Skenario A blok 7

Boy, 7 tahun dibawa ke emergensi RS Pendidikan UNsri karena menderita

demam selama 3 hari, batuk dan sesak nafas. Hasil anamnesis, pemeriksaan fisik

dan pemeriksaan penunjang menunjukkan bahwa Boy menderita pneumonia.

Selama perawatan, Boy diberi obat antipiretik dan antibiotic amoksisilin. Ternyata

keadaaan Boy masih tetap memburuk meskipun perawatan sudah memasuki hari

ke-5. Hasil pemeriksaan mikrobiologi menunjukkan adanya bakteri gram positif,

coccus, uji koagulse (+). Bakteri ini resiten terhadap semua antibiotic golongan

beta laktam tetapi peka terhadap golongan lainnya. Pemeriksaan lanjutan untuk

mengetahui aspek gentuk bakteri ditemukan gen mecA dan SCCmec tipe IV.

I. Klarifikasi Istilah

a. Demam : Peningkatan temperatur suhu tubuh diatas

normal

b. Batuk : Ekspulsi udara yang tiba-tiba sambil

mengeluarkan suara dari paru-paru

c. Sesak nafas : Pernapasan yang sukar atau sulit karena

hiperventilasi alveolus

d. Pneumonia : Radang paru- paru yang disertai dengan

eksudasi

e. Antipiretik : Menghilangkan atau menurunkan demam

f. Antibiotik amoksilin : Turunan semisintetik dari ampisilin yang

efektif terhadap bakteri gram positif dan

negatif

g. Uji koagulase (+) : Uji untuk membedakan jenis

Staphylococcus dan hasil positif dimiliki

oleh S aureus

h. Coccus : Bakteri berbentuk sferis atau bulat yang

berdiameter kurang dari 1

i. Antibiotik gol. Β-laktam : Golongan Antibiotik yang memiliki cincin

beta laktam

j. Gen mecA : Gen yang mengkode Penisiline binding

protein

k. SCC mec tipe IV : Bagian kromosom bakteri yang menyandi

gen mecA

l. Resisten : Kemampuan alami organism normal untuk

tetap tidak terpengaruh oleh agen

berbahaya yang ada di lingkungannya

II. Identifikasi Masalah

1. Boy (7 thn) dibawa ke emergensi RSPUNSRI karena menderita demam

selama 3 hari, batuk, dan sesak nafas

2. Boy menderita pneumonia berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik dan

penunjang

3. Keadaan Boy tetap memburuk walaupun telah diberikan obat antipiretik

dan antibiotik amoksisilin yang memasuki hari ke-5

4. Hasil pemeriksaan mikrobiologi menunjukkan adanya bakteri gram positif,

coccus, uji koagulasee (+)

5. Bakteri gram positif tipe coccus tersebut resisten terhadap semua

antibiotik golongan betalaktam namun peka terhadap antibiotik lainnya

dan pemeriksaan lanjutan untuk mengetahui aspek genetik bakteri tersebut

ditemukan gen mecA dan SCCmec tipe IV

III. Analisis Masalah

1. a. Apakah mekanisme dari gejala yang dialami oleh Boy?

Jawab : Demam : Bakteri mengeluarkan endotoksin pirogenik

netralisasi toksin dan fagosit bakteri oleh makrofag

menyebabkan pengeluaran sitokin yakni TNF-α

dan IL-1 TNF-α dan IL-1 bermigrasi ke sasaran

utama nya yakni hipotalamus dan memberikan efek

biologic yakni mempengaruhi set poin pada

termoregulator peningkatan suhu tubuh

demam

Batuk : Infeksi bakteri merangsang reseptor batuk pada

laring, trakea, dan bronkus transduksi sinyal ke

pusat pernafasan melalui N. vagus feedback

dari pusat pernafasan melalui serabut eferen

N.vagus rangsangan ke efektor yakni otot-otot

trakeal dan bronkus kontraksi otot untuk reflex

batuk

Sesak Nafas : Infeksi bakteri bakteri mengeluarkan α

toksin yang menyebabkan destruksi jaringan

memicu respon peradangan oleh

makrofag dan limfosit pengeluaran

sitokin inflamasi jaringan sel parenkim

paru gangguan ventilasi proses

kompensatorik untuk meningkatkan volume

tidal dan frekuensi nafas karena perfusi

oksigen berkurang hiperventilasi paru

sesak nafas

2. a. Apa etiologi pneumonia ?

Jawab : Pneumonia yang disebabkan oleh infeksi antara lain :

1. Bakteri

Agen penyebab pneumonia di bagi menjadi organisme

gram-positif atau gramnegatif seperti : Steptococcus

pneumoniae (pneumokokus), Streptococcus piogenes,

Staphylococcus aureus, Klebsiela pneumoniae, Legionella,

haemophilus influenza, Staphylococcus aureus.

2. Virus

Influenzae virus, Parainfluenzae virus, Respiratory,

Syncytial adenovirus, chicken-pox (cacar air), Rhinovirus,

Sitomegalovirus, Virus herves simpleks,Virus insial

pernapasan, hanta virus.

