Renpra Sepsis+hiperbil 2

ASUHAN KEPERAWATAN

Tgl/ NoDx

DX Kprwtn/Msl Kolab.

Tujuan Intervensi Rasional

22/9DX.1

22/9DX. 2

22/9DX. 3

Ketidakmampuan meneruskan ventilasi spontan b.d. kelemahan otot-otot pernafasan

Data Obyektif :- KU lemah,

Kesadaran sopor- Dyspnea, Retraksi +- Sepsis - Terpasang O2 via

ventilator IPPV 70%

- Terdapat produksi sputum

Risiko terjadinya infeksi b.d. prosedur invasif, penurunan sistem imun.Data Objektif :- KU lemah, gerak

kurang aktif, tangis lemah

- Terpasang infus, ET, NGT

- AL : 13,3x103 uL (18-9-03)

Risiko terjadinya defisit volume cairan b.d. kegagalan mekanisme regulatoryData Objektif :- KU lemah, reflek

hisap -- Turgor kembali

lambat- BB lahir 2600 gr,

BB sekarang 2100 gr

- Hematokrit 23,8% (19 sept)

- Albumin 2,6 g/dl, Na 170 mmol (18/9)

Setelah dilakukan tindakan prwtn klien diharapkan mampu melakukan ventilasi spontan, dengan kriteria :

- Dyspnea -- Retraksi –- Produksi sputum –- RR dbn

Setelah dilakukan tindakan perawatan diharapkan infeksi tidak terjadi dengan kriteria :1. TTV dbn2. Daerah & verband

penutup IV line bersih

3. AL dbn

Setelah dilakukan tindakan perawatan diharapkan tidak terjadi defisit volume cairan, dengan kriteria :1. Bebas tanda-tanda

dehidrasi2. Balance cairan

tercapai3. Nilai hematokrit

dbn4. Menunjukkan

penambahan BB 20-30 g/hari

1. Monitor RR, HR, warna, reflek batuk, tanda-tanda distress pernafasan.

2. Perhatikan hidung tersumbat, lakukan suksion

3. Tempatkan bayi miring atau posisi semifowler

4. Pantau suhu bayi

5. Pertahankan terpasangnya ventilator.

1. Proteksi infeksi

2. Kontrol infeksi

3. IV line site care

4. Self care

1. Timbang BB setiap hari dengan menggunakan skala dan pada waktu yang sama.

2. Monitor intake dan output cairan/24 jam.

3. Pantau TD, nadi dan tekanan arteri rerata.

1. Takikardi, sianosis, pernafasan cuping hidung, mengorok menandakan hipoksia dan kegagalan pernafasan

2. Peningkatan sumbatan hidung dan produksi mukus mempengaruhi pernafasan

3. Menurunkan risiko aspirasi

4. Pireksia berkenaan dengan stimulasi ssp meningkatkan laju metabolisme dan kebutuhan oksigen

5. Peningkatan kebutuhan O2

dan depresi pernafasan dapat menurunkan fungsi pernafasan menyebabkan hipoksia dan asidosis serta alkalosis respiratori.

1. Meminimalkan terpaparnya organisme infeksi, mencegah kontaminasi & transmisi infeksi.

2. Deteksi dini infeksi & menentukan intervensi yang tepat

3. Mencegah dan meminimalkan kolonisasi bakteri

4. Mencegah media untuk kembang biak kuman dan meminimalkan kolonisasi bakteri

1. BB adalah indikator paling sensitif dari keseimbangan cairan. Ketidakadekuatan penambahan BB dpt dihub. Dgn ketdkseimbangan air atau ketidakadekuatan masukan kalori.

