Rev 4- Bahan Presentasi Direktur (Dr Luwiarsih)

BAHAN PRESENTASI DIREKTUR

dr. Luwiharsih,MScKomisi Akreditasi Rumah Sakit

dr Luwiharsih, MSc

JABATAN SEKARANG :Ka Bidang Diklat KARSKa Divisi Mutu PERSI 2012 – 2015

PENDIDIKAN• SI Fakultas Kedokteran Unair • SII Pasca Sarjana UI, Manajemen

Rumah Sakit

PENGALAMAN KERJAo Surveior & Pembimbing Akreditasi

RS (1995 – sekarang )o Direktur RSK Sitanala Tangerang

( 2007 – 2010 )o Ka Sub Dit RS Pendidikan ( 2005 –

2007 )o Ka Sub Dit RS Swasta ( 2001 – 2005

)o Ka Sub Dit Akreditasi RS (1995 –

2001)

SURVEI AKREDITASI PROGRAM REGULER

Komisi Akreditasi Rumah Sakit

SURVEI AKREDITASI 15 BAB

AKREDITASI DASAR( 4 BAB)

AKREDITASI MADYA( 8 BAB)

AKREDITASI UTAMA(12 BAB)

AKREDIATASI PARIPURNA(15 BAB)

BERLAKU 3 TAHUN

SURVEI AKREDITASI PROGRAM KHUSUS


SURVEI AKREDITASI 4

BAB (SKP, HPK, KPS, PPI)

AKREDITASI

PERDANA

HANYA BOLEH SATU KALI , AKREDIATSI SELANJUTNYA MENGIKUTI PROGRAM REGULER

BERLAKU 3 TAHUN

AKREDIATASI PROGRAM KHUSUS & REGULER


SURVEI AKREDIT

ASI

SURVEI VERIFIKA

SI

SURVEI VERIFIKA

SI

SURVEI REMEDIAL


SURVEI AKREDITASIPROGRAM REGULER

SURVEI AKREDITASIPROGRAM KHUSUS

BAB YG SKOR KURANG DARI 80 % TETAPI DIATAS 60 %

BAB YG SKOR KURANG DARI 80 %

WAKTU SURVEI REMEDIAL PALING LAMBAT 6 BULAN

SETELAH SURVEI AKREDITASI SEBELUMNYA

WAKTU SURVEI REMEDIAL PALING LAMBAT 6 BULAN

SETELAH SURVEI AKREDITASI SEBELUMNYA

JENIS KELULUSAN SESUAI BAB YG DAPAT SKOR 80 %

AKREDITASI PERDANA

SURVEI AKREDITASI PROGRAM KHUSUS



H-1, Hari....... Tanggal...............19.00 – 20.00 Makan malam 20.00 – 21.00 Pertemuan dengan Direksi Rumah Sakit

Acara : Pembukaan oleh ketua Tim Survei Pemaparan etika survei Penjelasan jadwal acara survei Diskusi Penutupan

Catatan : Pimpinan RS menyampaikan Daftar Pasien Pulang 2 bulan terakhir, sudah diberi Kode jenis pasienPeserta:

Direksi RS dan Ketua Tim Akreditasi RS Ketua Tim Surveior surveior

JADWAL KEGIATAN SURVEI AKREDITASI PROGRAM KHUSUS RUMAH SAKIT....................................


H-1, Hari....... Tanggal...............21.00-22.00 Pertemuan Tim survei

Pembukaan Penandatanganan kode etik surveior Penandatanganan surat pernyataan surveior Pengecekan aplikasi untuk skoring dan laporan survei Pembagian form untuk telaah rekam medis tertutup dan untuk

telususr KPS Mempelajari profil RS Menyiapkan materi untuk menanggapi presentasi Direktur

tentang Sasaran Keselamatan Pasien Memilih RM untuk telaah RM tertutup.(daftar pasien pulang 2

bulan terakhir, sudah disiapkan RS) Menyusun skenario telusur dan pembagian tugas

JADWAL KEGIATAN SURVEI AKREDITASI PROGRAM KHUSUS RUMAH SAKIT....................................


