RESUME KASUS 1 (STRIKTUR URETRA)

I. DEFINISIStruktur uretra adalah penyempitan atau pengerutan (konstriksi) lumen uretra. Striktur uretra kemungkinan kongenital dan didapat. (Baradero, Mary ; 2009)Striktur uretra adalah berkurangnya diameter dan atau elastisitas uretra akibat digantinya jaringan uretra dengan jaringan ikat yang kemudian mengerut sehingga lumen uretra mengecil (Kapita selekta kedokteran, 2000).Striktur uretra adalah penyempitan lumen uretra akibat adanya jaringan parut dan kontraksi (C. Smeltzer, Suzanne;2002 hal 1468).

II. ETIOLOGIStriktur uretra dapat terjadi secara: 0. Kongenital Striktur uretra dapat terjadi secara terpisah ataupun bersamaan dengan anomali saluran kemih yang lain.0. Didapat. Cedera uretral (akibat insersi peralatan bedah selama operasi transuretral, kateter indwelling, atau prosedur sitoskopi) Infeksi Merupakan faktor yang paling sering menimbulkan striktur uretra, seperti infeksi oleh kuman gonokokus yang menyebabkan uretritis gonorrhoika atau non gonorrhoika telah menginfeksi uretra beberapa tahun sebelumnya namun sekarang sudah jarang akibat pemakaian antibiotik, kebanyakan striktur ini terletak di pars membranasea, walaupun juga terdapat pada tempat lain; infeksi chlamidia sekarang merupakan penyebab utama tapi dapat dicegah dengan menghindari kontak dengan individu yang terinfeksi atau menggunakan kondom. Cedera akibat peregangan atau cedera akibat kecelakaanFraktur tulang pelvis yang mengenai uretra pars membranasea, trauma tumpul pada selangkangan (straddle injuries) yang mengenai uretra pars bulbosa, dapat terjadi pada anak yang naik sepeda dan kakinya terpeleset dari pedal sepeda sehingga jatuh dengan uretra pada bingkai sepeda pria, trauma langsung pada penis, instrumentasi transuretra yang kurang hati-hati (iatrogenik) seperti pemasangan kateter yang kasar, fiksasi kateter yang salah. Iatrogenik Operasi rekonstruksi dari kelainan kongenital seperti hipospadia, epispadia Post operasiBeberapa operasi pada saluran kemih dapat menimbulkan striktur uretra, seperti operasi prostat, operasi dengan alat endoskopi. Uretritis gonorheal yang tidak ditangani Spasmus otot Tumor Tekanan dai luar misalnya pertumbuhan tumor

Penyebab paling umum dari striktur uretra saat ini adalah traumatik atau iatrogenik. Penyebab yang lebih jarang ditemui adalah peradangan atau infeksi, keganasan, dan kongenital. Striktur akibat infeksi biasanya merupakan gejala sekunder dari urethritis gonococcal, yang masih umum di beberapa populasi berisiko tinggi.(C. Smeltzer, Suzanne;2002 hal 1468 dan C. Long , Barbara;1996 hal 338)

