Refrar Anxiety

REFRAT

ANXIOUS DISORDER

Pembimbing :

dr. Henny Riana, Sp.KJ (K)

Disusun oleh :

Muhammad Rifai 1102009190

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS YARSI

Kepaniteraan Klinik Ilmu Jiwa

Rumah Sakit Bhayangkara tk.I R.S. Sukanto-Jakarta

Periode: 3 Agustus 2015 – 9 September 2015

1

2 Anxious disorder]

BAB I

PENDAHULUAN

Kecemasan merupakan pengalaman emosional yang berlangsung singkat dan

merupakan respon yang wajar, pada saat individu menghadapi tekanan atau peristiwa

yang mengancam kehidupannya.

Pada tahun 1894, Freud menciptakan istilah ‘’anxiety neurosis’’. Kata anxiety

diambil dari kata ‘’angst” yang berarti ‘’ketakutan yang tidak–perlu’’ . Pada mulanya

Freud mengartikan kecemasan (anxietas) sebagai transformasi lepasnya ketegangan

seksual yang menumpuk melalui sistem saraf otonom dengan menggunakan saluran

pernafasan. Kemudian kecemasan ini diartikan sebagai perasaan takut atau khawatir yang

berasal dari pikiran atau keinginan yang direpresi. Dapat pula diartikan sebagai suatu

respon terhadap situasi yang berbahaya. Kecemasan merupakan pengalaman yang

bersifat subjektif, tidak menyenangkan, tidak menentu, menakutkan dan

mengkhawatirkan akan adanya kemungkinan bahaya atau ancaman bahaya, dan

seringkali disertai oleh gejala-gejala atau reaksi fisik tertentu akibat peningkatan aktifitas

otonomik. Istilah kecemasan dalam psikiatri muncul untuk merujuk suatu respons mental

dan fisik terhadap situasi yang menakutkan dan mengancam. Secara mendasar lebih

merupakan respon fisiologis ketimbang respon patologis terhadap ancaman. Sehingga

orang cemas tidaklah harus abnormal dalam perilaku mereka, bahkan kecemasan

merupakan respon yang sangat diperlukan. Ia berperan untuk menyiapkan orang untuk

menghadapi ancaman (baik fisik maupun psikologik). Perasaan cemas atau sedih yang

berlangsung sesaat adalah normal dan hampir semua orang pernah mengalaminya

Menurut DSM-IV yang termasuk gangguan kecemasan adalah gangguan panik

dengan dan tanpa agorafobia, agorafobia tanpa riwayat gangguan panik, fobia spesifik

dan sosial, gangguan obsesif-kompulsif, gangguan stres pascatraumatik, gangguan stress

akut, gangguan kecemasan menyeluruh, gangguan kecemasan karena kondisi medis

umum, gangguan kecemasan akibat zat dan gangguan kecemasan yang tidak ditentukan,

termasuk gangguan kecemasan-depresif campuran.

2 KEPANITERAAN KLINIK ILMU JIWA

BAB II

PEMBAHASAN

2.1. GANGGUAN ANXIETAS MENYELURUH

2.1.1 DEFINISI

Gangguan anxietas menyeluruh (Generalized Anxiety Disorder, GAD) merupakan

kondisi gangguan yang ditandai dengan kecemasan dan kekhawatiran yang berlebihan

dan tidak rasional bahkan terkadang tidak realistik terhadap berbagai peristiwa kehidupan

sehari-hari. Kondisi ini dialami hampir sepanjang hari, berlangsung sekurang-kurangnya

selama 6 bulan. Kecemasan yang dirasakan sulit untuk dikendalikan dan berhubungan

dengan gejala-gejala somatik seperti ketegangan otot, iritabilitas, kesulitan tidur, dan

kegelisahan sehingga menyebabkan penderitaan yang jelas dan gangguan yang bermakna

dalam fungsi sosial dan pekerjaan.4

GAD ditandai dengan kecemasan yang berlebihan dan khawatir yang berlebihan

tentang peristiwa-peristiwa kehidupan sehari-harinya tanpa alasan yang jelas untuk

khawatir. Kecemasan ini tidak dapat dikontrol sehingga dapat menyebabkan timbulnya

stres dan mengganggu aktivitas sehari-hari, pekerjaan dan kehidupan sosial.4

Pasien dengan GAD biasanya mempunyai rasa risau dan cemas yang berlanjut

dengan ketegangan motorik, kegiatan autonomik yang berlebihan, dan selalu dalam

keadaan siaga. Beberapa pasien mengalami serangan panik dan depresi.4

2.1.2 EPIDEMIOLOGI

Angka prevalensi untuk gangguan anxietas menyeluruh 3-8%, dengan prevalensi

pada wanita > 40 tahun sekitar 10%. Rasio antara perempuan dan laki-laki sekitar 2:1.

Onset penyakit biasanya muncul pada usia pertengahan hingga dewasa akhir, dengan

insidens yang cukup tinggi pada usia 35-45 tahun. GAD merupakan gangguan

kecemasan yang paling sering ditemukan pada usia tua. 5,6

3

4 Anxious disorder]

2.1.3 ETIOLOGI

Terdapat beberapa teori yang menjelaskan faktor yang diduga menyebabkan

terjadinya gangguan anxietas menyeluruh. Teori-teori tersebut antara lain :

Kontribusi Ilmu Psikologi

Tiga teori utama psikologis yaitu psikoanalitik, perilaku, dan eksistensial telah

memberikan kontribusi teori tentang penyebab kecemasan. Teori masing-masing

memiliki kegunaan baik konseptual dan praktis dalam mengobati gangguan kecemasan.3