Hari Pertama, Hari ........... Tanggal....................... Waktu SURVEIOR I : PPI - SKP SURVEIOR II : KPS – HPK

08.00 –08.30 Pembukaan pertemuan- Perkenalan- Penjelasan jadwal acara survei (Ketua Tim Survei)

08.30 – 09.00 Petemuan Presentasi Direktur tentang :Profile RS, SKP, HPK dan PPI

Semua surveior

09.30 - 09.45 REHAT KOPISurveior meminta 1. daftar pasien pulang 2 bulan terakhir dan memilihnya, disiapkan uk

telaah RM Tertutup2. daftar pasien rawat inap hari ini dan memilihnya, disiapkan utk Telusur

HPK 3. daftar pegawai unuk telusur KPS.dan peragaan BLS.

09.45-12.00 Telaah dokumen PPI dan SKP Telaah rekam medis (5 RM)

Telaah dokumen KPS – HPK Telaah rekam medis (5 RM)

12.00 – 13.00 ISHOMA


Hari Pertama, Hari ........... Tanggal....................... Waktu SURVEIOR I

PPI - SKPSURVEIOR IIKPS – HPK

13.00 – 14.00

Telaah KPS untuk tenaga medis ( 4 orang) dan tenaga profesi kesehatan lainnya (2 orang)

Telaah KPS untuk tenaga keperawatan (4 orang), tenaga profesi kesehatan lainnya (2 orang)

14.00 – 14.30

Peragaan BLS (RS agar menyiapkan manequin)

14.30 – 16.30

Telusur SKP dan PPI Telusur HPK dan KPS

16.30 Kembali ke hotel18.30 – 19.00

Makan malam di hotel

19.00 – 21.00

Pertemuan surveior di hotel untuk penyusunan laporan


HARI KE 2, Hari........... Tanggal ................ 08.00 – 08.45 Klarifikasi dan masukan

(Pertemuan surveior dengan para pimpinan RS untuk klarifikasi)08.45 – 09.45 Wawancara Pimpinan ( HPK dan KPS)09.45 – 10.00 REHAT KOPI10.00 – 12.00 Telusur lanjutan SKP dan PPI Telusur lanjutan HPK dan KPS 12.00 – 13.00 ISHOMA13.00 – 15.00 Penyusunan Laporan15.00 – 16.00 Exit Conference

Penutupan 16.30 Surveior ke hotel18.30 – 19.00 Makan malam di hotel19.00 – 21.00 Pertemuan surveior di hotel untuk penyusunan laporan


NAMA RUMAH SAKIT :

ALAMAT RUMAH SAKIT :

TANGGAL SURVEI :

NAMA SURVEIOR :

KATEGORI SURVEIOR :

REKAM MEDIS :

I

II

III

IV

V

NOMER REKAM MEDIS :

DIAGNOSA :

DPJP :

FORMAT TELAAH REKAM MEDIS TERTUTUP


PERSETUJUAN (CONSENT)

STD DOKUMEN YANG DIMINTA Y

T

TDD

Y

T

TDD

Y

T

TDD

Y

T

TDD

Y

T

TDD

HPK 6.1 Penjelasan ke pasien & keluarganya

HPK 6.3 Persetujuan Umum HPK 6.4

Persetujuan operasi dan tindakan invasif

Persetujuan Anestesi dan sedasi

Persetujuan transfusi darah dan produk darah

Persetujuan tindakan dan prosedur risiko tinggi

HPK.8 Persetujuan riset, penyelidikan dan percobaan klinik


SASARAN KESELAMATAN PASIEN SKP 1 Pasien menggunakan 2

identitas (Identitas pasien di RM, di form hasil laboratorium, hasil radiologi

SKP 2 Komunikasi TbaK (Tulbakon)

SKP 4 Surgical check list

SKP 6 Asesmen pasien jatuh dan Re asesment

PRESENTASI DIREKTUR RS


Presentasi Direktur tentang :- Profil RS- Sasaran Keselamatan Pasien - Hak Pasien dan Keluarga- Pencegahan dan Pengendalian Infeksi


PROFIL RUMAH SAKIT

Contoh :

Nama Rumah Sakit : RS ............... Alamat : JL. ....... Telpon : ......... Kelas Rumah Sakit : Kelas C /D SK Penetapan kelas : ..................... Ijin Operasional : …………………. Kapasitas TT : Luas : Bangunan .....m2

diatas tanah seluas .......m2

IDENTITAS RUMAH SAKITContoh :


VISI • .............


