PT. MUTU HIJAU INDONESIA

FVLK 08.01 Ed. 0 Rev. 1

RESUME HASIL VERIFIKASI

1. Identitas LVLK

a. Nama LV-LK : PT. Mutu Hijau Indonesia (PT. MHI)

b. No. Akreditasi : LVLK-004-IDN

c. Alamat : Gedung Manggala Wanabakti, Blok 4, Lantai 9, R 931 C

Jalan Jendral Gatot Subroto, Senayan Jakarta 10270

d. Nomor Telepon / Faks /

Email

: Telp. 021 - 57853706 - 07 / Fax. 021 - 57853708

e. Direktur Utama : A. Irwan Aten

f. Standar : Perdirjen PHPL No P.14/PHPL/SET/4/2016 jo

P.15/PHPL/PPHH/HPL.3/ 8/2016 Lampiran 2.5

g. Tim Audit : 1. R. Satriyo Hutomo Wicaksono (Ketua Tim Audit)

2. Yusuf Ibrahim (Auditor)

h. Pengambil Keputusan : Hotman Efendy

2. Identitas Auditee

a. Nama Pemegang Izin : CV. Moulding Mawar

b. Nomor dan Tanggal SK : IUIPHHK No. SK. 522.2/292

c. Alamat Pabrik/Kantor : Jl. Padat Karya Kampung Sanoba, Kabupaten Nabire,

Provinsi Papua

d. Nomor Telepon / Faks /

Email

: -

e. Pengurus : Mistahudin

PT. MUTU HIJAU INDONESIA

FVLK 08.01 Ed. 0 Rev. 1

3. Ringkasan Tahapan

Tahapan Waktu dan

Tempat Ringkasan Catatan

Konsultasi publik (jika

diperlukan) - Tidak dilakukan konsultasi publik.

Pertemuan Pembukaan 26 November

2019

Agenda pertemuan pembukaan antara lain:

- Mengucapkan terima kasih kepada manajemen CV.

Moulding Mawar atas kerjasama dan kepercayaan yang

sudah terjalin;

- Penjelasan prosedur, maksud, tujuan, metodologi dan

standar verifikasi yang digunakan;

- Penjelasan proses verifikasi;

- Konfirmasi ruang lingkup verifikasi;

- Penjelasan prosedur/metode verifikasi dan kategori

temuan audit;

- Konfirmasi Wakil Manajemen (Management

Representative);

- Pernyataan jaminan kerahasiaan;

- Konfirmasi jadwal verifikasi, kebutuhan tempat, ruangan,

serta konfirmasi pendamping auditor.

- Konfirmasi kesediaan CV. Moulding Mawar untuk

memberikan penjelasan, data, dan Informasi yang

dibutuhkan.

- Penjelasan mekanisme keberatan.

- Penjelasan rencana Pertemuan Penutupan.

- Penandatanganan Berita Acara Pertemuan Pembukaan

oleh Manajemen Representatif dan Ketua Tim Audit.

Verifikasi Dokumen,

Observasi Lapangan dan Wawancara

26-27

November 2019 Melakukan verifikasi dokumen dan observasi lapangan ser ta

wawancara dengan pendamping dan personel lain.

Pertemuan Penutupan 27 November

2019

- Pembukaan oleh Pihak Manajemen CV. Moulding Mawar

- Penjelasan proses pelaksanaan verifikasi LK,

- Penjelasan hasil verifikasi setiap verifier sesuai dengan

Perdirjen PHPL No. P.14/PHPL/SET/4/2016 jo

P.15/PHPL/PPHH/HPL.3/ 8/2016 Lampiran 2.6

- Penjelasan temuan audit

- Diskusi

Pengambilan

Keputusan

20 Desember

2019

Sertifikat Legalitas Kayu untuk CV. Moulding Mawar No.

0036/MHI-VLK masih tetap berlaku hingga 28 Juni 2021.

PT. MUTU HIJAU INDONESIA

FVLK 08.01 Ed. 0 Rev. 1

4. Resume Hasil Penilaian

Prinsip – Kriteria –

Indikator – Verifier

M / TM / NA *)

Ringkasan Justifikasi

Verifier

1.1.1.a M

Tersedia akta pendirian perusahaan dan/atau perubahan terakhir CV. Moulding

Mawar yang telah disahkan atau didaftarkan ke instansi yang berwenang sesuai dengan bentuk badan hukumnya.

