ENM/FIKUI/2011 1

Review of Nursing Process Concepts

Enie Novieastari, SKp.,MSNStaf Pengajar FIK UI

ENM/FIKUI/2011 2

Tujuan Umum

Peserta didik mampu menggunakan konsep proses keperawatan sebagai pendekatan pada saat memberikan asuhan pada pasien dengan penyakit ginjal

ENM/FIKUI/2011 3

Proses Keperawatan Suatu proses pemecahan masalah yang

digunakan perawat dalam berinteraksi dengan pasien, keluarga, atau orang yang penting bagi klien di dalam memberikan asuhan keprawatan (McFarland & McFarlane, 1997)

Perawat menerapkan proses keperawatan sebagai suatu kompetensi dalam memberikan asuhan keperawatan kepada pasien

ENM/FIKUI/2011 4

Tahapan proses

Proses keperawatan terdiri atas 5 tahapan:

1. Pengkajian

2. Pendiagnosisan

3. Perencanaan

4. Pengimplementasian

5. Pengevaluasian

ASSESSMENT

IMPLEMENTATION

EVALUATION

DIAGNOSIS

PLANNING

OVERVIEW The nursing process enables the nurse to organize

and deliver nursing care The nurse integrates elements of critical thinking

to make judgments and take actions based on reasons

The nursing process is used to identify , diagnose, and treat human responses to health and illness (ANA, 1995)

It is a dynamic, continuous process as the client’s need change

ENM/FIKUI/2011 7

Secara spesifik, proses ini merupakan pendekatan sistematis dan komprehensif yang digunakan oleh perawat untuk:

Mengumpulkan data pasien Memeriksa dan menganalisa data secara

seksama Mengidentifikasi respon klien terhadap suatu

masalah kesehatan Mendesain hasil yang diharapkan Melakukan tindakan yang diperlukan Mengevaluasi apakah tindakan yang dilakukan

efektif mengatasi masalah dan memperoleh hasil sesuai dengan harapan

ENM/FIKUI/2011 8

Proses keperawatan membentuk kerangka kerja yang menopang praktik keperawatan dan dokumentasi praktik tersebut

Proses keperawatan menggambarkan aplikasi dari metode pemecahan masalah ilmiah dalam praktik keperawatan dan untuk itu membutuhkan kemampuan berpikir kritis dari perawat

Tiap langkah dalam proses telah selesai atau lengkap hanya apabila didokumentasikan

ENM/FIKUI/2011 9

Tahapan I: Pengkajian Perawat secara sistematis mengumpulkan,

verifikasi, analisa, dan mengkomunikasikan data tentang klien

Pada tahap ini ada 2 langkah:

1. pengumpulan dan verifikasi data dari sumber

2. menganalisa data sebagai basis untuk tahapan berikutnya

ENM/FIKUI/2011 10

Tujuan dari pengkajian: untuk menegakkan data dasar tentang kebutuhan yang dipersepsikan pasien, masalah dan respon terhadap masalah, pengalaman yang berhubungan, kebiasaan yang berhubungan dengan kesehatan, tujuan, nilai-nilai, gaya hisup, dan harapan thd pelayanan kesehatan.

Informasi yang terdapat di dalam data dasar ini akan menjadi basis bagi pengembangan diagnosa keperawatan dan perencanaan asuhan keperawatan yang individual, yang dievaluasi dan disempurnakan sesuai kebutuhan sepanjang masa perawatan pasien.

ENM/FIKUI/2011 11

Perawat harus menerapkan prinsip berpikir kritis pada saat pengkajian

Pada saat memulai pengkajian, perawat harus juga mensintesa pengetahuan, pengalaman, standar, dan sikap perilaku secara simultan

Pengetahuan: proses penyakit yang menyertai; tumbuh kembang normal; psikologi ormal; temuan pengkajian normal; promosi kesehatan; keterampilan pengkajian; keterampilan komunikasi

Pengalaman: dalam merawat pasien sebelumnya, memvalidasi temuan pengkajian dan kemampuan melakukan teknik observasi

Standar praktik (PPNI, Perawat Ginjal dsb) Sikap perilaku: tekun, adil, integritas, percaya diri