2. Haluaran hrs 1-3 ml/kg/jam sementara kebut. Cairan kira-kira 80-100 ml/kg/hr pada hari ketiga pasca kelahiran

3. Kehilangan 25% volume drh mengakibatkan syok dengan TAR krg dr 25 mmHg menandakan

7

22/9DX. 4

PK; hiperbilirubinemiaData Objektif : - KU lemah- Sklera ikterik,

kramer V- Bil Direk 13,38, Bil

Total 24,81- SGOT 248 H/uL,

SGPT 253 H/uL- Anemia hemolitik

susp. Incompatibility darah

Setelah dilakukan tindakan perawatan diharapkan tidak terjadi hiperbilirubinemia dengan kriteria:1. Sklera unikterik2. Bilirubin total dan

bilirubin direk dbn

4. Evaluasi turgor kulit, membran mukosa, keadaan fontanel

5. Kaji lokasi tempat masuknya cairan IV/jam.

6. Pantau pemeriksaan lab. Sesuai indikasi : Ht dan kalium serum

7. Berikan infus parenteral.

1. Observasi bayi, perhatikan sklera dan mukosa oral, kulit menguning dan bagian tertentu.

2. Pantau pemeriksaan laboratorium, sesuai indikasi: bilirubin direk dan indirek, Hb/Ht, proteinserum total.

hipotensi 4. Kehilangan/perpindahan

cairan yang minimal dpt dgn cepat menimbulkan dehidrasi, terlihat oleh turgor kulit yang buruk, membran mukosa kering dan fontanel cekung.

5. Pembengkakan dpt menandakan tjd infiltrasi cairan atau plester terlalu ketat. Aliran balik darah disebabkan oleh penurunan cairan mungkin menyumbat jarum

6. Dehidrasi meningkatkan kadar hematokrit diatas nilai normal 45%-53%. Hipokalemia dapat terjadi karena kehilangan melalui selang nasogastrik, diare atau muntah. Kadar kalium berlebihan (hiperkalemia) dapat diakibatkan dari kesalahan penggantian, perpindahan kalium dari ruangan intraselular ke ekstraselular, asidosis atau gagal ginjal.

7. Penggantian cairan menambah volume darah; membantu mengembalikan vasokonstriksi berkenaan dengan hipoksia, asidosis dan pirau kanan ke kiri melalui PDA.

1. Mendeteksi bukti/derajat ikterik. Penampilan klinis dari ikterik jelas pada kadar bilirubin lebih dari 7-8 mg/dl pada bayi cukup bulan.

2. Kadar bilirubin untuk memprediksi potensial tjdmya kern ikterus. Peningkatan kadar Hb/Ht menandakan polisitemia. Kadar Hb rendah mungkin dihubungkan dgn hidrops fetalis atau dgn inkompatibilitis RH yg tjd dlm uterus serta menyebabkan hemolisis, edema dan pucat. Kadar rendah protein serum menandakan penurunan

8

22/9DX. 5

23/9DX. 6

PK; sepsis Data Objektif :- KU lemah- Dyspnea, retraksi+- Terpasang O2 via

ventilator IPPV 70%- AL :13,3 X 103 uL

(18/9)- Suhu : 37,7, Nadi

128x/menit

Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d. gangguan absorbsiData Objektif :- K

U lemah, kesadaran menurun reflek hisap-, hepar membesar, lien membesar

- BB lahir 2600 gr BB sekarang 2100 gr

- Status gizi buruk

- Hematokrit :23,8% (19 Sept)

- Hemoglobin 8,3 g/dl (19Sept)

- Glukosa sewaktu 59 mg/dl

- Albumin 2,6 g/dl (18/9)

Setelah dilakukan tindakan perawatan diharapkan sepsis tidak terjadi dengan kriteria:1. Tidak terdapat

tanda-tanda septikemia

2. TTV dbn3. AL dbn

Setelah dilakukan tindakan perawatan diharapkan nutrisi bayi seimbang dengan kriteria :1. penurunan BB kurg

dr 10% dr BB lahir2. Secara adekuat

terhidrasi dg haluaran urine normal

3. turgor kulit membaik.