Verifier

1.1.1.b M

Tersedia SIUP yang masih berlaku dan sesuai dengan kegiatan usahanya. SIUP

503.1/143/PM/V-P/DPMPP/2018 tanggal 30 Mei 2018.

verifier

1.1.1.c M

Tersedia Izin HO No. 503-5/0485/0485/KPTSP/2017 tanggal 28 Februari 2017.

Dikeluarkan oleh Kantor Pelayanan Terpadu Satu Pintu, Pemerintah Kabupaten

Nabire.

Verifier

1.1.1.d. M

Tersedia TDP yang masih berlaku dan sesuai dengan ruang lingkup usahanya. Nomor

TDP: 260734100047. Tanggal: 30 Mei 2018 Dinas Penanaman Modal dan Pelayana n Perijinan.

Verifier

1.1.1.e M

CV. Moulding Mawar memiliki NPWP, SKT dan SPPKP yang sesuai dengan dokumen

pendukung lainnya.

Verifier

1.1.1.f M

Tersedia Surat Rekomendasi dari Dinas Lingkungan Hidup Kabupaten Nabire No.

503/22/21/REKOM SPPL/DLH/VIII/2018, tanggal 20 Agustus 2018 tentang

Permohonan Rekomendasi dan Persetujuan SPPL Untuk Kegiatan Usaha Industri Kayu (Sawn Timber) ”CV. Moulding Mawar” Jl. Padat Karya Kampung Sanoba Distrik Nabire Kabupaten Nabire Provinsi Papua.

Verifier

1.1.1.g M

Tersedia izin usaha CV. Moulding Mawar, yaitu:

• IUIPHHK No. SK 522.2/292 tanggal 25 Januari 2010 dengan jenis industri kayu

gergajian (3.000 m3). • Terdapat Persetujuan Atas Perubahan Nama Pemilik, Status Perusahaan, Nilai

Investasi berdasarkan Surat Nomor 09/MM-NBR/2013 tanggal 20 Mei 2013 yang diterbitkan oleh Kepala Dinas Koperasi Perindustrian dan Perdagangan Kab.Nabire. Perubahan ini merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari Izin

Usaha Industri/TDI atas nama Moulding Mawar. • Tersedia IUI: 503.2/20/IUI/DINDUS tanggal 8 Agustus 2017 dengan komoditi

industri: Komponen bahan bangunan berbagai ukuran.

Verifier

1.1.1.h M

RPBBI telah dilaporkan ke instansi yang berwenang dan realisasi pemenuhan bahan

baku sesuai dengan RPBBI yang dilaporkan.

Verifier

1.2.1 N/A

CV. Moulding Mawar bukan importir kayu dan tidak terdapat penerimaan bahan baku

kayu impor.

Verifier

1.2.2 N/A

CV. Moulding Mawar bukan importir kayu dan tidak terdapat penerimaan bahan baku

kayu impor.

Verifier

1.3.1.a N/A CV. Moulding Mawar bukan unit usaha dalam bentuk kelompok.

Verifier 1.3.1. b N/A CV. Moulding Mawar bukan unit usaha dalam bentuk kelompok.

Verifier

2.1.1.a M

Seluruh penerimaan bahan baku kayu dilengkapi dengan perjanjian kontrak suplai

bahan baku kayu gergajian dan dilengkapi dengan dokumen angkutan hasil hutan

PT. MUTU HIJAU INDONESIA

FVLK 08.01 Ed. 0 Rev. 1

(SKSHHK.KO untuk kayu gergajian yang berasal dari hutan negara.

Verifier

2.1.1.b N/A

CV. Moulding Mawar tidak melakukan penerimaan bahan baku kayu bulat dari huta n negara.

Verifier

2.1.1.c M

▪ Penerimaan bahan baku kayu selama 15 (l ima belas) bulan terakhir telah dilengkapi dengan dokumen angkutan hasil hutan yang sah berupa dokumen SKSHHK.KO.

▪ CV. Moulding Mawar menggunakan SKSHHK.KO sebagai bukti serah terima kayu selain kayu bulat dari hutan negara

Verifier

2.1.1.d M

▪ Penerimaan bahan baku kayu selama 15 bulan terakhir seluruhnya berasal dari

IUIPHHK CV. Rimba Bahari Jaya.

▪ Jumlah dokumen SKSHHK.KO untuk kayu masuk sebanyak 10 dokumen dengan

volume 50,7300 m3.