ENM/FIKUI/2011 12

Pengkajian: nurses play as a health detective

Data collection (who, what, where, when, why and how)Contoh:Who: primary & secondary sourceWhat: data subyektif dan obyektif

Data analysis:- validasi dan interpretasi data- mengelompokkan data- menetapkan data yang normal dan tidak normal

Sumber data Klien Keluarga Anggota tim kesehatan Rekam medik Record lainnya Literature review Pengalaman perawat

ENM/FIKUI/2011 13

ENM/FIKUI/2011 14

Jenis data1. Data subyektif

Persepsi pasien tentang masalah

kesehatan mereka. Data ini biasanya

meliputi perasaan cemas,

ketidaknyamanan fisik atu stres mental

2. Data obyektif

hasil observasi atau pengukuran yang

dibuat oleh pengumpul data

Metode pengumpulan data Interview: organized conversation Nursing health history: data related to level of

wellness, past medical history, family history, environmental history, psychosocial and cultural history, and review of body systems

Pemeriksaan fisik Hasil laboratorium dan tes diagnostik

(Potter & Perry, 2005, p.290)ENM/FIKUI/2011 15

Menyusun penilaian keperawatan1. Validasi dan Interpretasi data: Validasi data: memastikan data akurat;

membandingkan data dengan sumber lain Melalui proses berpikir inferensial (pembuatan

kesimpulan) dan penilaian, ners memutuskan informasi apa yang mempunyai makna dalam hubungannya dengan status kesehatan klien. Berpikir inferensial melibatkan proses menghubungkan makna baru terhadap data klinis yang diketahui.

Interpretasi data meringkas data dan memberikan suatu fokus perhatian bagi ners mengenai masalah klien

16ENM/FIKUI/2011

ENM/FIKUI/2011 17

Interpretasi data- apakah data klien menunjukkan data yang normal/abnormal? - apakah data obyektif mendukung data subyektif?- apakah data telah dikumpulkan secara akurat?

Data diinterpretasi melalui pembandingan data dengan standar atau norma; membandingkan data subyektif dengan data obyektif;

ENM/FIKUI/2011 18

Contoh:Data subyektif: saya minum 2 cangkir kopi setiap hari dan 2 gelas air putih setiap hari. Air seni saya sedikit.

Data obyektif: Asupan cairan sehari 700 ml; BJ urin >1.030; turgor kulit diperiksa: kulit kembali ke posisi semula dlm 10 detik

Nilai normal: Asupan cairan total normal dalam 24 jam untuk dewasa: 2500 ml (termasuk dari makanan); BJ urin normal 1.010-1.025; turgor kulit normal bila kulit kembali ke segera posisi semula

Penyusunan Penilaian keperawatan (lanjutan)2. Pengelompokan data Mengorganisir informasi kedalam kelompok yang

bermakna dan memfokuskan perhatian pada fungsi klien yang membutuhkan dukungan dan bantuan untuk pemulihan (bisa berupa pengelompokan berdasar orientasi sistem seperti sistem pernafasan, atau berdasar pola kesehatan fungsional seperti pola nutrisi-metabolik)

Pengelompokan ini sangat bergantung pada “cues” bermakna yang dikenali oleh ners (hal ini sangat dipengaruhi oleh pengalaman dan pengetahuan ners)

Pengelompokan data membantu dalam penetapan diagnosa keperawatan (langkah selanjutnya dari proses keperawatan)

19ENM/FIKUI/2011

ENM/FIKUI/2011 20

Pengelompokan data Dapat menggunakan pola kesehatan fungsional Gordon atau Hierarki

kebutuhan Maslow atau body system Pengelompokkan data berdasarkan pola kesehatan fungsional Gordon

1. Pola persepsi kesehatan-manajemen kesehatan2. Pola Nutrisi-Metabolik3. Pola Eliminasi4. Pola Aktivitas-latihan5. Pola Istirahat-Tidur6. Pola Kognitif-perseptual7. Pola Persepsi diri – Konsep diri8. Pola Peran-Hubungan9. PolaSeksualitas-Reproduksi10. Pola Koping-Toleransi Stres11. Pola Nilai-Keyakinan

Pengkajian masalah berarti mengumpulkan data, mengestimasi, dan menilai kemaknaan data. Ini berarti ners harus selalu berpikir, menganalisa data tentang klien untuk membuat interpretasi yang akurat dan bermakna.

