Kasus 1Klien R berusia 40 tahun, seorang ayah di keluarga dengan 2 orang anak. Sekarang klien bekerja buruh serabutan. Sejak 1 bulan yang lalu, klien mengalami kebangkrutan dan harus merelakan rumah dan harta yang dimilikinya disita oleh bank. Saat dikaji oleh perawat jiwa komunitas, klien tampak murung dan kurang fokus. Klien mengatakan sering merasa berdebar-debar tidak menentu, pusing kepala, dan merasa khawatir. Terkadang sampai sesak kalau sedang memikirkan nasibnya dan keluarganya. Ketika ditanyakan lebih lanjut klien mengutarakan suster bagaimana jika saya sudah tidak dapat lagi menafkahi anak dan keluarganya? saya mulai merasa tidak ada harganya. Banyak sekali cibiran dan ejekan yang diterima setelah saya bangkrut . Menurut istri tn.R, klien menjadi murung sering melamun dan menjadi malas makan sejak kebangrutan usahanya, meskipun sudah berusaha untuk menghibur tn.R, tetapi klien tidak ada kemajuan.1. Konsepa. Ansietas1) PengertianAnsietas adalah perasaan gelisah yang tidak menentu dari rasa tidak nyaman atau perasaan ngeri yang diliputi oleh respon otonomi (sumbernya sering tidak spesifik atau tidak diketahui); perasaan sangat peka disebabkan oleh antisipasi terhadap bahaya. Hal ini merupakan tanda yang memperingatkan adanya bahaya yang segera terjadi dan ketidakmampuan individu untuk mengukur kesuksesannya menghadapi suatu ancaman (NANDA).Ansietas adalah reaksi emosional terhadap penilaian individu yang subyektif yang dipengaruhi oleh alam bawah sadar dan tidak diketahui secara khusus penyebabnya (Depkes, 2000). Menurut Wilkinson, 2007 ansietas merupakan suatu keresahan, perasaan ketidaknyamanan yang tidak mudah atau dread yang disertai dengan respon autonomis, sumber tidak spesifik dan tidak diketahui individu, merupakan tanda memperingatkan bahaya dan memampukan individu untuk untuk membuat pengukuran untuk mengatasi ancaman.2) Predisposisi dan presipitasiFaktor predisposisiAdalah faktor resiko yang mempengaruhi jenis dan jumlah sumber yang dapat dibangkitkan oleh individu untuk mengatasi stress. Diperoleh baik dari klien maupun keluarganya, mengenai faktor perkembangan sosial kultural, biokimia, psikologis dan genetik yaitu faktor resiko yang mempengaruhi jenis dan jumlah sumber yang dapat dibangkitkan oleh individu untuk mengatasi stress. Faktor PerkembanganErikson (1963) dalam Townsend (1998) kecemasan muncul sebagai akibat dari adanya tugas-tugas pada tahap perkembangan awal belum terpenuhi. Dalam merespon suatu stres, perilaku dihubungkan dengan penampilan pada tahap dini, seperti adanya regresi sebagai akibat dari terfiksasinya tahap perkembangan awal. Faktor SosiokulturalHorney (1939) dalam Townsend (1998) menyatakan bahwa kecemasan dipengaruhi oleh suatu kontradiksi yang banyak terjadi dalam masyarakat yang mengkontribusi perasaan tidak aman atau ketidakberdayaan. Sullivan mengemukakan bahwa kecemasan timbul sebagai akibat adanya ketidakmampuan untuk berhubungan interpersonal dan sebagai akibat peristiwa penolakan. Kecemasan pertamakali ditentukan oleh hubungan ibu dan anak pada awal kehidupannya. Kecemasan dapat dirasakan bila individu mempunyai kepekaan lingkungan. Faktor BiokimiaFaktor yang terkait dengan neuroanatomi yaitu sistem limbik dan area temporal, hal ini difokuskan pada patologi otak pada gangguan kecemasan seperti obsesif kompulsif (Sadock & Sadock, 2003; Townsend, 2005). Sedangkan neurotransmiter yang terkait adalah norepineprin, serotonin dan GABA. Pada norepineprin berhubungan dengan penyebab karena berperan dalam mengatur mood. Serotonin akan terkait dengan timbulnya perilaku seperti obsesif kompulsif. GABA berperan untuk mengurangi kecemasan karena fungsinya melemahkan aktivitas (Mohr, 2006). Kecemasan juga dapat diakibatkan dari adanya kelainan endokrin seperti peningkatan prolactin atau TSH. Faktor PsikologisTerkait dengan semua stresor dari perkembangan, sosiokultural dan interpersonal. Menurut Mohr (2006) klien dengan masalah cemas menunjukkan adanya harga diri rendah, malu atau takut yang diperlihatkan secara alami semasa kanak-kanak, orang tua dirasa selalu mengkritik atau marah, rasa tidak nyaman dengan kekerasan. Terpapar dalam waktu yang lama terhadap penyiksaan, kekerasan, ketidakmampuan yang mengakibatkan seseorang menjadi peka terhadap gangguan cemas. Faktor genetikKecemasan erat kaitannya dengan elemen genetik, seperti hasil penelitian dari The Havard Medical School (2001) dalam Townsend (2005) yang melaporkan bahwa kemungkinan secara herediter kecemasan dapat diakibatkan dari suatu protein yang disebut cholesistokinin.