3. Berikan obat-obatan sesuai indikasi; a.l: Urdafalk 2x1/15 tab Prednison 2x2 mg

4. Lakukan Light therapy sesuai indikasi

1. Kaji adanya tanda-tanda septikemia

2. Monitor tanda-tanda vital

3. Berikan obat-obatan sesuai indikasi, seperti : antibiotik yaitu amphicilin dan Gentamicin

1. Timbang BB sesuai indikasi

2. Kaji kongesti nasal oral atau bersin pada bayi, hisap sblm pemberian makan

3. Observasi keadaan sonde

4. Lakukan aspirasi pada sonde sblm pemberian makan

5. Posisikan bayi miring kanan, jangan mengganggu stlh pemberian makan.

6. Pantau masukan dan haluaran bayi termasuk frek dan konsistensi defekasi

kapasitas ikatan thdp bilirubin.

3. Urdafalk berfungsi sebagai protektor hepatik sedangkan prednison bekerja sebagai enzyme inducer.

4. Terapi sinar dapat menyebabkan terjadinya isomerisasi bilirubin.

1. Sebagai deteksi terjadinya sepsis

2. Tanda-tanda vital akan mengalami perubahan pada klien dengan sepsis a.l meningkatnya suhu danmenurunnya tekanan darah

3. Amphycilin merupakan antibitik utnuk bakteri gram positif, sedangkan genntamicin untuk bakteri gram negatif.

1. Kelebihan atau penurunan BB menetap dpt mendapatkan bahwa masukan kalori tidak adekuat dgn jumlah yang diberikan.

2. Membersihkan parese pernafasan dari mukus berlebihan, mungkin bayi baru lahir bernafas lebih rendah saat makan yg memperbaiki masukan oral

3. Untuk mempertahankan posisi dlm keadaan baik

4. Untuk mengetahui adanya residu

5. Memudahkan pengosongan lambung, meningkatkan absorbsi. Gangguan dpt meningkatkan kemungkinan regurgitasi.

6. Mengidentifikasi ketidakseimbangan, memungkinkan intervensi dini. Kepekaan

9

7. Berikan nutrisi parenteral sesuai indikasi

GI dihubungkan dgn sering defekasi atau faeces cair muntah dan regurgitasi dg akibat dehidrasi dan malnutrisi.

7. Nutrisi parenteral memenuhi kebutuhan kalori dan zat lain yg diperlukan tbh sehg tercapai keseimbangan nutrisi

10

CATATAN PERKEMBANGAN

No DX Tanggal Implementasi EvaluasiDx.1

DX 2

22 Sept 2003Jam 10.00 WIB

Jam 10.15 WIB

Jam 13.00 WIB


Jam 07.35 WIBJam 10.00 WIB


Jam 07.35 WIB

22 Sept 2003

Jam 13.00 WIB

1. Memonitor warna, reflek batuk, tanda-tanda distress pernafasan.

2. Perhatikan hidung tersumbat, lakukan suksion

3. Memantau suhu bayi4. Mempertahankan

terpasangnya ventilator.

1. Memonitor warna, reflek batuk, tanda-tanda distress pernafasan, auskultasi dada.

2. Memantau suhu bayi

3. Mengatur posisi bayi miring kanan dengan menggunakan kain tipis untuk mengganjal punggung kiri

4. Memonitor ventilator.

1. Memonitor warna, reflek batuk, tanda-tanda distress pernafasan, auskultasi dada.

2. Memantau suhu bayi3. Perhatikan hidung

tersumbat 4. Mempertahankan

posisi bayi miring kanan dengan menggunakan kain tipis untuk mengganjal punggung kiri

5. Memonitor ventilator

1. Proteksi infeksi : mencuci tangan sebelum dan sesudah merawat klien

2. Kontrol infeksi : Monitor tanda-tanda infeksi dan tanda-tanda vital

22 September 2003 S:-O: - KU lemah, Kesadaran sopor- Retraksi +- Terpasang O2 via ventilator IPPV 70%- Sputum –- Batuk -, cyanosis –- Suhu : 36,6 c

A: Masalah belum teratasiP : Lanjutkan intervensi

23 Sept 2003S:-O: - KU lemah, Kesadaran sopor- Dyspnea, Retraksi +- Suara nafas vesikuler ka=ki, krekels - - Terpasang O2 via ventilator IPPV 60%- Sputum –- Batuk -, cyanosis –- Suhu : 37,2 c, Nadi : 110 x/mnt