III. MANIFESTASI KLINIS1. Pancaran air kencing lemah1. FrekuensiDisebut frekuensiapabila kencing lebih sering dari normal, yaitu lebih dari tujuh kali.Apabila sering krencing di malam hari disebut nocturia. Dikatakan nocturia apabila di malam hari, kencing lebih dari satu kali, dan keinginan kencingnya itu sampai membangunkannya dari tidur sehingga mengganggu tidurnya.1. Inkontinensia paradoxalTerjadi karena meningkatnya tekanan di vesica akibat penumpukan urin yang terus menerus.Tekanan di vesica menjadi lebih tinggi daripada tekanan di uretra. Akibatnya urin dapat keluar sendiri tanpa terkontrol. Jadi disini terlihat adanya perbedaan antara overflow inkontinensia (inkontinesia paradoksal) dengan flow incontinentia. Pada flow incontinenntia, misalnya akibat paralisis musculus spshincter urtetra, urin keluar tanpa adanya keinginan untuk kencing. Kalau pada overflow incontinence, pasien merasa ingin kencing (karena vesicanya penuh), namun urin keluar tanpa bisa dikontrol.1. Dysuria dan hematuria1. Gejala infeksi1. Retensi urinarius1. Adanya aliran balik dan mencetuskan sistitis, prostatitis dan pielonefritis (C. Smeltzer, Suzanne;2002 hal 1468)IV. DERAJAT PENYEMPITAN URETRA1) Ringan: jika oklusi yang terjadi kurang dari 1/3 diameter lumen.2) Sedang: oklusi 1/3 s.d 1/2 diameter lumen uretra.3) Berat: oklusi lebih besar dari diameter lumen uretra. Ada derajat berat kadang kala teraba jaringan keras di korpus spongiosum yang dikenal dengan spongiofibrosis. (Basuki B. Purnomo; 2000 hal 126 )V. PEMERIKSAAN PENUNJANG1) Urinalisis : warna kuning, coklat gelap, merah gelap/terang, penampilan keruh, pH: 7 atau lebih besar, bakteria.2) Kultur urin: adanya staphylokokus aureus. Proteus, klebsiella, pseudomonas, e. coli.3) BUN/kreatin : meningkat4) Uretrografi: adanya penyempitan atau pembuntuan uretra. Untuk mengetahui panjangnya penyempitan uretra dibuat foto iolar (sisto) uretrografi.5) Uretroskopi : Untuk mengetahui pembuntuan lumen uretra 6) Colok dubur7) Kalibari dengan kateter lunak (lateks) akan ditemukan adanya hambatan.8) Untuk kepastian diagnosis dapat ditegakkan dan dipastikan dengan uretrosistografi, uretoskopi kedalam lumen uretra dimasukkan dimana kedalam urethra dimasukkan dengan kontras kemudian difoto sehingga dapat terlihat seluruh saluran uretra dan buli-buli . dan dari fototersebut dapat ditentukan : Lokalisasi struktur : apakah terletak pada proksimal atau distal dari sfingter sebab ini penting untuk tindakan operasi. Besarnya kecilnya striktur. Panjangnya striktur. Jenis striktur.9) Bila sudah dilakukan sistomi : bipolar-sistografi dapat ditunjang dengan flowmetri (untuk mengetahui derasnya pancaran saat miksi)10) Pada kasus-kasus tertentu dapat dilakukan IVP, USG. Pada striktur yang lama dapat terjadi perubahan sekunder pada kelenjar prostat, batu/perkapuran/abses prostat, efididimis/fibrosis diefididimis. (Basuki B. Purnomo; 2000 hal 126 dan Doenges E. Marilynn, 2000 hal 672)VI. KOMPLIKASIKomplikasi yang dapat terjadi pada striktur urethra, yaitu : Infeksi saluran kemih. Gagal ginjal. Refluks vesio uretra. Retensi urine. Sepsis Abses pada lokasi striktur Batu kandung kemih Sulit ejakulasi Fistula uretrokutaneus Gagal ginjal(Taufikabidin, Striktur uretra 2002)VII. PENCEGAHANElemen penting dalam pencegahan adalah menangani infeksi uretral dengan tepat. Pemakaian kateter uretral untuk drainase dalam waktu lama harus dihindari dan perawatan menyeluruh harus dilakukan pada setiap jenis alat uretral termasuk kateter. (C. Smeltzer, Suzanne;2002 hal 1468)