3. Fungi

Aspergilus, Fikomisetes, Blastomises dermatitidis,

histoplasma kapsulatum.

b. Bagaimana patogenesis pneumonia?

Jawab : Bakteri secara khusus memasuki paru-paru ketika droplet

yang berada di udara dihirup,tetapi mereka juga dapat

mencapai paru-paru melalui aliran darah ketika ada infeksi

pada bagian lain dari tubuh.Banyak bakteri hidup pada

bagian atas dari saluran pernapasan atas seperti

hidung,mulut,dan sinus dan dapat dengan mudah dihirup

menuju alveoli. Setelah memasuki alveoli,bakteri mungkin

menginvasi ruangan diantara sel dan diantara alveoli

melalui rongga penghubung dengan mengeluarkan toksik

yang menyebabkan destruksi jaringan. Invasi ini memacu

sistem imun untuk mengirim neutrophil yang adalah tipe

dari pertahanan sel darah putih,menuju paru.Neutrophil

menelan dan membunuh organisme yang berlawanan dan

mereka juga melepaskan cytokin,menyebabkan aktivasi

umum dari sistem imun. Hal ini menyebabkan

demam,menggigil,dan mual umumnya pada pneumoni yang

disebabkan bakteri dan jamur. Neutrophil,bakteri,dan cairan

dari sekeliling pembuluh darah mengisi alveoli dan

mengganggu transportasi oksigen. Bakteri sering berjalan

dari paru yang terinfeksi menuju aliran darah menyebabkan

penyakit yang serius atau bahkan fatal seperti septik syok

dengan tekanan darah rendah dan kerusakan pada bagian-

bagian tubuh seperti otak,ginjal,dan jantung. Bakteri juga

dapat berjalan menuju area antara paru-paru dan dinding

dada(cavitas pleura) menyebabkan komplikasi yang

dinamakan empyema.

c. Bagaimana cara mendiagnosis pneumonia?

Jawab : Mendiagnosis Pneumonia

a. Anamnesis

Gejalanya antara lain batuk, demam tinggi terus menerus, sesak,

kebiruan disekitar mulut, menggigil (pada anak), kejang (pada

bayi) dan nyeri dada. Biasanya anak lebih suka berbaring pada

sisi yang sakit.

b. Pemeriksaan Fisik

Tanda yang mungkin ada adalah suhu > 390C, dispnea :

inspiratory effort ditandai dengan takipnea, retraksi (chest

indrawing), nafas cuping hidung dan sianosis.

Inspeksi : dada daerah yang terkena terlihat lebih

mencembung

Palpasi : Penderita merasakan nyeri pada daerah yang

terkena

Perkusi : normal atau redup sampai pekak

Auskultasi : suara nafas utama melemas atau mengeras,

suara nafas tambahan berupa ronkhi basah halus

c. Pemeriksaan Penunjang

a. Pada pemeriksaan darah tepi dapat terjadi leukositosis

dengan hitung jenis bergeser ke kiri.

b. Bila fasilitas memungkinkan pemeriksaan analisis gas

darah menunjukkan keadaan hipoksemia (karena

ventilation perfusion mismatch). Pemeriksaan kultur

darah jarang memberikan hasil yang positif tetapi dapat

membantu pada kasus yang tidak menunjukkan respon

terhadap penanganan awal.

c. Pada foto thorak terlihat infiltrat alveolar yang dapat

ditemukan di seluruh lapangan paru.

d. Uji mikrobiologi jika diduga karena infeksi bakteri. Bisa

dilakukan kultur kuman, uji katalase dan uji koagulase.

Uji katalase digunakan untuk membedakan jenis

staphylococcus atau pneumococus. Dan uji koagulase

digunakan untuk membedakan spesies staphylococcus

dimana yang memberikan hasil positif pada spesies S

aureus.

d. Bagaimana penatalaksanaan pneumonia?

Jawab : Pneumonia biasanya disebabkan oleh infeksi bakteri atau virus.

Oleh karena itu dalam tata laksananya bisa di berikan obat

antibiotic

Kuman

penyebab

Urutan pemilihan obat

pertama kedua ketiga

Staphylococcu

s aureus

Nafcillin atau

Oxacilin

Sephalosporin

generasi ke 1

Vancomicin

Clindamycin

Makrolide

Streptococcus

pyrogenes

(grup A)

Penicillin

Amoxicillin

Sephalosporin

generasi 1

Vancomicin

Makrolide

Clindamicin

Streptococcus

pneumonia

Penicillin G

Amoxicillin

Sephalosporin

generasi 1

Makrolide

Cilndamycin

Pseudomonas

aeruginosa

Penicillin spekrum

luas+tobramycin

Ciprofloxacin+

Penicillin

spektrum luas

Azetronam+

tobramycin

Klebsiella

pneumonia

Sephalosporin Ciprofloxacin

Aztreonam

Imipinem

Haemophilus

influenza

Trimethoprimsulfamethoxazo

le

Cefuroxime

Amoxicillin

Ciprofloxaci

n

Amoxillin-

Clavulanate

atau

Ampicillin

Azithromyci

n

Mycoplasma

pneumonia

Doxycycline Makrolide -

Clamydia

pneumonia

Doxycycline

Azitromycine atau

clarithromycine

Fluoroquinolon

e

-

3. a. Bagaimanakah farmakokinetik dan farmakodinamik obat antipiretik dan

antibiotik amoksisilin?