Verifier

2.1.1.e N/A

CV. Moulding Mawar tidak menggunakan bahan baku berupa kayu bekas/hasil

bongkaran.

Verifier

2.1.1.f N/A

CV. Moulding Mawar tidak menggunakan bahan baku kayu (olahan) yang berasal dari

kayu limbah industri.

Verifier

2.1.1.g M

Bahan baku yang digunakan untuk proses produksi di CV. Moulding Mawar berasal

dari:

▪ IUIPHHK & IUI PT.Eka Dwika Perkasa yang telah ber S-LK dengan No. 109/LVLK-

009/III/2015 diterbitkan oleh LVLK PT.Transtra Permada (LVLK-009-IDN) tanggal

28 Maret 2017, yang berlaku s/d 29 Maret 2021 (No.Rev.1).

▪ IUIPHHK CV. Rimba Bahari Jaya yang telah ber S-LK dengan No. 081/BWI-SLK,

diterbitkan oleh LVLK PT. Borneo Wanajaya Indonesia (LVLK-023-IDN) tanggal 23

Mei 2019, yang berlaku s/d 22 Mei 2025.

Verifier

2.1.1.h N/A Seluruh pemasok CV. Moulding Mawar telah memiliki S-LK.

Verifier

2.1.1.i M

RPBBI terakhir tahun berjalan telah dilaporkan ke Kehutanan secara online

berdasarkan tanda terima penyampaian RPBBI No.0000539839 tanggal 11 Januari

2019.

RPBBI yang telah dilaporkan didukung dengan sumber bahan baku yang lengkap dan

sesuai dengan sumber bahan bakunya yaitu berdasarkan persediaan akhir/stok bahan

baku di IPHHK per tanggal 30 Juni 2018, Kontrak kerjasama suplai bahan baku kayu

olahan/bahan baku setengah jadi IUIPHHK CV. Rimba Bahari Jaya dan realisasi

pemenuhan bahan baku tahun 2018.

Verifier

2.1.2.a. s/d

2.1.2. h

N/A Dalam periode Juni 2018 s/d Agustus 2019 tidak ada kegiatan impor bahan baku.

Semua bahan baku yang digunakan berasal dari lokal.

Verifier

2.1.3.a M

Tersedia tally sheet dalam penerimaan bahan baku dan proses produksi di CV.

Moulding Mawar yang dapat ditelusuri ke asal usul bahan baku.

Verifier

2.1.3.b M

Realisasi produksi kayu gergajian selama periode audit atau 15 (l ima belas) bulan

terakhir untuk bulan Juni 2018 s/d Agustus 2019 yaitu:

- Penggunaan kayu bantalan (broti/kayu olahan setengah jadi): 50,7300 m3

- Produksi kayu gergajian: 48,7008 m3 dan Rendemen sebesar 96,05 %.

PT. MUTU HIJAU INDONESIA

FVLK 08.01 Ed. 0 Rev. 1

Verifier

2.1.3.c M

Jenis produk yang dihasilkan sesuai dengan izin primer CV. Moulding Mawar yaitu

IUIPHHK No. SK 522.2/292 dengan jenis kayu gergajian dengan kapasitas sebesar

3.000 m3/Tahun.

Realisasi produksi selama 12 bulan terakhir (September 2018 s/d Agustus 2019)

sebesar 48,7008 m3 tidak melebihi kapasitas izin produksi kayu gergajian sebesar

3.000 m3/Tahun.

Verifier

2.1.3.d N/A CV. Moulding Mawar tidak menggunakan bahan baku yang berasal dari kayu lelang.

Verifier

2.1.3.e M

Tersedia dokumen laporan mutasi kayu (LMKB dan LMHHOK) di CV. Moulding Mawar.

Terdapat kesesuaian antara laporan mutasi kayu dengan dokumen angkutan masuk dan rekap penerimaan kayu.

Verifier

2.1.4.a s/d 2.1.4.e

N/A CV. Moulding Mawar tidak mengolah produknya melalui jasa atau kerjasama denga n

pihak lain.

Verifier

3.1.1 N/A

Selama periode audit (Juni 2018 s/d Agustus 2019) tidak terdapat penjualan lokal di

CV. Moulding Mawar dikarenakan masih menunggu kontrak dengan pembeli.

Verifier

3.2.1.a s/d 3.2.1.i

N/A Selama periode audit (Juni 2018 s/d Agustus 2019) tidak terdapat penjualan ekspor.