Faktor presipitasiYaitu stimulus yang dipersepsikan oleh individu sebagai tantangan, ancaman/tuntutan yang memerlukan energi ekstra untuk koping. Ancaman terhadap integritas fisik dapat bersumber dari internal (kegagalan mekanisme fisiologis sistem imun, regulasi suhu tubuh, perubahan biologis normal dan sumber eksternal (terpapar infeksi virus, dan bakteri, polusi, kecelakaan, kurang nutrisi) Ancaman terhadap harga diri, baik internal (kesulitan berhubungan dengan orang lain) dan eksternal (tekanan kelompok)

b. Harga Diri rendah Situasionalc. KehilanganPengertianKehilangan adalah suatu keadaan individu yang berpisah dengan sesuatu yang sebelumnya ada, kemudian menjadi tidak ada, baik terjadi sebagian atau keseluruhan (Lambert dan Lambert,1985,h.35). Kehilangan merupakan pengalaman yang pernah dialami oleh setiap individu dalam rentang kehidupannya. Sejak lahir individu sudah mengalami kehilangan dan cenderung akan mengalaminya kembali walaupun dalam bentuk yang berbeda.Rentang Respon KehilanganElizabeth Kubler-rose,1969.h.51, membagi respon berduka dalam lima fase, yaitu pengikaran, marah, tawar-menawar, depresi dan penerimaan. Fase PengingkaranReaksi pertama individu yang mengalami kehilangan adalah syok, tidak percaya atau mengingkari kenyataan bahwa kehidupan itu memang benar terjadi, dengan mengatakan Tidak, saya tidak percaya itu terjadi atau itu tidak mungkin terjadi . Bagi individu atau keluarga yang didiagnosa dengan penyakit terminal, akan terus mencari informasi tambahan. Reaksi fisik yang terjadi pada fase ini adalah : letih, lemah, pucat, diare, gangguan pernafasan, detak jantung cepat, menangis, gelisah, dan tidak tahu harus berbuat apa. Reaksi ini dapat berakhir dalam beberapa menit atau beberapa tahun.

