IDENTITAS KLIEN

Nama klien : Ny. S

Usia : 79 tahun

Alamat : Cungkuk, Dusun IV, Rt

06/09 Ngestiharjo,

Kasihan, Bantul

Status perkawinan : Single

Pendidikan : Ny. S tidak pernah

mengikuti pendidikan

formal

Agama : Islam

Suku bangsa : Jawa

Pekerjaan terakhir : -

Keluhan utama: Ny. S mengatakan

kedua kakinya terutama pada lututnya

sering nyeri (kesemutan), cekot-cekot.

Nyerinya timbul tidak menentu, kadang

pada malam hari, atau pagi hari.

Riwayat penyakit keluarga: Ny. S

mengatakan tidak terlalu tahu tentang

riwayat penyakit dari keturunan bapak

ibunya Penyakit paling sering : panas,

batuk dan pilek

Masalah-masalah sosial yang berat

dalam keluarga : klien mengatakan tidak

ada masalah berat didalam keluarga.

Faktor resiko : Resiko jatuh

Pemeriksaan Fisik

1. Keadaan Umum

TD : 100/70 mmHg RR : 18x/menit

N : 82x/menit S : 36º C

Nyeri : Ya. : Skala nyeri : 3-4.

Status Gizi : BB saat ini : 38 kg

Personal Hygiene : Ny. S terlihat cukup rapi

dan bersih, pakaian

yang digunakan

bersih. Ny. S

mengatakan mandi 2

kali sehari dan

mencuci pakaian

secara mandiri.

Tempat tidur Ny. S

terlihat rapid an

7. Sistem Muskuloskeletal

a) Rentang gerak : Nyeri pada kedua

lutut saat berdiri dan berjalan,

ROM aktif pada kedua tangan.

b) Kekuatan otot

Lengan kanan : 5

Lengan Kiri :

5

Kaki Kanan : 3

Kaki Kiri : 3

c) Kemampuan ADL : KATZ INDEX

d) Masalah pada tulang :

e) Ny. S mengalami osteoartritis pada

lutut dan pinggang, Ny. S sering

merasa pegal-pegal dan nyeri. Ny. S

mengatakan tidak mampu berjalan

tertata.

2. Sistem Persepsi Sensori

a) Pendengaran : Tidak ada

masalah, Ny. M dapat mendengar dengan

baik.

b) Penglihatan : Bentuk mata

simetris (normal),

mengalami katarak

pada kedua mata

dan post operasi

katarak pada mata

kanan 1 tahun

yang lalu. Jarak

lapang pandang

maksimal 2 meter.

c) Pengecap/Penghidu : Masih berfungsi

dengan normal.

d) Peraba : Baik, dapat

merasakan sentuhan, dapat merasakan

hawa

panas dan dingin.

3. Sistem Pernafasan

a) Inspeksi : Bentuk dada simetris,

tidak ada jejas ataupun luka, pergerakan

dada kanan dan dada kiri

normal.

b) Perkusi : Suara perkusi atau

ketukan dada sonor.

c) Palpasi : Tidak ada nyeri tekan

dan tidak ada kelainan pada dada.

d) Auskultasi : Suara pernafasan atau

jauh karena kaki gemetar dan tidak

seimbang saat berjalan. Tampak

tertatih saat berjalan dan reaksi

pergerakan lambat.

P : nyeri karena peradangan

sendi (osteoarthritis)

Q : cekot-cekot (kesemutan)

R : pada kedua lutut dan

kadang-kadang pinggang.

S : pada saat kambuh ( 7-8)

T : tidak tentu, kadang pada

malam atau sore hari

( sudah sejak 4 tahun yang

lalu).

8. Sistem Integumentum

a) Turgor kulit : Tampak sudah

keriput, elastisitas kurang, kulit

lembab.

b) Pressure ulcer : BRADEN SCALE

9. Sistem Reproduksi

a) Keluhan system reproduksi :

Tidak ada keluhan terhadap system

reproduksi.

b) Akseptor KB : Ny.

S tidak menggunakan KB.

c) Kegiatan seksual : Ny.

S tidak melakukan kegiatan seksual

lagi dan

telah memasuki menopause.

10. Sistem Eliminasi

paru vesikuler (tidak ada bunyi abnormal

pada auskultasi paru).

4. Sistem Kardiovaskular

a) Capillary Refill : ≤ 2 detik.

b) Inspeksi : Iktus cordis tidak terlihat

c) Perkusi : Suara perkusi atau

ketukan jantung pekak.

d) Palpasi : Iktus cordis teraba dan

detak jantung teraba serta tidak ada nyeri

tekan.

e) Auskultasi : Suara jantung normal S1

dan S2 (tidak ada bunyi tambahan pada

auskultasi jantung).

