FORM VERIFIKASI VENDOR KHUSUS

C. VERIFIKASI ASURANSI

I. KELENGKAPAN DOKUMEN PRAKUALIFIKASI ONLINE UNTUK DIVERIFIKASI

Membawa dan menyerahkan hasil scan (SOFTCOPY) Dokumen Kelengkapan Prakualifikasi dalam format PDF yang dibundel dalam bentuk CD / DVD, untuk dokumen-dokumen berikut:

Nama Dokumen Penamaan File-nya

1. Akta Pendirian Perusahaan beserta perubahannya. 01-Akte-[namaperusahaan].pdf

a. Bagi badan hukum yang berbentuk perusahaan perseroan (PT) telah disahkan oleh Departemen Kehakiman sesuai UU no.40/2007 (Apabila masih dalam proses perubahan agar segera melampirkan surat keterangan dari instansi terkait)

01-A-Kehakiman-[namaperusahaan].pdf

01-A-InstansiTerkait-[namaperusahaan].pdf

b. Bagi Perseroan Komanditer telah didaftarkan di Pengadilan Negeri setempat (Harus ada surat pengesahan dari Pengadilan Negeri)

01-B-PengesahanPN-[namaperusahaan].pdf

2. Surat Ijin Usaha Asuransi dari Departemen Keuangan. 02-IjinDepKeu-[NamaPerusahaan].pdf

3. Sertifikasi dari Asosiasi Asuransi tentang Keanggotaan.

03-Sertifikasi-[NamaPerusahaan].pdf

4. Tanda Daftar Perusahaan (TDP) yang berlaku.

04-TDP-[namaperusahaan].pdf

5. Surat Keterangan Terdaftar (SKT) sebagai wajib pajak.

05-SKT-[namaperusahaan].pdf

6. Kartu Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) dengan 15 (lima belas) digit angka.

06-NPWP-[namaperusahaan].pdf

7. Bukti tanda terima penyampaian Surat Pajak Tahunan (SPT) Pajak Penghasilan (PPh) tahun terakhir dan Surat Setoran Pajak (SSP) PPh Pasal 29 (PPh Badan) untuk pembayaran kekurangan pajak Penghasilan Badan atau Surat Keterangan Fiskal.

07-SPT-Tahunan-[namaperusahaan].pdf

07-SSP-PPH-[namaperusahaan].pdf

07-SSP29-[namaperusahaan].pdf

07-SKFiskal-[namaperusahaan].pdf

8. Surat Pengukuhan sebagai Pengusaha Kena Pajak (PKP) dengan kode sei faktur pajak 5 (lima) digit huruf dan 3 (tiga) digit angka.

08-PKP-[namaperusahaan].pdf

9. Keterangan ijin domisili perusahaan terakhir yang masih berlaku.

09-Domisili-[namaperusahaan].pdf

10. Kartu Tanda Penduduk (KTP) direktur / pimpinan perusahaan.

10-KTP-Direktur-[namaperusahaan].pdf

11. Bukti / keterangan pengalaman perusahaan dalam bentuk Kontrak/SPK/Ikatan kerja 4 tahun terakhir. Kecuali penyedia barang/jasa yang baru berdiri di bawah 3 (tiga) tahun.

11-Kontrak-[namaperusahaan].pdf

12. Hasil scan dari ijasah asli, sertifikat asli kursus-kursus dan KTP asli dari tenaga ahli / inti perusahaan.

12-Ijazah-Nama-[namaperusahaan].pdf

12-Sertifikat-01-Nama-[namaperusahaan].pdf

12-Sertifikat -02-Nama-[namaperusahaan].pdf

12-KTP-01-Nama-[namaperusahaan].pdf

dst

13. Hasil scan dari Kartu Keluarga (KK) asli dari para Pemegang Saham. Atau, hasil scan KK asli Direktur Utama untuk perusahaan BUMN/BUMD.

13-KK-01-Nama-[namaperusahaan].pdf

13-KK-02-Nama-[namaperusahaan].pdf

dst.

Membawa dan menunjukan DOKUMEN ASLI dari poin 1 s/d 9 dan poin 11. Untuk poin 10, 12 dan 13 tidak diperlukan menunjukkan dokumen asli pada saat proses verifikasi.

