BAB I

PENDAHULUAN

1.1 Anatomi dan Fisiologi

Struktur anatomi bola mata yang erat hubungannya dengan

Retinoblastoma yaitu struktur retina dan vitreus. Retinoblastoma biasanya tumbuh

di bagian posterior retina, tampak sebagai tumor tunggal dalam retina. 5 Jika

timbul dalam lapisan inti interna, tumor itu tumbuh ke dalam ( endofitik )

mengisi rongga kaca dan tumbuh kearah luar ( exofitik ) menembus koroid,

sklera dan ke N. Optikus. 2

Gambar 1 : Anatomi Bola Mata

Vitreus ( badan kaca )

Badan kaca merupakan suatu jaringan seperti kaca bening yang terletak

antara lensa dengan retina,tidak berwarna, bening dan konsistensi lunak. Bagian

luar merupakan lapisan tipis ( membran hiolid). Struktur badan kaca tidak

mempunyai pembuluh darah dan menerima nutrisinya dari jeringan sekitarnya :

koroid, badan siliar dan retina. Badan kaca bersifat semi cair di dalam bola mata.

Mengandung air sebanyak 90 % sehingga tidak dapat lagi menyerap air.

1

Sesungguhnya fungís badan kaca sama dengan fungís cairan mata, yaitu

mempertahankan bola mata agar tetap bulat. Peranannya mengisi ruang untuk

meneruskan sinar dari lensa retina. Badan kaca melekat pada bagian tertentu

jaringan bola mata. Pelekatan itu terdapat pada bagian yang disebut oraserata, pars

plana, dan papil saraf optik. Kejernihan badan kaca disebabkan tidak terdapatnya

pembuluh darah dan sel. Pada pemeriksaan tidak terdapatnya kekeruhan badan

kaca akan memudahkan melihat bagian retina pada pemeriksaan oftalmoskopi. 2

Retina

Gambar 2 anatomi dan fisiologi retina

Retina adalah selembar tipis jaringan saraf yang semitransparan, dan

multilapis yang melapisi bagian dalam dua per tiga posterior dinding bola mata,

membentang dari papil saraf optic ke depan sampai Oraserata.2

Retina mempunyai ketebalan 0,23 pada polus posterior dan 0,1 pada Oraserata

yang merupakan lapisan paling tipis.

Embriologi dan Anatomi Retina

2

Retina berasal dari bagian dalam cawan optic yang timbul dari bagian cefal

tabung neural embrio. Bagian luar cawan ini akan menjadi satu lapisan epitel

pigmen. Sel bakal retina tersebut terus berkembang dari satu jenis sel embrional

akhirnya menjadi 5 jenis sel yang tersusun teratur.3

1. Sel - sel reseptor , Berupa sel batang dan kerucut.

Sel kerucut (cones) paling banyak terdapat di bagian sentral yang

dinamakan sebagai daerah macula lutea. Pada sentral macula lutea, yaitu

daerah fovea sentralis yang tidak tercampuri sel-sel batang. Besar macula

lutea 1-2 mm, daerah ini daya penglihatannya paling tajam terutama di

fovea sentralis. Struktur macula lutea :

a. Tidak ada sel saraf

b. Sel sel ganglion sangat banyak di pinggir

c. Lebih banyak sel kerucut daripada sel batang. Pada fovea sentralis

hanya terdapat sel kerucut.

Pada nasal dari macula lutea terdapat papilla nervi optisi yaitu tempat

dimana nervus II menembus sclera. Papil ini hanya terdiri dari serabut

saraf, tidak mengandung sel batang atau sel kerucut sama sekali. Oleh

karena itu, tidak dapat melihat sama sekali dan disebut titik buta (skotoma

fisiologis, blind spot). Bentuk papil lonjong, berbatas tegas, pinggirnya

lebih tinggi dari retina sekitarnya. Bagian tengahnya ada lekukan yang

tampak agak pucat besarnya 1/3 diameter papil yang disebut ekskavasasi

fisiologis. Dari tempat ini keluarlah arteri dan vena retina sentral yang

kemudian bercabang-cabang ke temporal dan ke nasal, keatas dan ke

bawah.3,4

Fungsi sel kerucut adalah untuk photoptic vision ( melihat warna,

cahaya intensitas tinggi dan penglihatan sentral / ketajaman penglihatan ).

persepsi detail dan warna pada cahaya yang cukup terang. Pada cahaya

yang remang-remang sel kerucut ini kurang berfungsi. Didalam sel kerucut

terdapat 3 macam pigmen yang masing-masing peka terhadap sinar merah,

hijau, biru. Pigmen yang peka terhadap sinar merah, spectrum absorbsinya

luas, 575 mA. Pigmen yang peka terhadap sinar hijau mempunyai

frekuensi maksimal 540 mA, sedang pigmen yang peka terhadap sinar

3

biru frekuensi absorbs maksimalnya 430 mA. Sel-sel batang lebih banyak

di bagian perifer terutama di sekitar macula. Fungsinya adalah untuk

penglihatan di tempat gelap, untuk scotoptic vision, yaitu untuk melihat

cahaya dengan intensitas rendah, tidak dapat melihat warna, untuk

penglihatan perifer dan orientasi ruangan.4

2. Sel-sel bipolar

Yaitu penghubung dari sel sel reseptor dengan sel ganglion.