MISI• .............• ............• .............


MOTTO

TUJUAN


UMUMKHUSUS• Meningkatnya .................• Tercapainya .............

Jumlah TT

VVIP VIP I II-A III ISOLASI JML

JUMLAH TEMPAT TIDURContoh :

BOR RS ............TAHUN 2009 - 2013

2009 2010 2011 2012 20130

10

20

30

40

50

60

70

80

90

63.5 65.762

66.1

79

Contoh :

LENGTH OF STAY (LOS) TAHUN 2009 – 2013

2009 2010 2011 2012 20133.4

3.45

3.5

3.55

3.6

3.65

3.7

3.75

3.7 3.7

3.6

3.5 3.5

LOS

(Har

i)Contoh :

BED TURN OVER (BTO) TAHUN 2009 – 2013

2009 2010 2011 2012 201358

60

62

64

66

68

70

6465

63.5

69

61.7BTO

(KAL

I)Contoh :

TURN OVER INTERVAL (TOI) TAHUN 2009 – 2013

2009 2010 2011 2012 20130

0.5

1

1.5

2

2.5

2.11.9

2.2

1.8

0.9TOI (

Hari)

Contoh :

STRUKTUR ORGANISASIContoh :

JENIS PELAYANAN

1. Pelayanan Rawat Jalan

2. Pelayanan Rawat Inap

3. Pelayanan gawat darurat,

4. ....... Dst


Contoh :

SUMBER DAYA MANUSIARS..........

No JENIS SDM JUMLAH KETERANGAN

1 DOKTER UMUM

2 DOKTER GIGI

3 DOKTER SPESIALIS

a. Rehab. Medik

b. Penyakit Dalam

c. Obsgyn

d. Bedah Umum

e. Radiologi

f. Anesthesi

g.

h.

Contoh :

No JENIS SDM JUMLAH KETERANGAN1 Perawat 2 Perawat Gigi3 Bidan 4 Apoteker 5 Ass. Apoteker6 Analis Kesehatan7 Radiografer 8 Fisioterapi 9 Nutrisionis

10 D3 Perekam Medik11 AKL12 Elektromedik

Total Profesi Tenaga Non Profesi

Total

Contoh :


SASARAN KESELAMATAN PASIEN

RS

KARS

ENAM SASARAN KESELAMATAN PASIENSASARAN I Ketepatan identifikasi pasien

SASARAN II Peningkatan komunikasi yang efektif

SASARAN III

Peningkatan keamanan obat yang perlu diwaspadai (high-alert)

SASARAN IV

Kepastian tepat-lokasi, tepat-prosedur, tepat-pasien operasi

SASARAN V Pengurangan risiko infeksi terkait pelayanan kesehatan

SASARAN VI

Pengurangan risiko pasien jatuh

SKP 1: Ketepatan identifikasi pasien


KEGIATAN HASIL MONITORING

Melakukan identifikasi sebelum melakukan tindakan/prosedur

…%

Melakukan identifikasi sebelum memberikan pengobatan

…%

Melakukan identifikasi sebelum memberikan tranfusi darah/produk darah.

…%

Melakukan identifikasi sebelum mengambil darah/specimen

…%

Contoh

SKP 2: Peningkatan komunikasi yang efektif



PERINTAH LISAN/MELALUI TELEPON SE SUAI PRSEDUR (tubak)

…%

PELAPORAN HASIL PEMERIKSAAN KRITIS SESUAI PROSEDUR ( tubak)

..%

Contoh

SKP 3 : Peningkatan keamanan obat yang perlu diwaspadai (high-alert)