Membuat dan menyerahkan dokumen asli serta melampirkan hasil scan-nya (SOFTCOPY) dalam format PDF yang disatukan dalam CD/DVD sebelumnya, untuk dokumen-dokumen berikut:

Nama Dokumen Penamaan File-nya

14. Surat Pernyataan Tunduk Terhadap Ketentuan yang termuat dalam dokumen prakualifikasi atau dokumen lainnya yang terkait, bermaterai cukup (Rp.6.000,-) (Contoh Formulir A).

14-SuratTunduk-[namaperusahaan].pdf

15. Surat Pernyataan Kebenaran Dokumen, bermaterai cukup (Rp.6.000,-) (Contoh Formulir B)

15-SuratKebenaranDokumen-[namaperusahaan].pdf

16. Surat Pernyataan tidak masuk dalam daftar hitam yang dikeluarkan oleh PT. Angkasa Pura I (Persero) atau Instansi Pemerintah / Instansi Lain, bermaterai cukup (Rp.6.000,-) (Contoh Formulir C)

16-SuratTidakDaftarHitam-[namaperusahaan].pdf

17. Pakta Integritas (Contoh Formulir D) 17-PaktaIntegritas-[namaperusahaan].pdf

18. Bagi petugas yang menyerahkan dan bukan pengurus perusahaan harus membawa surat kuasa dari Direktur/Pimpinan perusahaan bermaterai cukup (Rp.6.000,-) dan melampirkan photo copy KTP Pemberi Kuasa (Direktur/Pimpinan Perusahaan) dan photo copy KTP penerima kuasa, dan apabila yang menyampaikan adalah Direktur /Pimpinan Perusahaan harus menunjukkan identitas sebagai Direktur/Pimpinan Perusahaan (SIUP/Akta Perusahaan), sesuai dengan yang tercantum dalam Akta Perusahaan yang masih berlaku.

II. TEMPAT/WAKTU

1. Tempat Penyerahan CD/DVD Softcopy & Dokumen untuk diverifikasi:

Kantor Pusat Sekretariat Panitia Pengadaan - Kantor Pusat PT Angkasa Pura I (Persero) Kota Baru Bandar Kemayoran Blok B.12 Kav. 2 - Telepon : 021 654 1961 Ext: 2587, Fax : 021 654 1514 Email: procurement@angkasapura1.co.id

Adisucipto - Yogyakarta Sekretariat Panitia Pengadaan Bandara Adisucipto - Yogyakarta Jalan Solo Km. 9 Yogyakarta 55282 Telepon: (0274) 489-466 Fax: (0274) 488-155 Email: eprocurement.jog@angkasapura1.co.id

Hasanuddin - Makassar Sekretariat Panitia Pengadaan Bandara Hasanuddin - Makassar Jl. Bandar Udara Hasanuddin - Mandai Makasar 90552 Telepon: (411) 550-123 Fax: (411) 553-183 Email: eprocurement.upg@angkasapura1.co.id

Sam Ratulangi - Manado Sekretariat Panitia Pengadaan Bandara Sam Ratulangi - Manado Jl. Aa Maramis , Manado 95374 Telepon: (0431) 811-1449 Fax: (0431) 811-595 Email: eprocurement.mdc@angkasapura1.co.id

Ahmad Yani – Semarang Sekretariat Panitia Pengadaan Bandara Ahmad Yani - Semarang Jalan Puad Ahmad Yani - Semarang Telepon: (024) 7608-735 Fax: (024) 760-3506 Email: eprocurement.srg@angkasapura1.co.id

Ngurah Rai - Bali Sekretariat Panitia Pengadaan Bandara Ngurah Rai - Bali Gedung Sabha Lantai 1 Bandara I Gusti Ngurah Rai Telepon: (0361) 9351011 Ext: 5811 – 5810 Email: eprocurement.dps@angkasapura1.co.id

Bandar Udara Internasional Lombok Sekretariat Panitia Pengadaan Bandar Udara Internasional Lombok Jalan By Pass Tanah Awu Lombok Tengah Telepon: (0370) 6157000 Fax: (0370) 6157010 Email: eprocurement.bil@angkasapura1.co.id

Adisumarmo - Surakarta Sekretariat Panitia Pengadaan Bandara Adisumarmo - Surakarta Bandara Internasional Adi Soemarmo - Kantor Administrasi Procurement Section Telepon: (0271) 780400 Fax: (0271) 780058 Email: eprocurement.soc@angkasapura1.co.id

El Tari – Kupang Sekretariat Panitia Pengadaan Bandara El Tari – Kupang Jl. Adisucipto Terminal B , Kupang 85361 Telepon: (0380) 881668 Fax: (0380) 881263 Email: eprocurement.koe@angkasapura1.co.id