A : Masalah belum teratasiP : Lanjutkan intervensi

24 Sept 2003S:-O: - KU lemah, Kesadaran sopor- Dyspnea, Retraksi +- Suara nafas vesikuler ka=ki, krekels - - Terpasang O2 via ventilator IPPV 50%- Sputum –- Batuk -, cyanosis –- Suhu : 37 c, Nadi : 120 x/mnt


22 Sept 2003S :-O : - KU lemah- Daerah & verband penutup IV line

bersih: Dextrose 10%;11tpm- Tidak terdapat tanda-tanda infeksi

(R,C,D,T dan F) pada IV line- Suhu : 36,6 c RR : ventilator

11

DX 3

23 Sept 2003

Jam 07.35

24 Sept 2003

Jam 07.35


Jam 13.15 WIB

3. IV line site care : mempertahankan terpasangnya spalk

4. Self care : mengganti popok, menjaga lingkungan sekitar klien tetap bersih.









1. Mengevaluasi turgor kulit, membran mukosa

2. Mengkaji lokasi tempat masuknya cairan IV/jam

3. Memonitor intake dan output cairan/24 jam.

4. Memantau pemeriksaan lab. Sesuai indikasi : Ht

5. Memonitor infus parenteral Dextrose 10%;11tpm

- Lingkungan bersih

A: Masalah teratasi P: Pertahankan kondisi



(R,C,D,T dan F) pada IV line- Suhu : 37,2 c, Nadi:110x/mnt, RR :

ventilator- Lingkungan bersih




(R,C,D,T dan F) pada IV line- Suhu : 37 c, Nadi:120x/mnt, RR :

ventilator- Lingkungan bersih


22 Sept 2003S :O :- KU lemah- Turgor kulit kembali lamban, kulit agak

keriput, mukosa bibir lembab- Ht : 23,8 % (tgl 19 sept 03)- Infus terpasang Dextrose 10% : 11 tpm- Intake : 264- Output + Iwl : 180 - Balance : +84 cc- BB : 2100 gr


12

DX 4

23 Sept 2003Jam.07.35 WIB

24 Sept 2003Jam. 07.35 WIB

Jam 14.00 WIB


Jam 09.00 WIB

Jam 11.00 WIB

23 Sept 2003

Jam 08.00 WIB

Jam 10.00 WIB



3. Memonitor intake dan output cairan/24 jam.




3. Memonitor intake dan output cairan


1. Mengobservasi bayi, perhatikan sklera dan mukosa oral, kulit menguning dan bagian tertentu.

2. Memantau pemeriksaan laboratorium, sesuai indikasi: bilirubin direk dan indirek, Hb/Ht, proteinserum total.

3. Memberikan obat-obatan sesuai indikasi; a.l: Urdafalk 1/15 tab dan Prednison 2 mg


2. Memantau pemeriksaan laboratorium, sesuai indikasi: bilirubin direk dan indirek,

23 Sept 2003S :O :- KU lemah- Turgor kulit kembali lamban, kulit agak

keriput, mukosa bibir lembab- Infus terpasang Dextrose 10% : 11 tpm- Intake : 225- Output + Iwl : 170 - Balance : +55 cc- Nadi : 110 x/menit


24 Sept 2003S :O :- KU lemah- Turgor kulit kembali lamban, kulit

keriput, mukosa bibir lembab- Infus terpasang Dextrose 10% : 11 tpm- Intake : 66- Output + Iwl : 66 - Balance : 0 cc (jam 07.00-14.00)

A : Masalah teratasi sebagianP : Lanjutkan intervensi

22 Sept 2003S : -O : - Sklera ikterik, kramer V, mukosa oral

lembab- Hematokrit :23,8%

(19 Sept)- Hemoglobin 8,3 g/dl

(19Sept)- Bil total 24,81 H U/L (18 sept)- Bil Direk 13,38 H U/L (18 Sept)- Total protein 4,0 g/dl (18 sept)



lembab- Belum ada hasil pemeriksaan

laboratorium terbaru

13

DX 5

Jam 11.00 WIB


Jam 10.00 WIB

Jam 11.00 WIB


Jam 11.00 WIB

Jam 12.00 Jam 13.00 WIB

23 Sept 2003Jam 07.35 WIBJam 08.05 WIB

Jam 11.00 WIB

Jam 12.00 WI


Jam 07.35

Hb/Ht, proteinserum total.



