Resus Gea Dwi

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA 2014

REFLEKSI KASUS

REFLEKSI KASUS

I. KASUS

Seorang anak perempuan usia 18 bulan bertempat tinggal di wirobrajan yogyakarta, dibawa

ibunya keUGD RSUD jogjakarta , data admision dr UGD meliputi,

Keluhan utama : muntah

Riwayat penyakit positif : muntah sejak jumat, diare dan demam sejak sabtu, frekuensi diare

6x dalam sehari,

I II III IV

,_____,_____,______,_____,__

J S M S S

Berat badan : 9 kg

Suhu tubuh di UGD: 37,8o

Pemeriksaan jasmani:

KU: CM

C/S: ananemis/anikterik/mata cowong +/+

C/P: t..a.k

H/L: t.a.k

Abd: t.a.k

Ekt: t.a.k

Diagnosa kerja: GEA dehidrasi sedang obs Febris hari IV dd DF

Pengobatan yang diberikan: IVFD RL 20 tpm

Pengobatan di bangsal perawatan: Paracetamol 90mg k/p

Zinc 1 x 20 mg

Lacto B 1 x 1 sach

dr Sri aminah Sp.A Koas : Dwi puji prabowo RM.01.


REFLEKSI KASUS

II. PERMASALAHAN

Apakah data tersebut di atas sudah cukup lengkap untuk mendiagnosis suatu penyakit?

Bagaimanakah cara pengisian data admission yang baik dan benar sehingga kita dapat

mendiagnosis dan memberikan terapi yang sesuai?

III. PEMBAHASAN

Semua anak sakit harus diperiksa secara menyeluruh dan teliti mulai dari anamnesis,

pemeriksaan fisik maupun penunjang, sehingga tidak ada yang terlewati. Namun demikian,

kebalikan dengan pendekatan sistematis pada orang dewasa, anamnesis dan pemeriksaan pada

anak perlu diatur sedemikian rupa untuk menghindari kekesalan anak sekecil mungkin.

1. Anamnesis

Pada seorang pasien, terutama pasien anak, sebagian terbesar data yang

diperlukan untuk menegakkan diagnosis (diperkirakan tidak kurang dari 80%) diperoleh

dari anamnesis. Bahkan dalam beberapa keadaan tertentu, anamnesis merupakan cara yang

tercepat dan satu-satunya kunci menuju diagnosis, baik pada kasus-kasus dengan latar

belakang factor biomedis, psikososial, ataupun keduanya.

Berdasarkan anamnesis sering dapat ditentukan sifat dan beratnya penyakit dan

terdapatnya factor-faktor yang mungkin menjadi latar belakang penyakit, yang semuanya

berguna dalam menentukan sikap untuk penatalaksanaan selanjutnya.

Selain itu, pada saat anamnesis jangan sampai terlewatkan untuk memeriksa

apakah ada tanda bahaya umum (berdasarkan MTBS) yang meliputi:

a. Apakah anak bisa minum atau menyusu?

b. Apakah anak selalu memuntahkan semuanya?

c. Apakah anak menderita kejang?

d. Lihat apakah anak tampak letargis atau tidak sadar?

Karena seorang anak dengan tanda bahaya umum memerlukan penanganan segera,

sehingga dapat dilakukan penangan segera dan rujukan tidak terlambat.

Pada data admission di atas kita bisa lihat, dokter belum lengkap menanyakan

riwayat penyakitnya, dan hanya berfokus kepada keluhan utama saja, padahal seperti yang

sudah di jelaskan di atas, bahwa dalam anamnesis harus bisa mencakup kedaan biomedis,



REFLEKSI KASUS

psikososial maupun keduanya, dan dalam anamnesis juga jangan sampai terlewatkan untuk

menanyakan apakah ada tanda bahaya umum pada anak tersebut.

Selain itu, karena keluhan utama pasien tersebut adalah demam, dalam

anamnesis harus ditanyakan bagaimana karakteristik demam:

a. Apakah timbulnya mendadak, remiten, intermiten, kontinu?

b. Apakah terutama terjadi pada malam hari, atau berlangsung beberapa hari, kemudian

menurun lalu naik lagi, dan sebagainya.

c. Apakah pasien menggigil, kejang, kesadaran menurun, meracau, mengigau, mencret,

muntah, sesak nafas, terdapatnya manifestasi perdarahan?

