REFERATFRAKTUR COLLUM FEMUR

Pembimbing:dr. Subagyo Sp.OT

dr. Tjahja Nurrobi Sp.OT

Disusun oleh :Mira Eka Putri (0920.211.098)

PENDAHULUAN

Fraktur collum femur fraktur yang terjadi pada leher tulang femur.

collum femur tempat yang paling sering terkena pada manula dan kaitannya dengan osteoporosis

Pada anak terjadi karena akibat paksaan seperti trauma energi tinggi atau pada keadaan suatu kekerasan terhadap anak (child abuse)

ANATOMI SENDI PANGGUL Sendi panggul

(articulatio coxae) sendi synovial yang dibentuk oleh tulang femur pada bagian caput femur dan tulang pelvis pada acetabulum dan mempunyai konfigurasi ball and socket.

Sendi ini diliputi otot dan ligamen

Bag. Anterior: - Lapisan superficial: m. Psoas mayor, m. Pectineus dan m. Iliacus - Lapisan profunda: m. Rektus femoris, m. Iliopsoas, m. Obturator externus

Bag. Posterior:

- Lapisan superficial:

m. Gluteus,

m.Obturator internus,

m.Quadratus femoris &

m. Piriformis

- Lapisan profunda:

m.Gemelli, m.Obturator

externus, m.Obturator

internus

Ligamen pada sendi panggul:

- Ligamen iliofemoral

- Ligamen pubofemoral

- Ligamen ischiofemoral

- Ligamen transverse

acetabular

- Ligamen teres femoris

Sudut pada sendi panggul

Sudut corpus collum femur terbentuk oleh perpotongan garis yang berjalan sepanjang collum femur dengan garis yang melalui corpus femur. Normal sudut ini sebesar 124,7 ± 7,4º. Apabila sudutnya < 110º coxae vara dan sebaliknya bila sudutnya > N coxae valga.

Gerakan Sendi panggul

1. Flexi pada sendi panggul N besarnya 120º2. Extensi dengan meluruskan kaki nilai 0º3. Abduksi N 30-40º axial.4. Adduksi dengan menyilangkan kedua kaki N 30º.5. Rotasi lateral dan medial N

40º.

Anatomi Femur

OTOT-OTOT FEMUR

Vaskularisasi pada femur

COLLUM FEMUR

FRAKTUR COLLUM FEMUR PADA DEWASA

Fraktur collum femur sering terjadi pada usia di atas 60 tahun dan lebih sering pada wanita yang disebabkan oleh kerapuhan tulang akibat kombinasi proses penuaan dan osteoporosis pasca menopause

insiden pada pasien muda sangat rendah dan terutama dikaitkan dengan trauma energi tinggi. Kebanyakan terjadi pada usia tua dengan umur rata-rata 72, sebagai hasil terjatuh dengan energi rendah.

Penyebab umum yang mengakibatkan kelemahan pada tulang yaitu : a. Osteoporosis. Penggunaan Vitamin D dan Kalsium diketahui mengurangi terjadinya fraktur patologis sebanyak 43%.b. Homosistein, merupakan suatu asam amino alami yang toksik dan

menyebabkan kelainan pada jantung, stroke dan fraktur tulangc. Penyakit metabolik lain seperti Penyakit Paget, Osteomalasia dan

Osteogenesis Imperfekta.d. Tumor tulang primer yang jinak atau ganas.e. Kanker metastasis pada bagian proksimal femur juga dapat

melemahkan tulang dan mempermudah terjadinya fraktur patologis.f. Infeksi pada tulang.

Elemen lainnya yang meningkatkan resiko terjadinya fraktur adalah resiko terjatuh atau cedera.

MEKANISME FRAKTUR

Trauma langsung (direct) biasanya penderita terjatuh dengan posisi miring dimana

daerah trochanter mayor langsung terbentur dengan benda keras (jalanan).

Trauma tidak langsung (indirect). Karena gerakan exorotasi yang mendadak dari tungkai

bawah. Karena caput femur terikat kuat dengan ligament di dalam acetabulum oleh ligament iliofemoral dan kapsul sendi, mengakibatkan fraktur di daerah collum femur.

