REFERAT

JARINGAN GRANULASI PADA LUKA BAKAR

Oleh:

Dendy Raharjo G99141054

Yudi Purnama N G99131009

Aulia Agung S G99131022

Muhammad Haydar G99131006

Pembimbing :

dr. Amru Sungkar, SpB, SpBP

KEPANITERAAN KLINIK

ILMU BEDAH/SUB BAGIAN BEDAH PLASTIK

FAKULTAS KEDOKTERAN UNS/RSUD Dr. MOEWARDI

SURAKARTA

2014

1

A. PENDAHULUAN

Luka bakar merupakan kasus yang cukup sering ditemui ataupun dihadapi oleh

para dokter. Bahkan pada derajat yang berat memperlihatkan angka morbidias dan

mortalitas yang cukup tinggi apabila dibandingkan dengan cedera oleh sebab yang

lain. Selain itu luka bakar juga melibatkan aspek psikososial yang timbul karena

adanya kecacatan atau gangguan fungsi akibat luka bakar.1

Oleh karena itu luka bakar sangat membutuhkan perhatian dan penanganan yang

serius tidak hanya oleh dokter tetapi juga oleh seluruh pihak baik itu tenaga

kesehatan, rumah sakit, masyarakat maupun pemerintah terutama dalam

mewujudkan suatu unit penatalaksanaan luka bakar yang baik.

Berdasarkan perjalanan penyakitnya, luka bakar dibagi menjadi fase akut,fase

subakut dan fase lanjut. Pada fase akut terjadi gangguan keseimbangan sirkulasi

cairan dan elektrolit akibat cedera termis bersifat sistemik yang dapat mengakibatkan

terjadinya syok hipovolemik. Fase sub akut berlangsung setelah syok berakhir yang

ditandai dengan keadaan hipermetabolisme, infeksi hingga sepsis serta inflamasi

dalam bentuk SIRS. Luka terbuka akibat kerusakan jaringan (kulit dan jaringan

bawahnya) menimbulkan inflamasi , sepsis dan penguapan cairan disertai

panas/energy. Masalah yang terjadi adalah kerusakan atau kehilangan jaringan akibat

kontak dengan sumber panas. Luka yang terjadi menyebabkan proses inflamasi dan

infeksi.

Tahap terpenting dalam proses pemulihan jaringan yang mengalami inflamasi

adalah pembentukan jaringan granulasi. Jaringan granulasi adalah jaringan

penghubung yang baru terbentuk dan pembuluh darah kecil berasal dari permukaan

luka dalam proses penyembuhan. Secara histologis jaringan granulasi ditandai

dengan proliferasi pembuluh darah baru (neovaskularisasi) dan fibroblas.

Rekrutmen dan stimulasi fibroblas dikendalikan oleh banyak faktor pertumbuhan,

meliputi platelet-derived growth factor (PDGF), basic fibroblast growth factor

(bFGF), dan transforming growth factor-beta (TGF-β), sitokin (interleukin 1) dan

tumor necrosis factor (TNF) yang disekresikan oleh leukosit dan fibroblas. Secara

khusus makrofag merupakan unsur sel yang penting pada pembentukan jaringan

2

granulasi. Selain membersihkan debris ekstraseluler dan fibrin pada tempat jejas,

makrofag juga mengelaborasi suatu penjamu mediator yang menginduksi proliferasi

fibroblas dan produksi matriks ekstraseluler (ECM). Sintesis kolagen oleh fibroblas

dimulai sejak awal proses penyembuhan (hari ke-3 hingga ke-5) dan berlanjut selama

beberapa minggu tergantung pada luas penyembuhan.