Bentuknya ada yang khusus menyambungkan satu sel reseptor kerucut

dengan sel ganglion dan ada pula bercabang banyak yang menghubungkan

beberapa sel batang ke satu sel ganglion.3

3. Sel ganglion

Sel ganglion menyampaikan impuls ke arah otak. Aksonnya

panjang meliputi lapisan permukaan retina, yang terus berkumpul di saraf

optic dan selanjutnya sampai di badan genikulatum lateral untuk bersinaps

di sini dengan sel sel saraf yang melanjutkan impuls visual kekorteks ke

daerah fissure calcarina lobus oksipitalais.3

4. Neuron Lainnya : sel Horizontal dan sel amakrin

Diduga berfungsi mengatur atau menggabungkan dan menyaring

aliran impuls dari masing-masing sel saraf sebelumnya.3

5. Sel Muller

Bukan sel saraf tapi fungsinya penting sebagai membentuk system

kerangka penunjang jaringan retina. Membran limitasi interna dan eksterna

adalah bagian yang dibentuknya. Sel muller berfungsi sebagai depot

glikogen yang penting untuk energi sel lainnya.3

Histologi neuroretina terdiri atas 9 lapisan, 10 dengan lapisan epitel

pigmen yaitu (dari dalam keluar)2,5

4

Gambar 3 Lapisan Retina

1. Lapisan membran limitan interna, merupakan membran hialin antara

retina dan badan kaca.

2. Lapisan serat saraf dari sel ganglion, yang mengandung akson-akson

sel ganglion yang berjalan menuju ke nervus optikus.

3. Lapisan inti sel ganglion

4. Lapisan molikuler ( flexiform ) dalam, yang mengandung sambungan-

sambungan ( sinaps ) sel ganglion dengan sel amakrin dan sel bipolar.

5. Lapisan nukleus dalam, merupakan lapisan aselular yang merupakan

tempat sinaps sel bipolar, sel amakrin dengan sel ganglion.

6. Lapisan flexiform luar, merupakan lapisan aselular mengandung

sambungan-sambungan sel bipolar dan sel horizontal dengan

fotoreseptor.

7. Lapisan nuklearis luar, merupakan susunan lapis nucleus sel kerucut

dan sel batang

8. Lapisan membrane limitan eksterna, merupakan membrane ilusi

9. Lapisan segmen luar dari sel reseptor

10. Epitel pigmen

Vaskularisasi pada Retina5,6

Gambar 4 Vaskularisasi retina

5

Pembuluh darah di dalam retina merupakan cabang arteri oftalmika, arteri

retina sentral masuk retina melalui papil syaraf optik yang akan memberikan

nutrisi pada retina dalam. Dari ekskavasasi fisiologis papilla nervi optisi keluarlah

arteri dan vena retina sentral yang kemudian bercabang-cabang ke temporal dan

ke nasal, juga ke atas dan ke bawah. Arteri ini merupakan arteri terminal dan tidak

ada anastomose ( end artery ). Kadang-kadang didapat anastomose antara

pembuluh darah arteri siliaris dan arteri retina sentral yang disebut arteri

silioretina yang biasanya terletak di daerah makula.

Pada pemeriksaan funduskopi, dinding pembuluh darah tidak dapat dilihat.

Yang tampak pada pemeriksaan adalah kolom darah :

Arteri : diameter lebih kecil dengan perbandingan a:v = 2:3. Warnanya lebih

merah, bentuknya lebih lurus di tengah-tengahnya terdapat reflex cahaya.

Vena : lebih besar, warna lebih tua dan bentuk lebih berkelok-kelok.

Retina menerima darah dari 2 sumber :

1. Koriokapilaris yang mendarahi 1/3 luar retina termasuk lapisan flexiform

luar dan lapisan inti luar, fotoreseptor dan lapisan epitel pigmen retina.

2. Arteri retina sentral yang mendarahi 2/3 sebelah dalam retina.

3. Fovea sepenuhnya diperdarahi oleh koriokapilaris. Pembuluh darah retina

mempunyai lapisan endotel yang tidak berlubang yang membentuk sawar

darah retina. Sawar darah retina sebelah luar terletak setinggi lapisan epitel

pigmen retina. 4

Fisiologi Retina3

Retina berfungsi sebagai bidang di mana gambar ruang luar terproyeksikan

atau terfokuskan. Energi cahaya yang membentuk gambar itu menimbulkan

perubahan kimia dari rhodopsin yang banyak terkumpul di segmen luar sel-sel

reseptor. Dengan cara tertentu perubahan kimia tersebut menyebabkan pengaturan

keluar masuknya ion Na, K, Ca lewat “ion gate” sehingga menimbulkan

perubahan potensial pada membrane sel. Penjalaran perubahan potensial dinding

membran sel yang kemudian terjadi terus di sampaikan ke sel-sel bipolar dan ke

sel-sel Ganglion menerjemahkan potensial menjadi rentetan impuls saraf yang

diteruskan kea rah otak secara berantai lewat beberapa neuron lainnya.

6

Di dalam retina diduga terdapat sel-sel khusus yang memantau kekuatan /

jumlah cahaya yang diterimanya. Bila cahaya berlebihan, maka sel itu

memberikan perintah lewat suatu busur reflex untuk penyempitan lobang pupil.