VIII. PENATALAKSANAAN1) Filiform bougies untuk membuka jalan jika striktur menghambat pemasangan kateter2) Medika mentosaAnalgesik non narkotik untuk mengendalikan nyeri.Medikasi antimikrobial untuk mencegah infeksi.3) Pada wanita dilakukan dilatasi, balon kateter (plastik atau metal) dimasukkan ke dalam uretra untuk membuka daerah yang menyempit. Jika cara tersebut gagal bisa dilakukan otis uretrotomi (Kapita selekta kedokteran, jijid 1. 2001)4) Pembedahan1. cystostomi suprapubis1. Businasi ( dilatasi) dengan busi logam yang dilakukan secara hati-hati.1. Uretrotomi interna : memotong jaringan sikatrik uretra dengan pisau otis/sachse. Otis dimasukkan secara blind ke dalam bulibuli jika striktur belum total. Jika lebih berat dengan pisau sachse secara visual.1. Uretritimi eksterna: tondakan operasi terbuka berupa pemotonganjaringan fibrosis, kemudian dilakukan anastomosis diantara jaringan uretra yang masih baik.1. Bila panjang striktur uretra lebih dari 2 cm atau terdapat fistula uretrokutan atau residif, dapat dilakukan uretroplasty. Uretroplasti atau rekonstruksi uretra terbuka, ada dua jenis uretroplasti yaitu uretroplasti anastomosis (daerah yang menyempit dibedah lalu uretra diperbaiki dengan mencangkok jaringan atau flap dari jaringan di sekitarnya) & uretroplasti subsitusi (mencangkok jaringan striktur yang dibedah dengan jaringan mukosa bibir/ Buccal Mucosa Graft, jaringan kelamin, atau jaringan preputium/ Vascularized preputial or genital skin flaps).1. Bila panjang striktur kurang dari 2 cm dan tidak ada fistel maka dapt dilakukan bedah endoskopi dengan lat Sachse. (Basuki B. Purnomo; 2000 hal 126 dan Doenges E. Marilynn, 2000 hal 672)

IX. PATOFISIOLOGI STRIKTUR URETRA

Kongenital DidapatAnomali saluran kemih yang lain Infeksi, spasme otot, tekanan dari luar tumor, cidera uretra, cidera peregangan, uretritis gonnorhea

Jaringan parut Penyempitan lumen uretra

Total tersumbat Kekuatan pancaran & jumlah urine berkurang Obstruksi saluran kemih yang bermuara ke Vesika Urinaria Perubahan pola eliminasi (retensi)

Peningkatan tekanan vesika urunaria Refluk urine Hidroureter Nyeri Penebalan dinding VU Hidronefrosis Penurunan kontraksi otot VU Pyelonefritis Kesulitan berkemih GGKResiko infeksi Retensi urine Ketakutan/ansietas Sitostomi Perubahan pola berkemih

Luka Insisi Nyeri Mekanisme koping tidak efektif

Kurangnya informasi Kurang pengetahuan mengenai kondisi penyakitnya

X. PROGNOSISStriktur uretra kerap kali kambuh, sehingga pasien harus sering menjalani pemeriksaan yang teratur oleh dokter. Penyakit ini dikatakan sembuh jika setelah dilakukan observasi selama satu tahun tidak menunjukkan tanda-tanda kekambuhan.2Striktura uretra seringkali kambuh, sehingga pasien harus sering menjalani pemeriksaan/kontrol secara teratur minimal sampai 1 tahun setelah operasi dan tidaka menunjukkan tanda-tanda kekambuhan. Setiap kontrol dilakukan pemeriksaan pancaran urine yang langsung dilihat oleh dokter atau menggunakan rekaman uroflowmetri. Beberapa tindakan yang dapat dilakukan tiap control adalah sebagai berikut.1. Dilatasi berkala dengan menggunakan busi2. CIC (clean intermitten catheterization) atau kateterisasi bersih mandiri berkala yaitu pasien dianjurkan untuk melakukan kateterisasi secara periodik pada waktu tertentu dengan kateter yang bersih( tidak perlu steril) guna mencegah kekambuhan striktura.