1. Teori psikoanalitik

Meskipun Freud awalnya diyakini bahwa kecemasan berasal dari

penumpukan fisiologis libido, ia akhirnya merumuskan kembali kecemasan

sebagai sinyal adanya bahaya di bawah sadar. Menanggapi sinyal ini, ego

digunakan sebagai mekanisme pertahanan untuk mencegah pikiran dan perasaan

yang tidak dapat diterima yang muncul ke dalam kesadaran. Dari perspektif

psikodinamik, tujuan terapi tidak diperlukan untuk menghilangkan kecemasan,

tapi untuk meningkatkan toleransi kecemasan, yaitu kemampuan untuk

mengalami kecemasan dan menggunakannya sebagai sinyal untuk menyelidiki

konflik yang mendasari yang telah menciptakannya. Kecemasan muncul sebagai

respon terhadap berbagai situasi selama siklus hidup. 3

Sumber lain dari kecemasan melibatkan anak yang takut kehilangan cinta

atau persetujuan orang tua. Seringkali, sebuah wawancara psikodinamik dapat

menjelaskan tingkat kecemasan yang dialami seorang pasien. Beberapa

kecemasan jelas berkaitan dengan konflik pada beberapa tingkat perkembangan

yang bervariasi.3

2. Teori Perilaku

Teori-teori perilaku adalah respon terkondisi terhadap rangsangan

lingkungan tertentu. Dalam model pengkondisian klasik, seorang gadis dibesarkan

oleh seorang ayah yang kasar, misalnya, dapat menjadi cemas segera setelah ia


melihat ayahnya yang kasar. Dalam model pembelajaran sosial, seorang anak

dapat mengembangkan respon kecemasan dengan meniru kecemasan di

lingkungan, seperti orang tua cemas.3

3. Teori eksistensial

Teori kecemasan eksistensial menyediakan model untuk kecemasan

umum, di mana tidak ada stimulus khusus yang diidentifikasi untuk rasa cemas

yang sifatnya kronis. Kekhawatiran eksistensial tersebut dapat meningkat sejak

pengembangan senjata nuklir dan bioterorisme.3

Teori kognitif-perilaku

Penderita GAD berespon secara salah dan tidak tepat terhadap ancaman,

disebabkan oleh perhatian yang selektif terhadap hal-hal yang negative pada lingkungan,

adanya distorsi pada pemrosesan informasi dan pandangan yang sangat negative terhadap

kemampuan diri untuk menghadapi ancaman.4,7

Teori Genetik

Pada sebuah studi didapatkan bahwa terdapat hubungan genetik pasien GAD dan

gangguan Depresi Mayor pada pasien wanita. Sekitar 25% dari keluarga tingkat pertama

penderita GAD juga menderita gangguan yang sama. Sedangkan penelitian pada

pasangan kembar didapatkan angka 50% pada kembar monozigotik dan 15% pada

kembar dizigotik.4,7

Kontribusi Ilmu Biologi

1. Sistem saraf otonom

Stimulasi sistem saraf otonom menyebabkan gejala tertentu contoh pada

sistem kardiovaskular (misalnya, takikardia), otot (misalnya, sakit kepala),

pencernaan (misalnya, diare), dan pernapasan (misalnya, takipnea).3

2. Neurotransmitter

5

6 Anxious disorder]

Tiga neurotransmitter utama yang terkait dengan kecemasan dengan dasar

dari studi hewan dan tanggapan terhadap terapi obat adalah norepinefrin (NE),

serotonin, dan gama-ainobutyric acid (GABA). Salah satu eksperimen untuk

mempelajari kecemasan adalah tes konflik, di mana hewan secara bersamaan

disajikan dengan rangsangan yang positif (misalnya makanan) dan negatif

(misalnya, sengatan listrik). Anxiolytic narkoba (misalnya benzodiazepin)

cenderung memfasilitasi adaptasi hewan untuk situasi ini, sedangkan obat lain

(misalnya, amfetamin) lebih lanjut mengganggu respon perilaku hewan.3

3. Norepinefrin

Gejala kronis yang dialami oleh pasien dengan gangguan kecemasan,

seperti serangan panik, insomnia, terkejut, dan hyperarousal otonom, merupakan

karakteristik fungsi noradrenergik yang meningkat. Itu teori umum tentang

peranan norepinefrin pada gangguan kecemasan dimana pasien yang terkena

mungkin memiliki sistem noradrenergik yang buruk. Badan sel dari sistem

noradrenergik terutama terlokalisasi pada lokus seruleus di pons rostral, dan

mereka memproyeksikan akson mereka ke korteks otak, sistem limbik, batang

otak, dan sumsum tulang belakang. Percobaan pada primata telah menunjukkan

bahwa stimulasi dari lokus seruleus menghasilkan respon ketakutan pada hewan

dan bahwa ablasi dari daerah yang sama atau sama sekali menghambat

menghambat kemampuan hewan untuk membentuk respon ketakutan.3

Studi pada manusia telah menemukan bahwa pada pasien dengan

gangguan panik, agonis reseptor adrenergik (misalnya, isoproterenol [Isuprel])

dan adrenergik antagonis reseptor (misalnya, yohimbine [Yocon]) dapat memicu

serangan panik yang sering dan cukup parah. Sebaliknya, clonidine (Catapres),

sebuah beta 2-reseptor agonis, mengurangi gejala kecemasan dalam beberapa

situasi eksperimental dan terapeutik. Temuan yang kurang konsisten adalah

bahwa pasien dengan gangguan kecemasan, terutama gangguan panik, memiliki

cairan serebrospinal tinggi (CSF) atau tingkat urin metabolit noradrenergik 3-

metoksi-4-hydroxyphenylglycol (MHPG).3


4. Serotonin

Identifikasi jenis reseptor serotonin telah mendorong pencarian untuk

peran serotonin dalam patogenesis gangguan kecemasan. Berbagai hasil test pada

stres akut menunjukkan omset 5-hidroksitriptamin (5-HT) yang meningkat pada

korteks prefrontal, amigdala, dan hipotalamus lateral. Kepentingan dalam

hubungan ini pada awalnya didorong oleh pengamatan bahwa antidepresan

serotonergik memiliki efek terapi dalam beberapa gangguan kecemasan misalnya,

clomipramine (Anafranil) di OCD. Efektivitas buspirone (BuSpar), suatu

serotonin 5-HT1A agonis reseptor, dalam pengobatan gangguan kecemasan juga

menunjukkan kemungkinan adanya hubungan antara serotonin dan kecemasan.

Badan sel neuron serotonergik kebanyakan terletak di inti raphe di batang otak

dan sel – sel yang menuju ke korteks, sistem limbik (khususnya amigdala dan

hippocampus), dan hipotalamus. Beberapa laporan menunjukkan bahwa meta-

chlorophenylpiperazine (MCPP), obat serotonergik, dan fenfluramine (Pondimin),

yang menyebabkan pelepasan serotonin, menyebabkan kecemasan meningkat

pada pasien dengan gangguan kecemasan, dan banyak laporan menunjukkan

bahwa serotonergik halusinogen dan stimulansia misalnya, asam diethylamide

lysergic (LSD) dan 3,4-methylenedioxymethamphetamine (MDMA) terkait

dengan perkembangan gangguan kecemasan akut dan kronis pada orang yang

menggunakan obat ini.3

5. GABA

Peran GABA pada gangguan kecemasan sebagai contoh penggunaan

golongan benzodiazepin, yang meningkatkan aktivitas GABA pada jenis reseptor

GABA A (GABAA), dalam pengobatan beberapa jenis gangguan kecemasan.

