Ren Failure with Renal Bone Disease Definisi Istilah medis "Renal" menggambarkan sesuatu yang berhubungan dengan ginjal. Ren Failure with Renal Bone Disease merupakan keadaan medis yang biasa disebut dengan renal osteodystrophy. Osteodistrofi ginjal adalah penyakit tulang yang terjadi pada saat ginjal gagal untuk mempertahankan tingkat keseimbangan dari kalsium dan fosfor dalam darah. Ini adalah masalah umum pada orang dengan penyakit ginjal dan mempengaruhi 90 persen pasien dialisis. (Anonim, 2012) Epidemiologi Osteodistrofi ginjal adalah kasus yang serius, terutama pada anak karena tulang mereka masih tumbuh. Kondisi ini memperlambat pertumbuhan tulang dan menyebabkan cacat. Kecacatan tersebut terjadi ketika kaki menekuk ke dalam terhadap satu sama lain atau ke luar dari satu sama lain, deformitas ini disebut sebagai " renal rickets ". Konsekuensi lain yang penting adalah perawakan pendek. Gejala dapat dilihat pada anak-anak tumbuh dengan penyakit ginjal bahkan sebelum mereka mulai dialisis. Perubahan tulang dari osteodistrofi ginjal dapat dimulai bertahun-tahun sebelum gejala muncul pada orang dewasa dengan penyakit ginjal. Untuk alasan ini, itu disebut " silent crippler ". (Nephrol, 2009) Etiologi Etiologi osteodistrofi ginjal tidak dipahami secara lengkap. Namun, ada dua mekanisme yang mendominasi: hiperparatiroidisme sekunder dan abnormal metabolisme vitamin D. Hasil kemudian terutama dari kehilangan fungsi ginjal parenkim dan selanjutnya menurunkan sintesis ginjal aktif vitamin D. Hal ini menyebabkan penyerapan kalsium di gastrointestinal berkurang, sehingga menjadi hypocalcemia. Fungsi ginjal berkurang juga menyebabkan hypocalcemia ditambah dengan adanya retensi fosfat. Kalsium serum rendah dan fosfat tinggi menyebabkan meningkatkan hormon paratiroid (PTH) yang dikeluarkan oleh kelenjar paratiroid. Peningkatan kelenjar PTH yang terus menerus menyebabkan penurunan degradasi ginjal dan mengurangi umpan balik negatif oleh vitamin D. PTH berfungsi untuk menaikkan kalsium oleh aktivasi osteoklas, stimulasi penyerapan diusus dan berbagai efek ginjal. (James, 2008) Perubahan tulang utama yang dapat terjadi sebagai akibat dari gagal ginjal kronis adalah osteitis fibrosa cystica, osteomalasia atau rakitis, osteosclerosis dan osteoporosis. Presentasi klinis dipengaruhi oleh usia pasien saat onset dari gagal ginjal, etiologi penyakit ginjal, isi makanan (protein, fosfat dan kalsium) dan modalitas pengobatan. Dominasi yang dilaporkan masing-masing terdapat perubahan tulang bervariasi dan tidak berkorelasi dengan baik dengan temuan klinis atau data laboratorium. Sekitar 15% pasien dengan hiperparatiroidisme (primer atau sekunder) memiliki perubahan rontgen di calvarium tersebut. (James, 2008)

Diffuse meningkat scintigraphic rangka: rasio penyerapan oleh ginjal agen tulang dapat terjadi dalam setiap proses penyakit di mana terjadi peningkatan turnover

tulang. Serapan mungkin heterogen atau homogen, tergantung pada mekanisme pathophysiologic mendominasi. Contoh sebelumnya adalah myelofibrosis, mastositosis, leukemia, limfoma, anemia aplastik dan macroglobulinemia Waldenstrom itu. Diferensiasi ini didasarkan pada data klinis dan radiografi dalam banyak kasus. (Cheng, 2009) Manifestasi Klinik Dibawah ini Tanda dan gejala dari Renal osteodystrophy No symptoms tergantung onset Bone pain Joint pain Bone fractures Bent bones Rickets Delayed growth Slow bone growth in children Bone deformities in children Knock knees Bowed legs Short stature Osteoporosis Weak bones Thin bones Increased risk of fracture Asymptomatic Low blood calcium level High blood phosphate level Low blood vitamin D level High blood parathyroid hormone level Calcification of cartilage Osteopenia