Fase MarahFase ini dimulai dengan timbulnya suatu kesadaran akan kenyataan terjadinya kehilangan Individu menunjukkan rasa marah yang meningkat yang sering diproyeksikan kepada orang lain atau pada dirinya sendiri. Tidak jarang ia menunjukkan perilaku agresif, berbicara kasar, menolak pengobatan, menuduh dokter-perawat yang tidak pecus. Respon fisik yang sering terjadi antara lain muka merah, nadi cepat, gelisah, susah tidur, tangan mengepal. Fase Tawar-menawarIndividu telah mampu mengungkapkan rasa marahnya secara intensif, maka ia akan maju ke fase tawar-menawar dengan memohon kemurahan pada Tuhan. Respon ini sering dinyatakan dengan kata-kata kalau saja kejadian ini bisa ditunda, maka saya akan sering berdoa . Apabila proses ini oleh keluarga maka pernyataan yang sering keluar adalah kalau saja yang sakit, bukan anak saya. Fase DepresiIndividu pada fase ini sering menunjukkan sikap menarik diri, kadang sebagai pasien sangat penurut, tidak mau bicara, menyatakan keputusasaan, perasaan tidak berharga, ada keinginan bunuh diri, dsb. Gejala fisik yang ditunjukkan antara lain : menolak makan, susah tidur, letih, dorongan libido manurun. Fase PenerimaanFase ini berkaitan dengan reorganisasi perasaan kehilangan. Pikiran yang selalu berpusat kepada obyek atau orang yang hilang akan mulai berkurang atau hilang. Individu telah menerima kehilangan yang dialaminya. Gambaran tentang obyek atau orang yang hilang mulai dilepaskan dan secara bertahap perhatiannya akan beralih kepada obyek yang baru. Fase ini biasanya dinyatakan dengan saya betul-betul kehilangan baju saya tapi baju yang ini tampak manis atau apa yang dapat saya lakukan agar cepat sembuh.

d. KrisisPengertianKrisis adalah gangguan internal yang diakibatkan oleh suatu keadaan yang dapat menimbulkan stress, dan dirasakan sebagai ancaman bagi individu. Krisis terjadi jika seseorang mengalami hambatan dalam mencapai tujuan hidupyang penting, dan tidak dapat diatasi dengan penggunaan metode pemecahan masalah(koping) yang biasa digunakan.FaseKrisis terjadi melalui empat fase :Fase I : Ansietas meningkat sehingga muncul stimulus individu untuk menggunakan koping yang biasa dipakai.Fase II : Ansietas lebih meningkat karena koping yang digunakan gagal.Fase III : Individu berusaha mencari koping baru, memerlukan bantuan orang lain.Fase IV : Terjadi ansietas berat / panik yang menunjukkan adanya disorganisasi psikologis.

Faktor Pencetus Terjadinya Krisis :1) Kehilangan : - Kehilangan orang yang penting- Perceraian- Pekerjaan2) Transisi : - Pindah rumah- Lulus sekolah- Perkawinan- Melahirkan3) Tantangan : - Promosi- Perubahan karirtipe tipe krisis Krisis MaturasiPerkembangan kepribadian merupakan suatu rentang yang setiap saat tahapmempunyai tugas dan masalah yang harus diselesaikan untuk menuju kematangan pribadi individu. Keberhasilan seseorang dalam menyelesaikan masalahnya tiap tahap dipengaruhi kemampuan individu mengatasi stress yang terjadi dalam kehidupannya.Krisis maturasi terjadi dalam satu periode transisi masa perkembangan yang dapat mengganggu keseimbangan psikologis, seperti pada masa pubertas, masa perkawinan, menjadi orang tua, menopause, dan usia lanjut. Krisis maturasi memerlukan perubahan peran yang dipengaruhi oleh peran yang memadai, sumber sumber interpersonal, dan tingkat penerimaan orang lain terhadap peran baru. Krisis SituasiKrisis situasi terjadi apabila keseimbangan psikologis terganggu akibat dari suatu kejadian yang spesifik, seperti : kehilangan pekerjaan, kehamilan yang tidak diinginkan atau kehamilan diluar nikah, penyakit akut, kehilangan orang yang dicintai, kegagalan disekolah. Krisis Malapetaka ( Krisis Sosial )Krisis ini disebabkan oleh suatu kejadian yang tidak diharapkan sertamenyebabkan kehilangan ganda dan sejumlah perubahan di lingkungan seperti : gunung meletus, kebakaran dan banjir. Krisis ini tidak dialami oleh setiap orang seperti halnya pada krisis maturasi.

