PT. MUTU HIJAU INDONESIA FVLK 08.01 Ed. 0 Rev. 1

RESUME HASIL VERIFIKASI

1. Identitas LVLK

a. Nama LV-LK : PT. Mutu Hijau Indonesia (PT. MHI)

b. No. Akreditasi : LVLK-004-IDN

c. Alamat : Gedung Manggala Wanabakti, Blok 4, Lantai 9, R 931 C

Jalan Jendral Gatot Subroto, Senayan Jakarta 10270

d. Nomor Telepon / Faks /

Email

: Telp. 021 - 57853706 - 07 / Fax. 021 - 57853708

e. Direktur Utama : Irwan Aten

f. Standar : Perdirjen PHPL No P.14/PHPL/SET/4/2016 jo

P.15/PHPL/PPHH/HPL.3/ 8/2016 Lampiran 2.6

g. Tim Audit : 1. R. Satriyo Hutomo Wicaksono (Ketua Tim Audit)

2. Estri Wulandari (Auditor)

h. Pengambil Keputusan : Vysca Arryani

2. Identitas Auditee

a. Nama Pemegang Izin : PT. Inti Panel Kayu Sejahtera

b. Nomor dan Tanggal SK : IUIPHHK No. 522.36/1434/IUIPHHK/BPMD/03/2015

tanggal 30 Maret 2015

c. Alamat Pabrik/Kantor : Jl. Sapuran – Purworejo Km 13 RT 03 RW 03, Desa

Sedayu, Kec. Sapuran, Kabupaten Wonosobo, rovinsi

Jawa Tengah

d. Nomor Telepon / Faks /

Email

:

e. Pengurus : Sudibjo Saphala

PT. MUTU HIJAU INDONESIA FVLK 08.01 Ed. 0 Rev. 1

3. Ringkasan Tahapan

Tahapan Waktu dan

Tempat Ringkasan Catatan

Konsultasi publik (jika diperlukan)

- Tidak dilakukan konsultasi publik.

Pertemuan Pembukaan 15 Mei 2019

Agenda pertemuan pembukaan antara lain:

- Mengucapkan terima kasih kepada manajemen PT. Inti

Panel Kayu Sejahtera atas kerjasama dan kepercayaan

yang sudah terjalin;

- Penjelasan prosedur, maksud, tujuan, metodologi dan

standar verifikasi yang digunakan;

- Penjelasan proses verifikasi;

- Konfirmasi ruang lingkup verifikasi;

- Penjelasan prosedur/metode verifikasi dan kategori

temuan audit;

- Konfirmasi Wakil Manajemen (Management

Representative);

- Pernyataan jaminan kerahasiaan;

- Konfirmasi jadwal verifikasi, kebutuhan tempat, ruangan,

serta konfirmasi pendamping auditor.

- Konfirmasi kesediaan PT. Inti Panel Kayu Sejahtera untuk

memberikan penjelasan, data, dan Informasi yang

dibutuhkan.

- Penjelasan mekanisme keberatan.

- Penjelasan rencana Pertemuan Penutupan.

- Penandatanganan Berita Acara Pertemuan Pembukaan

oleh Manajemen Representatif dan Ketua Tim Audit.

Verifikasi Dokumen, Observasi Lapangan dan Wawancara

15-17 Mei 2019

Melakukan verifikasi dokumen dan observasi lapangan serta

wawancara dengan pendamping dan personel lain.

Pertemuan Penutupan 17 Mei 2019

- Pembukaan oleh Pihak Manajemen PT. Inti Panel Kayu

Sejahtera

- Penjelasan proses pelaksanaan verifikasi LK,

- Penjelasan hasil verifikasi setiap verifier sesuai dengan

Perdirjen PHPL No. P.14/PHPL/SET/4/2016 jo

P.15/PHPL/PPHH/HPL.3/ 8/2016 Lampiran 2.6

- Penjelasan temuan audit

- Diskusi

Pengambilan Keputusan

22 Mei 2019

Sertifikat Legalitas Kayu untuk PT. Inti Panel Kayu Sejahtera

No. 0034/MHI-VLK dinyatakan tetap berlaku hingga 17 Mei

2021.

PT. MUTU HIJAU INDONESIA FVLK 08.01 Ed. 0 Rev. 1

4. Resume Hasil Penilaian

Prinsip – Kriteria –

Indikator – Verifier

M / TM / NA *)

Ringkasan Justifikasi

Verifier 1.1.1.a

M Akta pendirian dan perubahannya di PT. Inti Panel Kayu Sejahtera telah mendapatkan pengesahan dari instansi yang berwenang dan sesuai dengan kegiatan yang dijalankan di lapangan.

