RESUME PASIEN PULANG

Nama : Tn. WiyonoNo.Rekam Medis/ Registrasi : 831534/RI14019610Dokter yang merawat : dr. Amalia Rizkha MaIini

Seorang laki-laki/39 tahun/guru SD/dirawat di Bagian IKKK RSUPMH dari tanggal 22-25 Juli 2014. Keluhan utama bercak merah meninggi dan benjolan merah yang terasa nyeri dan semakin banyak di wajah, badan, kedua lengan dan tungkai sejak kisaran 1 hari sebelum masuk rumah sakit (SMRS)

Anamnesis khusus (autoanamnesis tanggal 22 Juli 2014, pukul 14.00 WIB) Pasien datang ke poliklinik IKKK RSMH dengan keluhan timbul plak dan nodul eritem yang terasa nyeri dan semakin banyak di facialis, tuncus, extremitas superior et inferior dextra et sinistra sejak kisaran 1 hari SMRS. Kisaran 5 bulan SMRS timbul patch eritem, multipel, numuler di facialis, antebrachii et cruris dextra et sinistra, bercak merah bertambah bila terkena sinar matahari.Kisaran 4 bulan SMRS timbul nodul eritem, soliter, lentikuler di plantar pedis sinistra dan retroauricularis dextra, terasa nyeri. Keluhan anestesi di nodul eritem, palmar manus et plantar pedis dextra et sinistra disangkal. Pasien tidak berobat.Kisaran 3,5 bulan SMRS nodul eritem di plantar pedis sinistra bertambah banyak, pasien berobat ke dokter umum, diberikan tablet putih 2 macam, dikonsumsi 3x1 tablet/hari dan suntikan dexametason di bokong 1x. keluhan tidak ada perbaikanKisaran 3 bulan SMRS timbul nodul eritem baru, multipel, lentikuler-numuler, di dorsum pedis dextra et sinistra, terasa nyeri, dan tidak anestesi. Pasien berobat ke Sp.PD dan disarankan ke Sp.KKKisaran 2 bulan SMRS timbul nodul eritem baru, multipel, lentikuler-numuler di facialis dan auricularis dextra et sinistra, terasa nyeri. Keluhan anestesi di nodul eritem, manus et pedis dextra et sinistra disangkal. Pasien berobat ke SpKK diberikan kapsul racikan (cyanocobalamin + loratadin), tablet Antox®, krim racikan (Cinolon®

+ Sagestam® + Tekasol®), tidak ada perubahanKisaran 6 pekan SMRS nodul eritem di facialis bertambah banyak, pasien berobat ke SpPD didiagnosis lupus dan diberikan tablet Ifaz® 3x1 tablet/hari, Proceles® 3x1 tablet/hari, Topras® 2x1 tablet/hari, Tisacef® 2x1 tablet/hari, Arsinal 3x1 tablet/hari, keluhan perbaikan.Kisaran 3 pekan SMRS timbul nodul eritem baru dan plak eritem di extremitas superior dextra et sinistra, multipel, lentikuler-numuler, tidak nyeri, tidak gatal, tidak anestesi, dan tampak simetris. pasien berobat ke Sp.PD dilakukan pemeriksaan laboratorik dan disarankan rawat inap. Pasien dirawat selama 4 hari dan keluhan perbaikan, sebagian plak dan nodul eritem di facialis, extremitas superior dextra et sinistra menjadi patch hiperpigmentasi, sebagian menjadi erosi-ekskoriasi dan ditutupi krusta coklat.Kisaran 2 pekan SMRS plak dan nodul eritem bertambah banyak di antebrachii dextra et sinistra, terasa nyeri, tidak gatal dan tidak anestesi. Pasien juga mengeluh palpebra dextra et sinistra edem, serta terdapat hipestesi di plantar pedis dextra. Pasien berobat ke Poliklinik Ilmu Penyakit Dalam RSUPMH, hanya disarankan pemeriksaan laboratorik dan tetap melanjutkan terapi sebelumnya.Kisaran 5 hari SMRS timbul nodul eritem baru, multipel, lentikuler-numuler di truncus, terasa nyeri, tidak gatal, dan tidak anestesi. Nodul eritem dan plak eritem di facialis, extremitas superior et inferior dextra et sinistra bertambah banyak dan tampak simetris, tetapi masih terdapat kulit sehat, pasien tidak berobatKisaran 1 hari SMRS sebagian benjolan dan plak eritem menjadi erosi-ekskoriasi dan krusta, pasien berobat ke Poliklinik Ilmu Penyakit Dalam RSUPMH dirujuk ke Poliklinik IKKK RSUPMH.