Perubahan Energi Cahaya Menjadi Energi Listrik Biologik di Retina6

Rhodopsin, derivat vitamin A, merupakan bahan dasar untuk proses

perubahan cahaya ke impuls listrik pada retina. Lapisan epitel pigmen di bawah

retina sebagai gudang zat ini, disamping memberikan nutrisi pada retina. Bila

rhodopsin sudah mengabsorbsi energy cahaya, rhodopsin segera terurai dalam

waktu sepertriliun detik. Penyebabnya adalah foto aktivasi electron pada bagian

retinal dari rhodopsin yang menyebabkan perubahan segera pada bentuk cis dari

retianal menjadi bentuk all-trans. Produk yang segera terbentuk adalah

batorhodopsin, kemudian menjadi lumirhodopsin, metarhodopsin I,

metarhodopsin II dan akan jadi produk pecahan terakhir menjadi scotopsin dan

all-trans retina. Metarhodopsin II (rhodopsin teraktivasi merangsang perubahan

elektrik dalam sel batang yang kemudian menjalarkan bayangan visual ke system

syaraf pusat. Perangan sel batang menyebabkan peningkatan negatifitas dari

potensial membrane yang merupakan keadaan hiperpolarisasi hal ini disebabkan

sewaktu rhodopsin yang ada di segmen luar batang terpapar cahaya dan mulai

terurai, terjadi penurunan konduktansi natrium ke dalam sel batang walaupun ion

ion natrium terus di pompa keluar dari segmen dalam. Berkurangnya ion ion ini

dalam sel sel batang menciptakan negatifitas di dalam membrane , dan semakin

banyak jumlah energy cahaya yang mengenai sel batang, maka semakin besar

muatan elektro negatifnya, semakin besar pula derajat hiperpolarisasinya.

Fotokimiawi kerucut hampir sama persis dengan komposisi kimiawa

rhodopsin dalam sel batang. Perbedaaannya hanya terletak pada bagian protein,

opsin, yang disebut fotopsin dalam sel keucut berbeda dengan sel batang. Pigmen

peka terhadap warna dari sel kerucut merupakan kombinasi antara retinal dan

fotopsin. Pigmen warna ini dinamakan sesuai dengan sifatnya, pigmen peka warna

biru, pigmen peka warna hijau, dan pigmen peka warna merah. Sifat absorbs dari

pigmen yang terdapat di dalam ketiga macam kerucut itu menunjukkan bahwa

puncak absorbsi adalah pada panjang gelombang cahaya, berturut turut sebesar

445, 535, dan 570 nanometer. Panjang gelombang ini merupakan puncak

7

sensitifitas cahaya untuk setiap tipe kerucut, yang dapat mulai dipakai untuk

menjelaskan bagaimana retina dapat membedakan warna.4

2.1.  Definisi

Retinoblastoma adalah tumor endo-okular pada anak yang mengenai saraf

embrionik retina. Kasus ini jarang terjadi, sehingga sulit untuk dideteksi secara

awal. Rata rata usia klien saat diagnosis adalah 24 bulan pada kasus unilateral, 13

bulan pada kasus kasus bilateral. Beberapa kasus bilateral tampak sebagai kasus

unilateral, dan tumor pada bagian mata yang lain terdeteksi pada saat pemeriksaan

evaluasi. ini menunjukkan pentingnya untuk memeriksa klien dengan dengan

anestesi pada anak anak dengan retinoblastoma unilateral, khususnya pada usia

dibawah 1 tahun. (Pudjo Hagung Sutaryo, 2006 ).

Retinoblastoma adalah kanker pada retina (daerah di belakang mata yang

peka terhadap cahaya) yang menyerang anak berumur kurang dari 5 tahun. 2%

dari kanker pada masa kanak-kanak adalah retinoblastoma.

Retinoblastoma adalah suatu neoplasma yang berasal dari neuroretina (sel

kerucut sel batang) atau sel glia yang bersifat ganas. Merupakan tumor ganas

intraokuler yang ditemukan pada anak-anak, terutama pada usia dibawah lima

tahun. Tumor berasal dari jaringan retina embrional. Dapat terjadi unilateral

(70%) dan bilateral (30%). Sebagian besar kasus bilateral bersifat herediter yang

diwariskan melalui kromosom. Massa tumor diretina dapat tumbuh kedalam

vitreus (endofitik) dan tumbuh menembus keluar (eksofitik). Pada beberapa kasus

terjadi penyembuhan secara spontan. Sering terjadi perubahan degeneratif, diikuti

nekrosis dan kalsifikasi. Pasien yang selamat memiliki kemungkinan 50%

menurunkan anak dengan retinoblastoma. Pewarisan ke saudara sebesar 4-7%.

Retinoblastoma adalah kanker yang dimulai dari retina – lapisan sensitif di

dalam mata. Retinoblastoma umumnya terdapat pada anak-anak. Retina terdiri

dari jaringan syaraf yang merespon cahaya masuk ke mata. Kemudian retina

mengirimkan sinyal melalui syaraf optik ke otak, dimana sinyal diinterpretasikan

sebagai gambar.

8

Gen retinoblastoma adalah tumor dengan gen yang resesif, berada pada

lengan kromosom 13 pada daerah 14, kode itu untuk protein RB. Penyakit terjadi

dari mutasi yang yang membuat allel normal menjadi inactive.7

Sekitar 60 % retinoblastoma muncul sekunder menjadi somatik dan mutasi

yang tidak diturunkan. Mutasi tersebut menyebabkan tumor yang predominan

secara unilateral dan menyebabkan tumor unifokal. Sekitar 40% tumor disebabkan

oleh mutasi akibat infeksi yang bisa dikarenakan keturunan atau karena sudah ada

faktor mutasi karena infeksi yang diturunkan (sejarah keluarga positif, 10 % ) atau

onset baru akibat mutasi yang disebabkan infeksi, ( riwayat keluarga negatif,

30%). Pola keturunan adalah suatu tipe dari autosomal yang dominan.7

2.2. Patogenesis

Retinoblastoma biasanya tumbuh dibagian posterior retina. Tumor terdiri

dari sel-sel ganas kecil, bulat yang berlekatan erat dengan sitoplasma sedikit. 5 Jika

timbul dalam lapisan inti interna, tumor itu tumbuh ke dalam ( endofitik )

mengisi rongga kaca dan tumbuh kearah luar ( exofitik ) menembus koroid, sklera

dan ke N. Optikus. 1

Retinoblastoma ada 2, yaitu :

1. Tumor endofitik mungkin tampak sebagai suatu tumor tunggal dalam

retina tetapi khas mempunyai fokus ganda. Jika timbul dalam lapisan inti

interna, tumor itu tumbuh ke dalam dan mengisi ruang vitreus.