Patogenesis Patogenesis terjadinya hiperparatiroidisme sekunder sudah dihipotesiskan sejak 30 tahun yang lalu, dikenal dengan trade-off theory. Pada GGK, terjadi penurunan laju filtrasi glomerulus dan jumlah massa ginjal yang berfungsi, sehingga akan mengurangi ekskresi maupun fungsi metaboliknya. Salah satu substansi yang tidak dapat diekskresikan oleh ginjal ialah fosfat. Akibatnya terjadi hiperfosfatemia. Ginjal juga merupakan organ utama yang mensekresikan kalsitriol (1,25(OH)2D3). Berkurangnya massa ginjal akan mengakibatkan berkurangnya sekresi kalsitriol

(hipokalsitriolemia). Hiperfosfatemia dan hipokalsitriolemia ini merupakan penyebab utama terjadinya hiperparatiroidisme sekunder. Pada GGK, terjadinya hiperfosfatemia secara langsung mengakibatkan hipokalsemia, yaitu melalui mekanisme keseimbangan kalsium dan fosfat: ion kalsium + hidrogen fosfat CaHPO4. pada hiperfosfatemia, keseimbangan tersebut bergeser ke kanan, sehingga kadar kalsium menurun. Kesimpulannya, hiperfosfatemia menyebabkan hal-hal sebagai berikut: (1) hipokalsemia melalui keseimbangan fisikokimiawi, (2) mengurangi aktivitas kalsitriol dengan menghambat 1 hidroksilase, (3) diduga secara langsung meningkatkan sekresi hiperparatiroid. Hipokalsitriolemia mengakibatkan hal-hal sebagai berikut: (1) hiperparatiroidemia melalui hilangnya penghambatan terhadap sintesis pre-pro PTH, dan hiperplasia sel kelenjar paratiroid, (2) hipokalsemia melalui: berkurangnya absorbsi kalsium di saluran cerna, terhambatnya reabsorbsi kalsium di tubulus renalis, dan terhambatnya mobilisasi kalsium dari tulang. (Dornelles, 2010) Patogenesis hiperparatiroidisme sekunder ini dijelaskan pada gambar di bawah:

