REFRAT EPILEPSI IBNU

7/31/2019 REFRAT EPILEPSI IBNU

1/9

EPILEPSI DAN TERAPI ANTIEPILEPSI

Definisi Epilepsi

Epilepsi adalah suatu kelainan di otak yang ditandai adanya bangkitan epileptik yang

berulang (lebih dari satu episode).International League Against Epilepsy (ILAE) dan

International Bureau for Epilepsy (IBE) pada tahun 2005 merumuskan kembali definisi

epilepsi yaitu suatu kelainan otak yang ditandai oleh adanya faktor predisposisi yang dapat

mencetuskan bangkitan epileptik, perubahan neurobiologis, kognitif, psikologis dan

adanya konsekuensi sosial yang diakibatkannya. Definisi ini membutuhkan sedikitnya

satu riwayat bangkitan epilepstik sebelumnya. Sedangkan bangkitan epileptik didefinisikan

sebagai tanda dan/atau gejala yang timbul sepintas (transien) akibat aktivitas neuron yang

berlebihan atau sinkron yang terjadi di otak (1).

Etiologi Epilepsi

Kejang disebabkan oleh banyak faktor, faktor tersebut meliputi penyakit serebrovaskuler

(stroke iskemik atau stroke hemoragi), gangguan neurodegeneratif, tumor, trauma kepala,

gangguan metabolik, dan infeksi SSP (sistem saraf pusat) (2). Beberapa faktor lainnya adalah

gangguan tidur, stimulasi sensori atau emosi (stres) akan memicu terjadinya kejang.

Perubahan hormon, sepeti menstruasi, puberitas, atau kehamilan dapat meningkatkan

frekuensi terjadinya kejang. Penggunaan obat-obat yang menginduksi terjadinya kejang

seperti teofilin, fenotiazin dosis tinggi, antidepresan (terutama maprotilin atau bupropion),

dan kebiasaan minum alkohol dapat meningkatkan resiko kejang (3).

Klasifikasi Epilepsi

Klasifikasi internasional kejang epilepsi dapat dilihat pada tabel I. Kejang diklasifikasikan

menjadi dua kategori umum yaitu : (a) kejang parsial (kejang parsial dapat disebabkan

oleh suatu lesi pada beberapa bagian korteks, seperti tumor, malformasi

perkembangan atau stroke) dan (b) kejang umum (kejang umum sering disebabkan

oleh genetik) (4).

Tabel I. Klasifikasi internasional kejang epilepsi (5-6) :

1. Kejang parsial (awal terjadi kejang secara lokal)

a. Sederhana (tanpa gangguan kesadaran)

(1) Disertai gejala motor

(2) Disertai gejala sensori khusus atau somatosensori

(3) Disertai gejala kejiwaan

b. Kompleks (disertai gangguan kesadaran)


2/9

(1) Kejang parsial sederhana, diikuti gangguan

kesadaran dengan atau tanpa gerakan otomatis.

(2) Diawali gangguan kesadaran, diikuti gangguan

kesadaran dengan atau tanpa gerakan otomatis.

c. Umum sekunder (pada awalnya kejang parsial dan

berubah menjadi kejang tonik-klonik)

2. Kejang umum

a. Absen

b. Myoklonik

c. Klonik

d. Tonik

e. Tonik-klonik

f. Atonik

g. Spasme infantil

3. Kejang yang tidak dapat diklasifikasikan

4. Status epileptikus

Patofisiologi

Mekanisme terjadinya epilepsi ditandai dengan gangguan paroksimal akibat penghambatan

neuron yang tidak normal atau ketidakseimbangan antara neurotransmiter eksitatori dan

inhibitori (7). Defisiensi neurotransmiter inhibitori seperti Gamma Amino Butyric Acid

(GABA) atau peningkatan neurotransmiter eksitatori seperti glutamat menyebabkan aktivitas

neuron tidak normal. Neurotransmiter eksitatori (aktivitas pemicu kejang) yaitu, glutamat,

aspartat, asetil kolin, norepinefrin, histamin, faktor pelepas kortikotripin, purin, peptida,

sitokin dan hormon steroid. Neurotransmiter inhibitori (aktivitas menghambat neuron) yaitu,dopamin dan Gamma Amino Butyric Acid(GABA). Serangan kejang juga diakibatkan

oleh abnormalitas konduksi kalium, kerusakan kanal ion, dan defisiensi ATPase yang

berkaitan dengan transport ion, dapat menyebabkan ketidak stabilan membran neuron (8).