Verifier 1.1.1.b

M SIUP masih berlaku dan sesuai dengan ruang lingkup usaha PT. Inti Panel Kayu Sejahtera.

verifier 1.1.1.c

M Tersedia izin gangguan (HO) yang masih berlaku dan sesuai dengan ruang lingkup usahanya.

Verifier 1.1.1.d.

M Tersedia TDP yang masih berlaku dan sesuai dengan ruang lingkup usahanya.

Verifier 1.1.1.e

M PT. Inti Panel Kayu Sejahtera memiliki dokumen NPWP, SKT dan SPPKP yang sesuai dengan dokumen pendukung lainnya.

Verifier 1.1.1.f

M

Tersedia UKL/UPL dan Izin Lingkungan PT. Inti Panel Kayu Sejahtera yang sesuai dengan kegiatan usahanya dan tersedia pelaporan pemantauan dan pengelolaan lingkungan per semester ke Dinas Lingkungan Hidup Pemerintah Kabupaten Wonosobo.

Verifier 1.1.1.g

M Tersedia dokumen IUIPHHK PT. Inti Panel Kayu Sejahtera yang diterbitkan oleh instansi yang berwenang dan sesuai dengan jenis usaha yang dijalankan (produksi veneer).

Verifier 1.1.1.h

M RPBBI telah dilaporkan ke instansi yang berwenang dan realisasi pemenuhan bahan baku sesuai dengan RPBBI yang dilaporkan.

Verifier 1.2.1

N/A PT. Inti Panel Kayu Sejahtera bukan importir kayu dan produk kayu.

Verifier 1.2.2

N/A PT. Inti Panel Kayu Sejahtera bukan importir kayu dan produk kayu.

Verifier 1.3.1.a

N/A PT. Inti Panel Kayu Sejahtera bukan unit usaha berbentuk kelompok.

Verifier 1.3.1. b N/A PT. Inti Panel Kayu Sejahtera bukan unit usaha berbentuk kelompok.

Verifier 2.1.1.a

M Seluruh penerimaan bahan baku kayu di PT. Inti Panel Kayu Sejahtera dilengkapi dengan perjanjian kerja sama dengan pemasok (supplier) bahan baku.

Verifier 2.1.1.b

N/A Tidak terdapat penerimaan kayu bulat dari hutan negara.

Verifier 2.1.1.c

M Seluruh penerimaan kayu bulat jenis kayu rakyat telah dilengkapi dengan bukti serah terima (tally penerimaan log), Nota Angkutan.

Verifier 2.1.1.d

M

▪ Seluruh penerimaan bahan baku kayu bulat telah dilengkapi dengan Nota Angkutan dan DKP.

▪ Terdapat kesesuaian antara penerimaan bahan baku kayu bulat dengan LMK

▪ Tersedia Ganis-PKL yang sesuai dengan lokasi penempatannya dan masih

PT. MUTU HIJAU INDONESIA FVLK 08.01 Ed. 0 Rev. 1

berlaku.

▪ Terdapat kesesuaian hasil uji petik kayu bulat di lapangan dengan dokumen Nota Angkutan.

Verifier 2.1.1.e

N/A Tidak ada penerimaan bahan baku kayu bekas/ hasil bongkaran/ sampah kayu bukan

dari kayu lelang.

Verifier 2.1.1.f

N/A Tidak ada penerimaan bahan baku kayu limbah industri.

Verifier 2.1.1.g

M

▪ Sesuai dengan Permen LHK P. 48/MenLHK/Setjen/KUM.1/8/2017 pasal 6, maka

pemasok PT. Inti Panel Kayu Sejahtera yang seluruh bahan bakunya berasal dari

hutan hak dapat menggunakan Nota Angkutan yang berlaku sebagai DKP.

▪ Tersedia prosedur, petugas pemeriksaan dan laporan pemeriksaan DKP di PT.

Inti Panel Kayu Sejahtera.

Verifier 2.1.1.h

N/A Seluruh penerimaan bahan baku kayu bulat jenis kayu rakyat telah dilengkapi dengan

DKP dari Pemasok.

Verifier 2.1.1.i

M PT. Inti Panel Kayu Sejahtera telah membuat dan melaporkan dokumen RPBBI ke

Dinas terkait, serta dilengkapi dengan dokumen pendukung RPBBI.

Verifier 2.1.2.a. s/d 2.1.2. h

N/A Tidak ada penerimaan bahan baku kayu impor.

Verifier 2.1.3.a

M Tersedia tally sheet dalam proses produksi di PT. Inti Panel Kayu Sejahtera yang dapat ditelusuri ke asal usul bahan baku.