Fraktur pada dewasa muda berarti traumanya cukup hebat. Sedangkan pada fraktur collum femur ini kebanyakan terjadi pada wanita usia tua (60 tahun ke atas) dimana tulangnya sudah mengalami osteoporotik.

Klasifikasi Fraktur Collum Femur

1. Fraktur intracapsuler (collum femur)

A. Berdasarkan lokasi anatomi

- Fraktur subkapital

- Fraktur trans-servikal

- Fraktur basis kolum

femur

B. Berdasarkan arah sudut garis patahan (Pauwel)

Pauwel membagi fraktur leher femur dari sudut yang terbentuk antara garis fraktur dengan bidang horizontal. Terdapat 3 tipe sudut:

- Tipe I: sudut yang terbentuk < 30º

- Tipe II: sudut yang terbentuk antara 30º- 50º

- Tipe III: sudut yang terbentuk >70º

C. Dislokasi atau tidak dari fragmennya (Garden)

- Garden I : incomplete

- Garden II : fraktur collum femur tanpa dislokasi

- Garden III : fraktur collum femur dengan dislokasi

- Garden IV : fraktur collum femur dan dislokasi total

2. Fraktur Extracapsular

A. Fracture Intertrochanter

Klasifikasi Evan-Massiea.  Stabil - Garis fraktur intertrochanter-undisplaced - Garis fraktur intertrochanter displaced menjadi varusb.  Tidak stabil - Garis fraktur cominutiva dan displaced varus - Garis fraktur intertrochanter dan subtrokanter

Klasifikasi Fielding & Magliato, yaitu :

tipe 1 : garis fraktur satu level dengan trochanter minor

tipe 2 : garis patah berada 1 -2 inch di bawah dari batas atas trochanter minor

tipe 3 : garis patah berada 2 -3 inch di distal dari batas atas trochanter minor

B. Fracture Subtrochanter

Manifestasi Klinik

- Penderita tidak dapat berdiri karena rasa sakit sekali pada pada panggul. Posisi panggul dalam keadaan flexi dan exorotasi. Didapatkan juga adanya pemendekakan dari tungkai yang cedera. Tungkai dalam posisi abduksi dan fleksi serta exorotasi

Diagnosis A. Anamnesis - Adanya riwayat trauma/jatuh yang diikuti nyeri pinggul - Pada atlet yang mengalami nyeri pinggul namun masih dapat berjalan menanyakan apakah gejala yang muncul terkait dengan olahraga atau kegiatan tertentu.

Riwayat latihan fisik harus diperoleh dan perubahan dalam tingkat aktivitas, alat bantu, tingkat intensitas, dan teknik harus dicatat

- Riwayat menstruasi harus diperoleh dari semua pasien wanita. Amenore sering dikaitkan dengan penurunan kadar serum estrogen. Kurangnya estrogen pelindung menyebabkan penurunan massa tulang.

B. Pemeriksaan Fisik

Uji Trendelenburg

Pemeriksaan Penunjang

Radiologi

Pemeriksaan radiologi standar pinggul mencakup pandangan anteroposterior panggul dan lateral panggul.

Bone scanning

Bone scan dapat membantu ketika patah stres, tumor, atau infeksi.

MRI

Penatalaksanaan

Prinsip penatalaksanaan yaitu conservatif, operatif dan rehabilitative

Undisplaced intracapsular fractures terapi conservative merupakan terapi

primer. Displaced intracapsular fractures Langkah operasi memerlukan internal

fiksasi ataupun arthroplasty

Terapi Conservative

Penanganan konservatif dapat dilakukan dengan skin traction misal buck extension

Terapi operative meliputi:

A. Internal fixation undisplaced fracture,

yaitu:

- Dynamic hip screw (DHS)

- Cannulated screw

B. Arthroplasty displaced fractures,yaitu:

- Hemiarthroplasty

- Total hip arthroplasty

Dynamic hip screwdigunakan sebagai internal fixation dari

fraktur collum femur dan fraktur intertrochanter,

subtrochanter dan basilar-cervical.

Cannulated Screw

memiliki poros tengah yang berongga. Cannulated screw memiliki keuntungan karena dapat dimasukkan melalui guide wire dan guide pin

Arthroplasty

Hemiarthroplasty hanya menggantikan ball portion dari sendi panggul,

tidak dengan socket portion.

Ada 2 tipe:

- Unipolar type, yaitu solid metal ball yang menggantikan femoral head.