Pertumbuhan endofitik ini mudah dilihat dengan oftalmoskop.

2. Tumor eksofitik yang tumbuh ke arah luar menembus koroid, sklera dan

ke N. Optikus, diagnosis lebih sukar. Perluasan retinoblastoma ke dalam

koroid biasanya terjadi pada tumor yang masif dan mungkin menunjukkan

peningkatan kemungkinan metastasis hematogen. Perluasan tumor melalui

lamina kribosa dan sepanjang saraf mata dapat menyebabkan keterlibatan

susunan saraf pusat. Invasi koroid dan saraf mata meningkatkan resiko

penyakit metastase.

9

Karena tumor ini jarang mengalami metastasis sebelum terdeteksi,

masalah utama dalam diagnosis biasanya adalah penyelamatan ( preservasi)

penglihatan yang bermanfaat.

Retinoblastoma yang tidak ditangani dengan baik akan berkembang

didalam mata dan akan mengakibatkan lepasnya lapisan retina, nekrosis dan

menginvasi nervus optikus dan ke sistem saraf pusat. Metastase biasanya terjadi

dalam 12 bulan. Metastase tersering terjadi secara langsung ke sistem saraf pusat

melalui nervus optikus. Tumor juga bisa menyebar ke ruangan subarachnoid ke

nervus optikus kontralateral atau melalui cairan serebrospinal ke sistem saraf

pusat, dan juga secara hematogen ke paru-paru, tulang. Hampir semua pasien

meninggal disebabkan perluasan intrakranial dan metastase tumor yang terjadi

dalam dua tahun. Faktor yang menyebabkan prognosis yang buruk adalah

diagnosa tumor yang lambat, tumor yang besar, dan umur lebih tua, hasil

pemeriksaan yang menunjukan terkenanya nervus optikus, dan perluasan

extraocular. 8

2.3. Klasifikasi

Klasifikasi yang digunakan untuk menentukan derajat keparahan

retinoblastoma guna menentukan hasil terapi yang akan digunakan adalah

menggunakan stadium menurut Nana Wijaya SD, yaitu :9

1. Stadium tenang

Pupil lebar. Dipupil tampak refleks kuning yang disebut “amaorotic cat’s

eye “ hal inilah yang menarik perhatian orang tuanya untuk kemudian

berobat. Pada funduskopi, tampak bercak yang berwarna kuning

mengkilap. Dapat menonjol ke dalam badan kaca. Dipermukaannya ada

neovaskularisasi dan perdarahan. Dapat disertai dengan ablasio retina.

2. Stadium glaukoma

Oleh karena tumor menjadi besar, menyebabkan tekanan intraokuler

meninggi. Glaulpma sekunder yang disertai rasa sakit yang Sangay. Media

refrakta menjadi keruh, sehingga pada funduskopi sukar menentukan

besarnya tumor.

10

3. Stadium ekstra okuler

Tumor menjadi lebih besar, bola mata membesar. Menyebabkan

eksoftalmus, kemudian dapat pecah kedepan sampai keluar dari rongga

orbita, disertai nekrose diatasnya. Pertumbuhan dapat pula terjadi

kebelakang sepanjang N.II dan masuk keruang tenggorok. Penyebaran ke

kelenjar getah bening, juga dapat masuk ke pembuluh darah,untuk

kemudian menyebar keseluruh tubuh.

4. Stadium metastase

Tumornya sudah bermetastasis jauh sampai ke otak.

Klasifikasi Reese-Ellsworth (R-E), yaitu : 10

Group I

a. Tumor soliter, ukuran diameter kurang dari 4 disk, pada atau dibelakang

garis equator.

b. Tumor yang multiple, ukuran diameter tidak ada melebihi 4 disk,semua

pada garis atau dibelakang garis ekuator.

Group II

a.Tumor soliter, ukuran diameter 4 atau 10 disk, pada atau dibelakang

garis equator.

b. Tumor multiple, ukuran diameter 4 atau 10 disk, dibelakang garis

ekuator.

Group III

a. Luka apapun pada anterior di depan garis ekuator.

b. Tumor soliter, ukuran diameter lebih besar dari 10 disk, dibelakang garis

ekuator.

Group IV

11

a. Tumor multiple, beberapa diameter lebih besar dari 10 disk.

b. Luka apapun yang memanjang didepan ke ora serata

Group V

a. Penyebaran yang massif mengenai setengah dari retina

b.penyebaran ke vitreus

Klasifikasi Internasional Intraokuler Retinoblastoma ( IIRC ) dikembangkan

untuk dapat memperkirakan hasil dari pengobatan (terutama dengan kemoterapi

dan fokal terapi dengan radiasi sebagai tindakan penyelamatan dan pencegahan

terhadap terjadinya kekambuhan). IIRC telah memastikan dengan

menghubungkan antara keparahan penyakit pada saat diperiksa dan kemudian

setelah dilakukan terapi dan juga setelah dilakukan terapi sebagai tindakan

penyelamatan11.

