LAPORAN KASUSSMF OBSTETRI DAN GINEKOLOGI RSU HAJI SURABAYA2014

Pembimbing : dr. Dian Agami Islam, SpOGOleh : MonicaNIM :2007.04.0.0051I. IDENTITAS PENDERITANama: Ny. SUmur: 24 Tahun Suku: JawaAgama: KristenPendidikan: SMA Pekerjaan: IRTAlamat : Rangkah VI/49NMRS: 14/11/2013Jam: 07.30No RM: 705234II. ANAMNESARiwayat Penyakit Sekarang :Pasien masuk kamar bersalin 14-11-2014 jam 07.30 dengan rujukan dari Klinik Wisma Husada ke poli hamil RS Haji dengan GIP0-0 39/40 minggu TH + PEB. Selama hamil pasien periksa di bidan 2x dan dokter sebanyak 4x dan hasilnya normal. Saat kunjungan terakhir tanggal 12-11-2014, didapatkan tekan darah pasien 170/100 disertai oedema kedua tungkai bawah sehingga pasien dirujuk ke RS haji. Pada kunjungan-kunjungan sebelum tanggal 12-11-2014, tensi pasien 120/80. Pasien tidak memiliki keluhan pusing, pandangan kabur, ataupun nyeri ulu hati. Tidak mengeluh gangguan pada BAK atau BAB. 1. Riwayat Penyakit DahuluHipertensi: tidak adaDiabetes mellitus: tidak adaSakit ginjal : tidak adaAsma: tidak adaAlergi: tidak adaKejang: tidak ada2. Riwayat Penyakit KeluargaHipertensi: IbuDiabetes mellitus: tidak adaGinjal: tidak adaAsma: tidak adaAlergi: tidak ada3. Riwayat HaidMenarche: 13 tahunSiklus: 28 hari, teraturLama: 5 hariDismenorhea: -Fluor albus: Tidak pernah

4. Lain-lain HPHT : 18-02-2014TP : 25-11-2014Umur kehamilan: 38-39 mingguTFU: 33 cmTBJ: 3100 gr5. Riwayat PerkawinanMenikah: 1 kaliLama menikah: 1 tahun6. Riwayat Kehamilan dan Persalinan1. Hamil ini7. Riwayat ANCPerawatan antenatal di dokter 4x dan di bidan 2xUSG (-)8. Riwayat KBTidak adaIII. PEMERIKSAAN FISIKTinggi badan: 155 cmBerat badan hamil: 53,5 kgKeadaan umum: Cukup Kesadaran : Compos MentisTekanan darah: 160/110 mmHgNadi: 88 x / menitSuhu (axiller): 36,5CRR: 20 x / menita. Status GeneralisKepala: Oedem kelopak mata -/-, A-/I-/C-/D-Leher: Pembesaran KGB (-)Thorax: Bentuk normal, gerak simetris, mammae membesar +/+, hiperpigmentasi areola mammae +/+, ASI -/-Pulmo: Suara nafas vesikuler, Rh - / - , Whz - / -Cor: S1S2 tunggal, murmur (-), gallop (-)Abdomen: I = striae gravidarum (-); linea nigra (-) bekas jahitan operasi (-) P = nyeri tekan (-) P = tidak dilakukan A = BU dalam batas normalEkstremitas: akral hangat + + edema - - + + + +b. Status ObstetriLeopold LI : teraba lunak, tidak melenting, bulat, kesan bokong di fundus uteri TFU 33 cmLII: Teraba keras, memanjang seperti papan pada perut bagain kanan: punggung kanan, bagiang kecil-kecil di kiri L III: teraba bulat, keras melenting, bagian bawah belum masuk ke dalam PAPL IV: divergenDjj= 148x/minVaginal Toucher : -/ket(-)/tes lakmus negatifHIS(-)c. Status NeurologiKU: ComposmentisKesadaran : GCS 456Kaku kuduk : tidak didapatkanPemeriksaan nervus cranialis: n. II/III : refleks cahaya +/+ , PBI 3 mm n. cranialis lain : dalam batas normalMotorik : normalSensorik : normalRefleks fisiologi: refleks patella (+/+)Refleks patologis: (-)Provokasi test: (-)IV. DIAGNOSAGI P0-0 39/40 minggu+THIU+Let kep+PEB+tidak inpartu+TBJ 3100grV. RESUMEPasien datang dengan rujukan dari Klinik Wisma Husada tanggal 12-11-2014 GIP0-0 39-40 minggu TH + PEB. Selama hamil pasien periksa di dokter sebanyak 4x, bidan 2x, dan hasinya normal. Pasien datang ke klinik wisma husada untuk kontrol dan setelah diperiksa ternyata tekanan darah pasien tinggi yaitu 170/100. Pasien menyatakan tidak ada keluhan lain seperti sakit kepala, pusing, pandangan kabur ataupun nyeri ulu hati. Tidak mengeluh gangguan pada BAK atau BAB. Keluar lendir darah (-) Pemeriksaan Fisik: Tekanan Darah 160/110 Refleks patella (+/+) Status obstetri: LI kesan bokong, TFU 33 cm L2 DJJ 12.11.12 148 x/menit L3 kepala belum masuk PAP L4 kepala belum masuk PAP His (-) Taksiran berat janin: 3100 gram VT: -/ket(+)/PS=2/UPD~N+ tes lakmus (-)

VI. RENCANAa. DiagnosaLaboratorium:Cek Lab Lengkap: UL,DLLain-lain: NSTb. Terapi Pasang O2 nasal 6-8 lpm Inf. RD5 Anti convulsan Drip SM full dose Rippening misoprostol oral 4x50mcg tiap 6 jam sampai PS5, bila PS5 pro drip oxytocin Bila inpartu pro percepat kala II Cairan masuk 1500cc/24 jam Diit TKTPRG Antihipertensi: Nifedipin 3x10 mg bila tensi 160/110 mmHgc. Monitoring Kesadaran Vital sign (tensi, nadi, RR, suhu)d. Edukasi Diagnosa pasien Rencana yang akan kita lakukan pada pasien Komplikasi pada ibu dan janin

e. Laboratorium13/11/2014Pukul 20.59HematologiDarah LengkapHasilNilai NormalHb10,513,4-17,7 g/dLLeukosit6.2304300-10.300/mm3Hematokrit31,340-47 %Trombosit224.000150.000-400.000/mm3Kimia KlinikGDA7050-140 mg/dLBUN510-20 mg/dLCreatinin serum0,51,2 mg/dLSGOT17