Riwayat penyakit dahulu:Keluhan xerosis di antebrachii et cruris dextra et sinistra sejak 1 tahun SMRS, keluhan hilang bila pasien mengoleskan pelembab.

Riwayat penyakit keluarga:Tetangga pasien jarak 200 meter dari rumah pasien sedang dalam terapi saat ini

Pemeriksaan fisik (tanggal 5 Juni 2014, pukul 22.30 WIB)Status generalikus: Keadaan umum: tampak sakit ringan. Kesadaran: kompos mentisTD: 110/70 mmHg N: 72 x/menit RR: 20 x/menit S: 36,4oC TB: 161 cm BB: 48 kg IMT 19,2 kesan: normoweightKeadaan spesifikKepala :Wajah : Fasies leonina (-), moon face (+)

1

Mata : Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), sekret (-/-), lagoftalmos (-/-), madarosis (-/-), anestesi kornea (-/-).

Hidung : Saddle nose (-), sekret (-)Mulut : cheilitis (-)Tenggorokan : tonsil T1-T1, faring hiperemis (-)Telinga : MAE lapangLeher : JVP 5-2 cmH2ODada : simetris statis dinamis Jantung : HR 72 x/menit, suara jantung I-II reguler, murmur tidak ada, gallop tidak ada Paru : suara nafas vesikuler di kedua lapang paru, wheezing tidak ada, ronkhi tidak adaAbdomen : datar, lemas, hati dan limpa tidak teraba, bising usus normalExtremitas : Edem (-/-), clawing hand, drop hand dan foot drop tidak adaKGB : colli, supraclavikular, submandibular, axilla, inguinal medial dextra et sinistra dan lateral

sinistra tidak ada pembesaran pada inspeksi dan palpasi. Terdapat pembesaran di inguinal lateral dextra, soliter, Ø 1 cm, mobile, kenyal, nyeri tekan (-)

Genital : Orchitis dan atrofi testis tidak ada

Status dermatologikus:Regio facialis, extremitas superior dextra et sinistra: plak eritem, multipel, irreguler, lentikuler-numuler, diskret; sebagian tampak mengkilat dan simetris. Nodul eritem, multipel Ø 0,5-3 cm, bulat-irreguler, diskret, NT (+), immobile; sebagian terdapat erosi dan ditutupi krusta coklat sulit dilepaskan. Makula hiperpigmentasi, multipel, lentikuler-numuler, diskret dan ditutupi skuama halus selapis. Erosi-ekskoriasi, multiple, 0,3-0,5x1-2 cm, sebagian konfluenRegio truncus, extremitas inferior dextra et sinistra: nodul eritem, multipel, bulat, lentikuler-numuler, diskret; sebagian ditutupi skuama halus selapis.Regio lobulus auricularis dextra et sinistra: nodul eritem, multipel, bulat, lentikuler, konfluen.

Pemeriksaan syaraf tepiI. Inspeksi dan palpasi- Nervus auricularis magnus

Dextra

:Sinistra

:- Nervus ulnaris

Dextra

:

Sinistra

:- Nervus medianus

Dextra

:Sinistra

:- Nervus radialis

Dextra

:Sinistra

:

pembesaran (-), nyeri tekan (-)pembesaran (-), nyeri tekan (-)

pembesaran (-), nyeri tekan (-)pembesaran (+), nyeri tekan (-)

pembesaran (-), nyeri tekan (-)pembesaran (-), nyeri tekan (-)

pembesaran (-), nyeri tekan (-)pembesaran (-), nyeri tekan (-)

pembesaran (-), nyeri tekan (-) pembesaran (-), nyeri tekan (-)