Aktivitas glutamat pada reseptornya (AMPA) dan (NMDA) dapat memicu pembukaan kanal

Na+. Pembukaan kanal Na ini diikuti oleh pembukaan kanal Ca

2+, sehingga ion-ion Na

+dan

Ca2+

banyak masuk ke intrasel. Akibatnya, terjadi pengurangan perbedaan polaritas pada

membran sel atau yang disebut juga dengan depolarisasi. Depolarisasi ini penting dalam

penerusan potensial aksi sepanjang sel syaraf. Depolarisasi berkepanjangan akibat

peningkatan glutamat pada pasien epilepsi menyebabkan terjadinya potensial aksi yang terus

menerus dan memicu aktivitas sel-sel syaraf. Beberapa obat-obat antiepilepsi bekerja dengancara memblokade atau menghambat reseptor AMPA (alpha amino 3 Hidroksi 5


3/9

Methylosoxazole- 4-propionic acid) dan menghambat reseptor NMDA (N-methil D-aspartat).

Interaksi antara glutamat dan reseptornya dapat memicu masuknya ion-ion Na+

dan Ca2+

yang pada akhirnya dapat menyebabkan terjadinya potensial aksi. Namun felbamat

(antagonis NMDA) dan topiramat (antagonis AMPA) bekerja dengan berikatan dengan

reseptor glutamat, sehingga glutamat tidak bisa berikatan dengan reseptornya. Efek dari kerja

kedua obat ini adalah menghambat penerusan potensial aksi dan menghambat aktivitas sel-selsyaraf yang teraktivasi (9). Patofisiologi epilepsi meliputi ketidakseimbangan kedua faktor ini

yang menyebabkan instabilitas pada sel-sel syaraf tersebut.

Gajala Klinis (10)

(1) Gajala kejang yang spesifik, tergantung pada jenis kejang. Jenis kejang pada setiap

pasien dapat bervariasi, namun cenderung sama.

(2) Somatosensori atau motor fokal terjadi pada kejang kompleks parsial.

(3) Kejang kompleks parsial terjadi gangguan kesadaran.

(4) Kejang absens mempunyai efek yang ringan dengan gangguan kesadaran yang singkat.

(5) Kejang tonik-klonik umum mempunyai episode kejang yang lama dan terjadi kehilangan

kesadaran.

Penegakan Diagnosis (10)

1. EEG (electroencephalogram) sangat berguna dalam diagnosis berbagai macam jenisepilepsi.

2. EEG mungkin normal pada beberapa pasien yang secara klinis masih terdiagnosisepilepsi.

3. MRI (magnetic resonance imaging) sangat bermanfaat (khususnya dalammenggambarkan lobus temporal), tetapi CTscan tidak membantu, kecuali dalam

evaluasi awal untuk tumor otak atau perdarahan serebral.

Antiepilepsi

Penggolongan obat antiepilepsi

(1) Hidantoin

Fenitoin

Fenitoin merupakan obat pilihan pertama untuk kejang umum, kejang tonik-klonik, dan

pencegahan kejang pada pasien trauma kepala/bedah saraf (11). Fenitoin memiliki range

terapetik sempit sehingga pada beberapa pasien dibutuhkan pengukuran kadar obat dalam

darah (12). Mekanisme aksi fenitoin adalah dengan menghambat kanal sodium (Na+)

(13) yang mengakibatkan influk (pemasukan) ion Na+

kedalam membran sel berkurang(11). dan menghambat terjadinya potensial aksi oleh depolarisasi terus-menerus pada neuron