Sementara untuk keluhan diare perlu ditanyakan :

a. Apakah diare berlangsung akut atau kronik?

b. Frekuensi defekasi sehari serta banyaknya feses setiap kali keluar.

c. Konsistensi tinja, warnanya (hitam seperti ter, hijau, kuning, putih seperti dempul).

d. Disertai lendir dan darah?

Akhirnya perlu juga diketahui bagaimana persepsi orangtua atau anak sendiri

tentang penyakit dan masalah yang sedang dihadapi. Di sini banyak peran faktor

pendidikan, emosi, psiko-sosial, budaya, serta ekonomi. Pada umumnya, hal-hal berikut

perlu diketahui mengenai keluhan atau gejala:

a. Lamanya keluhan berlangsung.

b. Bagaimana sifat terjadinya gejala: apakah mendadak, perlahan-lahan, terus-menerus,

berupa bangkitan-bangkitan atau serangan, hilang-timbul, apakah berhubungan

dengan waktu.

c. Untuk keluhan lokal harus dirinci lokalisasi dan sifatnya.

d. Berat-ringannya keluhan dan perkembangannya.

e. Terdapat hal yang mendahului keluhan.

f. Apakah keluhan tersebut baru pertama kali atau sudah pernah dikeluhkan sebelumya

g. Apakah terdapat saudara sedarah, orang serumah atau sekeliling pasien yang

menderita keluhan yang sama.

h. Upaya yang dilakukan dan bagaimana hasilnya.



REFLEKSI KASUS

Kesimpulan anamnesis untuk kasus di atas adalah masih kurang untuk bisa mendiagnosis

suatu penyakit, karena banyak hal yang masih belum digali/ditanyakan, terutama belum

mencakup pertanyaan untuk tanda bahaya umum (sesuai dengan MTBS).

2. Pemeriksaan Fisik

Berbeda dengan pendekatan pada orang dewasa, pada pemeriksaan fisik pada

anak diperlukan cara pendekatan tertentu agar pemeriksa dapat memperoleh informasi

keadaan fisis anak secara lengkap dan akurat. Cara tersebut dimaksudkan agar anak tidak

merasa takut, tidak menangis, dan tidak menolak untuk diperiksa. Pendekatan dalam

pemeriksaan fisis bergantung kepada umur dan keadaan anak.

Cara pemeriksaan fisis pada bayi dan anak pada umumnya sama dengan cara

pemeriksaan pada orang dewasa, yaitu dimulai dengan inspeksi (periksa lihat), palpasi

(periksa raba), perkusi (periksa ketuk), auskultasi (periksa dengar). Pada keadaan tertentu

urutan pemeriksaan tidak harus demikian. Pada bayi dan anak kecil, setelah inspeksi

umum, dianjurkan untuk melakukan auskultasi abdomen (untuk mendengarkan bising

usus) serta auskultasi jantung (untuk mendengarkan karakteristik bunyi dan bising

jantung). Hal ini disebabkan karena apabila anak menangis, bising usus dapat meningkat

dan bising jantung sulit dinilai.

Pemeriksaan fisis harus selalu dimulai dengan penilaian keadaan umum pasien

yang harus mencakup minimal 3 hal: kesan keadaan sakit, termasuk fasies dan posisi

pasien, selanjutnya kesadaran pasien dan yang terakhir kesan status gizi.

Pada data admission bisa kita lihat dokter hanya mencantumkan salah satu unsur

saja, yaitu dokter hanya menilai keadaan umum pasien hanya dari segi kesadaran, ini

masih dinilai kurang karena untuk keadaan umum harus minimal mencakup ketiga hal

yang sudah disebutkan di atas. Karena, dengan mengetahui keadaan umum pasien ini akan

dapat memperoleh kesan apakah pasien dalam keadaan distress akut yang memerlukan

pertolongan segera, ataukah pasien dalam keadaan yang relatif stabil sehingga pertolongan

dapat diberikan setelah dilakukan pemeriksaan fisis yang lengkap.

Setelah keadaan umum, hal kedua yang dinilai adalah tanda utama, yang

mencakup: nadi, tekanan darah, pernafasan, dan suhu.