Pengkajian membuat ners memahami masalah lebih jauh, menilai keluasan masalah dan mencari hubungan antar masalah. Inilah inti dari berpikir kritis dan pemecahan masalah klinis

Pengkajian yang baik mengharuskan ners untuk mengaplikasikan pengetahuan dan pengalaman dalam melakukan observasi dan pengukuran yang dilakukan untuk mengumpulkan data tentang klien.

21ENM/FIKUI/2011

Pengumpulan data yang tidak akurat, tidak lengkap, dan tidak sesuai dapat menghasilkan identifikasi yang kurang tepat tentang kebutuhan perawatan klien.

Jenis dan jumlah data selalu berubah, oleh karena itu mengharuskan ners untuk mengantisipasi dan memberi pertanyaan untuk memastikan pengkajian yang akurat dan lengkap. Pola kesehatan fungsional Gordon adalah suatu kerangka kerja yang dapat digunakan untuk pengkajian yang komprehensif.

Untuk menyusun keputusan keperawatan, perawat secara kritis mengkaji klien, memvalidasi data, menginterpretasi informasi yang dikumpulkan, memperhatikan tanda-tanda (cues) diagnostik dan mengidentifikasi masalah klien

ENM/FIKUI/2011 22

II Nursing Diagnosis The second step of nursing process A clinical judgment about individual, family or

community responses to actual and potential health problems or life processes

It is a statement that describes the client’s actual or potential response to a health problems that the nurse is licensed and competent to treat

ENM/FIKUI/2011 23

ENM/FIKUI/2011 24

Diagnosis Keperawatan adalah penilaian klinis perawat tentang respon klien (individu, keluarga, kelompok, komunitas) terhadap proses kehidupan dan/atau masalah kesehatan dalam memenuhi kebutuhan dasar manusia yang mendasari intervensi keperawatan (Lokakarya Diagnosa Keperawatan FIK UI, Maret 1998)

Nursing diagnostic process Perawat memngintegrasikan apa yg telah diketahui

dari pengalaman sebelumnya dan pengetahuan ilmiah serta praktiknya, menerapkan sikap berpikir kritis dan standard intelektual dan merujuk pada standar praktik dalam membuat diagnosa keperawatan yang “reasonable, accurate and relevant”

ENM/FIKUI/2011 25

Diagnostic process Diagnostic process: proses menggunakan data yang

telah dikumpulkan tentang klien untuk menjelaskan keputusan klinis secara logis

Meliputi langkah2 pembuatan keputusan, termasuk mengumpulkan data hasil pengkajian, memvalidasi data, menganalisis dan menginterprretasi data, mengidentifikasi kebutuhan klien, dan merupuskan diagnosis keperawatan (p.304, Potter & Perry, 2005)

ENM/FIKUI/2011 26

Steps of data analysis Kenali suatu pola

Contoh: diare selama 5 hari, feses cair, perut kembung, kram perut sebelum dan sesudah b.a.b

Bandingkan dengan standard normal

feses lunak setiap hari, abdomen lemas tdak tegang, defekasi tidak sakit

Buat kesimpulan yang masuk akal

masalah eliminasi bowelENM/FIKUI/2011 27

ENM/FIKUI/2011 28

Kategori Diagnosis1. Diagnosis Aktual

menguraikan respon klien terhadap kondisi kesehatan atau proses kehidupan yang nyata ada (disertai tanda dan gejala yang nyata)

2. Diagnosis Risikomenguraikan respon klien terhadap kondisi kesehatan atau proses kehidupan yang dapat terjadi atau rentan terjadi pada klien. Hal ini didukung oleh adanya faktor risiko yang berkontribusi pada kerentanan tersebut

3. Diagnosis Sejahtera menguraikan respon klien terhadap tingkat kesejahteraan klien yang mempunyai potensi untuk peningkatan sampai pada suatu kondisi yang lebih tinggi

ENM/FIKUI/2011 29

Komponen suatu Diagnosis Keperawatan

Label: nama suatu masalah tau problem Related factors: kondisi yang mengkontribusi

perkembangan atau adanya suatu diagnosis (Etiologi atau penyebab dari suatu problem)

Risk factors: faktor-faktor lingkungan dan elemen fisiologis, psikologis, genetik, atau kimiawi yang meningkatkan kerentanan klien pada suatu kejadian yang tidak menyehatkan

Defining characteristics: tanda dan gejala yang dapat diobservasi yang dikelompokkan sebagai manifestasi suatu diagnosis keperawatan.