Meskipun potensinya rendah, benzodiazepin adalah obat yang paling efektif untuk

mengatasi gejala dari gangguan kecemasan umum, potensi tinggi obat – obat

golongan benzodiazepin, seperti alprazolam (Xanax), dan clonazepam efektif

dalam pengobatan gangguan panik. Sebuah antagonis benzodiazepin, flumazenil

(Romazicon), menyebabkan serangan panik sering berat pada pasien dengan

gangguan panik. Data ini telah membawa para peneliti berhipotesis bahwa

7

8 Anxious disorder]

beberapa pasien dengan gangguan kecemasan memiliki fungsi abnormal dari

reseptor GABAA mereka, meskipun hubungan ini belum terbukti secara

langsung.3

6. Hipotalamus-hipofisis-adrenal Axis

Bukti yang konsisten menunjukkan bahwa banyak bentuk stres psikologis

meningkatkan sintesis dan pelepasan kortisol. Kortisol berfungsi untuk

memobilisasi dan untuk melengkapi penyimpanan energi dan kontribusi untuk

gairah meningkat, kewaspadaan, perhatian terfokus, dan pembentukan memori;

penghambatan pertumbuhan dan sistem reproduksi, dan penahanan dari respon

kekebalan. Sekresi kortisol yang berlebihan dan berkelanjutan dapat memiliki

efek samping yang serius, termasuk hipertensi, osteoporosis, imunosupresi,

resistensi insulin, dislipidemia, dyscoagulation, dan, akhirnya, aterosklerosis dan

penyakit kardiovaskular.3

7. Corticotropin-releasing hormone (CRH)

Salah satu mediator yang paling penting dari respon stres, CRH

mengkoordinasikan perubahan perilaku dan fisiologis adaptif yang terjadi selama

stres.Tingkat CRH di hipotalamus meningkat pada orang dengan stres,

mengakibatkan aktivasi dari sumbu HPA dan meningkatkan pelepasan kortisol

dan dehydroepiandrosterone (DHEA). CRH juga menghambat berbagai fungsi

neurovegetative, seperti asupan makanan, aktivitas seksual, dan program endokrin

untuk pertumbuhan dan reproduksi.3

8. Aplysia

Sebuah model neurotransmitter untuk gangguan kecemasan berdasarkan

pada studi Aplysia di californica, yang dilakukan oleh pemenang Hadiah Nobel

Eric Kandel. Aplysia adalah siput laut yang bereaksi terhadap bahaya dengan

menghindar, menarik diri ke dalam cangkangnya. Perilaku ini dapat dikondisikan

secara klasik, sehingga siput merespon stimulus netral seolah-olah itu stimulus

berbahaya. Siput juga bisa menjadi peka dengan guncangan acak, sehingga


menunjukkan respon walaupun dengan tidak adanya bahaya nyata. Aplysia klasik

dikondisikan menunjukkan perubahan terukur dalam fasilitasi presynaptic,

sehingga terjadi peningkatan pelepasan jumlah neurotransmitter. Meskipun siput

laut adalah hewan sederhana, karya ini menunjukkan pendekatan eksperimental

untuk proses neurokimia kompleks yang berpotensi terlibat dalam gangguan

kecemasan pada manusia.3

9. Neuropeptida Y

Neuropeptide Y (NPY) adalah asam amino peptida, yang merupakan salah

satu peptida yang paling berlimpah ditemukan di otak mamalia.Bukti yang

menunjukkan keterlibatan amigdala dalam efek ansiolitik NPY yang kuat, dan

mungkin terjadi melalui reseptor NPY-Y1. NPY memiliki efek regulasi counter

pada sistem CRH dan LC-NE di lokasi otak yang penting dalam ekspresi

kecemasan, ketakutan, dan depresi.3

10. Galanin

Galanin adalah polipeptida yang pada manusia ditemukan mengandung 30

asam amino. Galanin telah terbukti terlibat dalam sejumlah fungsi fisiologis dan

perilaku, termasuk belajar dan memori, mengontrol rasa sakit, asupan makanan,

kontrol neuroendokrin, regulasi kardiovaskular, dan terakhir kecemasan. Sebuah

galanin immunoreactive padat serat sistem yang berasal dari LC innervasi otak

depan dan struktur otak tengah, termasuk hippocampus, hipotalamus, amigdala,

dan korteks prefrontal.3

2.1.4 GAMBARAN KLINIS

Gambaran klinis dinilai dari 2 hal, yaitu gejala somatik dan gejala psikologik.

1. Gejala somatik4,7

• Gemetar

9

10 Anxious disorder]

• Nyeri punggung dan nyeri kepala

• Ketegangan otot

• Napas pendek, hiperventilasi

• Mudah lelah, sering kaget

• Hiperaktivitas otonomik (wajah merah dan pucat, takikardia, palpitasi, tangan

rasa dingin, diare, mulut kering, sering kencing)

• Parestesia

• Sulit menelan

2. Gejala psikologik4,7

• Rasa takut yang berlebihan dan sulit untuk dikontrol

• Sulit konsentrasi

• Insomnia

• Libido menurun

• Rasa mual di perut

• Hipervigilance (siaga berlebih)

Gangguan anxietas menyeluruh juga memiliki pengaruh terhadap tekanan darah. Ada

dua faktor yang paling berpengaruh pada tekanan darah, yaitu curah jantung (cardiac

output) dan tahanan perifer (peripheral resistance). Anxietas akan merangsang respon

hormonal dari hipotalamus yang akan mengsekresi CRF ( Cortisocoprin- Releasing

Factor) yang menyebabkan sekresi hormon-hormon hipofise. Salah satu dari hormon

tersebut adalah ACTH (Adreno- Corticotropin Hormon). Hormon tersebut akan

merangsang korteks adrenal untuk mengsekresi kortisol ke dalam sirkulasi darah.

Peningkatan kadar kortisol dalam darah akan mengakibatkan peningkatan renin plasma,

10

KEPANITERAAN KLINIK ILMU JIWA

angiotensin II dan peningkatan kepekaan pembuluh darah terhadap katekolamin,

sehingga terjadi peningkatan tekanan darah dan sebagai pusat dari system saraf otonom.

Sistem ini terbagi atas sistem simpatis dan sistem parasimpatis. Pada anxietas terjadi

sekresi adrenalin berlebihan yang menyebabkan peningkatan tekanan darah, sedanngkan

pada anxietas yang sangat berat dapat terjadi reaksi yang dipengaruhi oleh komponen

parasimpatis sehingga akan mengakibatkan penurunan tekanan darah dan frekuensi

denyut jantung. Pada kecemasan yang kronis, kadar adrenalin terus meninggi, sehingga

kepekaan terhadap rangsangan yang lain berkurang dan akan terlihat tekanan darah

meninggi. Pada gangguan anxietas menyeluruh yang terutama berperan adalah

neurotransmiter serotonin. Pada saat ini telah diidentifikasi tiga reseptor serotonin, yaitu :