Prinsip umum klasifikasi IIRC11:

Grup A :

Mata dengan tumor ukuran kecil jauh dari macula dan nervus optikus yang

secara primer hanya dilakukan fokal terapi.

Gambar 5 Retinoblastoma Grup A

Grup B :

Mata dengan tumor berukuran sedang atau tumor pada macula dan nervus

optikus yang saat dilakukan beberapa kali kemotherapi mengecil, kemudian

selanjutnya dilakukan dengan terapi fokal.

12

Gambar 6 Retinoblastoma Grup B

Group C :

Mata dengan dengan ukuran tumor besar dengan berbatas pada vitreous

dan atau menyebar ke subretinal yang secara primer dilakukan terapi dengan

kemoterapi dilanjutkan dengan fokal terapi.

Gambar 7 Retinoblastoma Grup C

Group D :

13

Mata dengan ukuran tumor besar dengan penyebaran yang luas pada

vitrous dan subretinal yang juga secara primer dilakukan kemoterapi dan fokal

terapi.

Gambar 8 Retinoblastoma Grup D

Banyak dari pusat kesehatan menggunakan radiasi sinar eksternal namun hanya

efektif untuk tingkat mortalitas pada group B, C, D, mata yang telah gagal dengan

kemoterapi dan fokal terapi lebih baik dilakukan terapi elektif .

Group E:

Mata dengan resiko tinggi di masa dating seperti tumor yang telah

mencapai lensa, neovaskularisasi, glaukoma, selulitis orbita, segmen anterior,

bilik mata depan, keterlibatan iris dan siliaris dalam berkerja.

Gambar 9 Retinoblastoma Grup E

Tabel Klasifikasi IIRC11

Group A

14

Mata dengan ciri-ciri tumor yang tidak mengubah struktur dari mata

Tumor berukuran 3mm atau lebih kecil yang dengan batas ke retina >3mm

dari fovea, >1,5 mm dari nervus optikus, tidak ada penyebaran ke vitreus

dan subretinal

Group B

Tumor dimata tanpa penyebaran ke vitreous dan subretina dengan tanda

khas tumor dengan ukuran dan lokasi yang tidak ditentukan.

Tumor yang tidak termasuk dalam group A dengan tidak ada penyebaran

ke vitreus dan subretina, cairan subretina > 3mm dari dasar tumor

Group C

Diskret fokal dengan penyebaran minimal pada vitreus dan subretinal

Cairan subretina pada saat sekarang atau lampau tanpa penyebaran dan

melibatkan hingga 0.25 retina.

Penyebaran lokal pada subretinal pada saat sekarang kurang dari

3mm(2DD) dari tumor

Penyebaran lokal vitreus ke tumor

Grup D

Tumor difuse dengan penyebaran vitreous dan subretinal yang signifikan

Tumor dapat invasive atau difus

Cairan subretina pada saat sekarang atau lampau tanpa penyebaran yang

melibatkan seluruh perlekatan retina.

Penyebaran subretina yang difus pada saat sekarang atau lampau yang

mungkin termasuk plak subretina atau nodul tumor

Penyakit vitreus yang massif atau difus berupa gambaran yang kotor atau

15

massa tumor yang avaskuler

Group E

Munculnya salah satu atau lebih prognosis yang buruk dimasa depan

Tumor mencapai lensa

Neovaskuler glaukoma

Tumor anterior yang mencapai bagian anterior pada vitreus yang

melibatkan badan siliaris atau segmen anterior.

Retinoblastoma yang infiltratif dan difuse

Media berbentuk opaq yang berasal dari pendarahan

Tumor nekrosis dengan celulitis orbital aseptic

Pthisis bulbi

2.5 Manifestasi Klinis

Gejala yang timbul pada penderita yang mengalami Retinob lastoma : 1

1. Massa kecil di retina

2. Mata Juling (strabismus)

3. Mundurnya visus sampai buta

4. Pupil berwarna putih ( leukokoria )

5. Bila mata kena sinar akan memantul seperti mata kucing yang disebut

“amurotic cat’s eye”.

6. Buphthalmos

7. Kerusakan retina

16

8. Endopthalmitis

9. Panophthalmitis

10. Protopsis

11. Hifema

Gambar 10 anak penderita Retinoblastoma cat’s eye

Gambar 11 Tumor yang sepenuhnya menutup mata kanan anak

Leukokoria ( reflex putih atau pupil yang berwarna putih, dibandingkan

dengan yang normal yaitu berwarna merah) adalah gejala yang paling sering

timbul dan seringkali disadari oleh keluarga. Pada pemeriksaan fisik reflex merah

yang normal lebih berwarna orange (bisa terjadi salah interpretasi), dan dapat

berubah-ubah bergantung dari pigmentasi iris . Optic disc normal dapat berwarna

kekuningan yang disebabkan oleh perubahan sudut dan ini bukan merupakan

tanda yang berbahaya. 1

17

Pada anak yang sehat dilakukan pemeriksaan sejak lahir hingga usia 3

tahun dan kepada orangtua harus ditanyakan tentang keluhan terhadap mata anak.

Pemeriksaan fisik termasuk evaluasi untuk refleks mata merah atau kelainan mata

lain hingga anak berusia 3 tahun dan kemudian pemeriksaan tajam penglihatan

dapat dilakukan. Jika leukokoria diperiksa atau jika ada keraguan tentang refleks

merah anak harus diperiksakan ke dokter spesialis mata dalam seminggu sekali.