ENM/FIKUI/2011 30

Masalah Kolaboratif Masalah yang memerlukan kolaborasi dari berbagai profesi

kesehatan untuk menanganinya Pada masalah ini, perawat tidak dapat menangani masalah

secara mandiri, tetapi masalah ini membutuhkan tindakan keperawatan untuk mengatasinya (perawat perlu terlibat untuk menangani masalah)

Dapat merupakan komplikasi fisiologi yang dihasilkan dari kondisi patofisiologis, lingkungan, atau yang berhubungan dengan pengobatan atau penatalaksanaan sutau kondisi.

Misalnya: Masalah Perdarahan; Masalah Risiko Infeksi pasca pembedahan; Masalah Penurunan Curah Jantung dsb

ENM/FIKUI/2011 31

Perbedaan Masalah kolaboratif dengan Diagnosis Keperawatan

Diagnosis Keperawatan: bila perawat secara legal dapat memberikan intervensi tertentu untuk mencapai tujuan dari suatu masalah keperawatan

Masalah kolaboratif: bila intervensi keperawatan dan intervensi medis atau profesi lain diperlukan secara bersama-sama untuk mencapai tujuan dari suatu permasalahan klien. Masing-masing profesi memiliki kewenangan legal untuk melakukan intervensi terhadap masalah tersebut secara bersama-sama dan tujuan tidak dapat tercapai bila tidak ada kolaborasi dari berbagai profesi tersebut.

ENM/FIKUI/2011 32

Perbandingan Diagnosis Keperawatan dengan Diagnosis Medis

Fokus pada kebutuhan perawatan klien: respon klien thd proses kehidupan dan/atau masalah kesehatan dlm memenuhi kebutuhan dasar manusia

Menggunakan data dasar yang komprehensif

Tujuan untuk membantu klien beradaptasi dan mengatasi masalah perawatan mereka

Fokus pada diagnosis dan pengobatan penyakit tertentu

Menggunakan data dasar sistem fisiologis

Tujuan untuk identifikasi dan merancang rencana pengobatan penyakit

III Planning for Nursing Care The nursing assessment and the formulations of nursing

diagnoses are essential to the planning step Planning is a category of nursing behaviors in which the

client-centered goals and expected outcomes are established and nursing interventions are selected to achieve the goals and outcomes of care

During planning, priorities are set, in order to help the nurse anticipate and sequence nursing interventions when client has multiple problems

33ENM/FIKUI/2011

Establishing priorities Priority selection is the method the nurse and the client use to

mutually rank the diagnoses in order of importance based on the client’s desires, needs, and safety. For example: Maslow’s hierarchy of needs

Priorities are classified as high, intermediate, or low, depend on the urgency of the problem, the nature of the treatment indicated, and the interactions among the nursing diagnoses

High priority: if the nursing diagnoses were untreated, it could result in harm to the client or others (include both physiological and psychological dimensions)

Intermediate priority: involve the non-emergent, non-life threatening needs of client

Low priority: client needs that may not be directly related to a specific illness or prognosis

34ENM/FIKUI/2011

Establishing Goals and Expected Outcomes

Before delivering any form of nursing care, the nurse must decide what the end point of nursing care should be for the client

It requires that the nurse critically evaluate the pre-established priority diagnoses, the urgency of the problems, and the resources of the client and the health care delivery system

Goals and expected outcomes are specific statements used to indicate anticipated client behavior or responses from nursing care

The purposes: to provide direction for individualized nursing interventions and to set standard of determining the effectiveness of the interventions

35ENM/FIKUI/2011

Goals of care A client-centered goal: a specific, measurable

objective designed to reflect the client’s highest possible level of wellness and independence in function.