2. Memantau pemeriksaan laboratorium, sesuai indikasi: bilirubin direk dan indirek, Hb/Ht, proteinserum total.


1. Mengkaji adanya tanda-tanda septikemia

2. Memberikan obat-obatan sesuai indikasi, Yaitu : antibiotik Gentamicin 5 mg Ampiclin 150 mg

3. Memonitor tanda-tanda vital

1. Memonitor tanda-tanda vital


3. Memberikan obat-obatan sesuai indikasi, Yaitu : antibiotik Gentamicin 5 mg

4. Memberikan injeksi Ampicilin 150 mg


2. Memonitor tanda-



lembab- Belum ada hasil pemeriksaan

laboratorium terbaru


22 Sept 2003S :O :- KU Lemah, kesadaran sopor- Suhu : 36,6 c- RR ventilator- AL : 13,3 x103 uL (18 sept)


23 Sept 2003S :O :- KU Lemah, kesadaran sopor- Suhu : 37,2 c Nadi 110x/menit- RR ventilator- AL : 13,3 x103 uL (18 sept)


24 Sept 2003S :O :

14

DX 6

WIBJam 11.00 WIB

Jam 12.00 WIB

23 Sept 2003Jam 12.00 WIBJam 13.00 WIB

Jam. 13.10 WIB

24 Sept 2003

Jam. 07.30 WIBJam 09.00 WIB

Jam 09.30 WIB

Jam 14.00 WIB

tanda vital3. Memberikan obat-

obatan sesuai indikasi, Yaitu : antibiotik Gentamicin 5 mg

4. Memberikan injeksi Amphicilin 150 mg

1. Mengobservasi keadaan sonde

2. Mengkaji kongesti nasal oral atau bersin pada bayi, hisap sblm pemberian makan

3. Melakukan aspirasi pada sonde sblm pemberian makan

4. Mengatur posisi bayi miring kanan, jangan mengganggu stlh pemberian makan.

5. Memantau masukan dan haluaran bayi termasuk frek dan konsistensi defekasi

6. Memberikan nutrisi parenteral sesuai indikasi, Infus Dextrose 10%;11tpm danNP Primen 1/3 botol/hari

1. Mengobservasi keadaan sonde

2. Mengkaji kongesti nasal oral atau bersin pada bayi, hisap sblm pemberian makan

3. Melakukan aspirasi pada sonde sblm pemberian makan

4. Mengatur posisi bayi miring kanan, jangan mengganggu stlh pemberian makan.

5. Memantau masukan dan haluaran bayi termasuk frek dan konsistensi defekasi

6. Memberikan nutrisi parenteral sesuai indikasi, Infus Dextrose 10%;11tpm danNP Primen 1/3 botol/hari

- KU Lemah, kesadaran sopor- Suhu : 37 c Nadi 120 x/menit- RR ventilator- AL : 13,3 x103 uL (18 sept)


23 Sept 2003S :O : - KU lemah, kesadaran sopor- Turgor kulit jelek, kulit keriput, reflek

hisap-, aspirasi cairan lambung dbn- Asupan nutrisi oral 2.5 cc susu LLM/

2 jam, masih terpasang NGT- Balance cairan +55 cc


24 Sept 2003

S :O : - KU lemah, kesadaran sopor- Turgor kulit jelek, kulit keriput, reflek

hisap-, aspirasi cairan lambung dbn- Asupan nutrisi oral 5 cc susu LLM/ 2

jam, masih terpasang NGT- Balance cairan 0 cc/7 jam

A : Masalah teratasi sebagian P : Lanjutkan intervensi

15

Renpra Sepsis+hiperbil 2

Documents

Transcript of Renpra Sepsis+hiperbil 2