PERTANGGUNG JAWABAN TERHADAP REKAM MEDISRumah Sakit memiliki fungsi utama untuk memberikan perawatan dan pengobatan yang sempurna kepada pasien baik pasien rawat inap, rawat jalan maupun pasien gawat darurat. Pimpinan rumah sakit bertanggung jawab atas mutu pelayanan medik di rumah sakit yang diberikan kepada pasien. Rekam Medis sangat penting dalam mengemban mutu pelayanan medik yang diberikan oleh rumah sakit beserta staf mediknya. Rekam Medis merupakan milik rumah sakit yang harus dipelihara karena berfaedah bagi pasien, dokter maupun bagi rumah sakit.Rumah Sakit bertanggung jawab untuk melindungi informasi yang ada di dalam rekam medis terhadap kemungkinan hilangnya keterangan ataupun memalsukan data yang ada di dalam rekam medis atau dipergunakan oleh orang yang semestinya tidak di beri izin. Rekam Medis harus diberi data yang cukup terperinci, sehingga dokter lain dapat mengetahui bagaimana pengobatan dan perawatan kepada pasien dan konsulen dapat memberikan pendapat yang tepat setelah dia memeriksanya ataupun dokter yang bersangkutan dapat memperkirakan kembali keadaan pasien yang akan datang dari prosedur yang telah dilaksanakan.

Tanggung Jawab Dokter Yang Merawat

Tanggung jawab utama akan kelengkapan rekam medis terletak pada dokter yang merawat. Tahap memperdulikan ada tidaknya bantuan yang diberikan kepadanya dalam melengkapi rekam medis oleh staf lain di rumah sakit. Dia mengemban tanggung jawab terakhir akan kelengkapan dan kebenaran isi rekam medis. Disamping itu untuk mencatat beberapa keterangan medik seperti riwayat penyakit, pemeriksaan penyakit, pemeriksaan fisik dan ringkasan keuar (resume) kemungkinan bisa didelegasikan pada Coasisten Asisten Ahli dan dokter lainnya.

Data harus dipelajari kembali, dikoreksi dan ditanda tangani juga oleh dokter yang merawat. Pada saat ini banyak rumah sakit menyediakan staf bagi dokter untuk melengkapi rekam medis. Namun demikian tanggung jawab utama dari isi rekam medis tetap berada padanya.. Nilai ilmiah dari sebuah rekam medis adalah sesuai dengan taraf pengobatan dan perawatan yang tercatat. Oleh karena itu ditinjau dari beberapa segi rekam medis sangat bernilai penting karena :

1.Pertama bagi pasien, untuk kepentingan penyakitnya dimasa sekarang maupun dimasa yang akan datang.

2.Kedua dapat melindungi rumah sakit maupun dokter dalam segi hukum (medikalegal). Bila mana rekam medis tidak lengkap dan tidak benar maka kemungkinan akan merugikan bagi pasien, rumah sakit maupun dokter sendiri.

3.Ketiga dapat dipergunakan untuk meneliti medik maupun administratif. Personil rekam medis hanya dapat mempergunakan data yang diberikan kepadanya. Bilamana diagnosanya tidak benar dan tidak lengkap maka kode penyakitnyapun tidak tepat, sehingga indeks penyakit mencerminkan kekurangan. Hal ini berakibat riset akan mengalami kesulitan. Oleh karena itu data statistik dan laporan hanya dapat secermat informasi dasar yang benar.

Tanggung Jawab Petugas Rekam Medis

Petugas Rekam Medis, membantu dokter yang merawat dalam mempelajari kembali rekam medis. Analisa dari kelengkapan isi diatas dimaksudkan untuk mencari hal-hal yang kurang dan masih diragukan, serta menjamin bahwa rekam medis telah dilaksanakan sesuai dengan kebijaksanaan dan peraturan yang ditetapkan oleh Pimpinan Rumah Sakit, staf medik dan berbagai organisasi, misalnya persatuan profesi yang resmi, penganalisaan ini harus dilaksanakan pada keesokan harinya setelah pasien dipulangkan atau meninggal, sehinggga data yang kurang ataupun diragukan bisa dibetulkan sebelum data pasien terlupakan. Dalam rangka membantu dokter dalam penganalisaan kembali dari rekam medis, personil rekam medis harus melakukan analisa kualitatif dan analisa kuantitatif.