5-hidroksitriptamin 1 (5-HT1), 5-HT2 dan 5-HT3. Menurut Kabo reseptor 5-HT1

bersifat sebagai inhibitor, sedangkan reseptor 5-HT2 dan reseptor 5-HT3 bersifat sebagai

eksitator. Menurut Gothert, aktivasi reseptor 5-HT1 akan mengurangi kecemasan

sedangkan aktivasi reseptor 5-HT2 akan meningkatkan tekanan darah.8

2.1.5 DIAGNOSIS

Kriteria diagnostik gangguan anxietas menyeluruh menurut DSM IV-TR :9

a. Kecemasan atau kekhawatiran yang berlebihan yang timbul hampir setiap hari,

sepanjanghari, terjadi selama sekurangnya 6 bulan, tentang sejumlah aktivitas atau

kejadian (seperti pekerjaan atau aktivitas sekolah)

b. Penderita merasa sulit mengendalikan kekhawatirannya

c. Kecemasan atau kekhawatiran disertai tiga atau lebih dari enam gejala berikut ini

(dengan sekurangnya beberapa gejala lebih banyak terjadi dibandingkan tidak terjadi

selama enam bulan terakhir). Catatan : hanya satu nomor yang diperlukan pada anak:

1. Kegelisahan

2. Merasa mudah lelah

3. Sulit berkonsentrasi atau pikiran menjadi kosong

11


4. Iritabilitas

5. Ketegangan otot

6. Gangguan tidur (sulit tertidur atau tetap tidur, atau tidur gelisah, dan

tidakmemuaskan)

d. Fokus kecemasan dan kekhawatiran tidak terbatas pada gangguan aksis I, misalnya

kecemasan atau ketakutan adalah bukan tentang menderita suatu serangan panik

(seperti pada gangguan panik), merasa malu pada situasi umum (seperti pada fobia

sosial), terkontaminasi (seperti pada gangguan obsesif kompulsif), merasa jauh dari

rumah atau sanak saudara dekat (seperti gangguan anxietas perpisahan), penambahan

berat badan (seperti pada anoreksia nervosa), menderita keluhan fisik berganda

(seperti pada gangguan somatisasi), atau menderita penyakit serius (seperti pada

hipokondriasis) serta kecemasan dan kekhawatiran tidak terjadi semata-mata selama

gangguan stres pasca trauma.

e. Kecemasan, kekhawatiran, atau gejala fisik menyebabkan penderitaan yang

bermakna secara klinis, atau gangguan pada fungsi sosial, pekerjaan, atau fungsi

penting lain.

f. Gangguan yang terjadi adalah bukan karena efek fisiologis langsung dari suatu zat

(misalnya penyalahgunaan zat, medikasi) atau kondisi medis umum (misalnya

hipertiroidisme), dan tidak terjadi semata-mata selama suatu gangguan mood,

gangguan psikotik, atau gangguan perkembangan pervasif.

Penegakan diagnosis gangguan anxietas menyeluruh berdasarkan PPDGJ-III sebagai

berikut:10

• Pasien harus menunjukkan anxietas sebagai gejala primer yang berlangsung hampir

setiap hari untuk beberapa minggu sampai beberapa bulan, yang tidak terbatas atau

12


hanya menonjol pada keadaan situasi khusus tertentu saja (sifatnya “free floating”

atau “mengambang”)

• Gejala-gejala tersebut biasanya mencakup unsur-unsur berikut :

(a) Kecemasan (khawatir akan nasib buruk, merasa seperti di ujung tanduk, sulit

konsentrasi, dan sebagainya);

(b) Ketegangan motorik (gelisah, sakit kepala, gemetaran, tidak dapat santai); dan

(c) Overaktivitas otonomik (kepala terasa ringan, berkeringat, jantung berdebar-

debar, sesak napas, keluhan lambung, pusing kepala, mulut kering dan sebagainya).

Pada anak-anak sering terlihat adanya kebutuhan berlebihan untuk ditenangkan

(reassurance) serta keluhan-keluhan somatic berulang yang menonjol.

Adanya gejala-gejala lain yang sifatnya sementara (untuk beberapa hari), khususnya

depresi, tidak membatalkan diagnosis utama Gangguan Anxietas Menyeluruh, selama

hal tersebut tidak memenuhi kriteria lengkap dari episode depresif (F32.-), gangguan

anxietas fobik (F40.-), gangguan panik (F41.0), atau gangguan obsesif-kompulsif

(F42.-).

2.1.6 DIAGNOSIS BANDING

Gangguan anxietas menyeluruh perlu dibedakan dari kecemasan akibat kondisi

medis umum maupun gangguan yang berhubungan dengan penggunaan zat.

Diperlukan pemeriksaan medis termasuk tes kimia darah, elektrokardiografi, dan tes

fungsi tiroid. Klinisi harus menyingkirkan adanya intoksikasi kafein, penyalahgunaan

stimulansia, kondisi putus zat atau obat seperti alkohol, hipnotik-sedatif dan

anxiolitik.4

Kelainan neurologis, endokrin, metabolik dan efek samping pengobatan pada

gangguan panik harus dapat dibedakan dengan kelainan yang terjadi pada gangguan

anxietas menyeluruh. Selain itu, gangguan anxietas menyeluruh juga dapat didiagnosis

banding dengan fobia, gangguan obsesif-kompulsif, hipokondriasis, gangguan somatisasi,

dan gangguan stres post-trauma.4

13


2.1.7 PENATALAKSANAAN

1. Farmakoterapi

a. Benzodiazepin

Merupakan pilihan obat pertama. Pemberian benzodiazepine dimulai dengan

dosis terendah dan ditingkatkan sampai mencapai respons terapi. Pengguanaan

sediaan dengan waktu paruh menengah dan dosis terbagi dapat mencegah

terjadinya efek yang tidak diinginkan. Lama pengobatan rata-rata 2-6 minggu,

dilanjutkan dengan masa tapering off selama 1-2 minggu. Spektrum klinis

Benzodiazepin meliputi efek anti-anxietas, antikonvulsan, anti-insomnia, dan

premedikasi tindakan operatif. Adapun obat-obat yang termasuk dalam golongan

Benzodiazepin antara lain :11

• Diazepam, dosis anjuran oral = 2-3 x 2-5 mg/hari; injeksi = 5-10 mg (im/iv),

broadspectrum

• Chlordiazepoxide, dosis anjuran 2-3x 5-10 mg/hari, broadspectrum

• Lorazepam, dosis anjuran 2-3x 1 mg/hari, dosis anti-anxietas dan anti-

insomnia. Lebih efektif sebagai anti-anxietas, untuk pasien-pasien dengan

kelainan hati dan ginjal.

• Clobazam, dosis anjuran 2-3 x 10 mg/hari, , dosis anti-anxietas dan anti-

insomnia berjauhan (dose-related), lebih efektif sebagai anti-anxietas,

psychomotor performance paling kurang terpengaruh, untuk pasien dewasa dan

usia lanjut yang masih ingin tetap aktif.

• Bromazepam, dosis anjuran 3x 1,5 mg/hari, , dosis anti-anxietas dan anti-

insomnia berjauhan (dose-related), lebih efektif sebagai anti-anxietas.