Jawab : Farmakokinetik : penyerapan di gastrointestinal, eksresi 70%

lewat urin, ada tidaknya makanan tidak akan menghambat

kerja amoksisilin

Farmakodinamik: termasuk golongan betalaktam, berikatan

dengan Penicilin Binding Protein pada bakteri yang mana

PBP berperan dalam biosinteis dinding sel bakteri yaitu ikut

serta dalam reaksi transpeptidase

b. Berapakah dosis yang tepat dalam pemberian obat antipiretik dan

antibiotik amoksisilin untuk Boy (7 thn)?

Jawab : Dosis amoksisilin

Dewasa : per oral 250-500 mg, setiap 8 jam

Anak : per oral : 20-40mg/kgBB/ hari, dalam dosis

terbagi 3 (tdd)

c. Mengapa keadaan Boy tetap memburuk hingga hari kelima walau telah

diberi obat antipiretik dan antibiotik amoksisilin?

Jawab : Antibiotik biasanya diberikan 15 biji dan diminum 3x sehari

(sesusai dosis ). Berarti jika diakumulasikan penderita

diharuskan meminum sampai hari kelima dan dilihat

perkembanngannya sampai hari kelima. Jika hari kelima

belum ada perubahan dan keadaan pasien semakin memburuk

berarti bisa dikatakan telah terjadi resistensi bakteri terhadap

amoksisilin tersebut. Karena S aureus memiliki gen bla Z

yang memproduksi betalaktamase yang menginkatifkan

antibiotic dan gen mecA yang menurunkan afinitas peniciline

binding brotein sehingga antibitik golongan beta laktam tidak

bisa berikatan dengan reseptornya dan menghambat sintesis

dinding sel bakteri.

4 a. Bagaimana klasifikasi bakteri gram + terutama coccus ?

Jawab :

b. Bakteri apakah yang mungkin menginfeksi Boy ?

Jawab : Karena dalam uji mikrobiologi didapatkan bahwa yang

menginfeksi Boy adalah Bakteri gram positif bentuk Coccus

berarti antara jenis staphylococcus atau streptococcus. Dan

dilakukan uji koagulase dan ditemukan hasil yang positif. Hasil

positif dalam uji koagulasi adalah pada spesies S aureus karena

bakteri tersebut memproduksi enzim koagulase.

c. Bagaimana prosedur pemeriksaan mikrobiologi uji koagulasi ?

Jawab : Dalam uji koagulase, suspensi Staphylococcus dicampur

dengan plasma kelinci baik pada slide maupun di dalam

tabung. Fibrinogen pada plasma kelinci diubah menjadi fibrin

oleh koagulase. Uji slide mendeteksi adanya bound coagulase

atau clumping factor pada permukaan bakteri, reaksi positif

ditandai dengan penggumpalan oleh bakteri dalam 1 sampai 2

menit. Uji tabung untuk mendeteksi adanya free coagulase

atau staphylocoagulase yang disekresikan oleh bakteri ke

dalam plasma. Uji ini merupakan uji definitif terhadap

produksi koagulase dan reaksi positif ditandai dengan

terbentuknya gumpalan di dalam tabung setelah diinkubasi

dalam suhu 370C selama 24 jam (Quinn dkk, 2002).

Koagulase merupakan protein ekstraseluler yang mengikat

prothrombin hospes dan membentuk komplek yang disebut

staphylothrombin. Karakteristik aktifitas protease pada

thrombin diaktifasi dalam komplek tersebut, menghasilkan

konversi fibrinogen menjadi fibrin. Koagulase merupakan cara

sederhana untuk mengidentifikasi S. aureus di laboratorium

klinis mikrobiologi.

d. Apakah intrepretasi pemeriksaan uji koagulasi ?

Jawab : Kesimpulan dari tes koagulase adalah positif. Hasil positif dalam

uji koagulase dimiliki oleh spesies S aureus karena

memproduksi enzim koagulase, suatu protein mirip enzim yang

dapat menggumpalkan plasma yang mengandung oksalat atau

sitrat. Koagulasae berikatan denagn protrombin; bersama-sama

keduanya menjadi aktif secara enzimatis dan menginisiasi

polimerisasi fibrin. Koagulase dapat menyimpan fibrin pada

permukaan stafilokokus mengubah ingestinya oleh sel fagositik

atau destruksi stafilokokus dalam sel tersebut.

5 a. Apa saja jenis golongan beta laktam?

