,2,3,4 Memberikan obat oral :

captopril 3x25 mg

S : -

O: klien kesulitan menelan,

obat perlu dihaluskan

terlebih dahulu

25 23-4-

22014

06.00

1,2,3,4 Memonitor tanda-tanda

vital

S :-

O: - klien terlihat masih

mengantuk. TD : 150/90

mmHg, RR : 24x/menit,

N : 96x/menit, T : 370C

26 08.00 1,2,3,4 memonitor tanda-tanda S:-


38/45

vital O: -klien membuka mata

spontan, fleksi pergelangan

tangan, otot wajah tegang.

TD:150/90mmHg,

N:100x/menit, RR :

20x/menit, T: 36.80

C27 08.15 1,2,3,4 Memberikan obat :

Captopril 3x25 mg (per

oral), ceftriaxone 2x5ml

(parenteral), ranitidine

2x5ml (parenteral),

manitol 2x 250ml

(parenteral), novalgin

2x100 mg (per oral),

kutoin 2x2ml (parenteral)

S: -

O : -klien tenang, tidak ada

kemerahan dan iritasi pada

kulit klien

28 08.30 1 memberikan selimut tipis

pada klien dan menggantilinen yang lembab

S:-

O : - klien mengenakan bajutipis dan selimut tipis

29 09.00 4 Melakukan perawatan

luka dekubitus

S :-


perawatan luka dengan

menggunakan larutan

NaCl 0.9%, mengganti

balutan luka, terdapat pus,

tidak ada jaringan

nekrosis, ulkus berwarnakemerahan

30 09.30 2 Memonitor alat bantu

oksigen klien

S : -

O : - klien terlihat nyaman,

otot wajah tak tegang

31 09.35 2,3 Memberikan posisi untuk



300

S : -



berkurang

32 11.00 2 mengauskultasi suara

nafas klien

S :-

O : fase ekspirasi terdengarlebih panjang

33 11.10 2 memantau adanya

penggunaan otot

tambahan nafas

S : -

O : - adanya penggunaan otot

bantu pernapasan

diafragma, ekspansi paru

menurun pada apeks kiri

34 11.45 1, 3 memantau pengeluaran

dan pemasukan cairan

S : -

O: urine bag: 200ml, air

minum: 10 sendok, infuse

:500 ml

Klien nampak tenang

35 12.15 3 memonitor peningkatan S : -


39/45

TIK melalui adanya

muntah, kejang,nyeri

kepala

O: - klien tidak ada muntah

dan kejang, klien tidak

berespon terhadap rangsangan

pada tekan pada kepala

36 12.30 3 memberi edukasi pada

keluarga klien untukmengurangi resiko jatuh

kepada klien

S : -

O : -keluarga klienmengatakan sering mengunci

restrain pada bed klien,

pergerakan klien terbatas dan

dibantu orang lain

37 13.00 3 Memonitor tingkat

kesadaran klien

S : -

O: - kesadaran delirium: klien

membuka mata spontan,

bicara tidak bermakna,

pergerakan tangan dan

kaki terbatas

38 14.00 1,2,3,4 Memonitor TTV S : -O : - klien nampak tidur

TD : 140/100 mmHg, RR :

20x/menit, N: 90x/menit,

T: 36.50C

39 15.00 1, 4 Menganjurkan keluarga

untuk memberikan

selimut dan pakaian tipis

pada klien

S : -

O : - klien diberikan baju tipis

dan selimut tipis, kulit kering

40 15.30 4 Memonitor lukadekubitus klien S : -O: - luka tertutup balutan

sepanjang 10 cm, klien

nampak tegang pada otot

wajah

41 16.00 1,2,3,4 Memberikan obat :


oral)

S:-

O: - obat digerus, klien

nampak kesulitan

meminum obat

42 17.00 2 Memonitor alat bantu

oksigen klien : nasal

kanul 2 lpm

S:-

O: -klien terlihat nyaman,

tidak ada iritasi pada hidung

43 17.10 2,3 Memberikan posisi : semi

fowler, head up 300

S:-

O: -klien nampak tidur

44 18.00 1 memantau keluaran

keringat klien

S: -

O:klien berkeringat, kulit

lembab

45 18.30 1 menganjurkan keluarga

klien untuk

memperbanyak minum

S: -

O : - klien diberikan minum

air putih 5 sendok, nampak

kesulitan menelan

46 19.00 3 Memonitor resiko jatuh

klien

S: -

O : -pergerakan klien terbatas,bed terkunci


40/45


kesadaran

S: -

O : -Klien membuka mata

spontan, kadang bicara

tidak bermakna (lebih

banyak diam),

pergelangan tangan sudahbisa memegang fleksi-

ekstensi

48 20.00 1,4 Menjaga kelembaban

tempat tidur klien

S: -

O: klien nampak tenang




(parenteral), ranitidine 2x

5ml (parenteral), manitol

2x 250ml (parenteral),

novalgin 2x100 mg (peroral), kutoin 2x2ml

(parenteral)