Personil rekam medis bertanggung jawab untuk mengevaluasi kwalitas rekam medis itu sendiri guna mrnjamin konsistensi dan kelengkapan isinya, sehubungan dengan hal ini, personil rekam medis harus berpegang pada pedoman sebagai berikut :

1.Semua diagnosis ditulis dengan benar pada lembaran masuk dan keluar, sesuai dengan istilah terminologi yang dipergunakan, semua diagnosa serta tindakan pembedahan yang dilakukan harus dicatat Simbol dan singkatan jangan dipergunakan

2.dokter yang merawat menulis tanggal dan tanda tangannya pada sebuah catatan, serta telah menandatangani juga catatan yang ditulis oleh dokter lain Pada rumah Sakit Pendidikan, yaitu : Riwayat Penyakit, Pemeriksaan fisik dan resume Lembaran lingkaran masuk dan keluar tidak cukup apabila hanya ditanda tangani oleh seorang dokter

3.Bahwa laporan riwayat penyakit, dan pemeriksaan fisik dalam keadaan lengkap dan berisi semua data penemuan baik yang positif maupun negatif

4.Catatan perkembangan, memberikan gambaran kronologis dan analisa klinis keadaan pasien Frekwensi catatan ditentukan oleh keadaan pasien

5.Hasil Laboratorium dan X-Ray dicatat dicantumkan tanggalnya serta ditanda tangani oleh pemeriksa

6.Semua tindakan pengobatan medik ataupun tindakan pembedahan harus itulis dicantumkan tanggal, serta ditanda tangani oleh dokter

7.Semua konsultasi yang dilaksanakan harus sesuai dengan peraturan staf medik harus dicatat secara lengkap serta ditanda tangani Hasil konsultasi, mencakup penemuan konsulen pada pemeriksaan fisik terhadap pasien termasuk juga pendapat dan rekomendasinya

8.Pada kasus observasi, catatan prenatal dan persalinan dicatat secara lengkap, mencakup hasil tes dan semua pemeriksaaan pada saat prenatal sampai masuk rumah sakit Jalannya persalinan dan kelahirannya sejak pasien masuk rumah sakit, juga harus dicatat secara lengkap

9.Catatan perawat dan catatan prenatal rumah sakityang lain tentang Observasi & Pengobatan yang diberikan harus lengkap Catatan ini harus diberi cap dan tanda tangan

10.Resume telah ditulis pada saat pasien pulang Resume harus berisi ringkasan tentang penemuan, dan kejadian penting selama pasien dirawat, keadaan waktu pulang saran dan rencana pengobatan selanjutnya

11.Bila otopsi dilakukan, diagnosa sementara / diagnosa anatomi, dicatat segera ( dalam waktu kurang dari 72 jam ) : keterangan yang lengkap harus dibuat dan digabungkan dengan rekam medis

12.Analisa kualitatif oleh personel medis untuk mengevaluasi kualitas pencatatan yang dilakukan oleh dokter untuk mengevaluasi mutu pelayanan medik Pertanggung jawaban untuk mengevaluasi mutu pelayanan medik terletak pada dokter

Tanggung Jawab Pimpinan Rumah Sakit

Pimpinan rumah Sakit bertanggung jawab menyediakan fasilitas unit rekam medis yang meliputi ruang, peralatan dan tenaga yang memadai Dengan demikian tenaga dibagian rekam medis dapat bekerja dengan secara efektif, memeriksa kembali semua indeks, penyimpanan dari semua sistem medis dalam waktu singkat Ruangan untuk memeriksa berkas rekam medis harus cukup, untuk mencatat, melengkapi, mengulangi kembali, tanda tangan bagi dokter

Tanggung Jawab Staf Medik

Staf medik mempunyai peranan penting di rumah sakit dan pengorganisasi staf medik trsebut secara langsung menentukan kualitas pelayanan kepada pasien Agar dapat melaksanakan tugasnya dengan baik, Direktur rumah Sakit, Wakil Direktur Medik membuat peraturan-peraturan yang akan mengatur para anggota staf medik juga dan membentuk komisi khusus yang diperlukan Wakil Direktur Medik yang merupakan atasan dari seluruh staf medis rumah sakit bertanggung jawab terhadap efektifitas kegiatan pelayanan medik di rumah sakit Tanggung jawab dari Wakil Direktur Medik ini disesuaikan dengan ketentuan yang telah ditetapkan dalam keputusan Menteri Kesehatan RI, tentang Organisasi dan Tata Kerja Rumah Sakit Umum kelas A, B dan C.