Pada daerah radang juga terdapat sel mast, dan dengan lingkungan kemotaksis

yang sesuai limfosit dapat muncul. Tiap-tiap sel ini dapat turut berperan langsung

ataupun tidak langsung terhadap proliferasi dan aktivasi fibroblas. Pembentukan

pembuluh darah baru akan membantu mempercepat proses regenerasi sel dan

normalisasi jaringan. Pembentukan neovaskularisasi berfungsi untuk menyuplai

vitamin, mineral, glukosa, dan asam amino ke fibroblas untuk memaksimalkan

pembentukan kolagen serta membebaskan jaringan dari nekrosis, benda asing, dan

infeksi sehingga mempercepat penyembuhan radang. Beberapa faktor yang

menginduksi neovaskularisasi adalah basic epithelial growth factor (bFGF) dan

vascular endothelial growth factor (VEGF).

B. PENYEMBUHAN JARINGAN

Koordinasi pembentukan parut dan regenerasi barangkali paling mudah

dilukiskan pada kasus luka kulit. Jenis penyembuhan yang paling sederhana terlihat

pada penangan luka oleh tubuh seperti insisi pembedahan, dimana pinggir luka dapat

saling didekatkan agar proses penyembuhan dapat terjadi. Penyembuhan semacam

itu disebut penyembuhan primer atau healing by first intention. Segera setelah

terjadi luka maka tepi luka dihubungkan oleh sedikit bekuan darah, yang fibrinnya

bekerja seperti lem. Segera setelah itu terjadilah reaksi peradangan akut pada luka

itu, dan sel-sel radang, khususnya makrofag, memasuki bekuan darah dan mulai

menghancurkannya. Dekat reaksi peradangan eksudatif ini, terjadi pertumbuhan ke

dalam oleh jaringan granulasi ke dalam daerah yang tadinya ditempati oleh bekuan

darah. Dengan demikian maka dalam jangka waktu beberapa hari luka itu

dijembatani oleh jaringan granulasi yang disiapkan agar matang menjadi parut.

Sementara proses berlangsung, maka sel epitel permukaan di bagian tepi mulai

3

melakukan regenerasi, dan dalam waktu beberapa hari bermigrasi lapisan epitel di

atas permukaan luka. Waktu jaringan parut dibawahnya menjadi matang, epitel ini

juga menebal dan matang sehingga menyerupai kulit yang didekatnya. Hasil

akhirnya adalah terbentuknya kembali kulit dan dasar jaringan parut yang tidak nyata

atau hanya terlihat sebagai sati garis yang menebal. Banyak luka dikulit yang sembuh

dengan cara yng sama seperti ini tanpa perawatan medis. Pada luka lainnya,

diperlukan jahitan untuk mendekatkan kedua tepi luka sampai terjadi terjadinya

penyembuhan. Jahitan dapat dilepas jika sudah terjadi organisasi dan regenerasi

epitel pada saat di mana tepi luka tidak akan membuka lagi, jika benang dilepas.

Jadi, pada daerah kulit dimana secara relatif terdapat tegangan yang kecil, maka

benang bedah dapat dilepaskan dalam beberapa hari, lama sebelum kekuatan

maksimal jaringan parut tercapai, dan sebelum diletakkannya kolagen dalam jumlah

yang cukup. Pada daerah lain dimana terdapat regangan, benang bedah harus

dibiarkan ditempatkan lenih lama untuk menahan jaringan sampai dapat dapat

terbentuk jaringan parut yang kuat.

Bentuk penyembuhan kedua terjadi sedemikian rupa sehingga tepi luka tidak

dapat saling didekatkan selama proses penyembuhan. Keadaan ini disebut healing by

second intention atau kadang kala disebut penyembuhan yang disertai granulasi.

Jenis penyembuhan ini secara kualitatif identik dengan yang diuraikan diatas.

Perbedaaannya hanya terletak pada banyaknya jaringan granulasi yang terbentuk,

dan biasanya tebentuk jaringan parut yang lebih besar. Tentu saja, seluruh proses

memerlukan waktu yang lama dari penyembuhan primer. Pada luka besar yang

terbuka semacam itu, sangat sering dapat terlihat jaringan garnulasi yang menutupi

dasr luka sebagai sebuah karpet yang lembut, yang mudah berdarah bila disentuh.