It require active involvement by the client Goals should be realistic and based on client needs

and resources Short-term and long-term goal could be developed

depend on the nature of the client’s need/problem and the nature of the nursing services provided

36ENM/FIKUI/2011

Expected outcomes It is the specific, step-by-step objective that leads to attainment

of the goal and the resolution of the etiology for the nursing diagnosis

An outcome is a measurable change of the client’s status in response to nursing care

Outcomes are the desired responses of client’s condition in physiological, social, emotional, developmental or spiritual dimensions

This change in condition is documented through observable or measurable client responses

The expected outcomes determine when a specific , client-centered goals has been met and later assist in evaluating the response to nursing care and resolution of the nursing diagnosis

37ENM/FIKUI/2011

Guidelines for writing goals and expected outcome

Client-centered factors Singular factors Observable factors Measurable factors Time-limited factors Mutual factors Realistic factors

38ENM/FIKUI/2011

NDx: Altered peripheral tissue perfusion related to postoperative venous status and risk for thrombophlebitis

Goals: client will maintain adequate tissue perfusion by discharge

Expected outcomes:- client will perform active range of motion exercises every 2 hours while restricted to bed- client’s toes remain warm, dry with capillary refill of < 2 seconds- client increases ambulation by 15 meters every day

39ENM/FIKUI/2011

Nursing Interventions Types of interventions:

- nurse-initiated interventions (independent intervention)

- physician-initiated interventions (dependent intervention)- collaborative interventions

Choosing nursing interventions based on: 1) Characteristic of nursing diagnoses, 2) expected outcome, 3) research base,4) feasibility, 5) acceptability to the client,6) competencies of the nurse

40ENM/FIKUI/2011

Planning nursing care

Care plans in various setting:

- institutional care plans

- computerized care plans

- student care plans

- care plans for community-based settings

- critical pathways to develop integrated care plans for clients

41ENM/FIKUI/2011

Writing the nursing care plan

What is the intervention? When should the intervention be implemented? How should the intervention be performed? Who should be involved in each aspect of

intervention?

See table 16.5

42ENM/FIKUI/2011

IV Implementing nursing care

The step where the nurse provides care to patient Nurse initiates and completes actions or

interventions necessary for achieving goals and expected outcomes of nursing care

Nursing intervention is any treatment based upon the clinical judgment and knowledge that a nurse performs to enhance the client outcomes

Include both direct and indirect care ENM/FIKUI/2011 43

Implementation process Implementation is continues process that

interact with all steps of the nursing process Reassessing the client Reviewing and revising the existing nursing care plan Organizing resources and care delivery (personnel,

equipment, environment, client, anticipating and preventing complications), identifying areas of assistance)

Implementing nursing interventions (cognitive, interpersonal, psychomotor skills)

44ENM/FIKUI/2011

Direct care measures Assisting with daily living activities Physical care techniques Counseling Teaching Controlling for adverse reactions Preventive nursing actions

45ENM/FIKUI/2011

Indirect care

Communicating nursing interventions Delegating, supervising and evaluating the work of

other staff members

ENM/FIKUI/2011 46

Evaluation It is important to evaluate each client according to the

level of wellness or recovery The nurse evaluates whether the client’s behaviors or

responses reflect a reversal or improvement in a nursing diagnosis or in maintenance of a healthy state

It measures the client’s response to nursing actions and the client’s progress toward achieving goals

Data are collected on an ongoing basis to measure changes in functioning, in daily living, and in availability or use of external resources

47ENM/FIKUI/2011

Evaluation of goal attainment The purpose of nursing care is to assist the client

in resolving the actual health problems, preventing the occurrence of potential problems, and maintaining a healthy state. Evaluation of the goals of care determines whether this purpose was accomplished.

The nurse matches the client’s behavior pr physiological response with the behavior or response specified in the goal

48ENM/FIKUI/2011

Steps to evaluate Examine the goal statement to identify the exact desired

client behavior or response Assess the client for presence of the behavior or response Compare the established outcome criteria with the

behavior or response Judge the degree of agreement between outcome criteria

and the behavior or response If there is no agreement between the outcome criteria and

the behavior or response, what is/are the barriers? Why did they not agree?

49ENM/FIKUI/2011