2

- Nervus peroneusDextra

:Sinistra

:- Nervus tibialis posterior

Dextra

:Sinistra

:

pembesaran (-), nyeri tekan (-) pembesaran (-), nyeri tekan (-)

lI. Tes fungsi syarafTes sensorik:Rasa nyeri : hipestesi pada plantar pedisRasa raba : hipestesi pada plantar pedis dextraRasa suhu : hipestesi pada plak eritem, palmar manus dextra et sinistra dan plantar pedis dextra

Tes motorik:Nervus ulnaris : kekuatan otot jari IV dan V kanan

kekuatan otot jari IV dan V kiri atrofi m. hipotenar

:::

55(-)

Nervus medianus : kekuatan otot jari I, II, dan III kanan kekuatan otot jari I, II, dan III kiri atrofi m. tenar dan lumbrikalis lateral

:::

55(-)

Nervus radialis : kekuatan otot pergelangan tangan kanan kekuatan otot pergelangan tangan kiri

::

55

Nervus peroneus communis : kekuatan otot pergelangan kaki kanan kekuatan otot pergelangan kaki kiri

::

55

Tes otonom : tidak dilakukan

Pemeriksaan penunjang- Darah dan urin rutin- Kimia darah: BSS, SGOT, SGPT, ureum, kreatinin, natrium, kalium, kalsium, kolesterol total, HDL, LDL,

trigliserida, albumin, globulin, protein total,- Rontgen thorax PA- Pemeriksaan basil tahan asam (BTA)

Spesimen: bubur jaringan dengan slit skin smear dari cuping telinga kanan, cuping telinga kiri dan empat lesi paling aktif

Diagnosis banding1. Morbus Hansen tipe BL + reaksi ENL + cacat derajat I2. Diskoid lupus erytematosus

Diagnosis kerjaMorbus Hansen tipe BL + reaksi ENL

Rencana pemeriksaan- Biopsi dan histopatologi- Konsul ke Departemen Ilmu Penyakit Dalam untuk VCT

PenatalaksanaanUmum :- Menjelaskan kepada pasien bahwa penyakit disebabkan reaksi peradangan akut akibat penyakit kulit yang

diderita serta membutuhkan tatalaksana cepat dan tepat agar tidak terjadi kecacatan

3

- Menjelaskan kepada pasien dan keluarga penyakit dapat menular dan membutuhkan pengobatan dalam waktu yang lama.

- Menjelaskan kepada pasien tentang perawatan kulit- Menjelaskan kepada pasien untuk memakai alat pelindung terutama pada tangan dan kaki- Diet TKTP 1800 kkal, protein 360 gram- Monitor keseimbangan cairan dan dieresis/ 24 jam

Khusus :Topikal : Oleum cocos 1/3-1/3-1/3 3 x / hari

Kompres terbuka dengan asam salisilat 1 ‰ 3x30 menit pada lesi erosi dan krustaKrim asam fusidat 2% 2x/hari pada lesi erosi setelah kompres

Sistemik : Tablet prednison 40 mg/hari/oral (tunda sampai biopsi)MDT MB bulan I (tunda sampai keluar hasil BTA)

PrognosisQuo ad vitam : bonamQuo ad functionam : bonamQuo ad sanationam : dubia ad bonam

Pengamatan lanjutanTanggal 23 Juli 2014 (hari ke-2)S : -O : Status generalikus: dalam batas normal

Keadaan spesifik : belum ada perubahanStatus dermatologikus:Lesi lama: belum ada perubahanLesi baru: tidak adaPemeriksaan syaraf tepi: belum ada perubahanHasil pemeriksaan laboratorik tanggal 22 Juli 2014 :

- Darah rutin : hemoglobin : 13,3 g/dl; eritrosit: 4,63 jt/mm3; leukosit: 17300/mm3; trombosit 320.000/mm3, LED 12 mm/jam; hitung jenis: 0/0/0/86/9/51