Verifier 2.1.3.b

M Laporan hasil produksi veneer sesuai dengan LMK PT. Inti Panel Kayu Sejahtera terdapat hubungan yang logis antara input, output dan rendemen.

Verifier 2.1.3.c

M

Jenis produk veneer sesuai dengan IUIPHHK No. 522.36/1434/IUIPHHK/

BPMD/03/2015 tanggal 30 Maret 2015 PT. Inti Panel Kayu Sejahtera dan hasil

produksi tidak melebihi kapasitas produksi yang di izinkan.

Verifier 2.1.3.d

N/A Tidak ada penerimaan bahan baku kayu lelang.

Verifier 2.1.3.e

M Laporan mutasi kayu sesuai dengan dokumen pendukung seperti pembelian bahan baku kayu, produksi dan penjualan veneer.

Verifier 2.1.4.a s/d 2.1.4.e

N/A Tidak ada proses pengolahan produk melalui jasa dengan pihak lain (industri lain atau pengrajin/ industri rumah tangga).

Verifier 3.1.1

M Seluruh penjualan domestik telah dilengkapi dengan Nota Perusahaan sebanyak 289 dokumen.

Verifier 3.2.1.a

N/A Tidak ada produk hasil olahan kayu yang diekspor.

Verifier 3.2.1.b

N/A Tidak ada produk hasil olahan kayu yang diekspor.

Verifier 3.2.1.c

N/A Tidak ada produk hasil olahan kayu yang diekspor.

PT. MUTU HIJAU INDONESIA FVLK 08.01 Ed. 0 Rev. 1

Verifier 3.2.1.d

N/A Tidak ada produk hasil olahan kayu yang diekspor.

Verifier 3.2.1.e

N/A Tidak ada produk hasil olahan kayu yang diekspor.

Verifier 3.2.1.f

N/A Tidak ada produk hasil olahan kayu yang diekspor.

Verifier

3.2.1.g

N/A Tidak ada produk hasil olahan kayu yang diekspor.

Verifier

3.2.1.h

N/A Tidak ada produk hasil olahan kayu yang diekspor.

Verifier

3.2.1.i

N/A Tidak ada produk hasil olahan kayu yang diekspor.

Verifier 3.3.1

M PT. Inti Panel Kayu Sejahtera telah membubuhkan Tanda V-Legal pada dokumen penjualan.

Verifier 4.1.1.a

M PT. Inti Panel Kayu Sejahtera telah memiliki Prosedur K3 dan personel yang bertanggung jawab terhadap K3.

Verifier 4.1.1.b

M PT. Inti Panel Kayu Sejahtera memiliki jalur evakuasi, titik kumpul dan peralatan K3 yang berfungsi dengan baik seperti APAR, kotak P3K, masker dan sarung tangan.

Verifier 4.1.1.c

M Tersedia catatan kecelakaan kerja dan upaya penanganannya di PT. Inti Panel Kayu Sejahtera.

Verifier 4.2.1

M Tersedia kebijakan perusahaan PT. Inti Panel Kayu Sejahtera yang membolehkan karyawan untuk membentk atau terlibat dalam kegiatan serikat pekerja.

Verifier 4.2.2

M Tersedia dokumen PP yang telah didaftarkan ke instansi yang berwenang.

Verifier 4.2.3

M Tidak terdapat pekerja yang masih di bawah umur di PT. Inti Panel Kayu Sejahtera.

PT. MUTU HIJAU INDONESIA FVLK 08.01 Ed. 0 Rev. 1

Kesimpulan:

Berdasarkan hasil verifikasi LK di lokasi industri, Tim Auditor berkesimpulan bahwa Industri PT. Inti Panel Kayu

Sejahtera telah memenuhi semua prinsip, kriteria, indikator, dan verifier serta norma penilaian sesuai standar

Perdirjen PHPL No. P.14/PHPL/SET/4/2016 jo P.15/PHPL/PPHH/HPL.3/ 8/2016 Lampiran 2.6.

Berdasarkan hasil kajian teknis, Tim Reviewer menyimpulkan bahwa pelaksanaan verifikasi legalitas kayu terhadap

pemegang izin telah dilakukan sesuai dengan prosedur dan ketentuan yang berlaku. Tim Reviewer juga menilai

bahwa kesimpulan pemenuhan terhadap masing-masing verifier yang diambil oleh Tim Auditor didukung oleh

fakta/data yang sesuai dan memadai.