(4). Dosis awal penggunaan fenitoin 5 mg/kg/hari dan dosis pemeliharaan 20 mg/kg/hari tiap

6 jam (10). Efek samping yang sering terjadi pada penggunaan fenitoin adalah depresi padaSSP, sehingga mengakibatkan lemah, kelelahan, gangguan penglihatan (penglihatan


4/9

berganda), disfungsi korteks dan mengantuk. Pemberian fenitoin dosis tinggi dapat

menyebabkan gangguan keseimbangan tubuh dan nystagmus. Salah satu efek samping kronis

yang mungkin terjadi adalah gingival hyperplasia (pembesaran pada gusi). Menjaga

kebersihan rongga mulut dapat mengurangi resiko gingival hyperplasia (14).

(2) Barbiturat

Fenobarbital

Fenobarbital merupakan obat yang efektif untuk kejang parsial dan kejang tonik-klonik (11).

Efikasi, toksisitas yang rendah, serta harga yang murah menjadikan fenobarbital obat yang

penting utnuk tipe-tipe epilepsi ini. Namun, efek sedasinya serta kecenderungannya

menimbulkan gangguan perilaku pada anak-anak telah mengurangi penggunaannya sebagai

obat utama (15). Aksi utama fenobarbital terletak pada kemampuannya untuk

menurunkan konduktan Na dan K. Fenobarbital menurunkan influks kalsium dan

mempunyai efek langsung terhadap reseptor GABA (16) (aktivasi reseptor barbiturat

akan meningkatkan durasi pembukaan reseptor GABAA (7) dan meningkatkankonduktan post-sinap klorida). Selain itu, fenobarbital juga menekan glutamate excitability

dan meningkatkan postsynaptic GABAergic inhibition (16). Dosis awal penggunaan

fenobarbital 1-3 mg/kg/hari dan dosis pemeliharaan 10-20 mg/kg 1kali sehari (14). Efek

samping SSP merupakan hal yang umum terjadi pada penggunaan fenobarbital. Efek samping

lain yang mungkin terjadi adalah kelelahan, mengantuk, sedasi, dan depresi. Penggunaan

fenobarbital pada anak-anak dapat menyebabkan hiperaktivitas. Fenobarbital juga dapat

menyebabkan kemerahan kulit, dan Stevens-Johnson syndrome (10).

(3) Deoksibarbiturat

Primidon

Primidon digunakan untuk terapi kejang parsial dan kejang tonik-klonik (4). Primidon

mempunyai efek penurunan pada neuron eksitatori (11). Efek anti kejang primidon

hampir sama dengan fenobarbital, namun kurang poten. Didalam tubuh primidon dirubah

menjadi metabolit aktif yaitu fenobarbital danfeniletilmalonamid(PEMA) (4). PEMA dapat

meningkatkan aktifitas fenobarbotal (11). Dosis primidon 100-125 mg 3 kali sehari (7). Efek

samping yang sering terjadi antara lain adalah pusing, mengantuk, kehilangan keseimbangan,

perubahan perilaku, kemerahan dikulit, dan impotensi (11).

(4) Iminostilben

(a) Karbamazepin

Karbamazepin secara kimia merupakan golongan antidepresan trisiklik (4). Karbamazepin

digunakan sebagai pilihan pertama pada terapi kejang parsial dan tonik-klonik (11).

Karbamazepin menghambat kanal Na+

(7), yang mengakibatkan influk (pemasukan)

ion Na+

kedalam membran sel berkurang (11) dan menghambat terjadinya potensial

aksi oleh depolarisasi terus-menerus pada neuron (4). Dosis pada anak dengan usia

kurang dari 6 tahun 10-20 mg/kg 3 kali sehari, anak usia 6-12 tahun dosis awal 200 mg 2 kalisehari dan dosis pemeliharaan 400-800 mg. Sedangkan pada anak usia lebih dari 12 tahun


5/9

dan dewasa 400 mg 2 kali sehari (8). Efek samping yang sering terjadi pada penggunaan

karbamazepin adalah gangguan penglihatan (penglihatan berganda), pusing, lemah,

mengantuk, mual, goyah (tidak dapat berdiri tegak) danHyponatremia. Resiko terjadinya

efek samping tersebut akanmeningkat seiring dengan peningkatan usia (10).