PEMILIKAN REKAM MEDIS DAN KERAHASIAAN REKAM MEDIS

Pemilikan Rekam MedisPenentuan pemilikan rekam medis Permenkes 749a/Menkes/Per/XIII/1989 Para dokter sering membawa pulang berkas rekam medis karena merasa berwenang penuh atas pasiennya, sementara petugas rekam medis berkeras mempertahankan berkas rekam medis dilingkungan kerjanya Di lain pihak pasien sering memaksa untuk membawa /membaca berkas yang memuat riwayat sakitnya Akibatnya timbul pertanyaan tentang pemilikan sah rekam medis

Secara hukum tidak ada bantahan terhadap pemilikan rekam medis oleh rumah sakit Rumah Sakit sebagai pemilik segala catatan yang ada di rumah sakit, termasuk rekam medis Hal ini mengingat karena catatan yang terdapat dalam berkas merupakan rangkaian kegiatan pelayanan yang diberikan oleh unit pelayanan kesehatan kepada pasien Jadi bukti dokumentasi tersebut adalah sebagai tanda bukti rumah sakit terhadap segala usahanya dalam menyembuhkan pasien Isi rekam medis menunjukkan pula baik buruknya upaya penyembuhan yang dilakukan Instansi pelayanan kesehatan tersebut Beberapa hal yang perlu mendapat perhatian bagi para petugas pelayanan kesehatan yang terlibat pada pelayanan kepada pasien :

1.Tidak diperkenankan untuk membawa berkas rekam medis keluar dari Instansi pelayaan kesehatan, kecuali atas izin Pimpinan dan dengan sepengetahuan Kepala Unit Rekam Medis yang peraturannya digariskan oleh rumah sakit

2.Petugas Unit Rekam Medis antara lain bertanggung jawab penuh terhadap kelengkapan berkas yang sewaktu-waktu dapat dibutuhkan oleh pasien

3.Petugas ini haru betul-betul menjaga agar berkas tersebut tersimpan dan tertata dengan baik dan terlindung dari kemungkinan pencurian berkas atau pembocoran isi berkas rekam medis

4.Itulah sebabnya maka petugas Rekam Medis harus menghayati sebagai peraturan mengenai prosedur penyelesaian pengisian berkas bagi para aparat pelayanan kesehatan maupun tata cara pengelolaan berkas secara terkecil yang kesemuanya dilakukan demi menjaga agar berkas rekam medis dapat diberikan perlindungan hukum bagi rumah sakit, petugas pelayanan kesehatan maupun pasien

Dalam kaitan ini boleh ataupun tidaknya pasien mengenai akan isi dari pada rekam medis adalah amat tergantung pada kesanggupan pasien untuk mendengar informasi mengenai penyakitnya yang dijelaskan oleh dokter yang merawatnya hal ini tidak berarti bahwa pasien diperkenankan untuk membawa berkasnya pulang Resume pasien yang dikeluarkan oleh dokter rumah sakit serta diteruskan kepada dokter rujukan sudah dianggap memadai Apabila dokter rujukan menghendaki inormasi mengenai penyakit pasien yang lebih terperinci maka pihak rumah sakit diperkenankan untuk memfoto copy dan melegalisir halaman-halaman yang difotocopy tersebut serta meneruskan kepada dokter rujukan trsebut Harus diingat bahwa ruah sakit senantiasa wajib memegang berkas asli, kecuali untuk resep obat pasien