XI. ASUHAN KEPERAWATANA. Pengkajian1. Pengkajian terhadap klien dengan gangguan urologi meliputi : pengumpulan data dan analisa data. Dalam pengumpulan data, sumber data klien diperoleh dari diri klien sendiri, keluarga, perawat, dokter ataupun dari catatan medis. Pengumpulan data meliputi.2. Biodata klien dan penanggung jawab klien. Biodata klien terdiri dari nama, umur, jenis kelamin, pendidikan, pekerjaan, status, agama, alamat, tanggal masuk rumah sakit, nomor register, dan diagnosa medik.3. Biodata penanggung jawab meliputi :Umur, pendidikan, pekerjaan, alamat, dan hubungan keluarga.4. Keluhan utamaKeluhan utama Merupakan keluhan klien pada saat dikaji, klien yang mengatakan tidak dapat BAK seperti biasa dan merasakan nyeri pada daerah post op striktur uretra (cystostomi). Riwayat kesehatan masa lalu/lampau akan memberikan informasi-informasi tentang kesehatan atau penyakit masa lalu yang pernah diderita pada masa lalu.5. Sistem pernafasanPerlu dikaji mulai dari bentuk hidung, ada tidaknya sakit pada lubang hidung, pergerakan cuping hidung pada waktu bernafas, kesimetrisan gerakan dada pada saat bernafas, auskultasi bunyi nafas dan gangguan pernafasan yang timbul. Apakah bersih atau ada ronchi, serta frekuensi nafas. hal ini penting karena imobilisasi berpengaruh pada pengembangan paru dan mobilisasi secret pada jalan nafas.6. Sistem kardiovaskulerMulai dikaji warna konjungtiva, warna bibir, ada tidaknya peninggian vena jugularis dengan auskultasi dapat dikaji bunyi jantung pada dada dan pengukuran tekanan darah dengan palpasi dapat dihitung frekuensi denyut nadi.7. Sistem pencernaanYang dikaji meliputi keadaan gigi, bibir, lidah, nafsu makan, peristaltik usus, dan BAB. Tujuan pengkajian ini untuk mengetahui secara dini penyimpangan pada sistem ini. Sistem genitourinaria Dapat dikaji dari ada tidaknya pembengkakan dan nyeri pada daerah pinggang, observasi dan palpasi pada daerah abdomen bawah untuk mengetahui adanya retensi urine dan kaji tentang keadaan alat-alat genitourinaria bagian luar mengenai bentuknya ada tidaknya nyeri tekan dan benjolan serta bagaimana pengeluaran urinenya, lancar atau ada nyeri waktu miksi, serta bagaimana warna urine.8. Sistem muskuloskeletalYang perlu dikaji pada sistem ini adalah derajat Range of Motion dari pergerakan sendi mulai dari kepala sampai anggota gerak bawah, ketidaknyamanan atau nyeri yang dilaporkan klien waktu bergerak, toleransi klien waktu bergerak dan observasi adanya luka pada otot harus dikaji juga, karena klien imobilitas biasanya tonus dan kekuatan ototnya menurun.9. Sistem integumenYang perlu dikaji adalah keadaan kulitnya, rambut dan kuku, pemeriksaan kulit meliputi : tekstur, kelembaban, turgor, warna dan fungsi perabaan.10. Sistem neurosensori yang dikaji adalah fungsi serebral, fungsi saraf cranial, fungsi sensori serta fungsi refleks.11. Pola aktivitas sehari-hariPola aktivitas sehari-hari pada klien yang mengalami post op striktur uretra meliputi frekuensi makan, jenis makanan, porsi makan, jenis dan kuantitas minum dan eliminasi yang meliputi BAB (Frekuensi, warna, konsistensi) serta BAK (frekuensi, banyaknya urine yang keluar setiap hari dan warna urine). Personal hygiene (frekuensi mandi, mencuci rambut, gosok gigi, ganti pakaian, menyisir rambut dan menggunting kuku). Olahraga (frekuensi dan jenis) serta rekreasi (frekuensi dan tempat rekreasi).12. Data psikososialPengkajian yang dilakukan pada klien imobilisasi pada dasarnya sama dengan pengkajian psikososial pada gangguan sistem lain yaitu mengenai konsep diri (gambaran diri, ideal diri, harga diri, peran diri, dan identitas diri) dan hubungan interaksi klien baik dengan anggota keluarganya maupun dengan lingkungan dimana ia berada. Pada klien dengan post op striktur uretra dan imobilisasi adanya perubahan pada konsep diri secara perlahan-lahan yang mana dapat dikenali melalui observasi terhadap adanya perubahan yang kurang wajar dan status emosional perubahan tingkah laku, menurunnya kemampuan dalam pemecahan masalah dan perubahan status tidur. Data spiritual Klien dengan post op striktur uretra perlu dikaji tentang agama dan kepribadiannya, keyakinan : harapan serta semangat yang terkandung dalam diri klien yang merupakan aspek penting untuk kesembuhan penyakitnya.13. Pemeriksaan fisikAnamnesa secara lengkap (uretritis; trauma dengan kerusakan pada panggul, stranddle injury, instrumentasi pada uretra, pemakaian tetap, dan kelaianan sejak lahir) InspeksiMeatus eksternus yang sempit, pembengkakan serta fistula didaerah penis, skrotum perineum, dan suprapublik. PalpasiPalpasi teraba jaringan perut sepanjang perjalanan uretra anterior pada bagian ventral pada penis, muara fistula bila dipijat mengeluarkan getah/nanah. Colok dubur Kalibrasi dengan tetap lunak (lateks) akan ditemuakn hambatan Kepastian diagnosis: uretrografi dan uretroskopi, kemudian lakukan sitostomi: bipolar uretro-sistografi (dapat pula ditunjang dengan uroflowmetri).