- Bipolar type mempunyai femoral head yang dapat berputar dimana femoral head tersebut melekat pada steam. Bipolar prosthesis didesin untuk mengurangi robekan dari kartilago artikular di dalam acetabulum

Total hip arthroplasty

Total hip replacement adalah operasi dimana tulang dan kartilago persendiaan panggul yang rusak diganti dengan sendi artificial.

THR memiliki tiga bagian, yaitu corpus atau steam yang akan dimasukkan ke dalam femur untuk memberikan stabilitas, head implant yang akan menggantikan caput femoris, dan cup implant yang akan menggantikan permukaan acetabulum

Perbedaan Cemented Hip Implant dan Porous Hip

Terdapat tiga prosedur operasi THR, yaitu.

1. Traditional hip replacement surgery

Rata-rata 10 -12 inci insisi dan otot dan tendon

dipotong.

2. Minimally invasive hip replacement surgery

Merupakan operasi THR dengan insisi yang lebih kecil

dibanding operasi tradisional.

Ada 2 metode:

1. menggunakan insisi tunggal selebar 3 sampai 6 inci

dan dengan prosedur operasi yang mirip dengan

operasi tradisional.

2. Metode yang kedua menggunakan insisi selebar 2

hingga 3 inci di atas inguinal untuk memasukan cup

impalnt, dan insisi selebar 1 sampai 2 inci di atas

bokong untuk memasukkan steam dan head implant.

3. Computer Assisted Hip Replacement Surgery

membantu operator untuk menempatkan implant setepat mungkin dengan bantuan computer. Selama operasi berlangsung computer akan memberi informasi letak tungkai dan pelvis pasien, letak implant serta instrument yang akan digunakan

Teknik operasi pada THR

Terapi Rehabilitative Acute Phase

- Tujuan terapi ini adalah untuk meningkatkan

penyembuhan, untuk mencegah timbulnya komplikasi

dan mengembalikan fungsi

- Digunakan untuk menunjang terapi

waktu beristirahat dan membantu

pasien mengubah program training

untuk membantu penyembuhan - Beberapa pasien memerlukan

orthotic untuk mencegah pronasi

yang berlebihan, yang dapat

meningkatkan tekanan pada collum femur

Recovery Phase Latihan kekuatan untuk stabilisasi panggul dan otot

dapat dimulai. Tujuan utama adalah untuk memperbaiki dan mengembalikan gerakan (range of motion) dari panggul dan paha

Bila pasien tidak merasa nyeri lagi, weight bearing dapat dilakukan. Ketika pasien telah mampu mentoleransi partial weight-bearing, aktivitas umum di luar rumah seperti berenang dan cycling

boleh dilakukan. Foto x-ray dilakukan seminggu sekali sampai pasien dapat bergerak dengan full weight bearing tanpa rasa nyeri.

KOMPLIKASI

Non-union Penyebab: buruknya pasokan darah, tidak sempurnanya

reduksi, tidak mencukupinya fiksasi, dan lambatnya penyembuhan

Avaskuler nekrosis Nekrosis Avascular caput femur adalah komplikasi yang

tak terduga setelah dilakukan semua jenis fiksasi internal.

Osteoarthritis Nekrosis avaskular atau kolapnya caput femoris dapat

mengakibatkan osteoarthritis sekunder setelah beberapa tahun

FRAKTUR COLLUM PADA ANAK Perbedaan Tulang Anak

Adanya growth plate (atau fisis) pada tulang anak-anak. Beberapa karakteristik struktur dan fungsi tulang anak yang membuatnya berbeda:

1. Remodelling Tulang immatur dapat melakukan remodelisasi jauh lebih baik daripada dewasa

2. Ligamen struktur ligamen tetap tidak berubah seiring pertumbuhan dan perkembangan

3. Periosteum Bagian terluar yang menutupi tulang adalah lapisan fibrosa dense, yang pada anak-anak secara signifikan lebih tebal daripada dewasa.