(b) Okskarbazepin

Okskarbazepin merupakan analog keto karbamazepin. Okskarbazepin merupakan prodrug

yang didalam tubuh akan segera dirubah menjadi bentuk aktifnya, yaitu suatu turunan 10-

monohidroksi dan dieliminasi melalui ekskresi ginjal (4). Okskarbazepin digunakan untuk

pengobatan kejang parsial (10). Mekanisme aksi okskarbazepin mirip dengan mekanisme

kerja karbamazepin (4). Dosis penggunaan okskarbazepin pada anak usia 4-16 tahun 8-

10mg/kg 2 kali sehari sedangkan pada dewasa, 300 mg 2 kali sehari (11). Efek samping

penggunaan okskarbazepin adalah pusing, mual, muntah, sakit kepala, diare, konstipasi,

dispepsia, ketidak seimbangan tubuh, dan kecemasan. Okskarbazepin memiliki efek samping

lebih ringan dibanding dengan fenitoin, asam valproat, dan karbamazepin (10).

Okskarbazepin dapat menginduksi enzim CYP450 (4).

(5) Suksimid

Etosuksimid

Etosuksimid digunakan pada terapi kejang absens (11). Kanal kalsium merupakan target

dari beberapa obat antiepilepsi. Etosuksimid menghambat pada kanal Ca2+

tipe T.

Talamus berperan dalam pembentukan ritme sentakan yang diperantarai oleh ion Ca2+

tipe T pada kejang absens, sehingga penghambatan pada kanal tersebut akan

mengurangi sentakan pada kejang absens (4). Dosis etosuksimid pada anak usia 3-6 tahun

250 mg/hari untuk dosis awal dan 20 mg/kg/hari untuk dosis pemeliharaan. Sedangkan dosis

pada anak dengan usia lebih dari 6 tahun dan dewasa 500 mg/hari (11). Efek samping

penggunaan etosuksimid adalah mual dan muntah, efek samping penggunaan etosuksimid

yang lain adalah ketidakseimbangan tubuh, mengantuk, gangguan pencernaan, goyah (tidak

dapat berdiri tegak), pusing dan cegukan (10).

(6) Asam valproat

Asam valproat merupakan pilihan pertama untuk terapi kejang parsial, kejang absens, kejang

mioklonik, dan kejang tonik-klonik (11). Asam valproat dapat meningkatkan GABA

dengan menghambat degradasi nya atau mengaktivasi sintesis GABA. Asam valproatjuga berpotensi terhadap respon GABA post sinaptik yang langsung menstabilkan membran

serta mempengaruhi kanal kalium (10). Dosis penggunaan asam valproat 10-15 mg/kg/hari

(11). Efek samping yang sering terjadi adalah gangguan pencernaan (>20%), termasuk mual,

muntah, anorexia, dan peningkatan berat badan. Efek samping lain yang mungkin

ditimbulkan adalah pusing, gangguan keseimbangan tubuh, tremor, dan kebotakan. Asam

valproat mempunyai efek gangguan kognitif yang ringan. Efek samping yang berat dari

penggunaan asam valproat adalah hepatotoksik.Hyperammonemia (gangguan metabolisme

yang ditandai dengan peningkatan kadar amonia dalam darah) umumnya terjadi 50%, tetapi

tidak sampai menyebabkan kerusakan hati (10).