Pemberian stiker pada obat lasa & high alert

..%

Memastikan minimal 5 benar sebelum memberikan obat

..%

Melakukan double check sebelum memberikan obat high alert

..%

Elektrolit konsentrat tak tersimpan di nurse station/unit pelayanan

..%

Contoh

SKP 4: Kepastian tepat-lokasi, tepat-prosedur, tepat-pasien operasi


KEGIATAN HASIL MONITORING Melaksanakan sign in sebelum induksi anestesi

…%

Melaksanakan time out sebelum incisi kulit

..%

Melaksanakan siign out sebelum pasien meninggalkan kamar operasi

…%

Contoh

SKP 5: Pengurangan risiko infeksi terkait pelayanan kesehatan


KEGIATAN HASIL MONITORING Observasi kepatuhan 5 moment oleh dokter

..%

Observasi kepatuhan 5 moment oleh perawat

.%

Contoh

KEPATUHAN CUCI TANGAN DOKTER, SEBELUM DAN SESUDAH PEMERIKSAAN/

KONTAK DENGAN PASIEN

Triwulan I Triwulan II Triwulan III Triwulan IV0.0

10.0

20.0

30.0

40.0

50.0

60.0

70.0

80.0

90.0

42,3%46,3%

54,3%

68,6%

55,3% 59,3%

71,3%

84,3%

Sbm kontak ssd kontak

Contoh :

KEPATUHAN CUCI TANGAN PERAWAT TERHADAP TINDAKAN KEPERAWATAN

Triwulan I Triwulan II Triwulan III Triwulan IV0.0

10.0

20.0

30.0

40.0

50.0

60.0

70.0

80.0

90.0

100.0

62,3%70%

78,3%82,6%

78%83,3% 89,3% 92,6%

Contoh :

SEB TINDAKAN SESUDAH TINDAKAN

SKP 6: Pengurangan risiko pasien jatuh



Asesmen risiko jatuh pada pasien di RI

..%

Melaksanakan tata laksana risiko jatuh sesudah melakukan asesmen

..%

Contoh

SASARAN KESELAMATAN PASIEN

STANDAR : 0 % 0 % 0 % 0 % 100 % 100 % 0 %

ketidak tepatan identifikasi pasien

kesalahan dalam komunikasi efektif (tekhnis penulisan

SBAR)

kejadian keamanan obat

yang perlu diwaspadai (Hight

Alert)

kejadian salah lokasi, salah

prosedur, salah pasien operasi (penandaan)

pengurangan risiko infeksi

(Hand Hygiene) perawat

pengurangan risiko infeksi

(Hand Hygiene) dokter

kejadian pasien jatuh

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

0,016%5,1%

0% 0%

83,8%

62,8%

0%0,26% 0,5% 0,13%0%

87,6%76,45%

0%

Contoh :

Bulan ke 1 Bulan ke 2

Insiden kesalahan pemberian obat high

alert

Tak melakukan read back (tubak)


HAK PASIEN DAN KELUARGA

Sutoto KARS 47

RingkasanPulang

PERLINDUNGAN DAN KEAMANAN PASIEN


KEGIATAN YANG DILAKUKAN Perlindungan dan Keamanan pasien di IGD

Perlindungan dan Keamanan pasien di Rawat inap

Perlindungan dan Keamanan pasien di ruang bayi

Perlindungan dan Keamanan pasien geriatri

Dst ...

Contoh

PENJELASAN RENCANA PELAYANAN


KEGIATAN YANG DILAKUKAN

Regulasi/kebijakan dan prosedur penjelasan rencana pelayanan

Hasil monitoring ......... evaluasi pengisian RM

Contoh

INFORM CONSENT



Monitoring implementasi inform consent

Contoh

MANAJEMEN KOMPLAIN



Alur komplain

Contoh


PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI

PENGORGANISASIAN KOMITE PPI


Ketua Komite PPI

Sekretaris

Anggota

Contoh

PENGORGANISASIAN TIM PPI


Ketua Tim PPI (IPCO)

IPCN

IPCLN -2

Contoh

LUWI-21 FEB 2014

PROGRAM PPI

SURVEILANCE

ICRA

STERILISASI

HYGIENE & SANITASI

ISOLASI

APD & HAND HYGIENE & KESEHATAN

KERJA

SDM :- Komite PPI- Tim PPI- IPCN - IPCLN

DIKLAT PPI :- Staf RS- Px & pengunjung- Mhs praktik

ANGGARAN :- APD- Desinfectan- Diklat

INTEGRASI KEGIATAN DNG PMKP

KEGIATAN SURVEILANCE RS


SALURAN PERNAFASAN HAP

Saluran kencing ISK

Peralatan intravaskuler invasif IADP

Lokasi operasi ILO

Penyakit dan organisme yang signifikan secara epidemiologis

MDRO

Muncul dan pemunculan ulang (emerging atau reemerging) infeksi di masyarakat.