S: -

O : klien nampak tenang,

tidak ada iritasi dan

kemerahan

50 21.00 4 Mengganti posisi kanan ;


S:-

O:--klien sudah bisa

menggerakkan tangan,

kaki klien masih sulit

bergerak

51 21.30 1,2,3,4 mengukur tanda-tanda

vital

S:-

O: klien nampak tenang, tidak

ada ketegangan otot wajahTD:150/90mmHg, RR:


T: 37.30C


captopril 3x25 mg (per

oral)

S:-

O: klien berusaha menelan

dengan baik

53 06.00 1,2,3,4 Mengukur tanda-tanda

vital

S:-

O: klien nampak tenang

TD: 140/90 mmHg, RR:


T: 37.40

C54. 08.00 1,2,3,4 Memberikan obat :



(parenteral), ranitidine

2x5ml (parenteral),

manitol 2x 250ml

(parenteral), novalgin

2x100 mg (per oral),

kutoin 2x2ml (parenteral)

S: -

O: - Klien nampak tenang,

tidak ada iritasi dan

kemerahan

55 09.00 4 Melakukan perawatan

luka dekubitus

S: -

O: - klien nampak tenang,perawatan luka dengan


41/45

menggunakan larutan NaCl

0.9%, mengganti balutan

luka, terdapat pus, tidak ada

jaringan nekrosis, ulkus

berwarna kemerahan

56 09.30 2 Memonitor alat bantuoksigen klien

S: -O: - klien terlihat nyaman,

otot wajah tak tegang

57 10.00 2,3, Memberikan posisi untuk



300

S: -

O: -klien nampak tenang,


berkurang

58 10.45 2 mengauskultasi suara

nafas klien

S: -

O: -fase ekspirasi terdengar

lebih panjang

59 11.00 2 memantau adanya

penggunaan otot

tambahan nafas

S: -

O: -adanya penggunaan otot

bantu pernapasan diafragma

60 11.25 1,3 menganjurkan keluarga

klien untuk

memperbanyak minum

S: -

O: -klien diberikan minum air

putih 5 sendok, nampak

kesulitan menelan


kesadaran

S: -

O: -Klien membuka mata

spontan, kadang bicara tidak

bermakna (lebih banyakdiam), pergelangan tangan

sudah bisa memegang fleksi-

ekstensi

62 13.00 4 Mengganti posisi kanan ;


S: -

O: -klien sudah bisa

menggerakkan tangan, kaki

klien masih sulit bergerak

63 13.50 1,2,3,4 mengukur tanda-tanda

vital

S: -

O: -klien nampak tenang,

tidak ada ketegangan otot

wajahTD:150/90mmHg, RR:


T: 360C

64 14.00 3 memonitor peningkatan

TIK melalui adanya

muntah, kejang, nyeri

kepala

S: -

O: -tidak ada muntah dan

kejang, otot wajah nampak

rileks


42/45

15. EVALUASI KEPERAWATAN

No. Tgl/Jam Dx.

Kep

Evaluasi

1. 23-04-

2014

07.00

1 S:- (klien mengalami penurunan kesadaran)

O:kulit klien teraba hangat, TD : 150/90 mmHg, RR :

24x/menit, N : 96x/menit, T : 370C

A:masalah hipertermia belum teratasi

P:lanjutkan intervensi

1.Anjurkan memperbanyak minum air putih

2.monitor tanda-tanda vital

3.monitor kemerahan pada kulit

4.berikan pakaian tipis

5.berikan kompres hangat

6.

Kolaborasi medis: berikan antipiretik2. 07.10 2 S:-

O: ekspirasi lebih panjang, E : I = 2:1, klien nampak tenang

A:masalah ketidakefektifan pola napas belum teratasi

P:lanjutkan intervensi

1.

monitor aliran oksigen

2.

monitor peningkatan RR

3. auskultasi suara dan kedalaman napas

3. 07.30 3 S: -

O: -kesadaran delirium, E4M4V2,klien membuka mata

spontan, fleksi pergelangan tangan, dan bicara tak bermakna,

klien masih mengenali suami dan anaknya, klien tidak bisa

berkomunikasi dengan baik

A: masalah ketidakefektifan perfusi jaringan serebral belum

teratasi

P: lanjutkan intervensi

1.monitor kesadaran klien

2.kaji orientasi klien terhadap orang, waktu, dan tempat

3.monitor adanya muntah, nyeri kepala

4. 07.30 4 S: -

O:- luka berwarna kemerahan, diameter 10cm, tebal

1cm,berbau, kulit sekitar lembab

A: masalah kerusakan integritas jaringan belum teratasiP:lanjutkan intervensi


43/45

1. pertahankan kelembaban kuit klien

2.