REFLEKSI KASUS

1. Nadi

Tanda utama yang pertama yang harus dinilai adalah nadi, dimana idealnya harus

diukur pada keempat ekstremitas. Dalam menilai nadi harus meliputi frekuensi, irama

dan isi atau kualitas serta ekualitas nadi.

Pada data admission di atas dokter belum mencantumkan maupun belum menilai

keadaan nadi pasien, padahal nadi merupakan salah satu tanda utama, dengan

mengetahui dan menilai nadi kita bisa tahu apakah pasien dalam kondisi stabil atau

mengarah kepada keadaan syok (nadi lemah atau malah tidak teraba).

2. Tekanan darah

Idealnya, pada tiap pasien harus diukur tekanan darah pada keempat ekstremitas.

Pemeriksaan pada satu ekstremitas dibolehkan dengan catatan apabila palpasi teraba

denyut nadi yang normal pada keempat ekstremitas. Pada pengukuran tekanan darah

hendaknya dicatat keadaan pasien waktu tekanan darah diukur (duduk, berbaring

tenang, tidur, menangis), karena keadaan pasien dapat mempengaruhi hasil dan

penilaiannya.

Pada data admission di atas tidak kita temukan data tekanan darah pasien, padahal dari

tekanan darah kita dapat mengetahui atau bisa menjuruskan kita kepada sebuah

diagnosis tertentu. Misal, pada tekanan sistolik dan diastolik yang meninggi biasnaya

pada kelainan ginjal (hipertensi renal) baik kelainan reno-parenkim (glomerulonefritis,

pielonefritis, kadang-kadang sindrom nefrotik) maupun kelainan reno-vaskular. Selain

itu, kita juga bisa menilai derajat hipertensi pada pasien tersebut jika didapatkan

tekanan darah yang tinggi.

3. Pernafasan

Tanda utama yang ketiga yang perlu dinilai adalah pernafasan pasien, dimana harus

mencakup laju pernafasan, irama dan keteraturan serta kedalaman dan tipe atau pola

pernafasan.

Pada data admission di atas tidak menilai tanda utama ketiga ini, padahal penilaian

pernafasan juga merupakan salah satu hal penting, dengan menilai laju pernafasan kita

bisa tahu apakah pasien dalam kondisi stabil atau tidak, tampak keadaan sesak atau

tidak, dimana kita bisa segera member tindakan yang sesuai.



REFLEKSI KASUS

4. Suhu

Pada setiap pasien pengukuran suhu tubuh harus selalu dilakukan. Dimana idealnya

informasi lokasi tempat pengukuran suhu juga perlu diberi keterangan.

Pada data admission di atas informasi lokasi pengukuran suhu tidak diberi keterangan.,

padahal setiap lokasi pengukuran memiliki selisih suhu tersendiri. Pada aksila 10C

lebih rendah pada suhu rektum,sedang mulut 0,50C lebih rendah pada suhu rektum.

Dalam keadaan normal suhu aksila adalah antara 36-370C.

Pemeriksaan selanjutnya dalah pemeriksaan khusus yaitu pemeriksaan fisik

lengkap dari ujung rambut sampai ujung kaki (head to toe examination), dimana minimal

harus ada mengarah kepada diagnosis banding kita sebagai dokter.

Pada data admission diatas informasi yang diberikan masih sangat minimal,

sehingga perlu dilakukan anamnesis dan pemeriksaan fisik yang lebih dalam untuk

mengetahui tentang keadaaan pasien secara meyeluruh. Informasi yang lebih lengkap

dapat membantu kita untuk mendiagnosis dan memberi terapi yang sesuai pada pasien.

IV. KESIMPULAN

Pengisian informasi data admission yang lengkap dapat membantu mendiagnosis dan

mengetahui keadaan pasien secara menyeluruh.



REFLEKSI KASUS

V. DAFTAR PUSTAKA

Matondang, Corry S. Prof.Dr. dkk. (2009). Diagnosis Fisis Pada Anak Edisi ke-2. C.V Sagung Seto: Jakarta

World Health Organization. (2009). Buku Saku Pelayanan Kesehatan Anak di Rumah Sakit. Pedoman Bagi Rumah Sakit Rujukan Tingkat Pertama di Kabupaten/Kota.

Pembimbing

dr. Sri Aminah, Sp.A


Resus Gea Dwi

Documents

Transcript of Resus Gea Dwi