No.Analisa DataPenyebabMasalah

1.DS: - Kx mengatakan nafasnya terasa berat dan sesakDO:- Nafas kx tampak cepat- Kx tampak sesak- RR: 35 x/menit- Hemoglobin: 7,4 gr/dl(Normal: 14,00-16,00)HiperventilasiKetidakefektifan pola nafas

2.DS: -DO:1. Ureum: 141 mg/dl (Normal:10-50)1. Kreatinin: 6,6 mg/dl 1. (Normal: 0,6-1,2)1. Produksi urin saat pengkajian:30 cc/24jam , warna kuning pekat.- Blass supel, tak ada isi, nyeri tekan daerah vesika urinaria (-)Penurunan konsentrasi Hb, HipervolemiaKetidakefektifan perfusi jaringan renal tidak efektif

3.DS: -DO:- Tampak edema pada kedua tangan dan kedua tungkaierdapat edema pada ekstremitasKlien tampak lemah.Turgor kulit kurang elastis.lHt: 20,9 vol% (Normal: 37,00-47,00)Gangguan mekanisme regulasiKelebihan volume cairan

4.DS: - Kx mengatakan tubuhnya terasa lemahDO:- Kx tampak lemah dan tidak mampu beraktivitas- Tanda-tanda vital:TD: 178/84 mmHgHR: 109 x/mntRR: 35 x/mnt T: 36,5o C Ketidakseimbangan antara suplei oksigen dengan kebutuhan

Intoleransi aktivitas

5.Faktor resiko prosedur invasif :Kx terpasang infus, kateter, DC, dan drain abdomen.-Leukosit: 19,7 ribu/uL(Normal: 4,0-10,5)Resiko tinggi infeksi

Diagnosa Keperawatan/ Masalah KolaborasiRencana keperawatan

Tujuan dan Kriteria HasilIntervensi

Ketidakefektifan pola nafas b.d hiperventilasiNOC:1. Respiratory status : Ventilation1. Respiratory status : Airway patency1. Vital sign Status

Kriteria hasil:1. Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas yang bersih, tidak ada sianosis dan dyspneu (mampu mengeluarkan sputum, mampu bernafas dg mudah, tidakada pursed lips)1. Menunjukkan jalan nafas yang paten (klien tidak merasa tercekik, irama nafas, frekuensi pernafasan dalam rentang normal, tidak ada suara nafas abnormal)1. Tanda Tanda vital dalam rentang normal (tekanan darah, nadi, pernafasan)NIC:1. Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi1. Pasang mayo bila perlu1. Lakukan fisioterapi dada jika perlu1. Keluarkan sekret dengan batuk atau suction1. Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan1. Berikan bronkodilator1. Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl Lembab1. Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan.1. Monitor respirasi dan status O28. Bersihkan mulut, hidung dan secret trakea8. Pertahankan jalan nafas yang paten8. Observasi adanya tanda tanda hipoventilasi8. Monitor adanya kecemasan pasien terhadap oksigenasi8. Monitor vital sign8. Informasikan pada pasien dan keluarga tentang tehnik relaksasi untuk memperbaiki pola nafas.8. Ajarkan bagaimana batuk efektif8. Monitor pola nafas

Ketidakefektifan perfusi jaringan renal tidak efektif b.d Penurunan konsentrasi Hb, HipervolemiaNOC :0. Circulation status0. Electrolite and Acid Base Balance0. Fluid Balance0. Hidration0. Tissue Prefusion : renal0. Urinari elimination

Kriteria hasil:1. Tekanan systole dan diastole dalam batas normal1. Tidak ada gangguan mental, orientasi kognitif dan kekuatan otot1. Na, K, Cl, Ca, Mg, BUN, Creat dan Biknat dalam batas normal1. Tidak ada distensi vena leher1. Tidak ada bunyi paru tambahan1. Intake output seimbang1. Tidak ada oedem perifer dan asites1. Tdak ada rasa haus yang abnormal1. Membran mukosa lembab1. Hematokrit dbn1. Warna dan bau urin dalam batas normal