Tanda kedua yang paling umum dari retinoblastoma adalah strabismus.1

Massa tumor yang cukup besar dalam rongga vitreous dapat mendorong

iris ke depan sehingga sudut bilik mata tertutup akibat gangguan aliran aqueous

dan menimbulkan glaukoma. Glaoukoma yang timbul pada anak dibawah usia 3

tahun akan menyebabkan buphthalmos, gejala yang cukup sering setelah

leukokoria.1

Sel-sel tumor yang terlepas dari masa tumor kedalam vitreous ( vitreous

seeding ) dalam jumlah banyak dan cukup massif akan memperlihatkan gejala

endophthalmitis atau uveitis posterior.1

Manifestasi lain yang mungkin terjadi adalah mata merah, berair, kornea

yang berawan, perubahan warna iris (disebabkan oleh neovaskularisasi),

inflamasi, hifema(darah diruangan anterior) .1

Massa tumor yang tumbuh kearah dinding bola mata ( exophyttic ) dapat

menyebabkan ablasio retina exudativa. Pada stadium lanjut tumor dapat

menembus sklera masuk kedalam jaringan orbita menyebabkan mata merah dan

menonjol ( protopsis ) memberi gambaran seperti panophthalmitis dan selulitis

orbita. Pada stadium lanjut sel-sel tumor dapat juga meluas ke intrakranial melalui

N-II atau bermetastasis ke sumsum tulang melalui darah atau melalui saluram

lymph regional. 1

2.6 Diagnosis

Diagnosis retinoblastoma ditegakkan berdasarkan gejala subyektif dan

gejala obyektif, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang . 2

Gejala subyektif

18

Biasanya sukar ditemukan karena anak tidak mengeluh. Kelainan ini

dapat dicurigai bila ditemukan adanya leukokoria (Refleks putih pada pupil dan

dapat disebabkan karena kelainan pada retina, badan kaca, dan lensa),

strabismus, glaukoma (suatu penyakit dimana gambaran klinik yang lengkap

ditandai oleh peninggian tekanan intraokluler, penggunaan dan degenerasi papil

saraf optik serta defek lapang pandangan yang khas), mata sering merah atau

penglihatan yang menurun pada anak-anak.

Gejala obyektif

a. Tampak adanya suatu massa yang menonjol di dalam badan kaca

b. Massa tumor dapat menonjol di atas retina ke dalam badan kaca pada

retinoblastoma tipe endofitik atau terletak di bawah retina terdorong ke dalam

badan kaca seperti pada tipe eksofitik.

c. Masa tumor tampak sebagai lesi yang menonjol berbentuk bulat, berwarna

merah jambu, dapat ditemukan satu atau banyak pada satu mata atau kedua

mata.

d. Sering terdapat neovaskularisasi di permukaan tumor.

e. Mungkin juga ditemukan adanya mikroneurisma atau Teleangiektasi.

f. Pada pemeriksaan funduskopi pada lesi ini tidak ditemukan tanda

peradangan seperti edema retina, kekeruhan badan kaca dan lain-lain.

Pemeriksaan penunjang

Diagnosis RB tidak sama seperti dianosis keganasan lainnya, yang

didahului dengan biopsi, karenaRB terletak didalam rongga mata yang merupakan

kesatuan organ yang berisi cairan, sehingga tidak mingkin dilakukan pengambilan

cairan. Biopsi akan menyebabkan kemungkinan metastasis ekstraokuler sehingga

memperburuk prognosis.2

Diagnosis hanya dapat ditegakkan berdasarkan klinis dan hasil pemeriksaan

penunjang sebagai berikut:2

a. Imajing

Pemeriksaan penunjang, seperti ultrasonography ( USG ) dan CT-Scan angat

membantu menegakkan diagnosa, walaupun kesalahan diagnosa dapat

19

dijumpai.

Ultrasonografi. Pemeriksaan ini dilakukan pada penderita yang belum

protopsis. Dengan USG dapat diketahui : (1) ukuran panjang bola mata

( axial lenght) yang biasanya normal pada RB, kecuali bila terdapat

buphthalmos. (2) letak, besar dan bentuk massa tumor di dalam bola mata,

perluasan tumor ke N. Optikus atau ke dalam bola orbita. RB

memperlihatkan gambaran USG yang khas sehingga memberikan

ketepatan diagnosi sampai 90 %, yaitu adanya reflektivitas yang tinggi

mencapai 100% pada A scan yang menunjukkaan tanda kalsifikasi dan

shadowing effect positif.

CT Scan kepala orbita, bila terdapat protopsis, kecurigaan perluasan tumor

ke ekstraokular, metastasis intrakranial, pada USG terdapat perluasan ke

N.II, serta menilai adanya trilateral pada midlinecranial.

Bone survey bila aspirasi sumsum tulang positif, nyeri atau pembengkakan

tulang

b. Pemeriksaan lain :

Pemeriksaan punsi sumsum tulang ( BMP ) bila ada protopsis dan

pemeriksaan pungsi lumbal ( LP ) bila terdapat gejala peninggian tekanan

intrakranial atau penyebaran tumor ke N.II pasca operasi.

c. Pemeriksaan Patologi Anatomi

Pemeriksaan Patologi Anatomi ( PA ) bola mata yang mengandung tumor

ditujukan untuk konfirmasi diagnosis istopatologik beserta defferensiasi

tumor (defferensiasi baik, deferensiasi buruk ) dan penetapan perluasan

tumor.

2.7 Diagnosis Banding

Diagnosis banding untuk penyakit retinoblastoma adalah semua penyakit yang

masuk kedalam kelompok leukokoria.