Laporan penyakit menular ke Dinkes

Contoh

DATA SURVEILANCE RS


Bulan H- 4 bulan H- 3 bulan H – 2 bulan H – 1 bulan

HAP

ISK

IADP

ILO

MDRO

Lap peny menular

Contoh

PERBANDINGAN DATA SURVEILANCE RS DENGAN RS LAIN


DATA RS DATA RS LAIN PENJELASAN

HAP

ISK

IADP

ILO

Contoh

PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI, SURVELANCE DAN

PELAPORAN

Infeksi jarum infus

Angka ISK ILO Pneumoni akibat

pemasangan ventilator

Sepsis infeksi tranfusi darah

Komplikasi pasca operasi

0.00

0.01

0.01

0% 0% 0% 0% 0% 0% 0%

0,01%

0% 0% 0% 0% 0% 0%


STANDAR : < 20 Per mil < 10 PER MIL < 1,5 % < 5 % 1,5 % 0,01% < 6 %

Contoh :

Pencegahan Dan Pengendalian Dari Kejadian Yang Dapat Menimbulkan Masalah Bagi Keselamatan

Pasien, Keluarga Pasien Dan Staf

Ketaatan penggunaan APD88

89

90

91

92

93

9489,9%

93,4%


Standar > 75%

Contoh :

MONITORING CUCI TANGAN


Moment1 2 3 4 5

Dokter

Perawat

Staf klinis lainnya

Contoh

MONITORING ISOLASI PENYAKIT HASIL EVALUASI

TRANFER PASIEN HASIL EVALUSI PENEMPATAN

PASIEN

KETERANGAN

AIRBORNE DISEASE Transfer pasien sudah menggunakan APD

Ruang isolasi alami

IMMUNO-COMPROMIZE

Ruang isolasi (-)


Contoh

PELAKSANAAN PROGRAM PPI


HASIL MONITORING RENCANA PERBAIKAN

STERILISASI Pelayanan sterilisasi belum terintegrasi

Dibentuk unit CSSD dng tugas sebagai PIC seluruh yan sterlisasi di RS

MANAJEMEN LINEN

Pengelolaan sampah dan sanitasi RS

Contoh

PROGRAM DIKLAT/EDUKASI PPI


• Pembuatan brosur etika batuk & hand hygiene

• Edukasi hand hygiene pada pasien

PASIEN DAN PENGUNJUNG

• Edukasi PPI pada orientasi pegawai baruPEGAWAI BARU

• Sosialisasi SPO• Edukasi cuciREFRESHING

• Edukasi staf perawat di ruang isolasi

• Edukasi staf perawat NICU outbreak

RESPON TERHADAP

DATA INFEKSI

Contoh

PROGRAM KESEHATAN & KESELAMATAN KERJA


PEMERIKSAAN KESEHATAN BERKALA .......% pegawai

PEMBERIAN IMUNISASI-VAKSINASI .......% staf klinis

LAPORAN TERKENA PAJANAN & TERTUSUK JARUM jml insiden

EVALUASI, KONSELING DAN TINDAK LANJUT TERHADAP STAF YANG TERTULAR PENYAKIT INFEKSI jml konseling

Contoh

1.

2.

3.

4.

INFECTION CONTROL RISK ASSESSMENT


Issue infeksi

Dampak Probabili tas

Current system

Skor Ranking Tindakan PIC

Ranking 1 – 10

TERIMA KASIH


Rev 4- Bahan Presentasi Direktur (Dr Luwiarsih)

Documents

Transcript of Rev 4- Bahan Presentasi Direktur (Dr Luwiarsih)