Verifier

3.3.1 N/A

Selama periode audit (Juni 2018 s/d Agustus 2019) tidak terdapat penjualan lokal di

CV. Moulding Mawar dikarenakan masih menunggu kontrak dengan pembeli.

Verifier

4.1.1.a M

CV. Moulding Mawar telah memiliki Prosedur K3 dan personel yang bertanggung

jawab terhadap K3.

Verifier

4.1.1.b M

▪ Tersedia Standar Operasional Prosedur (SOP) Alat Pelindung Diri CV. Moulding

Mawar No. SOP/APD/01 yang disusun oleh Mistahudin (Penangung Jawab SVLK) dan disetujui oleh Muklis (Direktur) pada tanggal 1 Juni 2015.

▪ Tersedia jalur evakuasi, titik kumpul, APAR, APD dan Kotak P3K di sekitar kantor

dan areal operasional pabrik.

▪ Terdapat Rambu K3 bertuliskan “Utamakan Keselamatan dan Kesehatan Kerja”

▪ Terdapat Simbol-simbol APD seperti:

a) Himbauan Pemakaian Sarungtangan

b) Himbauan pemakaian Safety shoes

c) Himbauan pemakaian Helm

▪ Seluruh peralatan K3 masih berfungsi dengan baik.

Verifier

4.1.1.c M

Tersedia Catatan Kecelakaan Kerja bulanan periode sampai dengan bulan November

2019. Berdasarkan catatan kecelakaan kerja tersebut, diketahui bahwa telah terjadi 6

(enam) kali kecelakaan kerja.

Verifier

4.2.1 M

Tidak terdapat Serikat Pekerja di CV. Moulding Mawar. Namun demikian, telah

tersedia Kebijakan Perusahaan berupa Surat Pernyataan No. KEP. 010/MM/NBR/VIII/2016 tanggal 1 Agustus 2016 yang di tandatangani oleh Pimpi na n CV. Moulding Mawar mengenai pemberian kebebasan untuk berserikat dan

PT. MUTU HIJAU INDONESIA

FVLK 08.01 Ed. 0 Rev. 1

berkumpul kepada karyawan guna untuk penyelesaian apabila terjadi perselisihan

hubungan kerja antara karyawan dan perusahaan.

Verifier

4.2.2 N/A

Jumlah karyawan CV. Moulding Mawar sebanyak 9 (sembilan) orang terdiri dari 2

(dua) orang karyawan tetap dan 7 (tujuh) orang karyawan borongan berdasarkan daftar karyawan tanggal 26 November 2019 sehingga tidak terkena kewajiban mengurus dokumen KKB dan PP.

Verifier

4.2.3 M

Tersedia Dokumen Daftar Karyawan CV. Moulding Mawar periode bulan November

2019. Dari data tersebut diketahui bahwa jumlah karyawan sebanyak 9 (sembilan)

orang, yang terdiri dari 2 (dua) karyawan tetap dan 7 (tujuh) karyawan borongan.

Berdasarkan data tersebut diketahui usia termuda karyawan CV. Moulding Mawar

berusia 32 tahun.

Berdasarkan data rekapitulasi usia karyawan dan observasi dilapangan tidak terdapa t

usia pekerja dibawah umur dan telah sesuai dengan peraturan yang berlaku.

Kesimpulan:

Berdasarkan hasil Verifikasi Legalitas Kayu di lokasi industri, Tim Auditor berkesimpulan bahwa Industri CV.

Moulding Mawar telah memenuhi semua prinsip, kriteria, indikator, dan verifier serta norma penilaian sesuai

standar Perdirjen PHPL No. P.14/PHPL/SET/4/2016 jo P.15/PHPL/PPHH/HPL.3/ 8/2016 Lampiran 2.6.

Berdasarkan hasil Kajian Teknis, Pengkaji Laporan menyimpulkan bahwa pelaksanaan verifikasi legalitas kayu

terhadap pemegang izin telah dilakukan sesuai dengan prosedur dan ketentuan yang berlaku. Pengkaji Laporan

juga menilai bahwa kesimpulan pemenuhan terhadap masing-masing verifier yang diambil oleh Tim Auditor

didukung oleh fakta/data yang sesuai dan memadai.