14


• Alprazolam, dosis anjuran 3 x 0,25 – 0,5 mg/hari, efektif untuk anxietas tipe

antisipatorik, “onset of action” lebih cepat dan mempunyai komponen efek anti-

depresi.

b. Non-benzodoazepin (Buspiron)

Buspiron efektif pada 60-80% penderita GAD. Buspiron lebih efektif dalam

memperbaiki gejala kognitif disbanding gejala somatik. Tidak menyebabkan

withdrawal. Dosis anjuran 2-3x 10 mg/hari. Kekurangannya adalah, efek

klinisnya baru terasa setelah 2-3 minggu. Terdapat bukti bahwa penderita GAD

yang sudah menggunakan Benzodiazepin tidak akan memberikan respon yang

baik dengan Buspiron. Dapat dilakukan penggunaan bersama antara

Benzodiazepin dengan Buspiron kemudian dilakukan tapering Benzodiazepin

setelah 2-3 minggu, disaat efek terapi Buspiron sudah mencapai maksimal.11

2. Psikoterapi

a. Terapi kognitif perilaku

Teori Cognitive Behavior pada dasarnya meyakini bahwa pola pemikiran

manusia terbentuk melalui proses rangkaian stimulus-kognisi-respon, dimana

proses kognisi akan menjadi faktor penentu dalam menjelaskan bagaimana

manusia berpikir, merasa dan bertindak. Terapi kognitif perilaku diarahkan

kepada modifikasi fungsi berpikir, merasa dan bertindak, dengan menekankan

peran otak dalam menganalisa, memutuskan, bertanya, berbuat dan

memutuskan kembali. Dengan mengubah arus pikiran dan perasaan, klien

diharapkan dapat mengubah tingkah lakunya, dari negatif menjadi positif.Tujuan

terapi kognitif perilaku ini adalah untuk mengajak pasien menentang pikiran

(dan emosi) yang salah dengan menampilkan bukti-bukti yang bertentangan

dengan keyakinan mereka tentang masalah yang dihadapi. Pendekatan kognitif

mengajak pasien secara kangsung mengenali distorsi kognitif dan pendekatan

perilaku, mengenali gejala somatik secara langsung. Teknik utama yang

digunakan pada pendekatan behavioral adalah relaksasi dan biofeedback.6,11

15


b. Terapi suportif

Pasien diberikan re-assurance dan kenyamanan, digali potensi-potensi yang ada

dan belum tampak, didukung egonya, agar lebih bisa beradaptasi optimal dalam

fungsi sosial dan pekerjaannya.6

c. Psikoterapi Berorientasi Tilikan

Terapi ini mengajak pasien ini untuk mencapai penyingkapan konflik bawah

sadar, menilik egostrength, relasi objek, serta keutuhan self pasien. Dari

pemahaman akan komponen-komponen tersebut, kita sebagai terapis dapat

memperkirakan sejauh mana pasien dapat diubah untuk menjadi lebih matur,

bila tidak tercapai, minimal kita memfasilitasi agar pasien dapat beradaptasi

dalam fungsi sosial dan pekerjaannya.6

2.1.8 PROGNOSIS

Gangguan anxietas menyeluruh merupakan suatu keadaan kronis yang mungkin

berlangsung seumur hidup. Prognosis dipengaruhi oleh usia, onset, durasi gejala dan

perkembangan komorbiditas gangguan cemas dan depresi. Terjadinya beberapa peristiwa

negatif dalam kehidupan dapat meningkatkan kemungkinan terjadinya gangguan cemas

menyeluruh. Menurut definisinya, gangguan kecemasan umum adalah suatu keadaan

kronis yang mungkin seumur hidup. Sebanyak 25% penderita akhirnya mengalami

gangguan panik, juga dapat mengalami gangguan depresi mayor.4

2.2 GANGGUAN PANIK

2.2.1 DEFINISI

16


Gangguan panik ditandai dengan terjadinya serangan panik yang spontan dan

tidak diperkirakan. Serangan panik adalah periode kecemasan dan ketakutan yang kuat

dan relatif singkat (biasanya kurang dari satu tahun), yang disertai oleh gejala somatik

tertentu seperti palpitasi dan takipnea. Frekuensi pasien dengan gangguan panik

mengalami serangan panik adalah bervariasi dari serangan multiple dalam satu hari

sampai hanya beberapa serangan selama setahun.

2.2.2 EPIDEMIOLOGI

Penelitian epidemiologi telah melaporkan prevalensi seumur hidup untuk

gangguan panik adalah 1,5-5% dan untuk serangan panik adalah 3-5,6%. Sebagai

contohnya, satu penelitian terakhir pada lebih dari 1.600 orang dewasa yang dipilih

secara acak di Texas menemukan bahwa angka prevalensi seumur hidup adalah 3,8%

untuk gangguan panik, 5,6% untuk serangan panik dan 2,2% untuk serangan panik

dengan gejala yang terbatas yang tidak memenuhi kriteria diagnostik lengkap

Jenis kelamin wanita 2-3 kali lebih sering terkena dibandingkan laki-laki. Faktor

sosial satu-satunya yang dikenali berperan dalam perkembangan gangguan panik adalah

riwayat perceraian atau perpisahan yang belum lama. Gangguan paling sering

berkembang pada dewasa muda, usia rata-rata timbulnya adalah kira-kira 25 tahun,

walaupun dapat berkembang pada setiap usia.

2.2.3 ETIOLOGI

Faktor Biologis

Gejala gangguan panik dapat disebabkan oleh berbagai kelainan biologis di dalam

struktur otak dan fungsi otak. Beberapa penelitian telah menghasilkan hipotesis yang

menyebabkan disregulasi sistem saraf perifer dan pusat di dalam patofisiologi gangguan

panik. Sistem saraf otonomik dapat menunjukkan peningkatan tonus simpatik,

beradaptasi secara lambat terhadap stimuli yang berulang, dan berespon secara berlebihan

terhadap stimuli yang sedang.

Sistem neurotransmitter utama yang terlibat adalah norepinefrin, serotonin, dan

gammaaminobutyric acid (GABA).

17


Faktor Genetika

Angka prevalensi tinggi pada anak dengan orang tua yang menderita gangguan

panik. Berbagai penelitian telah menemukan adanya peningkatan resiko gangguan panik

sebesar 4-8 kali lipat pada sanak saudara derajat pertama pasien dengan gangguan panik

dibandingkan dengan sanak saudara derajat pertama dari pasien dengan gangguan

psikiatrik lainnya. Demikian juga pada kembar monozigot.

Faktor Psikososial

Teori kognitif perilaku menyatakan bahwa kecemasan adalah suatu respon yang

dipelajari baik dari perilaku modeling orang tua atau melalui proses pembiasan klasik.