2. Jenis-jenis ansietasa. Ansietas ringanBiasanya berhubungan dengan peristiwa dan ketegangan kehidupan sehari-hari. Pada tingkat ini terjadi peningkatan lapang persepsi dan individu akan berhati-hati, meningkatkan kewaspadaan dan meningkatkan pembelajaran untuk menghasilkan pertumbuhan dan kreatifitas. Tanda fisik : Tanda-tanda vital normal, tekanan otot minimal, pupil normal, gelisah, susah tidur, hipersensitif terhadap suara. Tanda kognitif : Lapang persepsi tidak menyempit, sadar terhadap stimulus internal dan lingkungan yang lain, perhatian berkurang tapi masih terkontrol, penyelesaian masalah efektif, peningkatan kemampuan belajar. Tanda perilaku/emosi : Perasan relative nyaman, rileks, tenang, penampilan otomatis, melakukan kegiatan sehari-hari tanpa terganggu, motivasi meningkat.b. Ansietas sedangPada tingkatan ini lapang persepsi menurun, individu lebih memfokuskan pada hal penting saat itu dan mengesampingkan hal yang lain. Kemampuan berfokus pada masalah utama, kesulitan untuk tetap perhatian dan mampu belajar. Tanda fisik : Tanda-tanda vital normal atau sedikit meningkat, adanya ketegangan, mungkin menjadi kurang nyaman, diaporesis, sakit kepala, mulut kering, sering b.a.k Tanda kognitif : Berjaga-jaga, persepsi menyempit, terfokus, bagian optimal untuk menyelesaikan masalah dan belajar, penuh perhatian. Tanda perilaku/emosi : Perasaan siaga dan menantang, penuh semangat, mengajak dalam kegiatan yang kompetitif dan belajar ketrampilan baru, suara dan ekspresi wajah penuh perhatianc. Ansietas beratPada tingkatan ini lapang persepsi menjadi sangat menurun. Individu tidak mampu memfokuskan pada penyelesaian masalah, cenderung memikirkan hal yang kecil saja dan mengabaikan hal yang lain. Individu tidak mampu berpikir realistis dan membutuhkan banyak pengarahan untuk dapat memusatkan pada area lain. Tanda fisik : Respon menghadapi atau lari dari masalah, Stimulasi system saraf otonom Tanda kognitif : Lapangan persepsi sangat menyempit, sulit memecahkan masalah, perhatiannya terpilih ( focus pada satu kelompok ), mudah lupa, distorsi waktu, tendensi dissosiasi, kewasdaan (perilaku otomatis) tidak dapat menyelesaikan tugas Tanda perilaku/emosi : Merasa terancam, terkejut dengan stimulus baru, merasa beban yang terlalu berat, aktivitas mungkin meningkat atau menurun (mungkin melangkah, lari, meremas-remas tangan, mengeluh gemetar, berbicara dengan gagap, menarik diri, tidak berdaya / ketakutan), mungkin tampak depresi,menunjukkan penolakan, mengeluh sakit, menjadi lekas marah, memerlukan peningkatan ruang.d. Panik Pada tingkatan ini lahan persepsi sudah sangat sempit sehingga individu tidak dapat mengendalikan diri lagi dan tidak dapat melakukan apa-apa walaupun sudah diebrikan pengarahan. Terjadi peningkatan aktifitas motorik, menurunnya kemampuan berhubungan dengan orang lain dan kehilangan pemikiran rasional. Ketidakmampuan total untuk berfokus; disintegrasi kemampuan koping; gejala fisiologik dari respon figth of flight. Tanda fisik : jantung berdetak cepat, nyeri dada, pusing, mual, sulit bernafas, rasa tercekik, rasa kebas dan kesemutan, gemetar dan diaforesis, merasa mendapat serangan jantung, menurunnya kemampuan kognitif dan persepsi, pucat, tekanan darah menurun atau hipotensi, koordinasi otot buruk, nyeri, sensasi pendengaran minimal, dilatasi pupil. Tanda kognitif : Persepsi menyebar atau tertutup, tidak mampu menerima stimulus, tidak mampu berpikir logis dan menyelesaikan masalah, persepsi atau tentang diri, lingkungan atau kejadian tidak realistis, mungkin terjadi disosiasi, kehilang cara berfikir yang rasional Tanda perilaku/emosi : Merasa perlu bantuan terhadap segala kehilangan control, mungkin menjadi marah, menakutkan, menarik diri, menagis atau lari dari masalah, kekacauan yang komplek, perilaku yang ekstrim , biasanya sangat aktif atau pasif, tidak dapat berkomunikasi secara verbal, mungkin delusi atau halusinasi, mungkin mencoba bunuh diri.