Interaksi valproat dengan obat antiepilepsi lain merupakan salah satu masalah terkaitpenggunaannya pada pasien epilepsi. Penggunaan fenitoin dan valproat secara bersamaan


6/9


7/9

(c) Levetirasetam

Levetiracetam mudah larut dalam air dan merupakan derifatpyrrolidone ((S)-ethyl-2-oxo-

pyrrolidine acetamide) (31). Levetirasetam digunakan dalam terapi kejang parsial, kejang

absens, kejang mioklonik, kejang tonik-klonik (10). Mekanisme levetirasetam dalam

mengobati epilepsi belum diketahui. Namun pada suatu studi penelitian disimpulkanlevetirasetam dapat menghambat kanal Ca

2+tipe N (11) dan mengikat protein sinaptik yang

menyebabkan penurunan eksitatori (atau meningkatkan inhibitori). Proses pengikatan

levetiracetam dengan protein sinaptik belum diketahui. Dosis levetirasetam 500-1000 mg 2

kali sehari (7). Efek samping yang umum terjadi adalah sedasi, gangguan perilaku, dan efek

pada SSP. Gangguan perilaku seperti agitasi, dan depresi juga dilaporkan akibat penggunaan

levetirasetam (10).

(d) Topiramat

Topiramat digunakan tunggal atau tambahan pada terapi kejang parsial, kejang mioklonik,

dan kejang tonik-klonik. Topiramat mengobati kejang dengan menghambat kanal sodium(Na

+), meningkatkan aktivitas GABAA, antagonis reseptor glutamat AMPA/kainate, dan

menghambat karbonat anhidrase yang lemah (11). Dosis topiramat 25-50 mg 2 kali sehari (7).

Efek samping utama yang mungkin terjadi adalah gangguan keseimbangan tubuh, sulit

berkonsentrasi, sulit mengingat, pusing, kelelahan,paresthesias (rasa tidak enak atau

abnormal). Topiramat dapat menyebabkan asidosis metabolik sehingga terjadi anorexia dan

penurunan berat badan (10).

(e) Tiagabin

Tiagabin digunakan untuk terapi kejang parsial pada dewasa dan anak 16 tahun. Tiagabin

meningkatkan aktivitas GABA (11), antagonis neuron atau menghambat reuptake GABA (7).

Dosis tiagabin 4 mg 1-2 kali sehari (11). Efek samping yang sering terjadi adalah pusing,

asthenia (kekurangan atau kehilangan energi), kecemasan, tremor, diare dan depresi (17).

Penggunaan tiagabin bersamaan dengan makanan dapat mengurangi efek samping SSP (10).

(f) Felbamat

Felbamat bukan merupakan pilihan pertama untuk terapi kejang, felbamat hanya digunakan

bila terapi sebelumnya tidak efektif dan pasien epilepsi berat yang mempunyai resiko anemia

aplastik (11). Mekanisme aksi felbamat menghambat kerja NMDA dan meningkatkan respon

GABA (4). Dosis felbamat untuk anak usia lebih dari 14 tahun dan dewasa 1200 mg 3-4 kalisehari (11). Efek samping yang sering dilaporkan terkait dengan penggunaan felbamat adalah

anorexia, mual, muntah, gangguan tidur, sakit kepala dan penurunan berat badan.Anorexia

dan penurunan berat badan umumnya terjadi pada anak-anak dan pasien dengan konsumsi

kalori yang rendah. Resiko terjadinya anemia aplastik akan meningkat pada wanita yang

mempunyai riwayat penyakit cytopenia (10).

(g) Zonisamid

Zonisamid merupakan suatu turunan sulfonamid (4) yang digunakan sebagai terapi tambahan

kejang parsial pada anak lebih dari 16 tahun dan dewasa (11). Mekanisme aksi zonisamid

adalah dengan menghambat kanal kalsium (Ca2+) tipe T. Dosis zonisamid 100 mg 2 kali


8/9

sehari (7). Efek samping yang umum terjadi adalah mengantuk, pusing, anorexia, sakit

kepala, mual, dan agitasi. Di United Stated 26% pasien mengalami gejala batu ginjal (10).

