PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERSFAKULTAS ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MALANG 2015

Tgl. Pengkajian :Jam Pengkajian :Ruang/Kelas :

No. Register :Tgl. MRS :

I. IDENTITAS1. Identitas Pasien 2. Identitas Penanggung

JawabN a m a : N a m a :U m u r :U m u r :JenisKelamin :Jenis Kelamin :A g a m a :A g a m a :Pendidikan : Pekerjaan :Pekerjaan : A l a m a t :Gol. Darah : Hubungan dengan Klien :A l a m a t :

II. KELUHAN UTAMA1. Keluhan Utama Saat MRS

III. DIAGNOSA MEDIS

IV. RIWAYAT KESEHATAN 1. Riwayat Penyakit Sekarang

2. Riwayat Kesehatan Yang Lalu

V. PRIMARY SURVEY

A :

B :

C :

D :

E :

VI. SECONDARY SURVEY