Berdasarkan hasil rapat pengambilan keputusan sertifikasi legalitas kayu (LK) tersebut, Pengambil Keputusan

memutuskan bahwa Sertifikat Legalitas Kayu untuk CV. Moulding Mawar No. 0036/MHI-VLK masih tetap berlaku

sampai dengan tanggal 28 Juni 2021.

Keterangan : *) M = Memenuhi ; TM = Tidak Memenuhi ; N/A = Not Applicable / Tidak Bisa Diterapkan

Jakarta, 20 Desember 2019

PT. Mutu Hijau Indonesia

Vysca Arryani Direktur

PT: MUTU HIJAU INDONESIAGommitted, Accurate and Trustworthy

Manggala Wanabakti Bldg. Blok lV, 9'n Floor, Room 931C Jl. Jend. Gatot Subroto, Senayan, Jakarta 10270Phone : +62 (21) 57853707 (Hunting), Fax. : +62 (21) 57853708 Email : marketing@mutuhijau.com

Jakarta, 20 Desember 20L9

NomorSurat : Z22|MH|-S.KEPlxil/zafiPerihal : Keputusan VLK Survailen ke-lV CV. Moulding Mawar

Kepada Yth.

DirekturCV. Moulding Mawar

Jl. Padat Karya, Kampung Sanoba, Kabupaten Nabire, Provinsi Papua

Dengan hormat,

Bersama inl kami sampaikan bahwa berdasarkan Laporan Survailen ke-lV Verifikasi Legalitas Kayu (VLK)

yang dilaksanakan pada tanggal 26 - 27 November 2019 dan hasil Kajian Teknis pada tanggal 5

Desember 2019, maka LVLK PT. Mutu Hijau lndonesia memutuskan:

L. Hasil VLK sesuai dengan Peraturan N4enteri Lingkungan Hidup dan Kehutanan No,

P.30/Menlhk/Setjen/PHPL.3l3l20t; tentang Penilaian Kinerja PHPL dan VLK pada Pemegang

lzin, Hak Pengelolaan atau pacla Hutan Hak dan Perdirjen PHPL No. P.14/PHPL/SETl4/20L6io.perdirjen PHPL No. P.LSIPHPL/PPHI-I/HPL.3/8/20116 tentang Standar dan Pedoman Pelaksarraan

Penilaian Kinerja PHPL dan VLK, Lampiran 2.6 dan Lampiran 3.4.

2. Sertifikat Legalitas Kayu (S-LK) CV. Moulding Mawar No. 0036/MHI-VLK dinyatakan masih tetap

berlaku sampai dengan tanggal 28 Juni 2021, dengan lingkup:

a. Pemegang lzin : CV. Moulding Mawar

b. lzin Usaha : IUIPHHK No. SK. 522.21292

c. Lokasi Pabrik I Jl. Padat Karya Kampung Sanoba, Kabupaten Nabire,

Provinsi Papua

d. Kapasitas lzin Produksi :Kayu Gergajian (3.000 rn3)

3. Selama masa berlaku Sertifikat Legalitas Kayu (S-LK) akan dilal<ukan survailen sekurang-

kurangnya 12 (dua belas) bulan sekali dan selambat-lambatya 6 (enam) bulan sebelum

berakhirnya masa berlaku S-LK, C\/. Moulding Mawar mengajukan permohonan Resertifikasi

kepada LVLK PT. Mutu Hijau Indonesia.

Demikian keputusan ini ditetapkan untuk diketahui dan digunakan sebagaimana mestlnya'

Atas pe rhatian dan kerjasamanya diucapkan terimakasih

HormatPT esta

ca Hliatr hdonesla

Direktu r

Tembuson Kepodo Yth,:

1. Sekditjen pHpL u/p Kepolo Bagion Progrom don Pelaporan Ditien PHPL, Kementerian LHK

2. Direktur lenderal Pengelolaan Huton Produksi Lestari, Kementerian LHK

3. Direktur Pengolahan dan Pemasaron Hasil Huton (PPHH), Kementerion LHK

4. Kepala Dinas Kehutonon Provinsi Popuo

5. Kepalo Baloi Pengelolaon Hutan Produksi (tsPHP) Wiloyah XV, Joyopuro

6. Kosubdit Notifikasi Ekspor don lmpor Produk lndustri Hasil Huton

ffi"*ffi# ffi.'tfAil"-ltrri:ii:dl"*

.-rs4t{