Pada keadaan lain, jaringan granulasi tumbuh nyata dibawah keropeng, dan terjadi

regenersi epitel dibawah keropeng. Akhirnya pada keadaan ini keropeng lalu

dibuang lalu dibuang setelah penyembuhan sempurna. Kebanyakan orang tidak sabar

menunggu keropeng itu terlepas, keadaan ini terjadi kira-kira terjadi pada tahap yang

terlihat, pelepasan keropeng pada tahap ini menimbulkan perdarahan kecil sebesar

ujung jarum pada jaringan garanulasi dimana regenerasi epitel masih belum lengkap.

4

Walaupun dalam banyak hal identik dengan penyembuhan primer, penyembuhan

sekunder kurang disukai karena memerlukan waktu yang lebih lama dan jaringan

parut yang dihasilkan berbentuk sangat buruk.

Sebenarnya penyembuhan pada setiap jaringan tubuh terjadi dengan proses yang

berjalan sejajar dengan digambarkan untuk kulit, dengan variasi-variasi lokal yag

bergantung pada kemampuan jaringan untuk melakukan regenrasi, dan sebagainya.

Sebutan proses peradangan adalah akut, subakut atau kronik mencerminkan

lamanya perbaikan. Peradangan akut menurut definisinya tidak mempunyai segi-segi

perbaikan, proses peradangan ini hanya terdiri dari gejala radang eksudatif. Pada

radang subakut atau kronik ada permulaan pertumbuhan ke arah dalam jaringan

garanulasi dan mungkin permulaan regenerasi. Pada peradangan kronik ada bukti

perbaikan lanjut yang berdampingan dengan berlanjutnya eksudasi. Bukti perbaikan

lanjut mencakup poliferasi regeneratif yang luas dan pembentukan parut yang luas

disertai kolagen.

C. PROSES PEMBENTUKAN JARINGAN GRANULASI

Jaringan granulasi adalah jaringan fibrosa yang terbentuk dari bekuan darah

sebagai bagian dari proses penyembuhan luka, sampai matang menjadi jaringan

parut. Jaringan granulasi terjadi saat proses inflamasi yang akan berakhir dengan

pemulihan jaringan yang dibagi dalam regenerasi dan pergantian dengan jaringan

penyokong. Jaringan granulasi ini secara patogenesis secara perlahan-lahan akan

menutup luka, untuk mempercepat proses penyembuhan luka. Secara mikroskopis

jaringan granulasi terdiri dari proliferasi fibroblas dan endotel kapiler, sel radang,

neovaskularisasi, dan proliferasi endotel.

5

Jaringan granulasi adalah salah satu dari macam-macam reaksi dan lokalisasi

jaringan yang terjadi pada radang kronik atau proliferatif ditandai dengan oleh

proliferasi fibroblas membentuk jaringan ikat muda dengan banyak pembuluh darah

baru, yang keadaan morfologinya dapat khas mencerminkan pengaruh penyebab

jejas tertentu, prosesnya disebut radang granulomatik atau spesifikatau khas; leukosit

sel radang khusunya sel-sel monomorfologinuklir (limfosit, sel plasma dan histiosit).

Granulasi dapat terjadi pada proses penyembuhan luka bakar.

Jaringan granulasi sebagian besar terdiri dari kapiler dan fibroblas dan berbentuk

granular yang kemerah-merahan.

Setelah luka, tejadi reaksi peradangan akut dan kemudian bekas luka

dilenyapkan oleh makrofag seperti yang telah diuraikan sebelumnya. Migrasi dan

poliferasi fibroblast dan tunas vaskuler dari sekeliling jaringan penghubung

kemudian membentuk jaringan granulasi. Tunas kapiler tumbuh diluar pembuluh

darah di tepi luka dengan susunan baru, migrasi dan poliferasi dari sel endotel yang

ada. Tunas kapiler pada umumnya berbentuk padat pada mulanya, tetapi kemudian

mencair. Tunas yang vaskuler membentuk jerat yang menyatu satu sama lain atau

dengan kepiler yang telah membawa darah. Kapiler yang baru dibentuk lebih

6

permiable dibandingkan yang normal dan yang dapat mengalirkan banyak protein ke

dalam jaringan. Beberapa pembuluh membentuk lapisan muskular dan membedakan

antara arteri dan vena. Asal dari sel muskular tidak diketahui. Sel muskular mungkin

muncul dengan differensiasi sel mesencymal atau migrasi dari pembuluh darah yang

ada.