Teori psikoanalitik memandang serangan panik sebagai akibat dari pertahanan

yang tidak berhasil dalam melawan impuls yang menyebabkan kecemasan. Apa yang

sebelumnya merupakan suatu sinyal kecemasan ringan menjadi suatu perasaan ketakutan

yang melanda, lengkap dengan gejala somatik.

Peneliti menyatakan bahwa serangan panik kemungkinan melibatkan arti bawah

sadar peristiwa yang menegangkan dan bahwa patogenesis serangan panik mungkin

berhubungan dengan faktor neurofisiologis yang dipicu oleh reaksi psikologis.

2.2.4 GEJALA KLINIS

18


Serangan panik adalah periode kecemasan atau ketakutan yang kuat dan relatif singkat

dan disertai gejala somatik. Suatu serangan panik secara tiba-tiba akan menyebabkan

minimal 4 dari gejala-gejala somatik berikut:

1. Palpitasi

2. Berkeringat

3. Gemetar

4. Sesak napas

5. Perasaan tercekik

6. Nyeri dada atau perasaan tidak nyaman

7. Mual dan gangguan perut

8. Pusing, bergoyang, melayang atau pingsan

9. Derealisasi atau depersonalisasi

10. Ketakutan kehilangan kendali atau menjadi gila

11. Rasa takut mati

12. Parestesi atau mati rasa

13. Menggigil atau perasaan panas.

Serangan panik sering dimulai dengan periode gejala yang meningkat dengan

cepat selama 10 menit. Gejala mental utama adalah ketakutan yang kuat dan suatu

perasaan ancaman kematian dan kiamat. Pasien biasanya tidak mampu menyebutkan

sumber ketakutannya.

2.2.5 DIAGNOSIS

Menurut Pedoman Penggolongan dan Diagnosis Gangguan Jiwa III (PPDGJ III)

Gangguan Panik baru ditegakkan sebagai diagnosis utama bila tidak ditemukan

adanya gangguan anxietas fobik

Untuk diagnosis pasti, harus ditemukan adanya beberapa kali serangan anxietas

berat (severe attacks of autonomic anxiety) dalam masa kira-kira satu bulan:

a. Pada keadaan-keadaan diamna sebenarnya secara objektif tidak ada

bahaya;

19


b. Tidak terbatas pada situasi yang telah diketahui atau yang dapat diduga

sebelumnya (unpredictable situations);

c. Dengan keadaan yang relatif bebas dari gejala-gejala anxietas pada

periode di antara serangan-serangan panik (meskipun demikian

umumnya dapat terjadi juga “anxietas antisipatorik”, yaitu anxietas yang

terjadi setelah membayangkan sesuatu yang mengkhawatirkan akan

terjadi).

2.2.6. DIAGNOSIS BANDING

Diagnosis banding untuk seorang pasien dengan gangguan panik adalah sejumlah

gangguan medis dan juga gangguan mental. Untuk gangguan medis misalnya infark

miokard, hipertiroid, dan hipoglikemia. Sedangkan diagnosis banding psikiatri untuk

gangguan panik adalah pura-pura, gangguan buatan, fobia sosial dan spesifik, gangguan

stress pasca traumatik,dan gangguan depresi.

2.2.7 PENATALAKSANAAN

Respon yang lebih baik terhadap pengobatan akan terjadi jika penderita memahami

bahwa penyakit panik melibatkan proses biologis dan psikis. Obat-obatan dan terapi

perilaku biasanya bisa mengendalikan gejala-gejalanya. Selain itu, psikoterapi bisa

membantu menyelesaikan berbagai pertentangan psikis yang mungkin melatarbelakangi

perasaan dan perilaku cemas

a. Farmakoterapi

Obat-obatan yang digunakan untuk mengobati gangguan panik adalah obat anti

depresi dan obat anti cemas:

1. SSRI ( Serotonin Selective Reuptake Inhibitors), terdiri atas beberapa macam

dapat dipilih salah satu dari sertralin, fluoksetin, fluvoksamin, escitalopram, dll.

20


Obat diberikan dalam 3-6 bulan atau lebih, tergantung kondisi individu, agar

kadarnya stabil dalam darah sehingga dapat mencegah kekambuhan

2. Alprazolam; awitan kerjanya cepat, dikonsumsi biasanya antara 4-6 minggu,

setelah itu secara perlahan-lahan diturunkan dosisnya sampai akhirnya

dihentikan. Jadi setelah itu dan seterusnya, individu hanya minum golongan

SSRI

b. Psikoterapi

Terapi Relaksasi

Terapi ini bermanfaat meredakan secara relatif cepat serangan panik dan

menenangkan individu, namun itu dapat dicapai bagi yang telah berlatih setiap hari.

Prinsipnya adalah melatih pernafasan (menarik nafas dalam dan lambat, lalu

mengeluarkannya dengan lambat pula), mengendurkan seluruh otot tubuh dan mensugesti

pikiran ke arah konstruktif atau yang diinginkan akan dicapai. Dalam proses terapi,

dokter akan mebimbing secara perlahan-lahan, selama 20-30 menit. Setelah itu, individu

diminta untuk melakukannya sendiri di rumah setiap hari.

Terapi Kognitif Perilaku

Pasien diajak bersama-sama melakukan restrukturisasi kognitif, yaitu membentuk

kembali pola perilaku dan pikiran yang irasional dan menggantinya dengan yang lebih

rasional. Terapi berlangsung 30-45 menit.

Psikoterapi Dinamik

Pasien diajak untuk lebih memahami diri dan kepribadiannya, bukan sekedar

menghilangkan gejalanya semata. Pada psikoterapi ini, biasanya pasien lebih banyak

berbicara, sedangkan dokter lebih banyak mendengar. Terapi ini memerlukan waktu

panjang, dapat berbulan-bulan, bahkan bertahun-tahun. Hal ini tentu memerlukan

kerjasama yang baik antara individu dengan dokternya, serta kesabaran kedua belah

pihak.

21


2.2.8 PROGNOSIS

Walaupun gangguan panik merupakan penyakit kronis, namun penderita dengan

fungsi premorbid yang baik sertai durasi serangan yang singkat bertendensi untuk

prognosis yang lebih baik.

2.3. FOBIA

2.3.1 DEFINISI

Fobia berasal dari bahasa Yunani yaitu Fobos yang berarti ketakutan. Fobia

adalah suatu ketakutan yang tidak irasional yang menyebabkan penghindaran yang

disadari objek, aktifitas / situasi yang ditakuti. Reaksi fobia menyebabkan gangguan pada

kemampuan seseorang untuk berfungsi dalam kehidupannya. Fobia dibedakan dalam tiga

jenis menurut jenis objek atau situasi ketakutan yaitu agorafobia, fobia spesifik, dan fobia

sosial.