NIC :1. Observasi status hidrasi (kelembaban membran mukosa, TD ortostatik, dan keadekuatan dinding nadi)1. Monitor HMT, Ureum, albumin, total protein, serum osmolalitas dan urin1. Observasi tanda-tanda cairan berlebih/ retensi (CVP menigkat, oedem, distensi vena leher dan asites)1. Pertahankan intake dan output secara akurat1. Monitor TTVPasien Hemodialisis:1. Observasi terhadap dehidrasi, kram otot dan aktivitas kejang1. Observasi reaksi tranfusi1. Monitor TD1. Monitor BUN, Creat, HMT dan elektrolit1. Timbang BB sebelum dan sesudah prosedur1. Kaji status mental1. Monitor CTPasien Peritoneal Dialisis:1. Kaji temperatur, TD, denyut perifer, RR dan BB1. Kaji BUN, Creat pH, HMT, elektrolit selama prosedur1. Monitor adanya respiratory distress1. Monitor banyaknya dan penampakan cairan1. Monitor tanda-tanda infeksi

Kelebihan volume cairan b.d Gangguan mekanisme regulasiNOC : 1. Electrolit and acid base balance1. Fluid balance1. Hydration

Kriteria hasil:1. Terbebas dari edema, efusi, anaskara1. Bunyi nafas bersih, tidak ada dyspneu/ortopneu1. Terbebas dari distensi vena jugularis, 1. Memelihara tekanan vena sentral, tekanan kapiler paru, output jantung dan vital sign DBN1. Terbebas dari kelelahan, kecemasan atau bingungNIC :1. Pertahankan catatan intake dan output yang akurat1. Pasang urin kateter jika diperlukan1. Monitor hasil lab yang sesuai dengan retensi cairan (BUN , Hmt , osmolalitas urin )1. Monitor vital sign1. Monitor indikasi retensi / kelebihan cairan (cracles, CVP , edema, distensi vena leher, asites)1. Kaji lokasi dan luas edema1. Monitor masukan makanan / cairan 1. Monitor status nutrisi1. Berikan diuretik sesuai interuksi1. Kolaborasi pemberian obat:....................................1. Monitor berat badan1. Monitor elektrolit 1. Monitor tanda dan gejala dari odema

Intoleransi aktivitas b.d Ketidakseimbangan antara suplei oksigen dengan kebutuhan

NOC : 1. Self Care : ADLs1. Toleransi aktivitas1. Konservasi eneergi

Kriteria Hasil :1. Berpartisipasi dalam aktivitas fisik tanpa disertai peningkatan tekanan darah, nadi dan RR1. Mampu melakukan aktivitas sehari hari (ADLs) secara mandiri1. Keseimbangan aktivitas dan istirahat

NIC :1. Observasi adanya pembatasan klien dalam melakukan aktivitas1. Kaji adanya faktor yang menyebabkan kelelahan1. Monitor nutrisi dan sumber energi yang adekuat1. Monitor pasien akan adanya kelelahan fisik dan emosi secara berlebihan1. Monitor respon kardivaskuler terhadap aktivitas (takikardi, disritmia, sesak nafas, diaporesis, pucat, perubahan hemodinamik)1. Monitor pola tidur dan lamanya tidur/istirahat pasien1. Kolaborasikan dengan Tenaga Rehabilitasi Medik dalam merencanakan progran terapi yang tepat.1. Bantu klien untuk mengidentifikasi aktivitas yang mampu dilakukan1. Bantu untuk memilih aktivitas konsisten yang sesuai dengan kemampuan fisik, psikologi dan sosial1. Bantu untuk mengidentifikasi dan mendapatkan sumber yang diperlukan untuk aktivitas yang diinginkan1. Bantu untuk mendpatkan alat bantuan aktivitas seperti kursi roda, krek1. Bantu untuk mengidentifikasi aktivitas yang disukai1. Bantu klien untuk membuat jadwal latihan diwaktu luang1. Bantu pasien/keluarga untuk mengidentifikasi kekurangan dalam beraktivitas1. Sediakan penguatan positif bagi yang aktif beraktivitas1. Bantu pasien untuk mengembangkan motivasi diri dan penguatan1. Monitor respon fisik, emosi, sosial dan spiritual

Resiko infeksiFaktor resiko: prosedur invasif :Kx terpasang infus, kateter, DC, dan drain abdomen.-Leukosit: 19,7 ribu/uL(Normal: 4,0-10,5)NOC : 1. Immunestatus1. Risk control

Kriteria Hasil :1. Klien bebas dari tanda gejala infeksi1. Jumlah leukosit dalam batas normalNIC :1. Pertahankan teknik isolasi1. Batasi pengunjung bila perlu1. Gunakan sabun antimikroba untuk cuci tangan1. Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah melakukan tindakan keperawatan1. Pertahankan lingkungan aseptik selama pemasangan alat1. Berikan terapi antibiotik bila perlu1. Monitor tanda dan gejal infeksi sistemik dan lokal1. Pertahankan linen bebas dari kerutan dan dalam keadaan bersih