RENTANG RESPON ANSIETAS

Respon adaptif Respon maladaptif

Antisipasi Ringan Sedang Berat Panik

Gambar Rentang respon Ansietas (Stuart, 2007 : 145)

3. Apa yang harus dikaji dari Ansietasa. AnsietasKoping individu tidak efektifData Utama:Perubahan pola komunikasi, kelelahan, mengungkapkan secara verbal adanya ketidakmampuan dalam koping atau meminta bantuan, merasa tersiksa dengan sumber zat kimia, menurunnya penggunaan pendukung sosial, perilaku destruktif terhadap diri sendiri dan orang lain, sakit berat , tidak mampu memenuhi kebutuhan dasar, tidak mampu memenuhi harapan sesuai perannya, tidak adekuatnya pemecahan masalah, kurangnya perilaku mencapai tujuan secara langsung dan pemecahan masalah, konsentrasi kurang, mengambil risiko, ketidakseimbangan pola tidur.

KecemasanData Utama: Perilaku; tidak mampu produktif, curiga dan waspada, kontak mata jarang, kegelisahan, tidak percaya dengan lingkungan sekitar, gerakan tambahan (seperti; jalan dengan gerakan kaki terseok-seok, lengan/tangan bergerak), mengungkapkan perhatian secara tiba-tiba untuk merubah kejadian dalam kehidupan, insomnia, gelisah. Afektif; penuh penyesalan, iritable, kesedihan mendalam , ketakutan, gelisah/gugup, banyak mengeluh, merasa sakit dan rasa ketidakberdayaannya meningkat, mendesis/ mengeluh, ketidakpastian, meningkatnya rasa khawatir, fokus pada diri sendiri, perasaan tidak adekuat, penuh ketakutan, menyusahkan, khawatir, penuh pengertian, mudah tertarik. Fisiologis; suara gemetar, menggigil/ tangan tremor, keadaan goncang, wajah tegang, meningkatnya keringat . Pengaruh syaraf simpatis (seperti; pernafasan meningkat, nadi meningkat, pupil dilatasi, reflek meningkat, anoreksia, cardiovaskuler eksitasi, jantung berdetak kencang, mulut kering, lemah, wajah memerah, vasokontriksi area superfisial, kejang, kesulitan bernafas, meningkatnya tekanan darah). Pengaruh syaraf parasimpatis (seperti; sering kencing, nyeri perut, ketidakseimbangan tidur, perasaan geli di ekstremitas, diare, ragu-ragu untuk kencing/tidak puas, kelelahan, menurunnya nadi, menurunnya tekanan darah, nausea, kencing buru-buru, frekuensi kencing, pingsan). Kognitif; pikiran blocking, bingung, keasyikan, pelupa, melamun/merenung, kerusakan perhatian, menurunnya lapangan persepsi, takut pada hal yang tidak spesifik, kecenderungan untuk menyalahkan orang lain, kesulitan untuk konsentrasi, kemampuan minimal untuk menyelesaikan masalah dan belajar, gejala kesadaran secara fisik.

Kecemasan level panik;Data Utama Palpitasi, jantung berdenyut keras, atau percepatan frekuensi jantung. Berkeringat. Gemetar atau goyah. Sensasi sesak nafas atau perlambatan. Merasa tersedak. Nyeri dada atau tak nyaman. Mual dan distres abdomen. Merasa pening, tidak tegap, kepala melayang, atau pingsan. Derealisasi (merasa tidak nyata) atau depersonalisasi (merasa terasing dari diri). Ketakutan kehilangan kendali diri atau menjadi gila. Ketakutan mati. Parastesia.