Penyakit coats adalah suatu penyakit mata idiopatik yang muncul secara

predominan pada anak laki-laki. Karakter dari penyakit ini adalah

telengiektasi pembuluh darah retina yang bocor dan terjadi akumulasi dari

20

cairan subretinal dan lipid yang terlihat seperti leukokoria. Penyakit coats

adalah penyakit yang sering salah didiagnosis dengan retinoblastoma,

namun ini bisa disingkirkan dengan tidak adanya kalsifikasi dari retina.

Primary persistent hyerplastic vitreous adalah kelainan anomaly

congenital yang mempunyai ciri khas; menetapnya jaringan mesenchym

embrio yang terdapat pada cavitas. Pada pasien sering muncul leukokoria;

namun tidak ada massa yang muncul pada Primary persistent hyperplastic

vitreous.

Catarak congenital juga merupakan penyebab dari leukokoria pada anak-

anak. Dapat muncul pada saat lahir dan merupakan kelainan idiopatik,

familial atau berhubungan dengan penyakit yang berhubungan dengan

penyakit maternal seperti rubella, sifillis dan galaktosemia. Pemeriksaan

yang hati-hati dengan slit lamp dapat mengidentifikasi katarak.

Toxocara infection dapat menyebabkan scar retinochoroidal dan inflamasi

dari cairan vitreous; hal ini dapat membuat distorsi dari bentuk retina

normal dan bermanifestasi seperti leukokoria pada ophthalmoskop. Serum

enzyme-linked immunosorbent assay untuk toxocara canis dapat digunakan

untuk memeriksa diagnosis.

Retinopathy of prematurity ( ROP ) adalah kegagalan dari retina normal

yang terjadi pada bayi yang lahir premature yang terpapar oksigen

konsentrasi tinggi selama periode postnatal. Ini berhubungan dengan

vaskularisasi yang abnormal, fibrosis dan lepasnya retina yang dapat

mengakibatkan reflex putih dan harus diperhatikan pada bayi yang lahir

premature.

2.7 Penatalaksanaan

Tujuan pengobatan dari retinoblastoma telah berubah secara dramatis sejak

beberapa tahun belakangan sehubungan dengan evolusi dari kemajuan teknik

operasi. Tujuan dari terapi adalah diutamakan untuk menyelamatkan hidup pasien

dan juga mata pasien. 7

21

1. Tumor intraokular 1

a. Dini : besar tumor < 4 disc diameter dan tebal < 2,5 mm

tergantung lokasi tumor dapat dilakukan tindakan fotoagulasi dan

atau krioterapi.

b. Untuk tumor lanjut intraokular yang belum terjadi vitreous

seeding, bola mata dipertahankan tanpa dilakukan enukleasi

dengan cara kemoreduksi pemberian kemoterapi kombinasi

Carboplatin etoposide dan vitreuos sebanyak 2 siklusuntuk

mengecilkan massa tumordilanjutkan fokal terapidengan

fotokoagulasi atau terapikrio.

c. Lanjut : stadium 4 dan 5 intraokular dan tajam penglihatan nol

dilakukan tindakan bedah pengangkatan bola mata ( enukleasi ).

Pengobatan selanjutnya tergantung dari pemeriksaan patologi

anatomi. Bila hasil pemeriksaan patologi anatomi pada RB

unilateral menunjukkan tumor telah menembus sklera atau

infiltrasi difus ke koroid atau korpus; pengobatan dilanjutkan

dengan kemoterapi. Khusus untuk kasus dengan infiltrasi

N.optikus post laminar pengobatan dilanjutkan dengan radioterapi

dan kemoterapi. Harus diingat bahwa pemberian radioterapi pada

anak < 2 tahun tidak dianjurkan.

Untuk tumor bilateral tindakan pengobatan sesuai dengan masing-masing

stadium tumor. Bila hasil PA menunjukkan perluasan ekstratraokular pengobatan

dilanjutkan dengan kemoterapi dengan atau tanpa radioterapi.

2. Tumor ekstraokular1

Klinis dengan protopsis :

a. Bila secara radiologi pada RB unilateral tidak ditemukan destruksi tulang

orbita, perluasan intrakranial dalam ( - ), metastasis jauh ( BMP / LP ) ( -) ;

dilakukan tindakan bedah mengangkat seluruh isi rongga mata

22

( eksenterasi orbita ), dilanjutkan dengan radioterapi ( usia > 2 tahun ) dan

kemoterapi

b. Bila secara radiologis pada RB unilateral ditemukan destruksi dinding

orbita, atau metastase intrakranial dengan atau tanpa metastase jauh, tidak

perlu dilakukan tindakan bedah dan diberikan : radioterapi ( usia > 2 tahun

) dan kemoterapi

c. Tumor disertai pembesaran kelenjar regional, penderita diberikan

pengobatan: radiasi ( > 2 tahun ) pada orbita dan kelenjar limfe yang

membesar dilanjutkan dengan kemoterapi

d. Tumor dengan metastasis jauh

Pada stadium lanjut ini gambaran kliniknya dapat sangat bervariasi pada

masing-masing penderita, oleh karenanya pengobatan berdasarkan

penilaian secara tersendiri kasus demi kasus. Pilihan pengobatan ialah

kemoterapi dan radioterapi dapat dipertimbangkan kemudian.

Pengamatan lanjut1

Dilakukan dengan ketat secara periodik dengan jadwal pasca operasi tiap bulan

selama I tahun ; tahun ke II dan ke III tiap 3 bulan ; tahun ke IV dst tiap 6 bulan

sampai berumur 6 tahun selanjutnya tiap tahun.