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN1.Perubahan pola eliminasi berhubungan dengan perubahan jumlah urin2.Nyeri berhubungan dengan distensi kandung kemih3.Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan depresi pertahanan imunologi sekunder terhadap uremi

Learning Objective

STEP I :1. Cytostomi adalah prosedur pembedahan dimana insisi pada vesica urinaria (Diamond, 2012). Yang di indikasikan : untuk memfasilitasi menghilangkan vesica urinaria dan batu uretra. untuk mendiagnosa tumor vesica urinaria untuk memperbaiki ureter ektopik dan rupture kandung kemih untuk membantu diagnosis sulit-untuk-mengobati infeksi saluran kemih.Diamond, D. 2012. Cystotomy in Dogs dan Nayes, N.J. 2006. What is a Cystotomy surgery?. Peoria. Whitney Veterinary Hospital.

2. Businasi atau juga anal dilatasi adalah suatu tindakan yang dilakukan pada lubang anus untuk memberikan ruang paten (pelebaran canalis analis) pasca operasi pembuatan lubang anus dengan tujuan agar lubang tersebut tidak sempit atau kolap.3. PSA (Prostate Specific Antigen) adalah enzim yang dikeluarkan oleh kelenjar prostat yang berfungsi untuk mengencerkan cairan ejakulasi hingga memudahkan pergerakkan sperma. Pada keadaan normal, hanya sedikit PSA yang masuk ke dalam aliran darah, tapi bila terjadi peradangan atau kerusakan jaringan prostat maka konsentrasi PSA dalam darah akan meningkat drastis. (Prodia.com)

STEP II5. Prosedur cytostomiAdapun prosedur cystotomy sebagai berikut:What is the procedure for a Cystotomy?

Dilakukan pencukuran pada bagian abdomen, kemudian dibersihkan dengan antiseptic serta povidone iodine

Selanjutnya dilakukan pemasangan kain drape. Dilanjutkan dengan pembuatan insisi pada kulit diatas vesica urinaria. Kemudian vesica urinaria dicari dengan telunjuk tangan

Kemudian vesicaa urinaria dikuakkan keluar secara hati-hati

Dilakukan insisi pada dinding vesica urinaria, dan urin akan keluar memancar dengan sendirinya

Insisi diperbesar untuk mempermudah pengeluaran batu

Metode kuret digunakan untuk menghilangkan batu

Batu dari pada vesica urinaria kucing

Kemudian dilakukan irigasi untuk menghilangkan batu kecil dan pembekuan darah

Digunakan kateter kecil untuk membuang setiap kristal kecil dalam vesica urinaria yang tersisa agar keluar melalui uretra

Vesica urinaria ditutup dengan benang absorbable. Dinding verica urinaria akan membaik 3-5 hari pasca operasi

dinding dan jaringan subkutikular ditutup dengan benang absorbable

Kulit ditutup dengan benang nonabsorbable

Dan diberikan injeksi analgesik dan antiinflamsi

Pasca Operasi Pasca-operasi pengobatan harus diberikan analgesic, antibiotic. Seringkali kateter urin dipasang pada saat operasi kemudian dilepaskan dalam 24 sampai 72 jam. Anda harus memeriksa garis jahitan setiap hari untuk memantau tanda-tanda kemerahan, debit, bengkak, atau sakit dan jahitan diambil dalam 10 sampai 14 hari. Urin berwaran darah-biruan pada beberapa hari pertama, kucing terlihat kesakitandan tegang

Diamond, D. 2012. Cystotomy in Dogs dan Nayes, N.J. 2006. What is a Cystotomy surgery?. Peoria. Whitney Veterinary Hospital.