b. Harga Diri Rendah Situasional\

c. Kehilangan

d. Krisis Peristiwa pencetus, termasuk kebutuhan yang tercantum oleh kejadian dan gejala yang timbul.a) Kehilangan orang yang dicintai, baik karena kematian maupun karena perpisahan.b) Kehilangan biopsikososial seperti : kehilangan salah satu bagian tubuh karena operasi,sakit, kehilangan pekerjaan, kehilangan peran social, kehilangan kemampuan melihat dan sebagainya.c) Kehilangan milik pribadi misalnya : kehilangan harta benda, kehilangan kewarganegaran, rumah kena gusur.d) Ancaman kehilangan misalnya anggota keluarga yang sakit, perselisihan yang hebat dengan pasangan hidup.e) Ancaman ancaman lain yang dapat diidentifikasi termasuk semua ancaman terhadap pemenuhan kebutuhan.

Mengidentifikasi persepsi pasien terhadap kejadian Persepsi terhadap kejadian yang menimbulkan krisis, termasuk pokok pokok pikiran dan ingatan yang berkaitan dengan kejadian tersebut.a) Apa arti makna kejadian terhadap individub) Pengaruh kejadian terhadap masa depanc) Apakah individu memandang kejadian tersebut secara realistisd) Dengan siapa tinggal, apakah tinggal sendiri, dengan keluarga, dengan teman.e) Apakah punya teman tempat mengeluhf) Apakah bisa menceritakan masalah yang dihadapi bersama keluargag) Apakah ada orang atau lembaga yang dapat memberikan bantuanh) Apakah mempunyai keterampilan menggantikan fungsi orang yang hilangi) Perasaan diasingkan oleh lingkunganj) Kadang kadang menunjukkan gejala somatic

Data yang dikumpulkan berkaitan dengan koping individu tak efektif, sbb :1. Mengungkapkan tentang kesulitan dengan stress kehidupan.2. Perasaan tidak berdaya, kebingungan, putus asa.3. Perasaan diasingkan oleh lingkungan.4. Mengungkapkan ketidakmampuan mengatasi masalah atau meminta bantuan.5. Mengungkapkan ketidakpastian terhadap pilihan pilihan.6. Mengungkapkan kurangnya dukungan dari orang yang berarti.7. Ketidakmampuan memenuhi peran yang diharapkan.8. Perasaan khawatir, ansietas.9. Perubahan dalam partisipasi social.10. Tidak mampu memenuhi kebutuhan dasar.11. Tampak pasif, ekspresi wajah tegang.12. Perhatian menurun.

Pada krisis malapetaka perilaku individu dapat diidentifikasi berdasarkan faserespon terhadap masalah musibah yang dialami.FASE1.Dampak Emosional2.Pemberani (heroic)3.Bulan madu (honeymoon)4.Kekecewaan5.Rekonstruksi dan Reorganisasi

4. Tanda dan Gejalaa. AnsietasFisiologis Pernapasan : nafas cepat, nafas pendek, tekanan pada dada, nafas dangkal, pembengkakan pada tenggorokan, sensasi tercekik, terengah-engah. Neuromuskular: refleks meningkat, reaksi kejutan, mata berkedip-kedip, insomnia, tremor, rigiditas, gelisah, wajah tegang, kelelahan umum, kaki goyah, gerakan yang janggal. Traktus urinarius: tidak dapat menahan kencing, sering berkemih. Kulit: berkeringat setempat (telapak tangan), gatal, rasa panas dan dingin pada kulit, wajah pucat, berkeringat seluruh tubuh. Pendengaran : berdengung.

Psikologis Perilaku : gelisah, ketegangan fisik, tremor, gugup, bicara cepat, kurang koordinasi, cenderung mendapat cedera, menarik diri dari hubungan interpersonal, menghalangi, melarikan diri dari masalah, menghindar, hiperventilasi. Kognitif : perhatian terganggu, konsentrasi buruk, pelupa, salah dalam memberikan penilaian, bidang persepsi menurun, kreativitas menurun, produktivitas menurun, sangat waspada, kesadaran diri meningkat, kehilangan objektivitas, takut kehilangan control, takut pada gambaran visual, takut cedera atau kematian. Afektif : mudah terganggu, tidak sabar, gelisah, tegang, nervous, ketakutan, terror, gugup.b. Harga diri situasionalc. Kehilangan d. Krisis