Berdasarkan hasil rapat pengambilan keputusan sertifikasi legalitas kayu (LK) tersebut, Pengambil Keputusan

memutuskan bahwa Sertifikat Legalitas Kayu untuk PT. Inti Panel Kayu Sejahtera No. 0034/MHI-VLK dinyatakan

masih tetap berlaku sampai dengan tanggal 17 Mei 2021.

Keterangan : *) M = Memenuhi ; TM = Tidak Memenuhi ; N/A = Not Applicable / Tidak Bisa Diterapkan

Jakarta, 22 Mei 2019

PT. Mutu Hijau Indonesia

Vysca Arryani Direktur

PT. MUTU HIJAU INDONESIAGommitted, Accurate and Trustworthy

Ii4anggaf a Wanabakti BIdg. Blok lV, 9'n Floor, Room 931C JL Jend. Gatot Subroto, Senayan, Jakarl.a 10270Phone : +62 (21) 57853707 (Hunting), Fax. : +62 (21) 57853708 Email : marketing@mutuhijau.com

t

Jakarta, zz Meizorg

NomorSurat : o93/MHl-S.KEP/V/zorgPerihal : Keputusan VLK Survailen Ketiga

PT. lnti Panel Kayu Sejahtera

Kepada Yth.

DirekturPT. lnti Panel Kayu Sejahtera

Jl. Sapuran - Purworejo Km. 13 RT. o3 RW. o3, Desa Sedayu,Kecamatan Sapuran, Kabupaten Wonosobo, Provinsi Jawa Tengah

Dengan hormat,

Bersama ini kami sampaikan bahwa berdasarkan Laporan Survailen Ketiga Hasil Verifikasi LegalitasKayu (VLK) yang dilaksanakan pada tanggal t5 - t7 Mei zorg dan Rekomendasi Reviewer padatanggal zz Meizorg , maka LVLK PT. Mutu Hijau Indonesia, memutuskan:

1. Hasil VLK sesuai dengan Peraturan Menteri Lingkungan .Hidup dan Kehutanan No.P.3olMenlhk/Setjen/PHPL3l3lzot6 tentang Penilaian Kinerja PHPL dan VLK pada Pemegang

. lzin, Hak Pengelolaan atau pada Hutan Hak dan Perdirjen PHPL No. P.r+/PHPL/SET1412016 jo.' Perdirjen PHPL No. P.r5/PHPLi PPHH/HPL 3l8lzot6 tentang Standar dan Pedoman PelaksanaanPenilaian Kinerja PH PL dan VLK, Lampiran 2.6 dan Lampiran 3.4.

2. Sertifikat Legalitas Kayu (S-LK) PT. lnti Panel Kayu Sejahtera No. oo34/MH!-VLK dinyatakanmasih tetap berlaku sampai dengan tanggal 17 Meizozt, dengan ruang lingkup:

a. Pemegang lzin : PT. tnti Panel Kayu Sejahterab. lzin Usaha : tUtPHHK No.5zz.36lt43+/lUtpHHK/BpMD/o3/zor5c. Lokasi Pabrik : Jl. Sapuran - Purworejo Km. 13 RT. 03 RW. oj,

Desa Sedayu, Kecamatan Sapuran, Kabupaten Wonosobo,Provinsi Jawa Tengah

d. Kapasitas lzin Produksi : Veneer (4.8oo mri tahun)

3. Selama masa berlaku Sertifikat Legalitas Kayu (S-LK) akan dilakukan survailen sekurang-kurangnya z4 (dua puluh empat) bulan sekali.

4. Selambat-lambatnya 6 (enam) bulan sebelum berakhirnya masa berlaku S-LK, PT. Inti PinelKayu Sejahtera mengajukan permohonan Resertifikasi kepada LVLK PT. Mutu Hijau Indoesia.

Demikian keputusan ini ditetapkan untuk diketahui dan digunakan sebagaimana mestinya.Atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terimakasih.

Hormat kamPT. H

Di mutu HUau lndonosla

IembasatKepoda'(th,:r. Sekditjen PHPL ulp Kepala Bagian Program dan Pelaporan Ditjen PHPL, Kementerian LHK2. Direktur )enderal Pengelolaon Huton Produksi Lestori, Kementerian LHK

3. Direktur Pengolahon dan PemasaranHasil Hutan (ppHH), KementerianLHK4. Kepola_Dinas Kehutanan Prov. )awo Tengah

5, Kepalo BPHP WilayahVll, Denpasar, Bali6. Kasubdit Notifikasi Ekspor dan Impor Produk tndusti Hasil Hutan7. )aringan Pemantau Independen Kehutanan

@*.m*m *-,lfialH ;,",1fi41)l l,r,l\:-,/