Jawab : Ada 4 golongan utama, yakni

Peniciline contohnya Peniciline G, metisilin, amoksisilin dan

karbenisilin

Sefalosporin contohnya Sefadroksil, Sefaktor, Sefiksim, dan

Sefepim

Carbapenem contohnya imipenem

Monobactem contohnya aztreonam

b. Bagaimana farmakodinamik AB gol. Beta laktam?

Jawab : Antibiotik beta-laktamase bekerja membunuh bakteri dengan

cara menginhibisi sintesis dinding selnya. Pada proses

pembentukan dinding sel, terjadi reaksi transpeptidasi yang

dikatalis oleh enzim transpeptidase dan menghasilkan ikatan

silang antara dua rantai peptida-glukan. Enzim transpeptidase

yang terletak pada membran sitoplasma bakteri tersebut juga

dapat mengikat antibiotik beta-laktam dengan berikatan pada

cincin beta laktam sehingga menyebabkan enzim ini tidak

mampu mengkatalisis reaksi transpeptidasi walaupun dinding

sel tetap terus dibentuk. Dinding sel yang terbentuk tidak

memiliki ikatan silang dan peptidoglikan yang terbentuk tidak

sempurna sehingga lebih lemah dan mudah terdegradasi. Pada

kondisi normal, perbedaan tekanan osmotik di dalam sel

bakteri dan di lingkungan akan membuat terjadinya lisis sel.

Selain itu, kompleks protein transpeptidase dan antibiotik beta-

laktam akan menstimulasi senyawa autolisin yang dapat

mendigesti dinding sel bakteri tersebut. Dengan demikian,

bakteri yang kehilangan dinding sel maupun mengalami lisis

akan mati.

d. Mengapa bakteri yang menginfeksi boy hanya resisten terhadap

Antibiotik golongan Beta laktam?

Jawab : Karena S aureus memiliki enzim beta laktamase seperti

penisilinase yang merupakan salah satu bentuk perlindungan

diri terhadap antibiotic golongan beta laktam. mekanisme yang

terjadi diawali dengan pemutusan ikatan C-N pada cincin beta-

laktam dan mengakibatkan antibiotik tidak dapat berikatan

dengan protein transpeptidase sehingga terjadi kehilangan

kemampuan untuk menginhibisi pembentukan dinding sel

bakteri. Enzim beta laktamase bersifat induktif yaitu hanya

mengekspresikan enzim beta laktamase apabila adanya induksi

dari anti biotic beta laktam yang diatur oleh gen bla R1

d. Apakah ada pengaruh gen mecA dan SCCmec tipe IV terhadap

resistensi bakteri terhadap AB Beta laktam?

Jawab : Ada SCCmec tipe IV adalah suatu mobile elemen genetic pada

plasmid yang disisipkan kedalam kromosom S aureus.