Fobia spesifik adalah suatu rasa takut yang kuat dan persisten pada suatu objek

atau situasi. Fobia sosial disebut juga gangguan kecemasan sosial adalah rasa takut yang

berlebihan terhadap penghinaan dan rasa malu dalam berbagai lingkungan sosial.

2.3.2 EPIDEMIOLOGI

Diperkirakan 5 – 10 % dari seluruh populasi mengalami gangguan ini. Gangguan

yang ditimbulkan dari fobia, apabila tidak dihiraukan, dapat menyebabkan munculnya

gangguan cemas lainnya, gangguan depresi, dan gangguan yang berhubungan dengan

penggunaan obat terlarang dan alkhohol.

Fobia spesifik lebih sering dijumpai dibandingkan dengan fobia sosial. Gangguan

ini paling sering dialami perempuan dan kedua tersering pada pria. Prevalensi 6 bulan

fobia spesifik berkisar antara 5 – 10 / 100 orang. Rasio wanita berbanding laki – laki

adalah 2 : 1, walaupun rasio untuk fobia terhadap darah, injeksi dan cedera berkisar

22


antara 1 : 1. Puncak onset fobia spesifik darah-suntikan-sakit berkisar antara 5 – 9 tahun.

Sedangkan puncak onset fobia situasional berkisar pada umur 20. Umumnya objek

penyebab rasa takut adalah hewan, badai, ketinggian, penyakit, cedera, dan kematian.

Prevalensi untuk fobia sosial berkisar antara 3 – 13 %. Untuk prevalensi 6

bulannya berkisar antara 2 – 3 / 100 orang dimana kaum perempuan lebih sering

mengalami fobia sosial dibandingkan pria, namun pada studi klinis seringkali ditemukan

kebalikannya. Puncak onset fobia sosial adalah pada masa remaja, namun berkisar antara

usia 5 hingga 35 tahun.

2.3.3 ETIOLOGI

Prinsip-prinsip umum pada fobia terdiri dari faktor psikoanalitik dan faktor

perilaku.

Faktor Psikoanalitik

Teori Sigmund Freud menyatakan neurosis fobik, merupakan penjelasan analitik

untuk fobia spesifik dan fobia sosial. Rasa cemas adalah sinyal untuk menyadarkan ego,

bahwa dorongan terlarang di alam bawah sadar yang akan memuncak dan untuk

menyadarkan ego untuk melakukan mekanisme pertahanan melawan daya insting yang

mengancam. Fobia merupakan hasil konflik yang terpusat pada masalah masa kanak-

kanak yang tidak terselesaikan. Jika tindakan represi untuk mencegah cemas gagal,

sistem ego seseorang akan mengaktifkan mekanisme pertahanan yang berupa

“mengalihkan” ( displacement ), dimana masalah yang tidak selesai dari masa kanak-

kanak akan dialihkan kepada objek atau situasi yang memiliki kemampuan untuk

membangkitkan rasa cemas. Objek atau situasi tersebut menjadi simbol dari masalah

yang dahulu dialaminya ( Symbolization ).

Mekanisme pertahanan ego terhadap rasa cemas terdiri dari tiga hal, yakni

represion, displacement, dan symbolization. Sehingga rasa cemas tersebut teratasi dengan

membentuk phobic neurosis.

Pada agoraphobia atau erythrophobia, rasa cemas diduga datang dari rasa malu

yang mempengaruhi superego. Setiap orang dilahirkan dengan tingkat temperamen yang

23


berbeda yang menyebabkan mereka dapat menangani stimuli stress dari luar dengan cara

yang berbeda. Dalam memunculkan fobia, diperlukan tingkat stress yang cukup, seperti

kekerasan dalam rumah tangga, terkucilkan dari kehidupan sosial sampai kehilangan

orang yang dicintai.

Faktor Perilaku

John B. Watson memiliki hipotesis mengenai fobia, dimana fobia muncul dari

rasa cemas dari stimuli yang menakutkan yang muncul bersamaan dengan stimuli kedua

yang bersifat netral. Jika dua stimuli dihubungkan bersamaan, stimuli netral tersebut bisa

membangkitkan kecemasan oleh dirinya sendiri. Contohnya pada seseorang yang fobia

dengan kucing, dahulu ia pernah dicakar oleh kucing, dimana cakaran tersebut

merupakan stimuli yang menakutkan, sedangkan kucing tersebut merupakan stimuli yang

netral, namun karena stimuli tersebut muncul secara bersamaan, sehingga kucing tersebut

juga menjadi stimuli yang menakutkan.

Teori pembebasan perilaku menyatakan , kecemasan adalah dorongan yang

memotivasi organisme melakukan perilaku tertentu untuk menghilangkan pengaruh yang

menyakitkan. Teori ini dapat diaplikasikan pada fobia spesifik terhadap situasi tertentu

atau fobia sosial, dengan contoh dimana seseorang dapat menghindari berbicara didepan

khayalak ramai. Organisme belajar, dengan tindakan tertentu dapat menghilangkan

stimulus yang mendatangkan kecemasan Penghindaran tersebut menjadi gejala yang

stabil karena efektif dalam melindungi seseorang dari kecemasan fobik

Berikut ini etiopatogenesis fobia spesifik dan fobia sosial :

Fobia Spesifik

Pembentukan fobia spesifik muncul karena proses pemasangan objek spesifik atau

situasi tertentu dengan perasaan takut dan panik. Kecenderungan nonspesifik untuk

merasakan takut dan cemas membentuk efek back group, misalnya pada suatu keadaan

tertentu seperti mengemudi bila dihubungkan dengan kecelakaan, akan menyebabkan

seseorang mengalami asosiasi permanen antara mengemudi dengan kecelakaan.

24


Mekanisme asosiasi lain antara objek fobik dan emosi fobik adalah modelling, dimana

seseorang mengamati reaksi orang lain dan pengalihan informasi, seseorang diperingati

tentang bahaya tertentu misalnya ular berbisa

Hasil studi menemukan jikalau seseorang dengan fobia spesifik tersebut memiliki

anggota keluarga tingkat satu memiliki fobia dengan jenis yang sama. Sehingga faktor

genetik juga memiliki peran dalam fobia spesifik, contohnya pada fobia terhadap darah-

suntikan-sakit yang tampak nyata terkait dengan keluarga.

Fobia Sosial

Penelitian melaporkan jika beberapa anak kemungkinan memiliki faktor keturunan

berdasarkan inhibisi perilaku yang konsisten. Hal ini cukup sering pada anak-anak

dengan orang tua yang memiliki gangguan serangan panik, dan mungkin berkembang

menjadi pemalu yang parah saat dewasa. Hal ini kemungkinan disebabkan oleh

lingkungan didikan keluarga yang tertutup, kurang perduli, dan terlalu protektif mengenai

anak mereka. Beberapa hal kecil dapat menjadi indikator dari sifat seseorang, seperti

seseorang yang berkuasa mungkin cenderung berjalan dengan dagu terangkat dan

melakukan kontak mata, dibandingkan dengan seseorang yang dikalahkan sering berjalan

dengan kepala tertunduk dan jarang melakukan kontak mata.