Syamsudin Noor – Banjarmasin Sekretariat Panitia Pengadaan Bandara Syamsudin Noor - Banjarmasin Jl. Angkasa Landasan Ulin Banjarbaru - 70724 A Telepon: (0511) 705-277 Fax: (0511) 4705-251 Email: eprocurement.bdj@angkasapura1.co.id

Sepinggan – Balikpapan Sekretariat Panitia Pengadaan Bandara Sepinggan – Balikpapan Jalan Marsma Iswahyudi Sepinggan Balikpapan – 76115 Tel: (0542) 766-886 Fax: (0542) 766-832, (0542) 705-251 Email: eprocurement.bpn@angkasapura1.co.id

Frans Kaisiepo-Biak Sekretariat Panitia Pengadaan Bandara Frans Kaisiepo - Biak Jl. Moh. Yamin , Biak , Papua Telepon: (0961) 22555 Fax: (0961) 22106 Email: eprocurement.bik@angkasapura1.co.id

Juanda - Surabaya Sekretariat Panita Pengadaan Bandara Juanda - Surabaya Jalan IR. H. Juanda No. 1 – Surabaya Telepon: (031) 298-6200 Fax: (031) 866-7506 Email: eprocurement.sub@angkasapura1.co.id

Pattimura - Ambon Sekretariat Panitia Pengadaan Bandara Pattimura - Ambon Jl. Dr. Leimena Laha - Ambon 97236 Telepon: (0911) 323770 Fax: (0911) 323773 Email: eprocurement.amq@angkasapura1.co.id

Strategic Business Unit (SBU) Sekretariat Panitia Pengadaan Strategic Business Unit (SBU) Gedung Terpadu Lantai 3 - Bandara Internasional I Gusti Ngurah Rai - Bali Telepon: (0361) 935-1011 Fax: (0361) 935-1032 Email: eprocurement.sbu@angkasapura1.co.id

2. Waktu : Sesuai UNDANGAN VERIFIKASI melalui email

1. Surat Pernyataan Tunduk Terhadap Ketentuan Prakualifikasi

Contoh Lampiran Formulir A

KEPALA SURAT (KOP SURAT) PERUSAHAAN PESERTA LELANG/PENYEDIA BARANG/JASA

________________________________________________________________________

SURAT PERNYATAAN TUNDUK TERHADAP KETENTUAN PRAKUALIFIKASI

Yang bertanda tangan dibawah ini : …………………………………………………………… Nama penanggung jawab : …………………………………………………………… Tempat tanggal lahir : …………………………………………………………… Jabatan dalam perusahaan : …………………………………………………………… Nama perusahaan : …………………………………………………………… Alamat perusahaan : …………………………………………………………… Nomor telepon : …………………………………………………………… Dengan ini menyatakan bahwa kami / perusahaan kami tunduk terhadap ketentuan yang termuat dalam dokumen prakualifikasi dan pendukung lainnya yang terkait. Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sesungguhnya dan untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya. Jakarta, ……………2014 Yang Membuat Pernyataan Hormat kami, Meterai Rp.6.000,00 Tanda tangan Cap / Stempel

Nama Jelas Jabatan Direktur Utama / Direktur

2. Surat Pernyataan Kebenaran Dokumen

Contoh Lampiran Formulir B

KEPALA SURAT (KOP SURAT) PERUSAHAAN PESERTA LELANG/PENYEDIA BARANG/JASA

_________________________________________________________________________

SURAT PERNYATAAN KEBENARAN DOKUMEN

Yang bertanda tangan di bawah ini, Kami : Nama Penanggung jawab : ……………………………………………………………………. Alamat Perusahaan : ……………………………………………………………………. Telepon Kantor : ……………………………………………………………………. Jabatan dalam Perusahaan : ……………………………………………………………………. Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa: 1. Segala dokumen dan formulir yang kami sampaikan/isi adalah benar. 2. Apabila dikemudian hari, ditemui bahwa dokumen-dokumen dan formulir yang telah kami berikan

tidak benar/palsu, maka kami bersedia dikenakan sanksi sebagai berikut : a. Administrasi, yaitu berupa dimasukkan dalam daftar hitam PT.Angkasa Pura I (Persero) dan

tidak diikutsertakan dalam setiap Pengadaan Barang dan Jasa selama 2 (dua) tahun; b. Dituntut ganti rugi atau digugat secara perdata; c. Dilaporkan kepada pihak yang berwajib untuk diproses secara pidana.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran tanpa ada paksaan dari pihak manapun dan penuh dengan rasa tanggung jawab. Jakarta,………………….2014 PT. ………………………… Direktur Utama/Penanggung jawab Perusahaan

( N a m a j e l a s ) Catatan : Proses prakualifikasi ini dituntut kebenaran data, diperingatkan jangan sekali-kali memasukkan data yang tidak benar.