SCCmec tipe IV ini mengandung gen mecA kompleks tipe B

dan gen ccr A2 B2. Gen mecA kompleks tipe B ini mengatur

peningkatan transkripsi dari gen mecA. Gen mecA merupakan

gen yang mengatur PBP2A yang memiliki afinitas yang

rendah terhadap penisilin sehingga sedikit sekali penisiline

yang dapat mencapai target kerjanya untuk menghancurkan

dinding sel bakteri. Sedangkan gen ccr A2 B2 adalah gen

Infeksi S aureus pada alveolus

Kerusakan sel parenkim paru

Pneumonia

Beta laktamase

Uji koagulase +

Keadaan memburuk

Resistensi

Antibiotik Gol. Beta laktam

Diberikan amoksisilin

PBP 2A

Gen mecA

SCCmec tipe IV

Sesak nafas

Demam

Batuk afinitas gol.β-

laktam

Degradasi cincin β-Laktam

melalui plasmid sehingga resistensi bakteri dapat menyebar

dengan cepat

IV. Hipotesis

Boy (7 thn) didiagnosis pneumonia akibat terinfeksi bakteri Staphylococcus

aureus yang resisten terhadap golongan beta laktam karena memiliki gen mecA

dan SCCmec tipe IV sehingga keadaannya masih tetap memburuk meskipun telah

diberi amoksisiin

V. Kerangka Konsep

VI. Learning Issue

Pokok

Bahasan

What I

Know

What I don`t

Know

What I have to

prove

How I

will

Learn

Bakteri

gram

positif

Pengertian

bakteri gram

positif

Jenis-jenis

bakteri gram

positif

Hubungan

bakteri gram

positif dan

resistensi

terhadap

antibiotik

Buku

dan

Jurnal

Pneumoni

a

pengertian Penyebab,

pathogenesis,

tatalaksana

Hubungan

bakteri gram

positif dan

pneumonia

Buku

dan

Jurnal

Amoksisi

lin

Pengertian

amoksisilin

Farmakokinetik

dan

farmakodinamik

Resistensi

bakteri gram

positif terhadap

amoksisilin

Buku

dan

Jurnal

Antibiotik

beta

laktam

Pengertian

antibitik

golongan

beta

laktam

Farmakokinetik

dan

farmakodinamik

golongan beta

laktam

Resistensi

bakteri gram

postif terhadap

antibiotic

golongan beta

laktam

Buku

dan

Jurnal

Gen

mecA dan

SCC tipe

Iv

Pengertian

gen mecA

dan SCC

tipe IV

Ekspresi gen

pada bakteri

gram positif

Hubungan gen

mecA dan SCC

tipe IV terhadap

resistensi

bakteri gram

positif

Buku

dan

Jurnal

VII. Sintesis

1. Bakteri gram positif

Bakteri gram positif adalah bakteri yang dinding selnya tersusun atas

peptidoglikan dan dalam pewarnaan gram memberikan warna biru

keunguan. Klasifikasi Bakteri gram positif antara lain

A. Bentuk Basil atau batang

1. bakteri basil yang memproduksi spora :

a. Spesies Basilus :

Basilus antrax yang mnyebabkan penyakit antrax

pada hewan dan manusia

Bacilus cereus menghasilkan toksin dalam

keracunan makanan dan penyebab penting dalam

infeksi mat, keratitis berat, endoftalmitis dan

panoftamlitis (melemahkan daya imun)

b. Clostrisium

Clostrisium Tetani yang menghasilkan toksin yang

menyebabkan tetanus

Clostrisium perfringens yang manghasilkan

enterotoksin yang berperan dalam keracunan

makanan dan infeksi invasive termasuk mionekrosis

dan gangrene gas

Clostridium difficile yang diakibatkan oleh

pemberian antibiotic

2. Bakteri yang tidak memproduksi spora

a. Genus Corynebacterium

Corynebasterium diphtheria menguraikan

endotoksin difteri menyebabkan dipteri

Corynebacterium auris menyebabkan penyakit

telinga

Corynebacterium urealyticum menyebabkan UTI

dan resisten terhadap antibiotic

C. xerosis, C. glucoronolyticum penyebab UTI, C.

pseudodipthericum penyebab ISP

b. L monocytogenes yang memacu imunitas seluler dapat

menyebabkan meningoensefalitis, bakteremia dan infeksi

fokal listeria

c. Erysipelothrix rhusiopathiae menyebabkan infeksi paling

sering yang disebut erisipiloid dan sangat rentan terhadap

peniciline G

B. Bentuk Coccus atau sferis

1. Stafilokokus (berbentuk seperti anggur yang tidak teratur )

a. S aureus bersifat koagulase positif menyebabkan nekrosis jaringan

dapat menyebabkan pneumonia, meningitis, empisema,

endokarditis, sepsis dengan supurasi diberbagai organ

b. S epidermidis bersifat koagulase negative dan cenderung hemolitik

dapat menginfeksi protese ortopedik atau kardiovaskuler

c. S saprophyticus bersifat koagulase negative, resisten terhadap

novobiosin, nonhemolitik dan dapat menyebabkan UTI pada

wanita muda

2. Streptokokus (khasnya berpasangan atau membentuk rantai selama

pertumbuhannya beberapanya erupakan flora normal pada manusia

a. Streptococcus pneumoiae positif dalam reaksi Quellung bersifat

hemolisis alfa dan penyebab penyakit pneumonia, meningitis dan

endokarditis

b. Streptococcus pyogenes Hemolisis Beta flora normal pada

tenggorok dan kulit penyebab sering penyakit faringitis, impetigo

demam rematik dan glomerulonefritis

c. Streptococcus agalactiae bersifat hemolisis beta dan penyebab

sepsis dan meningitis pada neonates

d. Streptococcus bavis flora normal pada kolon penyebab UTI, abses

abdomen dan endokarditis

e. Grup Streptococcus anginosus penyebab infeksi pyogenik

termasuk abses otak

f. Streptococcus viridians flora normal dalam mulut penyebab karies

gigi, endokarditis dan abses

g. Enterococcus faecalis flora normal pada kolon penyebab UTI,

abses abdomen dan endokarditis

3. Pneumonia

A. Pengertian Pneumonia

Pneumonia adalah infeksi pada parenkim paru yang ditandai

denagn tanda klinik seperti demam,sesak nafas, batuk, ronki basah.

B. Etiologi

1. Bakteri

Agen penyebab pneumonia di bagi menjadi organisme

gram-positif atau gramnegatif seperti : Steptococcus

pneumoniae (pneumokokus), Streptococcus piogenes,

Staphylococcus aureus, Klebsiela pneumoniae, Legionella,

haemophilus influenza, Staphylococcus aureus.

2. Virus

Influenzae virus, Parainfluenzae virus, Respiratory,

Syncytial adenovirus, chicken-pox (cacar air), Rhinovirus,

Sitomegalovirus, Virus herves simpleks,Virus insial

pernapasan, hanta virus.

3. Fungi

Aspergilus, Fikomisetes, Blastomises dermatitidis,

histoplasma kapsulatum.