Secara simultan dengan mengembangkan kapiler baru, fibroblast mengeluarkan

molekul kolagen yang dapat larut agar dikumpulkan ke dalam fibril. Fibroblast juga

dipercaya untuk mengahasilkan mucopoly sakarida unsur dari jaringan. Setelah 2

minggu produksi kolagen menurun, tetapi proses perubahan bentuk kembali tetap

berlangsung. Secara acak mengarahakn fibril kolagen kecil untuk diatur kembali

kembali ke dalam ikatan yang tebal, yang memberikan kekuatan yang lebih besar

kepada jaringan.

D. KOMPLIKASI PENYEMBUHAN

Komplikasi penyembuhan luka dapat timbul akibat abnormalitas komponen dasar

pada proses perbaikan 3 grup kelainan/komplikasi:

1. Pembentukan jararingan granulasi dan parut yang inadekuat

↓

Wound dehiscence, eviceration & ulceration

2. Pembentukan komponen proses perbaikan yg berlebihan

↓

Hypertrophic scars & keloid

3. Kontraktur

Hilangnya atau kurang penuhnya lingkup gerak sendi secara pasif

maupun aktif karena keterbatasan sendi, fibrosis jaringan penyokong,

otot dan kulit.

a. Komplikasi Dini

1. Infeksi

7

Invasi bakteri pada luka dapat terjadi pada saat trauma, selama

pembedahan atau setelah pembedahan. Gejala dari infeksi sering muncul dalam

2 – 7 hari setelah pembedahan. Gejalanya berupa infeksi termasuk adanya

purulent, peningkatan drainase, nyeri, kemerahan dan bengkak di sekeliling

luka, peningkatan suhu, dan peningkatan jumlah sel darah putih.

2. Perdarahan

Perdarahan dapat menunjukkan suatu pelepasan jahitan, sulit

membeku pada garis jahitan, infeksi, atau erosi dari pembuluh darah oleh

benda asing (seperti drain). Hipovolemia mungkin tidak cepat ada tanda.

Sehingga balutan (dan luka di bawah balutan) jika mungkin harus sering

dilihat selama 48 jam pertama setelah pembedahan dan tiap 8 jam setelah

itu.Jika perdarahan berlebihan terjadi, penambahan tekanan balutan luka steril

mungkin diperlukan. Pemberian cairan dan intervensi pembedahan mungkin

diperlukan.

3. Dehiscence dan Eviscerasi

Dehiscence dan eviscerasi adalah komplikasi operasi yang paling

serius. Dehiscence adalah terbukanya lapisan luka partial atau total.

Eviscerasi adalah keluarnya pembuluh melalui daerah irisan. Sejumlah faktor

meliputi, kegemukan, kurang nutrisi, ,multiple trauma, gagal untuk menyatu,

batuk yang berlebihan, muntah, dan dehidrasi, mempertinggi resiko klien

mengalami dehiscence luka. Dehiscence luka dapat terjadi 4 – 5 hari setelah

operasi sebelum kollagen meluas di daerah luka. Ketika dehiscence dan

eviscerasi terjadi luka harus segera ditutup dengan balutan steril yang lebar,

kompres dengan normal saline. Klien disiapkan untuk segera dilakukan

perbaikan pada daerah luka.