Dengan adanya minat pihak ketiga seperti badan-badan asuransi, polisi pengadilan dan lain sebagainya terhadap rekam medis seorang pasien, maka tampak bahwa rekam medis telah menjadi milik umum Namun pengertian umum disini bukanlah dalam arti bebas dibaca oleh masyarakat, karena walaupun bagaimana rekam medis hanya dapat dikeluarkan bagi berbagai maksud/kepentingan berdasarkan otoritas pemerintah/berwenang , yang secara hukum dapat dipertanggung jawabkan bilaman peraturan scara khusus belum ada, maka perihal penyiaran atau penerusan informasi kepada pasien, dokter, orang lain yang ditunjuk adalah bersifat administratif, rumah sakit akan memperhatikan berbagai faktor yang telibat sebelum menjawab permohonan pasien atau pihak lainnya untuk melihat berkas rekam medis Dalam hal ini rumah sakit bertanggung jawab secara moral dan hukum sehingga karenanya berupaya untuk menjaga agar jangan sampai terjadi orang orang yang tidak berwenang dapat memperoleh informasi yang terdapat dalam rekam medis pasien Pengamanan harus dimulai sejak pasien masuk, selamapasien dirawat, dan sesudah ia pulang

Kerahasiaan Rekam Medis

Secara umum telah disadari bahwa informasi yang didapat dari rekam medis sifatnya rahasia Tetapi kalu dianalisa, konsep kerahasiaan ini, akan ditemui banyak pengecualian Yang menjadi masalah disini ialah : Bagi siapa rekam medis itu dirahasiakan, dan dalam keadaan bagaimana rekam medis dirahasiakan Informasi di dalam rekam medis bersifat rahasia karena hal ini menjelaskan hubungan yang khusus antara pasien dan dokter yang wajib dilindungi dari pembocoran sesuai dengan kode etik kedokteran dan peraturan perundang-undangan yang berlaku

Pada dasranya informasi yamg bersumber dari rekam medis ada dua kategori :

1.Informasi yang mengandung nilai kerahasiaan

2.Informasi yang tidak mengandung nilai kerahasiaan

Informasi yang mengandung nilai kerahasiaan :

Yaitu laporan atau catatan yang terdapat dalam berkas rekam medis sebagai hasil pemeriksaaan, pengobatan, observasi atau wawancara dengan pasien Informasi ini tidak boleh disebar luaskan kepada pihak-pihak yang tidak berwenang ,karena menyangkut individu langsung si pasien Walupun begitu perlu diketahui pula bahwa pemberitahuan keadaan sakit di pasien kepada pasien maupun kepada keluarganya oleh orang rumah sakit selain dokter yang merawat sama sekali tidak diperkenankan Pemberitahuan kepenyakitan kepada pasien/keluarga menjadi tanggung jawab dokter pasien, pihak lain tidak memiliki hk sama sekali

Informasi Yang Tidak Mengandung Nilai Kerahasiaan

Jenis informasi yang dimaksud disini adalah perihal identitas (nama, alamat, dan lain-lain) serta informasi lain yang tidak mengandung nilai medis Lazimnya informasi jenis ini terdapat dalam lembaran paling depan berkas rekam medis rawat jalan maupun rawat inap (Ringkasan riwayat Klinik ataupun Ringkasan Masuk dan Keluar) Namun sekali lagi perlu diingat bahwa karena diagnosa akhir pasien mengandung nilai medis maka lembaran tersebut tetap tidak boleh disiarkan kepada pihak-pihak yang tidak berwenang Walupun begitu petugas tenaga bantuan , perawat, petugas rekam medis maupun petugas rrumah sakit lainnya harus berhati-hati bahwa ada kalanya identitas pasienpundianggap perlu disembunyikan dari pemberitaa, misalnya apabila pasien tersebut adalah seorang tanggungan polisi (buronan) Hal ini semata-mata dilakukan demi ketenangan si pasien dan demi tertibnya rumah sakit dari pihak-pihak yang mungkin bermaksud mengganggu Oleh karena itu dimanapun petugas itu berdinas tetap harus memiliki kewaspadaan yang tinggi agar terhindar dari kemungkinan tuntutan ke pengadilan

Sumber hukum bisa dijadikan acuan di dalam masalah kerahasiaan suatu informasi yang menyangkut rekam medis pasien dapat dilihat pada Peraturan Pemerintah No 10 tahun 1966 yaitu mengenai Wajib Simpan Rahasia kedokteran Dengan adanya Peraturan Pemerintah itu maka siapapun yang bekerja di rumah sakit, khususnya bagi mereka yang berhubungan dengan data rekam medis wajib memperhatikan ketentuan tersebut