C. Patogenesis Pneumonia

Bakteri biasanya masuk ke paru-paru dengan inhalasi, meskipun mereka dapat

mencapai paru-paru melalui aliran darah jika bagian lain dari tubuh yang

terinfeksi. Bakteri penyebab terisap ke paru perifer melalui saluran napas

menyebabkan reaksi jaringan berupa edema, yang mempermudah proliferasi dan

penyebaran kuman. Bagian paru yang terkena mengalami konsolidasi, yaitu

terjadinya sebukan sel PMN (polimorfonuklear), fibrin, eritrosit, cairan edema dan

kuman di alveoli. Proses ini termasuk dalam stadium hepatisasi merah. Sedangkan

stadium hepatisasi kelabu adalah kelanjutan proses infeksi berupa deposisi fibrin

ke permukaan pleura. Ditemukan pula fibrin dan leukosit PMN di alveoli dan

proses fagositosis yang cepat. Dilanjutkan stadium resolusi, dengan peningkatan

jumlah sel makrofag di alveoli, degenerasi sel dan menipisnya fibrin, serta

menghilangnya kuman dan debris.

D. Diagnosis Pneumonia

a. Anamnesis

Gejalanya antara lain batuk, demam tinggi terus menerus,

sesak, kebiruan disekitar mulut, menggigil (pada anak), kejang

(pada bayi) dan nyeri dada. Biasanya anak lebih suka berbaring

pada sisi yang sakit.

b. Pemeriksaan Fisik

Tanda yang mungkin ada adalah suhu > 390C, dispnea :

inspiratory effort ditandai dengan takipnea, retraksi (chest

indrawing), nafas cuping hidung dan sianosis.

Inspeksi : dada daerah yang terkena terlihat lebih

mencembung

Palpasi : Penderita merasakan nyeri pada daerah yang

terkena

Perkusi : normal atau redup sampai pekak

Auskultasi : suara nafas utama melemas atau mengeras,

suara nafas tambahan berupa ronkhi basah halus

c. Pemeriksaan Penunjang

- Pada pemeriksaan darah tepi dapat terjadi leukositosis

dengan hitung jenis bergeser ke kiri.

- Bila fasilitas memungkinkan pemeriksaan analisis gas

darah menunjukkan keadaan hipoksemia (karena

ventilation perfusion mismatch). Pemeriksaan kultur darah

jarang memberikan hasil yang positif tetapi dapat

membantu pada kasus yang tidak menunjukkan respon

terhadap penanganan awal.

- Pada foto thorak terlihat infiltrat alveolar yang dapat

ditemukan di seluruh lapangan paru.

- Uji mikrobiologi jika diduga karena infeksi bakteri. Bisa

dilakukan kultur kuman, uji katalase dan uji koagulase. Uji

katalase digunakan untuk membedakan jenis

staphylococcus atau pneumococus. Dan uji koagulase

digunakan untuk membedakan spesies staphylococcus

dimana yang memberikan hasil positif pada spesies S

aureus.

E. Penaalaksanaan Pneumonia

Kuman

penyebab

Urutan pemilihan obat

pertama kedua ketiga

Staphylococcu

s aureus

Nafcillin atau

Oxacilin

Sephalosporin

generasi ke 1

Vancomicin

Clindamycin

Makrolide

Streptococcus

pyrogenes

(grup A)

Penicillin

Amoxicillin

Sephalosporin

generasi 1

Vancomicin

Makrolide

Clindamicin

Streptococcus

pneumonia

Penicillin G

Amoxicillin

Sephalosporin

generasi 1

Makrolide

Cilndamycin

Pseudomonas

aeruginosa

Penicillin spekrum

luas+tobramycin

Ciprofloxacin+

Penicillin

spektrum luas

Azetronam+

tobramycin

Klebsiella

pneumonia

Sephalosporin Ciprofloxacin

Aztreonam

Imipinem

Haemophilus

influenza

Trimethoprimsulfamethoxazo

le

Amoxillin-

Clavulanate

Cefuroxime

Amoxicillin

atau

Ampicillin

Ciprofloxaci

n

Azithromyci

n

Mycoplasma

pneumonia

Doxycycline Makrolide -

Clamydia

pneumonia

Doxycycline

Azitromycine atau

clarithromycine

Fluoroquinolon

e

-

4. Amoksisilin

Menurut Ditjen POM (1995), sifat fisika dan kimia amoksisilin adalah

sebagai berikut:

Cincin β-laktam

Rumus molekul : C16H19N3O5S.3H2O

Berat molekul : 419, 45 : 365, 9 dalam bentuk anhidrat

Pemerian : serbuk hablur, putih, praktis tidak berbau.

Kelarutan : sukar larut dalam air dan metanol, tidak larut

dalam benzena, dalam karbon tertraklorida dan dalam kloroform.