Pengamatan ditujukan untuk :

1. Melihat ada tidaknya tumor residif pada soket mata yang di enukleasi /

eksenterasi atau tumor dini intraokular yang di terapi dengan fotokoagulasi

atau krioterapi;

2. Melihat ada tidaknya massa tumor baru di mata yang sehat;

3. Mencari ada tidaknya keganasan non ocular terutama tulang yang biasanya

pada kasus bilateral;

4. Mengobservasi ada tidaknya metastasis jauh.

23

Pengobatan berdasarkan stadium. 9

Bila diketahui dini dapat dilakukan :

1. Radiasi dengan sinar rontgen untuk menghancurkan tumor

2. Fotokoagulasi dengan sinar laser yang ditujukan pada tumor, sehinga

mematikan tumornya

3. Crysurgery : suhu – 70 derajat celcius, dengan suatu alat diberikan pada

tumor, sehingga sel-sel tumor mati oleh suhu yang rendah ini, tanpa merusak

jaringan mata yang lain disekitarnya.

4. Kemoterapi, dengan sitostatika.

Pada stadium yang lebih lanjut :

1. Bila masih intraokular, dilakukan enukleasi bulbi.

2. Kalau sudah ekstraokular, dilakukan eksenterasi orbita

Pada keduanya disusul dengan radiasi, untuk menghindarkan kekambuhan.

2.8 Komplikasi

Komplikasi yang dapat terjadi pada penderita retinoblastoma :

1) Glaucoma

Kelainan mata yang mempunyai gejala peningkatan tekanan intra okuler

(TIO), dimana dapat mengakibatkan pencekungan papil syaraf optik

sehingga terjadi atropi syaraf optik, penyempitan lapang pandang dan

penurunan tajam pengelihatan

2) Osteosarkoma

3) Kebutaan

4) Kematian

Adanya metastase ke :

a. Lamina kribosa, saraf optik yang infiltrasi ke vaginal scheat sampai ke

24

subarachnoid dan intrakranial menjadi tumor otak.

b. Jaringan koroid (metastase melalui pembuluh darah ke seluruh tubuh)

c. Pembuluh emisari/tumor yang menjalar ke posterior orbita.

1.9 Komplikasi

Komplikasi dari penyakit retinoblastoma adalah :

1. Ablasio Retina

Ablasio adalah suatu keadaan lepasnya retina sensoris dari epitel pigmen

retina (RIDE), keadaan ini merupakan masalah mata yang serius dan

dapat terjadi pada usia berapapun, walaupun biasanya terjadi pada orang

usia setengah baya atau lebih tua.

2. Glaukoma

Glaukoma adalah salah satu jenis penyakit mata dengan gejala yang tidak

langsung, yang secara bertahap menyebabkan penglihatan pandangan

mata semakin lama akan semakin berkurang sehingga akhirnya mata

akan menjadi buta. Hal ini disebabkan karena saluran cairan yang keluar

dari bola mata terlambat sehingga bola mata akan membesar dan bola

mata yang akhirnya saraf mata tidak mendapatkan aliran darah sehingga

saraf mata akan mati.

3. Kebutaan

1.10 Prognosis

Angka kesembuhan keseluruhan lebih dari 90%, meskipun ketahanan

hidup sampai dekade ketiga dan keempat yang mungkin dapat menurun akibat

insidensi keganasan sekunder yang tinggi. Kesembuhan yang terjadi pada

penderita dengan orbita yang masif atau keterlibatan saraf mata yang luas pada

25

waktu diagnosis, yang mungkin mempunyi perluasan intrakranial dan metastasis

jauh, jika pemeriksaan mikroskopik menunjukkan tumor di jaringan saraf mata

periglobal, ada kemungkinan kecil ketahanan hidup jangka panjang dengan

iradiasi dan kemoterapi.7

- Bila masih terbatas diretina kemungkinan hidup 95 %

- Bila metastase ke orbita kemungkinan hidup 5 %

- Bila metastase ke tubuh kemungkinan hidup 0 %

DAFTAR PUSTAKA

1. Suhardjono Setiowati, dr. SPM, Diagnosis Dan Penatalaksanaan

Reinoblastoma Di Rumah Sakit dr. Cipto Mangunkusumo Jakarta in

Update in Retinoblastoma and Pediatric Ophthalmology, Vumc.

2. Ilyas Sidarta, Prof. dr. H. SpM, Ilmu Penyakit Mata , edisi ke-3, FKUI,

Jakarta, 2009

3. Jon Langmans & Langmans. Medical embryology. EGC, 2006

4. Guyton& Hall, buku ajar fisiologi kedokteran. EGC. Jakarta, 2005

5. Voughan Daniel G , Terjemahan Optamologi Umum edisi 14, Widya

Medika, Jakarta, 2000.

6. Richard. S Snell. Anatomi kuliah untuk mahasiswa kedokteran. EGC,

Jakarta, 2005

7. Alex Melamud, M.D., Rakhee Palekar, M.D., dan Arun Sing, M.D.

Cleveland Yayasan/Pondasi Klinik, Cleveland, Ohio.

8. Nelson Waldo E, Nelson textbook of pediatrics vol. 3 edisi 15, Jakarta :

EGC, 2000.

26

9. Wijaya Nana, dr. Ilmu Penyakit Mata, hal 59-69, cetakan ke-6, 1993.

10. American Academy of Ophtalmology, Pediatric Ophtalmology and

Srtabismus, section 6, 2009- 2010

11. Taylor David, Pediatric Opthalmology and Strabismus third edition,

Elsevier Saunders , 2005

27