Pasal 1 : Yang dimaksud dengan rahasia kedokteran ialah segala sesuatu yang diketahui oleh orang orang tersebut dalam pasal 3 pada waktu atau selama melakukan pekerjaannya dalam lapangan kedokteran

Pasal 3 : Yang diwajibkan menyimpan rahasia yang dimaksud dalam pasal 1 ialah

a Tenaga Kesehatan menurut pasal 2 undang-Undang tenaga Kesehatan (Lembaran Negara th 1963 no 78)

b Mahasiswa Kedokteran, murid yang bertugas dalam lapangan pemeriksaan, pengobatan dan/atau perawattan & orang lain yang ditetapkan oleh Mentri Kesehatan

Untuk lebih lengkapnya baca Peraturan Pemerintah No 10 tahun 1966 mengenai Wajib simpan Rahasia Kedokteran

Sifat Kerahasiaan Rekam Medis

Dalam Sk NO 749a tersebut diatas dijelaskan secara tegas dalam bab III pasal II bahwa :

Rekam Medis merupakan berkas yang wajib dijaga kerahasiaannya

Sedangkan dalam bab III pasal 12 dijelaskan :

Pemaparan isi rekam medis hanya boleh dilakukan oleh dokter ysng merawat pasien dengan izin tertulis pasien

Pimpinan sarana pelayanan kesehatan dapat memaparkan isi rekam medis tanpa seizin pasien berdasarkan peraturan-peraturan perundangan-undangan

Meskipun kita ketahui bahwa pada dasarnya toh pasien dapat mengetahui tentang keadaan sakitnya melalui dokter, dan bahwa pasien berkewajiban untuk memberi izin/kuasa kepada pihak ke 3 yang ingn mengetahui keadaan sakitnya Berdasarkan peraturan perundanga-undangan yang erlaku namun satu hal harus dilakukan petugas rekam medis dalam menjalankna tugasnya terhadap pembuktian informasi medis pasien yaitu melaksanakannya dengan teliti dan hati-hati

Ketelitian dan sifat hati-hati ini membuat petugas medis untuk memperhatikan :

1.Memastikan secara pasti informasi apa yang kiranya dapat memenuhi kebutuhan sipenanya, serta hanya informasi itu yang hanya dikirmkan

2.Bila ada pertanyaan tentang kebenaran atau syah tidaknya tanda tangan surat kuasa pasien di surat izin, lakukan pengecekan dengan tanda tangan pada saat pasien dirawat dan surat izin lainnya yang ada dalam RM

3.Bila tidak ada tanda tangan sebagai pembanding dan ada keraguan tntang syah tidaknya tanda tangan itu, maka orang itu harus mengsyahkan tanda tangannya di notaris terlebih dahulu Demikian pula bila terjadi perubahan tanda tangan dari masa gadis kemasa nikah (nona menjadi nyonya)

4.Resume pasien cukup digunakan sebagai penjelas informasi yang diinginkan, kecuali bila ditentukan lebih dari pada itu (misal seluruh berkas)

5.Selain itu bagi rekam medis yang mrnangani kasus adopsi kiranya petunjuk dibawah ini dapat dijadikan pedoman

C. PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIK (INFORMENT CONSENT)

Setiap pasien yang datang ke Rumah Sakit harus mengikuti peraturan yang berlaku pada Rumah Sakit tersebut. Bilamana pasien hanya datang untuk berobat jalan makaaspek hukum yang diterimanya relatif lebih sederhana dari pada bilamana psaien pasien itu harus dirawat. Dari hubungan ini terlihat bahwa setiap pasien yang mendapat pelayanan tersebut mempunyai hak untuk memperoleh atau menolak pengobatan. Dua pasien dalam perwalian yang mengatas namakan keputusan hak tersebut pada pasien.

Di dalam rumah sakit hal mengenai keputusan pasien (atau wali) dapat dikemukan dengan dua cara , yang lazim dikenal dengan persetujuan yang meliputi :

1.Persetujuan langsung, berarti pasien/wali segera menyetujui usulan pengobatan yang ditawarkan pihak rumah sakit . Persetujuan dalam bentuk lisan atau tulisan.

2.Persetujuan secara tak langung, tindakan pengobatan dilakukan dalam keadaan darurat atau ketidak mampuan meningat ancaman terhadap nyawa pasien.