Indikasi

Amoksisilin digunakan untuk mengatasi infeksi yang disebabkan oleh

bakteri gram negatif seperti Haemophilus Influenza, Escherichia coli,

Proteus mirabilis, Salmonella. Amoksisilin juga dapat digunakan untuk

mengatasi infeksi yang disebabkan oleh bakteri gram positif seperti :

Streptococcus pneumoniae, enterococci, nonpenicilinase-producing

staphylococci, Listeria. Tetapi walaupun demikian, amoksisilin secara

umum tidak dapat digunakan secara sendirian untuk pengobatan yang

disebabkan oleh infeksi streprtococcus dan staphilococcal. Amoksisilin

diindikasikan untuk infeksi saluran pernapasan, infeksi saluran kemih,

infeksi klamidia, sinusitis, bronkitis, pneumonia, abses gigi dan infeksi

rongga mulut lainnya (Siswandono, 2000).

Farmakologi

Amoksisilin adalah antibiotik dengan spektrum luas, digunakan untuk

pengobatan seperti yang tertera diatas, yaitu untuk infeksi pada saluran

napas, saluran empedu, dan saluran seni, gonorhu, gastroenteris,

meningitis dan infeksi karena Salmonella sp., seperti demam tipoid.

Amoxicillin adalah turunan penisilin yang tahan asam tetapi tidak tahan

terhadap penisilinase (Siswandono, 2000).

Amoksisilin aktif melawan bakteri gram positif yang tidak menghasilkan

β-laktamase dan aktif melawan bakteri gram negatif karena obat tersebut

dapat menembus pori–pori dalam membran fosfolipid luar. Untuk

pemberian oral, amoksisilin merupakan obat pilihan karena di absorbsi

lebih baik daripada ampisilin, yang seharusnya diberikan secara

parenteral (Neal, 2007).

Amoksisilin merupakan turunan dari penisilin semi sintetik dan stabil

dalam suasana asam lambung. Amoksisilin diabsorpsi dengan cepat dan

baik pada saluran pencernaan, tidak tergantung adanya makanan.

Amoksisilin terutama diekskresikan dalam bentuk tidak berubah di dalam

urin. Ekskresi Amoksisilin dihambat saat pemberian bersamaan dengan

probenesid sehingga memperpanjang efek terapi (Siswandono, 2000).

Amoksisilin mempunyai spektrum antibiotik serupa dengan ampisilin.

Beberapa keuntungan amoksisilin dibanding ampisilin adalah absorbsi

obat dalam saluran cerna lebih sempurna, sehingga kadar darah dalam

plasma dan saluran seni lebih tinggi. Efek terhadap Bacillus dysentery

amoksisilin lebih rendah dibanding ampisilin karena lebih banyak obat

yang diabsorbsi oleh saluran cerna (Siswandono, 2000).

Namun, resistensi terhadap amoksisilin dan ampisilin merupakan suatu

masalah, karena adanya inaktifasi oleh plasmid yang diperantai

penisilinase. Pembentukan dengan penghambat β–laktamase seperti asam

klavunat atau sulbaktam melindungi amoksisilin atau ampisilin dari

hidrolisis enzimatik dan meningkatkan spektrum antimikrobanya (Mycek,

2001).

Interaksi Obat

Menurut Widodo (1993), amoksisilin dapat memberikan interaksi dengan

senyawa lain bila diberikan dalam waktu yang bersamaan. Interaksi

tersebut antara lain:

1. Eliminasi Amoksisilin diperlambat pada pemberian dengan

Uricosurika (misal Probenesid), Diuretika, dan Asam–asam lemah ( misal

asam Acetylsalicylat dan Phenilbutazon).

2. Pemberian bersamaan Antasida–Alumunium tidak menurunkan

ketersediaan biologik dari Amoksisilin.

3. Pemberian bersamaan Allopurinol dapat memudahkan timbulnya

reaksi– reaksi kulit alergik.

4. Menurunkan keterjaminan kontrasepsi preparat hormon.

5. Kemungkinan terjadi alergik silang dengan Antibiotik Sepalosporin.

6. Antibiotik bacteriostatik mengurangi bactericidal dari Amoksisilin.

7. Inkompabilitas dengan cairan/larutan dekstrosa.

5. Antibiotik Golongan Beta laktam

Antibiotik beta-laktam terbagi menjadi 4 golongan utama, yaitu

penisilin, sefalosporin, carbapenem, dan monobactam.

a. Penisilin

Amoksisilin, salah satu contoh penisilin.

Berdasarkan spektrum aktivitas antimikrobialnya, penisilin terbagi

menjadi 4 kelompok, yaitu penisilin dini (terdahulu), penisilin

spektrum luas, penisilin anti-stafilokokal, dan penisilin anti-

pseudomonal (spektrum diperluas). Penisilin dini secara aktif

mampu melawan bakteri yang sensitif, seperti golongan

Streptococcus beta-hemolitik, Streptococcus alfa-hemolitik

dikombinasikan dengan aminoglikosida), pneumococcus,

meningococcus, dan kelompok Clostridium selain C. difficile.

Contoh dari penisilin terdahulu adalah penisilin G dan penisilin V.