Tabel II. Pilihan obat untuk gangguan kejang spesifik (10)

Tipe seizure Terapi pilihanpertama

Obat alternatif

Seizure parsial Karbamazepin

Fenitoin

Lamotrigin

Asam valproat

okskarbanzepin

Gabapentin

Topiramat

Levetiracetam

Zonisamid

Tiagabin

Primidon

Fenobarbital

Felbamat

kejang

umum

absens Asam valproat

Etosuksimid

Lamotrigin

Levetiracetam

Mioklonik Asam valproat

Klonazepam

Lamotrigin,

topiramat,

felbamat,

zonisamid,

levetiracetam

Tonik-klonik Fenitoin

Karbamazepin

Asam valproat

Lamotrigin,

topiramat,

primidon,

fenobarbital,

okskarbanzepin,

Levetiracetam

Daftar pustaka

1. Browne TR., Holmes GL., 2000,Epilepsy: Definitions and Background. In:Handbook of Epilepsy, 2nd edition, Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, P.,1-18.


9/9

2. Fisher RS., Boas WE., Blume W., Elger C., Genton P., Lee P., et al., 2005, Epilepticseizures and epilepsy: definition proposed by the International League Against

Epilepsy (ILAE) and the International Bureau for Epilepsy (IBE), Epilepsia; 46 (4):

470-2.

3. Annegers JF., 2001, The Epidemiology of Epilepsy. In: Wylie E, ed. The Treatment ofEpilepsy, 3d ed, Philadelphia, Lippincott Williams & Wilkins, 131138.

4. Goodman and Gilman, 2007,Dasar Farmakologi Terapi, vol. 1, EGC, Jakarta, 506-531.

5. Commission on Classification and Terminology of the International League AgainstEpilepsy, 1981, Proposal for Revised Clinical and Electroencephalographic

Classification of Epileptic Seizures,Epilepsia, 22: 489501.

6. Commission on Classification and Terminology of the International League AgainstEpilepsy, 1982, Proposal for Revised Classification of Epilepsies and Epileptic

Syndromes,Epilepsia, 30: 389399.

7. Irani, Vidia, M., 2009, Gambaran Efektivitas Antiepilepsi Pada Pasien Epilepsi YangMenjalani Rawat Inap Di Rsup Dr. Sardjito Yogyakarta, Universitas Islam Indonesia,

Yogyakarta, 41-70.8. Nordli, D.R., Pedley, De Vivo, 2006,Buku Ajar Pediatri Rudolph volume 3, EGC,

Jakarta, 1023, 1034, 2135-2138.

9. Wibowo, S., dan Gofir, A., 2006, Obat Antiepilepsi, Pustaka Cendekia Press,Yogyakarta, 85.

10.Gidal, B.E., and Garnett, W.R., 2005,Epilepsy, in Pharmacotherapy: APhathophisiology Approach, Dipiro, J.T., et al (eds) McGraw Hill, New York, 1023-

1048.

11.Lacy, Charles F., 2009, Drug Information Handbook, American PharmacistsAssociation.

12.Dillon and Sander, 2003, Clinical Pharmacy and Therapeutics, Third edition,Churchill livingstone, New York, 465-468, 472-477.

13.Rainer Surges, Kirill E., Volynski and Matthew C., Walker, 2008, Is LevetiracetamDifferent from Other Antiepileptic Drugs? Levetiracetam and its Cellular Mechanism

of Action in Epilepsy Revisited Rainer Surges, Therapeutic Advances in Neurological

Disorders, 1(1) 13-24.

14.Weiner WJ., 1999, The Intial Treatment of Parkinsons Disease Should Begin WithLevodopa,Mov Disord, 14: 716724.

15.McNemara, J.O., 2008,Dasar Farmakologi Terapi, Edisi 10, vol 1, diterjemahkanoleh alih bahasa sekolah farmasi ITB, EGC, Jakarta, 1517, 522, 524.

16.Harsono, 2007,Epilepsi, edisi kedua, Gadjah Mada University Press, Yogyakarta, 7-8, 65-66, 144.17.Mijasaki JM., Martin W., Suchowersky O., et al., 2002, Practice parameter: Initiationof treatment for Parkinsons disease: An evidence based review,Neurology, 58; 11

17

REFRAT EPILEPSI IBNU

Documents

Transcript of REFRAT EPILEPSI IBNU