Selain kedua jenis persetujuan diatas terdapat pula suatu jenis persetujuan khusus dalamhal mana pasien/wali wajib mencantumkan pernyataan bahwa kepadanya telah dijelaskan suatu informasi terhadap apa yang akan dilakukan oleh tim medis, resiko dan akibat yang akan terjadi bilamana suatu tindakan diambil. Persetujuan ini dikenal dengan istilah Informed Consent, hanya diperlukan bilamana pasien akan dioperasi atau akan menjalani prosedur pembedahan tertentu. Pemberian persetujuanatau penolakan terhadap perlakuan yang akan diambil tersebut menjadi bukti yang syah bagi rumah sakit, pasien dan dokter.

Demi menjaga kemungkinan-kemungkinan yang akan timbul maka sebaiknya rumah sakit melakukan dua kali pengambilan persetujuan (apabila ternyata kemudian ada tindakan khusus), yaitu :

1.Disaat pasien akan dirawat : penanda tanganan dilakukan setelah mendapat penjelasan dari petugas penerima pasien ditempat pendaftaran. Penanda tanganan persetujuan disini adalah untuk pemberian persetujuan dalam pelaksanaan prosedur diagnostik, pelayanan rutin Rumah Sakit dan pengobatan medis umum

2.Persetujuan khusus (Informed Consent) : Sebelum dilakukannya suatu tindakan medis di luar prosedur a diatas misalnya pembedahan.

Dokter yang menangani pasien harus menjelaskan hal-hal yang akan dilakukan secara jelas. Dalam hal ini, dokter jangan sekali-kali memberi garansi kesembuhan kepada pasien, tetapi diskusikan dan jelaskan keuntungan yang diharapkan sehingga pasien dapat berfikir dan menetapkan keputusannya. Dokter dapat meminta persetujuan kepada suami/istri pasien, apabila pasien karena mempengaruhi fungsi seksual atau reproduksi pasien atau tindakan yang dapat mengakibatkan kematian janin dalam kandungan.keputusan ini diambil sebagai upaya hubungan kemanusiaan dan tidak mutlak untuk mengobati pasien.

Dalam masalah pesetujuan ini, rumah sakit sering menghadapi permasalahan seperti untuk kasus otopsi atau adopsi. Pada dasarnya otorisasi dan otopsi, adopsi adalah sama seperti untuk operasi/pembedahan. Dalam hal ini rumah sakit harus betul-betul terjamin keselamatannya melalui bukti tanda tangan bagi orang yang berhak. Berkas darimana pasien yang akan diotopsi harus memiliki lembaran perintah otopsi.

Perintah pelaksanaan otopsi dapat ditinjau dalam dua kejadian :

1.Otopsi atas permintaan keluarga pasien,dimana didalamnya terdapat tanda tangan keluarga si pasien.

2.Otopsi atas permintaan polisi untuk pembuktian.

Adanya permintaan akan jenazah pasien, bagian tubuh tertentu, kremasi ataupun pernyatan bahwa jenazah tidak diambil keluarga dan lain sebagainya harus senantiasa dikuatkan oleh tanda tangan dari berbagai pihak termasuk di dalamnya saksi I, II sesuai dengan prosedur yang berlaku. Dalam kaitan ini selain instansi kamar jenazah maka dalam berkas rekam medis pun juga harus memiliki dasar penguat dalam bentuk formulir persetujuan yang telah ditanda tangani oleh pihak-pihak yang bersangkutan tersebut. Dalam hal ini kasus adopsi pihak-pihak yang bersangkutan harus benar-benar bertanggung jawab untuk segera menandatangani formulir atau atau keterangan adopsi. Pihak rumah sakit harus melibatkan unsur saksi sebagai penguat disamping adanya pernyataan resmi tertulis dari pihak yang menerima. Dalam hal mana seorang anak tidak diambil oleh keluarganya makapihak rumah sakit dapat meneruskannya kepada yayasan atau badan resmi yang berwenang dan dianggap syah oleh negara. Segala korespodensi yang terjadi dalam hal adopsi harus amat dijaga kerahasiannya. Pihak Unit Rekam Medis harus dapat menjamin bahwa berkasnya telah lengkap. Bilamana perlu dirasakan untuk menyendirikan laporan adopsi dari berkas pencatatan paien, maka Kepala Unit RekamMedis dapat mengambil kebijaksanaan tersebut danmemberi kode tertentu dalam berkas rekam medis pasien tersebut. Selanjutnya surat adopsi tesebut disimpan dalam tempat khusus yang terkunci.