4. Growth Plate atau epiphysial plate penting bagi pertumbuhan tulang panjang

Anatomi tulang panjang pada anak

Perkembangan femur pada anak

Osifikasi sekunder biasanya dimulai pada caput femur yaitu pada usia 4 – 5 bulan post natal (rentang usia 2-10 bulan). Proses ini dimulai pada bagian sentral yang menyebar secara sentrifugal

Perbedaan Biomekanik tulang anak-anakdibandingkan orang dewasa, yaitu :1.Biomekanik tulang Tulang anak-anak

sangat porous, korteks berlubang-lubang dan sangat mudah dipotong

2.Biomekanik epiphysial plate Tulang rawan epiphysial plate mempunyai konsistensi seperti karet yang besar

3. Biomekanik periosteum pada anak-anak sangat kuat dan tebal dan tidak mudah mengalami robekan

Insidensi

Pada anak – anak, fraktur collum femur dan intertrochanter merupakan cedera yang paling sering terjadi.

Insidensi tertinggi cedera tampak pada rentang usia 11 – 13 tahun dengan 60 – 70% terjadi pada anak laki–laki.

Fraktur di sekitar sendi panggul merupakan akibat paksaan seperti trauma akibat energi tinggi atau yang paling jarang dikaitkan dengan kondisi patologis. Fraktur pada collum femur juga dapat sebagai gambaran yang tidak khas pada kekerasan terhadap anak (child abuse)

Klasifikasi Fraktur Collum femur pediatric menurut Delbet

Tipe Delbet Insidensi

Penyebab Karakteristik penting

Tipe I

Pemisahan transepiphyseal (dg atau tanpa dislokasi caput femur dari acetabulum)

8 % Trauma energi tinggi Child abuse Persalinan letak sungsang yang sulit

50% kasus terjadi dengan dislokasi caput epifisis Risiko tinggi AVN (20 – 100%) jika dikaitakan dengan dislokasi epifisisDD : septik artritis, dislokasi panggul, lepasnya caput femur.

Tipe II

Transervical

45% Trauma berat Variasi yang paling banyak 70 – 80% terjadi displace Risiko tinggi AVN (sampai 50%) Pada fraktur displace, hilangnya reduksi, malunion, non- union, deformitas varus

Tipe III

Servikotrochantric

35% Trauma berat AVN 20 – 25% tergantung pada penempatan saat waktu cedera

Tie IV

Intertrochanter

12% Trauma Nonunion dan AVN jarang

Diagnosis

- Anak – anak biasanya yang mengalami trauma berat sering mengalami nyeri pada region panggul dan pemendekan, ektremitas terotasi ke arah luar.

Diagnosis ditegakkan dengan bantuan radiografi, yang umumnya dilakukakan pada dua plane foto, jika memang tidak nyeri.

- Sonografi juga sering digunakan pada kondisi yang menimbulkan keraguan misalnya nyeri panggul pada anak.

- Computed tomography (CT) dapat digunakan untuk menilai derajat fraktur dan hematoma intrakapsular lainnya.

- Scan tulang pada 3 bulan post cedera juga membantu dalam mendeteksi nekrosis caput femur, yang merupakan komplikasi yang paling mungkin.

Penatalaksanaan

Prinsip penatalaksanaan termasuk di antaranya:

1. Minimalkan komplikasi yang potensial pada avascular necrosis (AVN).

2. Hindari cedera pada epiphysial plate.

3. Reduksi fragmen – fragmen secara anatomis

4. Stabilisasi dengan pin atau sekrup mengakibatkan protesi dini menahan berat.

Tipe I Transepiphyseal

Closed reduction dan fiksasi dengan 2 atau 3 pin halus, diikuti dengan cast spica pada abduksi dan internal rotasi selama 6-12 minggu. Irreducible fractures dan fraktur dislokasi mungkin membutuhkan open reduction

Tipe II Transervical

Closed reduction dan fiksasi dengan 2 atau 3 threaded pins (young children) dan 2 atau 3 screw paralel (older children), diikuti dengan cast spica selama 6 minggu

Tipe III Cervicotrochanteric dan Tipe IV Intertrochanteric

Closed reduction dan fiksasi internal dengan Kirschner wires atau screw kanul pada semua displaces fractures dan undisplaced fractures pada anak-anak di atas 6 tahun. Undisplaced fractures pada anak-anak di bawah 6 tahun dapat diterapi dengan closed reduction dan cast spica

KOMPLIKASI

AVNCoxa varaPertumbuhan tulang terhambatNonunionOsteoartritis