5. Sistem Saraf Pusat

a) Kesadaran : Compos mentis

b) Orientasi Realita : MMSE

6. Sistem Gastrointestinal

a) Inspeksi : Bentuk simestris, tidak

ada jejas ataupun luka.

b) Auskultasi : Suara peristaltic usus (+),

yaitu 10x/menit.

c) Palpasi : Tidak ada nyeri tekan

pada empat kuadran abdomen dan tidak

ada

pembesan ginjal saat

diraba.

d) Perkusi : Suara abdomen timpani.

a) Karakter feses : Lembek

dan berwarna kuning kecokelatan.

b) Kontipasi : Tidak.

c) Diare : Tidak.

d) Inkotinensia : Tidak.

e) Frekuensi BAK : 2 – 3x/hari.

f) Karakter urin : Kuning,

berbau khas, ± 500 cc/hari.

Nyeri atau kesulitan BAK : Tidak dan

tidak memiliki riwayat sakit ginjal

S :

Ny. S mengatakan nyeri pada lutut, rasanya cekot-cekot. Ny. S mengatakan nyeri saat berdiri

dan tidak mampu berjalan jauh karena kaki gemetar dan tidak seimbang saat berjalan.

P : nyeri karena peradangan sendi (osteoarthritis)

Q : cekot-cekot (kesemutan)

R : pada kedua lutut dan kadang-kadang pinggang.

S : pada saat kambuh ( 7-8)

T : tidak tentu, kadang pada malam atau sore hari ( sudah sejak 4 tahun yang lalu).

O :

TD : 100/70 mmHg.

Klien tampak tertatih saat berjalan dan reaksi pergerakan lambat.

Klien memerlukan bantuan dengan memegangi tembok saat berjalan.

A :

Nyeri Kronis berhubungan dengan agen cidera biologis (Osteoartritis)

P :

NOC/ TUJUAN :

Setelah diberikan tindakan keperawatan diharapkan nyeri kronis berkurang dengan kriteria

hasil:

a. Skala nyeri berkurang.

b. Klien dapat mengontrol nyeri.

c. Klien dapat memahami tehnik manajemen atau kontrol nyeri non-farmakologi dan

dapat menerapkannya.

NIC/ INTERVENSI:

a. Bina hubungan saling percaya dengan klien

b. Kaji nyeri secara komprehensif (PQRST).

c. Monitor tanda menahan nyeri pada klien.

d. Ajarkan tehnik manajemen nyeri non-farmakologi.

e. Edukasi klien tentang penyebab nyeri yang dialami.

f. Kolaborasi pemberian obat untuk penghilang rasa nyeri dan vitamin untuk tulang

memperkuat tulang.

I :

a. Membina hubungan saling percaya dengan klien

b. Mengkaji nyeri secara komprehensif (PQRST).

c. Memonitor tanda menahan nyeri pada klien.

d. Mengajarkan tehnik manajemen nyeri non-farmakologi.

e. Melakukan pendidikan kesehatan kepada klien tentang penyebab nyeri yang dialami.

f. Berkolaborasi pemberian obat untuk penghilang rasa nyeri dan vitamin untuk tulang

memperkuat tulang.

E :

S : Ny. S mengatakan masih nyeri pada lututnya.

Ny. S mengatakan sudah rutin meminum obatnya

O :

Skala nyeri : 3-4

Ny. S kooperatif saat pertemuan berlangsung.

A : Masalah teratasi sebagian

Yaitu klien sudah paham tentang nyeri yang diderita dan teknik yang diajarkan serta

pengobatan yang telah dilakukan.

P : Lanjutkan intervensi

Evaluasi nyeri pasien, evaluasi teknik non farmakologi dan motivasi minum obat.

S :

Klien Ny. S mengatakan penglihatanya kabur pada mata sebelah kiri dan hanya bisa

melihat menggunakan mata kanan.

Klien Ny. S mengatakan penglihatanya yang kabur menyulitkan Ny. S dalam berjalan dan

beraktivitas.

O :

Jarak lapang pandang Ny. S maksimal 2 meter.

Ny. S memerlukan bantuan (pegangan) saat berjalan.

Mempunyai riwayat penyakit katarak.

A :

Gangguan persepsi sensori (penglihatan) berhubungan dengan Kerusakan pusat

persepsi sensori (katarak).

P :

NOC/ TUJUAN :

Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 3 x pertemuan, orientasi kognitif dan

kemampuan kognitif klien bertambah dengan kriteria hasil :

a.Klien mampu mengidentifikasi orang lain berarti

b. Klien mampu memanfaatkan alat bantu untuk membantu aktivitas

NIC/ INTERVENSI: Pencegahan jatuh

a.Kaji tingkat kesadaran dan orientasi terhadap waktu, tempat, situasi dan orang

b. Kaji terhadap defisit sensori, perubahan penglihatan (ganda, lapang pandang, kedalaman,

persepsi).

c.Kaji tentang hambatan aktifitas yang disebabkan gangguan persepsi sensori (penglihatan

klien).

d. Orientasi tempat, dan keadaan lingkungan pada klien

e.Anjurkan klien untuk memanfaatkan alat untuk membantu aktivitas.