- Kimia darah : BSS: 117 mg/dl; albumin: 3,6 g/dl; globulin: 3,5 g/dl; ureum: 19 mg/dl; kreatinin: 0,71 mg/dl; SGOT: 75 U/I; SGPT: 210 U/I; Na: 138 mmol/L; K: 3,9 mmol/L; Ca: 8,9 mmol/L; kolesterol total: 178 mg/dL; HDL: 29 mg/dL; LDL: 124 mg/dL, trigliserida: 45 mg/dL

-

-

-

Urin rutin: kuning.jernih, sel epitel (+), leukosit 0-3/LPB, eritrosit 0-1/LPB. silinder (+) granular. Kristal (-), protein (-), glukosa (-), bakteri (-), jamur (-)Feses rutin: coklat, padat, amoeba (-), eritrosit 0-1/LP, leukosit 0-1/Lp, bakteri (+), jamur (-). telur cacing (-), sisa makanan (-).ANA: negativ; anti ds-DNA: 21 IU

Pemeriksaan laboratorik tanggal 23 Juli 2014Pemeriksaan BTA 6 tempat:

Cuping telinga kanan : (+) 4Cuping telinga kiri : (+) 3Tangan kanan : (+) 3Tangan kiri : (+) 2Kaki kanan : (+) 3Kaki kiri : (+) 3Bakteriologi indeks : (+) 3Morfologi indeks : 60%

A :

Konsul ke Departemen Ilmu Penyakit Dalam tanggal 23 juli 2014:Pemeriksaan VCT: negativMorbus Hansen tipe BL + reaksi ENL + cacat derajat I + hipokalsemia

P : Terapi ditambahPrednison 40 mg/hari/oral (8-0-0)MDT MB bulan ITablet CaCO3 3x500 mg/hari/oralTablet Ranitidin 2x150 mg/hari/oralTerapi lain diteruskan

4

Tanggal 24 Juli 2014 (hari ke-3)S : -

O : Status generalikus: dalam batas normalKeadaan spesifik: belum ada perubahanStatus dermatologikus :Lesi baru: tidak ada Lesi lama: -Regio facialis, extremitas superior dextra et sinistra: patch hiperpigmentasi, multipel, lentikuler-numuler, diskret. Erosi-ekskoriasi, multipel, uk.0,3-0,5cmx1-2cm, diskret sebagian konfluen-Regio truncus, extremitas inferior dextra et sinistra: patch hiperpigmentasi, multiple, irregular, lentikuler-numuler, diskret-Regio lobulus auricularis dextra et sinistra: nodul sewarna kuit, multipel, bulat, lentikuler, konfluen. Erosi-ekskoriasi, multipel, lentikuler, diskretPemeriksaan syaraf tepi: belum ada perubahan

A : Morbus Hansen tipe BL + reaksi ENL + cacat derajat I + hipokalsemia

P : Terapi diteruskan

Tanggal 25 Juli 2014 (hari ke-4)S : -

O : Status generalikus: dalam batas normalKeadaan spesifik: belum ada perubahanStatus dermatologikus :Lesi baru: tidak ada Lesi lama: belum ada perubahanPemeriksaan syaraf tepi: belum ada perubahan

A : Morbus Hansen tipe BL + reaksi ENL + cacat derajat I + hipokalsemia

P : Pasien diperbolehkan pulangTerapi saat pulang :Umum:Menjelaskan kepada pasien dan keluarga bahwa pasien membutuhkan perawatan kulit serta konsumsi obat teratur.Menjelaskan kepada untuk menggunakan alat pelindung terutama pada tangan dan kakiKhusus:Khusus :

Topikal : Oleum cocos 1/3-1/3-1/3 3 x / hariKompres terbuka dengan asam salisilat 1 ‰ 3x30 menit pada lesi erosi dan krustaKrim asam fusidat 2% 2x/hari pada lesi erosi setelah kompres

Sistemik : Tablet prednison 40 mg/hari/oralMDT MB bulan ITablet CaCO3 3x500 gm/hari/oralTablet ranitidin 2x150 mg/hari/oral

Kontrol ke poliklinik IKKK divisi dermatologi infeksi tanggal 4 Agustus 2014

Mengetahui,Dokter Penanggung Jawab Pasien Dokter yang merawat

dr. Inda Astri, SpKK dr. Amalia Rizkha. M

5