D. PEMBERIAN INFORMASI REKAM MEDIS

Berbicara tentang pemberian informasi, kadang-kadang membingungkan bagi seorang petugas rekam medis karena harus mempertimbangkan setiap situasi bagi pengungkapan suatu informasi dari rekam medis ini, permintaan terhadap informasi banyak datang dari pihak ketiga yang akan membayar biaya : seperti asuransi, perusahaan yang pegawainya mendapatkan perawatan di rumah sakit, damn lain-lain. Disamping itu pasien dan keluarganya, dokter dan staf medis, dokter dan rumah sakit lain yang turut merawat seorang pasien, lembaga pemerintahan dan badan-badan lain juga sering meminta informasi tersebut. Meskipun kerahasiaan menjadi faktor terpenting dalamhal pengelolaan rekam medis, akan tetapi harus diingat bahwa hal tersebut bukanlah faktor satu-satunya yang menjadi dasar kebijaksanaan dalam pemberian informasi. Hal yang sama pentingnya ialah dapat selalu menjaga/memelihara hubungan baik dengan msyarakat, oleh karena itu perlu adanyaketentuan-ketentuan yang wajar dan senantiasa dijaga bahwa hal tersebut tidak merangsang hak peminta informasi untuk mengajukan tuntutan lebih jauh kepada rumah sakit.

Seorang pasien dapat memberikan persetujuan untuk memeriksa isi rekam medisnya dengan memberi suatu kuasa. Orang-orang yang membawa surat kuasa ini harus menunjukkan tanda pengenal (identitas) yang syah kepada pimpinan rumah sakit, sebelum mereka diizinkan meneliti isi rekam medis yang diminta. Badan-badan pemerintah seringkali meminta informasi rahasia tentang seorang pasien. Apabila tidak ada undang-undang yang menetapkan hak satu badan pemerintah, untuk menerima informasi tentang pasien, mereka hanya dapat memperoleh informasi atas persetujuan dari pihak yang bersangkutan sebagaimana yang berlaku bagi badan-badan swasta. jJadi patokan yang perlu dan harus senantiasa dingat oleh petugas rekam medis adalah : Surat persetujuan untuk memberikan informasi yang ditangani oleh seorang pasien atau pihak yang bertanggung jawab, selalu diperlukan untuk setiap pemberian informasi dari rekam medis, terutama dalam keadaan belum adanya peratura perundangan yang mengatur hak tersebut . Pada saat ini makin banyak usaha-usaha yang bergerak di bidang asuransi, diantanya ada asuransi sakit, kecelakaan, pengobatan asuransi tenaga kerja dan lain-lain. Untukdapat membayar klaim asuransi dari pemegang polisnya perusahaan asuransi terlebih dahulu memperolehinformasi tertentu yang terdapat dalam rekam medis seorang pasien selama mendapat pertolongan perawatan di rumah sakit . Informasi banyak dapat memberikan apabila ada surat kuasa/persetujuan tertulis yang ditanda tangani oleh pasien yang bersangkutan. Dengan meningkatnya kesadaran masyarakat untuk menggunakan jasa asuransi sehingga makin banyak jumlah pemegang polis, rumash sakit harus mampumengadakan satu formulir standar yang memberikan perlindungan maksimun kepada pasien dan mempercepat waktu pengisiannya oleh petugas rumah sakit.Untuk melengkapi persyaratan bahwa surat kuasa/persetujuan harus ditanda tangani oleh yang bersangkutan, rumah sakit menyediakan formulir urat kuasa, dengan demikian tanda tangan dapat diperoleh pada saat pasien tersebut masuk dirawat.

Pimpinan rumah sakit setelah berkonsultasi dengan bagian rekam medis, menetapkan suatu peraturan yang mengatur pemberian informasi yang berasal dari rekam medis itu. Peraturan-peraturan tersebut hendaklah disebar luaskan ke dlam lingkungan kerja rumah sakit maupun perorangan atau organisasi organisasi yang sering berhubungan dengan bagian rekam medis untuk meminta informasi yang berkaitan dengan rekam medis.