Meterai

Rp. 6000,-

Dan Cap Perusahaan

3. Surat Pernyataan Tidak Termasuk Dalam Daftar Hitam

Contoh Lampiran Formulir C

KEPALA SURAT (KOP SURAT)

PERUSAHAAN PESERTA LELANG/PENYEDIA BARANG/JASA _________________________________________________________________________

SURAT PERNYATAAN TIDAK TERMASUK DALAM DAFTAR HITAM

Yang bertanda tangan dibawah ini : ………………………………………………………………………………. Nama Penanggung Jawab : ………………………………………………………………………………. Tempat tanggal lahir : ………………………………………………………………………………. Jabatan : ………………………………………………………………………………. Nama perusahaan : ………………………………………………………………………………. Alamat perusahaan : ………………………………………………………………………………. Nomor telepon : ………………………………………………………………………………. Dengan ini menyatakan bahwa kami / perusahaan kami tidak termasuk dalam daftar hitam yang dikeluarkan oleh PT.Angkasa Pura I (Persero) dan atau Instansi / Perusahaan lain (atau dilampiri keterangan lain apabila ada) Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sesungguhnya dan untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya. Jakarta, …………… 2014 Yang Membuat Pernyataan Hormat kami, Meterai Rp.6.000,00 Tanda tangan Cap / Stempel

Nama Jelas Jabatan Direktur Utama / Direktur

4. Pakta Integritas

Contoh Lampiran Formulir D

KEPALA SURAT (KOP SURAT) PERUSAHAAN PESERTA LELANG/PENYEDIA BARANG/JASA

_________________________________________________________________________

PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan dibawah ini, Nama (lengkap) : ……………………..…….......................................….. Alamat : ………………………………....................................... Nama Perusahaan : ……………………………......................................…. Jabatan : ………………………………....................................... Bahwa dalam rangka pelaksanaan pelelangan di lingkungan PT. Angkasa Pura I (Persero), dengan ini menyatakan bahwa : 1. Tidak akan melakukan praktek Kolusi, Korupsi dan Nepotisme (KKN) ; 2. Akan melaporkan kepada pejabat yang berwenang dari PT. Angkasa Pura I (Persero) apabila

mengetahui adanya indikasi Kolusi, Korupsi dan Nepotisme (KKN) di dalam proses pelelangn pekerjaan / penghadaan barang dan atau jasa ini ;

3. Dalam proses pelelangan pekerjaan / pengadaan, berjanji akan mengikuti pelelangan ini secara

besih, transparan, dan profesional dalam arti akan mengerahkan segala kemampuan dan sumber daya secara optimal untuk memberikan hasil kerja terbaik mulai dari penyiapan penawaran, pelaksanaan dan penyelesaian pekerjaan / kegiatan ini ;

4. Apabila saya melanggar hal-hal yang saya nyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS ini, saya bersedia

dikenakan sangsi moral, sangsi administrasi serta dituntut ganti rugi dan pidana sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-udangan yang berlaku ;

Jakarta, ………………. 2014 PT./CV. ……….................... Direktur Utama/ Penanggung Jawab Perusahaan Stempel Perusahaan (Meterai Rp. 6.000,-)

(Nama Jelas)

5. Surat Kuasa

Contoh Lampiran Formulir E

KEPALA SURAT (KOP SURAT) PERUSAHAAN PESERTA LELANG/PENYEDIA BARANG/JASA

_________________________________________________________________________

Yang bertandatangan dibawah ini :

I. Nama :

Jabatan :

Nama Perusahaan :

Alamat Perusahaan :

Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA.

II. Nama :

Jabatan :

Alamat :

Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.

PIHAK PERTAMA memberikan kuasa kepada PIHAK KEDUA untuk melaksanakan

verifikasi dokumen perusahaan PT/CV. .............................................................

di PT. Angkasa Pura I (Persero).

Demikian surat kuasa ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Tempat, Tanggal-Bulan-Tahun

Penerima Kuasa Pemberi Kuasa

.................................. ...........................................

MATERAI RP. 6000,-