I :

a.Mengkaji tingkat kesadaran dan orientasi terhadap waktu, tempat, situasi dan orang

b. Mengkaji terhadap defisit sensori, perubahan penglihatan (ganda, lapang pandang,

kedalaman, persepsi).

c.Mengkaji tentang hambatan aktifitas yang disebabkan gangguan persepsi sensori

(penglihatan klien).

d. Mengorientasikan tempat, dan keadaan lingkungan pada klien

e.Menganjurkan klien untuk memanfaatkan alat untuk membantu aktivitas.

E :

S :

Ny. S mengatakan jika menggunakan tongkat malah kepleset karena lantainya licin.

O :

Lapang pandang mata kanan Ny. S maksimal 2 meter

A : Masalah teratasi sebagian yaitu klien sudah mengetahui orientasi tempat di wisma

himawari.

P : lanjutkan intervensi

Motivasi klien untuk memanfaatkan alat untuk membantu aktivitas.

S :

Klien (Ny. S) mengatakan tidak mampu berjalan jauh.

Klien (Ny. S) mengatakan ekstrimitas lemah, sering tremor dan tidak seimbang saat

berjalan.

O :

Reaksi pergerakan berkurang/lambat.

Tampak tertatih dan tremor saat berjalan.

Berjalan lambat.

Tampak memegang tembok untuk berjalan.

Kekuatan otot ekstrimitas bawah berkurang :

5 5 atas

3 3 bawah

A :

Resiko jatuh

P :

NOC/ TUJUAN :

Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 3 x pertemuan, resiko jatuh dapat dihindari,

dengan kriteria hasil:

Tidak ada laporan jatuh.

Klien mampu mempertahankan tubuh dengan baik saat mobilitas.

Klien mampu memanfaatkan alat untuk meminimalkan resiko jatuh

NIC/ INTERVENSI: Pencegahan jatuh

a. Kaji pengetahuan klien tentang perubahan fisik pada usia lanjut.

b. Kaji kekuatan ekstrimitas.

c. Amankan lingkungan yang dapat meningkatkan resiko jatuh.

d. Ajarkan ROM sesuai dengan kemampuan klien.

e. Motivasi untuk latihan ROM pada klien secara rutin

f. Bantu klien dalam berjalan setiap kali mengikuti kegiatan di PSTW.

g. Anjurkan klien untuk tetap menggunakan besi bantuan saat berjalan.

h. Kolaborasi pemberian obat atau vitamin yang dapat mengurangi masalah klien.

I :

a. Mengkaji pengetahuan klien tentang perubahan fisik pada usia lanjut.

b. Mengkaji kekuatan ekstrimitas.

c. Mengamankan lingkungan yang dapat meningkatkan resiko jatuh.

d. Mengajarkan ROM sesuai dengan kemampuan klien.

e. Memotivasi untuk latihan ROM pada klien secara rutin

f. Membantu klien dalam berjalan setiap kali mengikuti kegiatan di PSTW.

g. Menganjurkan klien untuk tetap menggunakan besi bantuan saat berjalan.

h. Berkolaborasi pemberian obat atau vitamin yang dapat mengurangi masalah klien.

E :

S :

Ny. S mengatakan kakinya tidak seimbang jika berjalan.

Ny. S mengatakan malas mengikuti kegiatan di PSTW

O :

Ny. S terlihat gemetar saat berjalan.

Ny. S malas bergerak dan mengikuti kegiatan di PSTW

A:

masalah teratasi sebagian yaitu meminimalkan resiko jatuh klien dengan membantu setiap

aktivitas.

P : Lanjutkan intervensi

Ajarkan ROM sesuai dengan kemampuan klien dan motivasi klien ikut kegiatan di

PSTW.

STASE KEPERAWATAN GERONTIK

RESUME ASUHAN KEPERAWATAN DI RUANG HIMAWARI

PSTW BUDI LUHUR

YOGYAKARTA

Disusun oleh :

Rr. FitriyanaKesumaningsih

3212027

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN

JENDERAL ACHMAD YANI

YOGYAKARTA

2012

LEMBAR PENGESAHAN

STASE KEPERAWATAN GERONTIK

RESUME ASUHAN KEPERAWATAN DI RUANG HIMAWARI

PSTW BUDI LUHUR

YOGYAKARTA

Disahkan Pada :

Hari/Tanggal :

Oleh :

Pembimbing Akademik Pembimbing Klinik

(NgatoiatuRahmani, S.kep,Ns) (Ina Triharjanti S.Kep, Ns)

Mahasiswa

(Rr. Fitriyana Kesumaningsih)