8

Gambar: Dehisence

Sejumlah faktor meliputi, kegemukan, kurang nutrisi, multiple trauma, gagal untuk

menyatu, batuk yang berlebihan, muntah, dan dehidrasi, mempertinggi resiko klien

mengalami dehiscence luka. Dehiscence luka dapat terjadi 4–5 hari setelah operasi

sebelum kollagen meluas di daerah luka. Ketika dehiscence dan eviscerasi terjadi

luka harus segera ditutup dengan balutan steril yang lebar, kompres dengan normal

saline. Klien disiapkan untuk segera dilakukan perbaikan pada daerah luka.

b. Komplikasi Lanjut

Keloid dan jaringan parut hipertrofik timbul karena reaksi serat kolagen yang

berlebihan dalam proses penyembuhan luka. Serat kolagen disini teranyam teratur.

Keloid yang tumbuh berlebihan melampaui batas luka, sebelumnya menimbulkan

gatal dan cenderung kambuh bila dilakukan intervensi bedah.

Parut hipertrofik hanya berupa parut luka yang menonjol, nodular, dan

kemerahan, yang menimbulkan rasa gatal dan kadang – kadang nyeri. Parut

hipertrofik akan menyusut pada fase akhir penyembuhan luka setelah sekitar satu

tahun, sedangkan keloid tidak.

Keloid dapat ditemukan di seluruh permukaan tubuh. Tempat predileksi

merupakan kulit, toraks terutama di muka sternum, pinggang, daerah rahang bawah,

9

leher, wajah, telinga, dan dahi. Keloid agak jarang dilihat di bagian sentral wajah

pada mata, cuping hidung, atau mulut.

Pengobatan keloid pada umumnya tidak memuaskan. Biasanya dilakukan

penyuntikan kortikosteroid intrakeloid, bebat tekan, radiasi ringan dan salep

madekasol (2 kali sehari selama 3-6 bulan). Untuk mencegah terjadinya keloid,

sebaiknya pembedahan dilakukan secara halus, diberikan bebat tekan dan dihindari

kemungkinan timbulnya komplikasi pada proses penyembuhan luka.

E. KESIMPULAN

Luka adalah rusaknya struktur dan fungsi anatomis kulit normal akibat proses

patologis yang berasal dari internal maupun eksternal dan mengenai organ tertentu.

Penyembuhan luka adalah proses penggantian dan perbaikan fungsi jaringan yang

rusak. Penyembuhan luka melibatkan integrasi proses fisiologis. Sifat penyembuhan

pada semua luka sama, dengan variasinya bergantung pada lokasi, keparahan dan

luasnya cederaJaringan granulasi adalah jaringan fibrosa yang terbentuk dari bekuan

darah sebagai bagian dari proses penyembuhan luka, sampai matang menjadi

jaringan parut. Penyembuhan luka terdiri dari dua fase yaitu Penyembuhan Primer

dan Penyembuhan Sekunder. (1) Penyembuhan primer adalah jenis penyembuhan

yang paling sederhana terlihat pada penangan luka oleh tubuh seperti insisi

pembedahan, diman pinggir luka dapat saling didekatkan agar proses penyembuhan

dapat terjadi. (2) Penyembuhan sekunder adalah jenis penyembuhan ini secara

kualitatif identik dengan yang diuraikan diatas. Perbedaaannya hanya terletak pada

banyaknya jaringan granulasi yang terbentuk, dan biasanya tebentuk jaringan parut

yang lebih besar, kadang kala disebut penyembuhan yang disertai granulasi.

Jaringan granulasi terjadi saat proses inflamasi yang akan berakhir dengan

pemulihan jaringan yang dibagi dalam regenerasi dan pergantian dengan jaringan

penyokong. Komplikasi penyembuhan luka dapat timbul akibat abnormalitas

komponen dasar pada proses perbaikan 3 grup kelainan/komplikasi (1) Pembentukan

jararingan granulasi dan parut yang inadekuat, (2) pembentukan komponen proses

10

perbaikan yg berlebihan (3)Kontraktur. Komplikasi Penyembuhan ini terdiri dari

komplikasi dini yaitu infeksi, perdarahan, dan dehiscence dan eviscerasi serta

komplikasi lanjut yaitu dengan pembentukan keloid.

11