Berkurangnya massa nefron

LFG turun

Retensi fosfat

Berkurangnya reseptor 1,25(OH)2D3

Berkurangnya aktivitas 1 hidroksilase

Berkurangnya kalsium plasma

Berkurangnya sintesis dan pelepasan 1,25(OH)2D3

Meningkatnya sekresi PTH

Berkurangnya kalsium plasma

Diagnosis Untuk mendiagnosa osteodistrofi ginjal, dokter akan mengambil sampel darah untuk mengukur kadar kalsium, fosfor, PTH, dan calcitriol. Dokter mungkin melakukan biopsi tulang untuk melihat bagaimana padat tulang Anda. Biopsi tulang dilakukan dengan anestesi lokal dan melibatkan menghapus sebuah sampel kecil tulang dari pinggul dan menganalisanya di bawah mikroskop. Menentukan penyebab osteodistrofi ginjal membantu dokter memutuskan pengobatan. (Anonim, 2012) Osteodistrofi idiom ginjal (ROD) merupakan pola heterogen gangguan tulang yang disebabkan oleh insufisiensi ginjal kronis dan penyakit secara bersamaan. Untuk keputusan klinis terapi hal ini sangat penting untuk membedakan antara tinggi dan rendah atau ROD omset adinamik karena terapi konsekuensi dari kedua ujung spektrum ROD pada dasarnya berbeda. Histologi tulang tetap menjadi standar emas untuk klasifikasi yang tepat dari ROD. Tanda serologi metabolisme tulang tidak cocok untuk tata nama akurat ROD tetapi berguna untuk sekuensial tindak lanjut dari ROD setelah diagnosis yang jelas telah dibuat. Demikian pula, diagnosis radiologi dari ROD menggunakan energi absorptiometri X-ray ganda (DEXA) atau kuantitatif komputer tomography scan (q-CT) tidak akurat dan dengan demikian lebih cocok untuk rutin tindak lanjut penyakit mapan. Selain mineralisasi, kekuatan tulang dan tingkat patah tulang sangat ditentukan oleh arsitektur dari matriks tulang. Informasi ini, bagaimanapun, juga hanya tersedia pada bagian tulang biopsi dan tidak dapat diperkirakan oleh non-invasif metode diagnostik. Singkatnya, tulang biopsi harus digunakan lebih liberal untuk klasifikasi yang benar dari penyakit tulang. Para sekuensial menindaklanjuti dan bimbingan keberhasilan terapi dapat dilakukan dengan prosedur non-invasif seperti penanda tulang penentuan biokimia dalam darah. Pencitraan sinar X dan densitometri hanya cocok untuk evaluasi sekuensial osteoporosis. (Clin, 2007) Penatalaksanaan Mengontrol kadar PTH mencegah kalsium ditarik dari tulang. Biasanya, kelenjar paratiroid yang terlalu aktif dapat dikontrol dengan perubahan diet, perawatan dialisis, atau obat. Cinacalcet obat hidroklorida (Sensipar), disetujui oleh Food and Drug Administration pada tahun 2004, menurunkan kadar PTH dengan meniru kalsium. Jika tingkat PTH tidak dapat dikontrol, kelenjar paratiroid mungkin perlu diangkat melalui pembedahan. Jika ginjal Anda tidak membuat jumlah yang cukup calcitriol, Anda dapat mengambil calcitriol sintetis sebagai pil atau dalam bentuk injeksi. Dokter mungkin meresepkan suplemen kalsium selain kalsitriol. Osteodistrofi ginjal juga dapat diobati dengan perubahan diet. Mengurangi asupan fosfor adalah salah satu langkah paling penting dalam mencegah penyakit tulang. (Anonim, 2012)

Hampir semua makanan mengandung fosfor, tapi itu sangat tinggi dalam susu, keju, kacang kering, kacang polong, kacang, dan selai kacang. Batasi minuman seperti coklat, minuman soda berwarna gelap, dan bir. Seringkali, obat-obatan seperti kalsium karbonat (Tums), kalsium asetat (PhosLo), hidroklorida sevelamer (Renagel),

atau lantanum karbonat (FOSRENOL) diresepkan dengan makanan dan snack untuk mengikat fosfor dalam usus. Ini mengurangi penyerapan fosfor ke dalam darah. Pastikan pengikat fosfat Anda adalah aluminium bebas karena aluminium dapat menjadi racun dan menyebabkan anemia. Seorang ahli diet ginjal dapat membantu mengembangkan rencana diet untuk mengontrol kadar fosfor dalam darah. (Haas, 2008) Latihan telah ditemukan untuk meningkatkan kekuatan tulang pada beberapa pasien. Ini penting, namun, untuk berkonsultasi dengan dokter atau ahli kesehatan sebelum memulai program latihan apapun. Sebuah program pengobatan yang baik, termasuk perhatian yang tepat untuk dialisis, diet, dan obat-obatan, dapat meningkatkan kemampuan tubuh Anda untuk memperbaiki tulang rusak oleh osteodystrophy ginjal. (Haas, 2008) Daftar Pustaka 1. 2. 3. 4. Anonim, 2012 http://www.medicinenet.com/osteodystrophy S. James Adelstein, M.D., Ph.D , 2008 Renal Osteodystrophy Eur J Clin Invest, 2007 Diagnosis of renal osteodystrophy Martin Haas, 2008 Department of Internal Medicine III, Division of Nephrology and Dialysis, Medical University Vienna , Renal Osteodystrophy

5. Mathew S, Davies M, Lund R, et al., Function and effect of bone morphogenetic protein-7 in kidney bone and the bone- vascular links in chronic kidney disease, Eur J Clin Inves ,2007 6. Dornelles Paulo Picon, 2010 Clinical Practice Guidelines for the Diagnosis and Management of Renal Osteodystrophy