Penisilin spektrum luas memiliki kemampuan untuk melawan

bakteri enterik dan lebih mudah diabsorpsi oleh bakteri gram

negatif namun masih rentan terhadap degradasi beta-laktamase,

contohnya ampisilin, amoksisilin, mesilinam, bacampicillin, dll.

Penisilin anti-stafilokokal dikembangkan pada tahun 1950-an

untuk mengatasi S. aureus yang memproduksi beta-laktamase dan

memiliki keunggulan tahan terhadap aktivitas beta-laktamase.

Contoh dari golongan ini adalah methicillin dan cloxacillin.

Penisilin anti-pseudomonal dibuat untuk mengatasi infeksi bakteri

gram negatif basil, termasuk Pseudomonas aeruginosa, contoh dari

penisilin golongan ini adalah carbenicillin, ticarcillin, Azlocillin,

dan piperacillin.

b. Sefalosporin

Antibioik sefalosporin terbagi menjadi 3 generasi, yang pertama

adalah cephalothin dan cephaloridine yang sudah tidak banyak

digunakan. Generasi kedua (antara lain: cefuroxime, cefaclor,

cefadroxil, cefoxitin, dll.) digunakan secara luas untuk mengatasi

infeksi berat dan beberapa di antaranya memiliki aktivitas melawan

bakteri anaerob. Generasi ketiga dari sefalosporin (di antaranya:

ceftazidime, cefotetan, latamoxef, cefotetan, dll.) dibuat pada tahun

1980-an untuk mengatasi infeksi sistemik berat karena bakteri

c. Carbapenem

Hanya terdapat satu agen antibiotik dari golongan carbapenem

yang digunakan untuk perawatan klinis, yaitu imipenem yang

memiliki kemampuan antibakterial yang sangat baik untuk

melawan bakteri gram negatif-basil (termasuk P. aeruginosa,

Staphylococcus, dan bacteroides). Penggunaan imipenem harus

dikombinasikan dengan inhibitor enzim tertentu untuk

melindunginya dari degragasi enzim dari liver di dalam tubuh

d. Monobactam

Golongan ini memiliki struktur cincin beta-laktam yang tidak

terikat ke cincin kedua dalam molekulnya. Salah satu antibiotik

golongan ini yang umum digunakan adalah aztreonam yang aktif

melawan berbagai bakteri gram negatif, termasuk P. aeruginosa.

Mekanisme degradasi antibiotik beta-laktam oleh enzim beta laktamase.

Beberapa bakteri diketahui memiliki resitensi terhadap antibiotik beta-

laktam, salah satu diantaranya adalah golongan Streptococcus aureus resisten-

metisilin (Methicillin resistant Staphylococcus aureus/MRSA). Bakteri-bakteri

yang resisten terhadap antibiotik beta-laktam memiliki 3 mekanisme resistensi,

yaitu destruksi antibiotik dengan beta-laktamase, menurunkan penetrasi antibiotik

untuk berikatan dengan protein transpepidase, dan menurunkan afinitas ikatan

antara protein pengikat tersebut dengan senyawa antibiotik. Beberapa bakteri

seperti Haemophilus influenzae, golongan Staphylococcus, dan sebagian besar

bakteri enterik berbentuk batang memiliki enzim beta-laktamase yang dapat

memecah cincin beta-laktam pada antibiotik tersebut dan membuatnya menjadi

tidak aktif. Secara detail, mekanisme yang terjadi diawali dengan pemutusan

ikatan C-N pada cincin beta-laktam dan mengakibatkan antibiotik tidak dapat

berikatan dengan protein transpeptdase sehingga terjadi kehilangan kemampuan

untuk menginhibisi pembentukan dinding sel bakteri. Beberapa studi menyatakan

bahwa selain ditemukan secara alami pada bakteri gram positif dan negatif, gen

penyandi enzim beta-laktamase juga ditemukan pada plasmida dan transposon

sehingga dapat ditransfer antarspesies bakteri. Hal ini menyebabkan kemampuan

resistensi akan antibiotik beta-laktam dapat menyebar dengan cepat. Difusi

antibiotik beta laktam ke dalam sel bakteri terjadi melalui perantaraan protein

transmembran yang disebut porine dan kemampuan difusinya dipengaruhi oleh

ukuran, muatan, dan sifat hidrofilik dari suatu antibiotik. Resistensi terhadap beta

laktam juga disebabkan karena adanya hiperproduksi dari enzim betalaktamase.

Hiperproduksi ini terjadi karena adanya gangguan pada gen yang meregulasi

produksi enzim betalaktamase. Adanya gangguan regulasi ini karena terjadinya

perubahan asam amino pada gen penghantar sinyal yaitu blaRI. Selain terjadi

hiperproduksi enzim betalaktamase diduga pula adanya delesi dari gen repressor

yang kemudian berfusi dengan gen PBP2 yang mengekspresikan protein reseptor

bagi antibiotik betalaktam hingga berubah menjadi PBP2a yang tidak dikenali

oleh antibiotik betalaktam.