Ds:- Keluarga klien

mengatakan sebelum MRS klien tidak BAK selama 3 hari

- Keluarga klien mengatakan sebelum klien MRS, klien berkeringat banyak dan dingin

- Keluarga klien mengatakan sebelum MRS klien berak darah selama 3 hari

- Keluarga klien mengatakan selama di RS, keluarga mengganti urobag 5-6 kali dengan urobag terisis penuh

Do:- TD 86/46 mmHg- N 58x/m- RR 18x/m- T 24,8 C- Na+ 117,7- K+ 3,22- Cl- 78,3- Mukosa bibir kering- Akral dingin, CRT >2 detik- Pitting edema pada

ekstremitas bawah- Turgor kulit > 2 detik

Riwayat DM sejak 9 tahun lalu

Bedrest lama

Perawatan diri kurang

Mobilitas kurang

Penekanan pada area tertentu

Dekubitus dan luka gangren

Port the entry mikroorganisme

Infeksi

Saluran kemih GI

Diuresis berak darah

Kehilangan banyak cairan & elektrolit

Resiko syok

Resiko syok

Dx: resiko syok dengan faktor resiko hipotensi dan infeksi

Tujuan: setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x 24 jam diharapkan klien tidak mengalami tanda-tanda syok dengan kriteria hasil:

Fluid Balance 1 2 3 4 5Blood pressure √Radial pulse rate √24 hour intake & output balance √Skin turgor √Moist mucous membrane √hematocrit √Peripheral edema √Electrolyte & acid/base balance 1 2 3 4 5Serum sodium √Serum potassium √Serum chloride √

Intervensi:

Acid- base management:

1. Mempertahankan kepatenan akses iv2. Monitor tanda-tanda kehilangan cairan (muntah, output nasogastrik dan diuresis)3. Monitor status neurologis (tingkat kesadaran kualitas dan kuantitas)4. Berikan pengobatan alkaline (sodium bicarbonat)

Fluid/ electrolytemanagement

1. Monitor tingkat serum elektrolit abnormal2. Berikan cairan isotonik kristaloid3. Berikan intake oral4. Irigasi selang nasogastrik dengan NS atau air hangat5. Catat intake dan output secara akurat6. Monitor vital sign7. Monitor hasil lab yang berhubungan dengan keseimbangan cairan8. Monitor respon pasien terhadap terapi yang diberikan9. Monitor tanda dan gejala ketidakseimbangan elektrolit10. Monitor adanya efeksamping pemberian terapi11. Berikan posisi trendelenburg dengan posisi kaki lebih tinggi

Implementasi:

1. Mempertahankan kepatenan akses iv2. Memonitor tanda-tanda kehilangan cairan (muntah, output nasogastrik dan diuresis)3. Memonitor status neurologis (tingkat kesadaran kualitas dan kuantitas)4. Memberikan pengobatan alkaline (sodium bicarbonat)5. Memonitor tingkat serum elektrolit abnormal6. memberikan cairan isotonik kristaloid7. memberikan intake oral8. melakukan Irigasi selang nasogastrik dengan NS atau air hangat9. mencatat intake dan output secara akurat10. Memonitor vital sign11. Memonitor hasil lab yang berhubungan dengan keseimbangan cairan12. Memonitor respon pasien terhadap terapi yang diberikan13. Memonitor tanda dan gejala ketidakseimbangan elektrolit14. Memonitor adanya efeksamping pemberian terapi15. memberikan posisi trendelenburg dengan posisi kaki lebih tinggi