lakukan perawatan luka 1x/hari, ganti balutan

3. jaga kebersihan tempat tidur klien

4. anjurkan keluarga untuk merubah posisi tiap 1 jam

1. 24-4-2014 /

07.15

1 S: -O: - klien nampak tenang, TD: 140/90 mmHg, RR:

20x/menit, N: 86x/menit, T: 37.40C

A : masalah hipertermia belum teratasi


- monitor suhu klien

- berikan pakaian dan selimut tipis

- anjurkan untuk memperbanyak minum

2. 07.20 2 S: -

O : - adanya penggunaan otot bantu pernapasan diafragma,

ekspansi paru menurun pada apeks kiri

A: masalah ketidakefektifan pola napas belum teratasi


1.

monitor aliran oksigen

2.

monitor peningkatan RR

3.

auskultasi suara dan kedalaman napas

3. 07.30 3 S: -

O: - Klien membuka mata spontan, kadang bicara tidak

bermakna (lebih banyak diam), pergelangan tangan sudahbisa fleksi-ekstensi, tidak ada muntah, ketegangan otot

wajah masih ada

A: masalah ketidakefektifan perfusi jaringan perifer belum

teratasi


- monitor kesadaran klien

- kaji orientasi klien terhadap orang, waktu, dan tempat

- monitor adanya muntah, nyeri kepala

4. 07.35 4 S: -

O: - klien nampak tenang, perawatan luka dengan

menggunakan larutan NaCl 0.9%, mengganti balutan luka,

terdapat pus, tidak ada jaringan nekrosis, ulkus berwarna

kemerahan

A: masalah kerusakan integritas jaringan belum teratasi


1.pertahankan kelembaban kulit klien, berikan pakaian tipis

2.

lakukan perawatan luka 1x/hari, ganti balutan


44/45

3.jaga kebersihan tempat tidur klien

4.

anjurkan keluarga untuk merubah posisi tiap 1 jam

1. 25-4-

2014 /

07.30

1 S : -

O : klien nampak tenang, tidak ada iritasi dan kemerahan,

suhu tubuh 36

0

CA: masalah hipertermia teratasi

P: pertahankan intervensi

2. 07.40 2 S: -

O : adanya penggunaan otot bantu pernapasan diafragma,

fase ekspirasi terdengar lebih panjang

A: masalah ketidakefektifan pola napas belum teratasi


-auskultasi bunyi napas

-monitor pergerakan/ekspansi dada

-catat kedalaman dan frekuensi pernapasan

3. 07.45 3 S: -

O : Klien membuka mata spontan, kadang bicara tidak

bermakna (lebih banyak diam), klien sudah bisa

menggerakkan tangan, kaki klien masih sulit bergerak, tidak

ada muntah, otot wajah tak tampak adanya ketegangan

A: masalah ketidakefektifan perfusi jaringan serebral belum

teratasi


-monitor kesadaran klien

-monitor pergerakan anggota tubuh klien

-monitor adanya muntah, ketegangan otot wajah

4. 08.00 4 S: -

O: klien nampak tenang, perawatan luka dengan

menggunakan larutan NaCl 0.9%, mengganti balutan luka,terdapat pus, tidak ada jaringan nekrosis, ulkus berwarna

kemerahan

A: masalah kerusakan integritas jaringan belum teratasi


- perawatan luka 1x/hari

- monitor adanya pus, ganti balutan

- monitor warna kemerahan pada ulkus


45/45

BAB IV

PENUTUP

a. Kesimpulan

b. Saran

Saran bagi mahasiswa keperawatan adalah agar dapat melaksanakan

pengkajian perlu lebih cermat sehingga masalah kesehatan klien dapat

diidentifikasi dengan benar sehingga intervensi yang diberikan dapat sesuai dengan

kondisi klien.

Saran bagi Perawat adalah agar dapat mendokumentasikan asuhan keperawatan

dengan lebih terstuktur dan sesuai dengan kaidah penulisan asuhan keperawatan

sehingga dapat dipetanggungjawabkan dikemudian hari.

Saran untuk penelitian adalah agar terus mengembangkan penelitaianmengenai pasien yang mengalami post kraniotomi ini sehingga pengobatan dan

penatalaksaan lebih sesuai dengan kondisi penderita. Dengan adanya penelitian

yang memadai lebih dapat mengetahui penanganan pasien itu sendiri dan

menambah referensi mengenai post kraniotomi ini sendiri.

Revisi II Kasus Seminar Post Craniotomy

Documents

Transcript of Revisi II Kasus Seminar Post Craniotomy