5. Prosedur Businasi1) Terapi untuk anal stenosisAnal stenosis mengacu pada penyempitan anus. Dimana terjadinya penyempitan lubang anus sehingga sulit dilewati oleh tinja(feces) saat buang air besar. 2) Setelah menjalani anoplasty (pembuatan anus)Anak yang lahir dengan anorectal malformasi (lahir tanpa anus), menjalani operasi untuk pembuatan anus baru, pada saat operasi usus dipotong, dibebaskan, ditarik kebawah dan dijahit ke kulit agar bisa di bentuk menjadi anus baru, luka dan jahitan operasi ini akan sembuh biasanya dalam 7-14 hari, proses penyembuhan dari luka dan jahitan tersebut akan memungkinkan terjadinya penyempitan lubang anus oleh jaringan parut yang terbentuk. Maka diperlukan tindakan dilatasi anal untuk mempertahankan dan meningkatkan besar lubang anus sesuai usia.3) Setelah operasi trans anal endorectal pull trought Anak dengan penyakit Hirschsprung tidak memiliki sel-sel saraf di sebahagian usus mereka. Hal ini mencegah kotoran untuk dapat melewati anus saat buang air besar. Operasi dilakukan untuk membuang bagian dari usus yang tidak memiliki ganglion (saraf) di dalamnya. Biasanya luka operasi akan sembuh dalam 7 hari, diperlukan dilatasi anal untuk mencegah terjadinya penyempitan di lubang anus akibat penyembuhan luka operasi. Ini akan membantu mencegah penyempitan dan memastikan kotoran dapat lewat dengan mudah.3Tehnik Melakukan Anal Dilatasi (Businasi) Persiapkan alat. Cuci tangan. Pastikan Anda memiliki ukuran dilator yang benar. Pastikan anak nyaman pada permukaan yang datar. Buka popok. Posisikan anak seperti saat mengganti popok. Lumuri jelly pelumas ke dilator anal. Pegang dilator antara jari dan ibu jari (seperti memegang pena). tempelkan dilator pada bagian luar anus untuk memungkinkan anak membiasakan diri dengan sensasi dingin dari jelly pelumas. Tekan perlahan dilator untuk memasukkannya ke dalam anus anak (kira-kira 2 - 3 cm) Setelah berada didalam anus dilator didiamkan selama beberapa detik dan kemudian keluarkan sepenuhnya. Dilator harus masuk dengan nyaman kedalam anus. tidak boleh dipaksa. Jika mengalami kesulitan memasukkan ukuran dilator. disarankan, dapat dibantu dengan menyisipkan dilator berukuran lebih kecil, segera diikuti oleh salah satu ukuran yang direncanakan. Bila prosedur telah selesai, bersihkan bagian bawah anak. Cuci dilator dalam air sabun hangat (tidak perlu disterilkan). Cuci tangan.Tips untuk membuat prosedur lebih nyaman a) Pegang dilator di atas air hangat untuk menghangatkan. Logam dingin dapat menyebabkan beberapa ketidaknyamanan karena perubahan suhu. b) Lakukan dilatasi anal pada waktu yang sama setiap hari. Ini dapat membantu Anda untuk menerimanya sebagai bagian dari rutinitas Anda.5

5. Nilai normal : PSA sejumlah 4 ng/ml atau lebih rendah adalah normal, 4-10 ng/ml adalah sedikit tinggi, 10-20 ng/ml cukup tinggi, dan 20-35 ng/ml sangat tinggi. Meski begitu, Nilai-nilai tersebut tidak bersifat mutlak. (https://www.deherba.com/)