Secara spesifik, penggunaan obat antagonis reseptor β-adrenergik ( propanolol )

untuk fobia kinerja contohnya berbicara di depan publik. Seseorang dengan fobia kinerja

biasanya melepaskan lebih banyak norepinephrine atau epinephrine, secara sentral

maupun perifer, dibandingkan orang-orang non-fobik, atau orang-orang tersebut lebih

sensitif terhadap stimulasi kadar adrenergik yang normal. Pengamatan bahwa mono

amine oxidase inhibitor (MAOI) yang lebih efektif dibandingkan obat-obatan tricylcic

pada terapi fobia sosial menyeluruh, diduga jikalau aktivitas dopaminergik berhubungan

dengan patogenesis gangguan fobia sosial.

Faktor genetik diduga memiliki keterkaitan dengan fobia sosial. Anggota keluarga

tingkat pertama pada seseorang dengan gangguan fobia memiliki kecenderungan untuk

mengalami fobia sosial sebanyak tiga kali lebih sering dibandingkan dengan yang tidak.

25


2.3.4. GEJALA KLINIS

Fobia ditandai oleh kesadaran akan kecemasan yang berat ketika pasien terpapar

situasi atau objek spesifik. DSM-IV-TR menyatakan bila serangan panik dapat terjadi

pada pasien dengan fobia spesifik atau fobia sosial, namun mereka sudah mengetahui

kemungkinan terjadinya serangan panik tersebut. Paparan terhadap stimulan tertentu

dapat mencetuskan terjadinya serangan panik.

Seseorang yang memiliki fobia akan menghindari stimulus fobianya, bahkan

sampai pada taraf yang berlebihan. Contohnya seorang pasien fobia mungkin

menggunakan bus untuk bepergian jarak jauh daripada pesawat terbang. Seringkali,

pasien dengan gangguan fobia juga memiliki masalah dengan gangguan penggunaan zat-

zat terlarang sebagai upaya pelarian mereka dari rasa cemas tersebut. Selain itu,

diperkirakan sepertiga dari seluruh pasien fobia juga memiliki keadaan depresif yang

berat.

Pada pemeriksaan status mental ditandai dengan adanya ketakutan yang irasional

dan ego-distonik terhadap situasi, aktifitas atau objek tertentu. Pasien umumnya

menceritakan bagaimana cara mereka menghindari stimulus tersebut. Umumnya pasien

dengan fobia juga memiliki gejala depresi.

2.3.5. DIAGNOSA

Menurut Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders IV ( DSM-IV-TR)

Fobia Spesifik

Revisi keempat dari Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders

( DSM-IV-TR ), menggunakan isitilah fobia spesifik untuk dicocokkan dengan hasil

26


revisi kesepuluh dari International Statistical Classification of Diseases and Related

Health Problems ( ICD-10 ).

DSM-IV-TR 300.29 FOBIA SPESIFIK

A. Ketakutan yang jelas dan menetap yang berlebihan atau tidak beralasan, ditandai oleh adanya atau antisipasi dari suatu obyek atau situasi spesifik (misalnya, naik pesawat terbang, ketinggian, binatang, mendapat suntikkan, melihat darah).

B. Pemaparan stimulus fobik hampir selalu mencetuskan respon kecemasan segera, dapat berupa serangan panik yang berhubungan dengan situasi atau predisposisi oleh situasi.

Catatan : pada anak-anak, kecemasan dapat diekspresikan dengan menangis, tantrum, diam membeku, atau melekat erat menggendong.

C. Orang menyadari bahwa ketakutan adalah berlebihan atau tidak beralasan .

Catatan : pada anak-anak, gambaran ini mungkin tidak ditemukan

D. Situasi fobik dihindari atau kalau dihadapi adalah dengan kecemasan atau dengan penderitaan yang jelas.

E. Penghindaran, kecemasan antisipasi, atau penderitaan dalam situasi yang ditakuti secara bermakna mengganggu rutinitas normal, fungsi pekerjaan (atau akademik), atau aktivitas sosial atau hubungan dengan orang lain, atau terdapat penderitaan yang jelas karena menderita fobia.

F. Pada individu yang berusia dibawah 18 tahun, durasi paling sedikit 6 bulan.

G. Kecemasan, serangan panik, atau penghindaran fobik dihubungkan dengan objek atau situasi spesifik tidak lebih baik dijelaskan oleh gangguan mental lain, seperti Gangguan Obsesif-Kompulsif (misalnya,seseorang takut kotoran dengan obsesi tentang kontaminasi), Gangguan Stres pascatrauma (misalnya,penghindaran stimulus yang berhubungan dengan stresor yang berat0, Gangguan Cemas Perpisahan (misalnya,menghindari sekolah), Fobia Sosial (misalnya,menghindari situasi sosial karena takut merasa malu), Gangguan Panik dengan Agorafobia, atau Agorafobia

27


Tanpa Riwayat Gangguan Panik.

Sebutkan tipe :

Tipe Binatang

Tipe Lingkungan Alam (misalanya, ketinggan, badai, air)

Tipe Darah, Injeksi, Cedera

Tipe Situasional (misalnya, pesawat udara, elevator, tempat tertutup)

Tipe Lainnya (misalnya, ketakutan tersedak, muntah, atau mengidap penyakit ; pada anak-anak, ketakutan pada suara keras atau karakter bertopeng).

Dalam table ini, kriteria A dan B telah disebutkan didalam DSM-IV-TR untuk

memberikan kemungkinan jika suatu pajanan terhadap stimulus fobia dapat mencetuskan

serangan panik. Kontras dengan gangguan serangan panik, serangan panik pada fobia

spesifik sangat terikat dengan stimulus penyebabnya. Fobia darah-suntikan-sakit

dibedakan dari fobia yang lain karena didapatkan respon yang berbeda dari fobia tersebut,

yaitu hipotensi yang disusul dengan bradikardi. Penegakan diagnosa fobia spesifik juga

harus difokuskan pada benda yang menjadi stimulus fobia. Berikut di bawah ini adalah

contoh fobia spesifik yakni :

Acrophobia Takut akan ketinggian

Agoraphobia Takut akan tempat terbuka

Ailurophobia Takut akan kucing

Hydrophobia Takut akan air

Claustrophobia Takut akan tempat tertutup

Cynophobia Takut akan anjing

28


Mysophobia Takut akan kotoran dan kuman

Pyrophobia Takut akan api

Xenophobia Takut akan orang yang asing

Zoophobia Takut akan hewan

Fobia Sosial

Menurut DSM-IV-TR untuk fobia sosial dinyatakan bahwa fobia sosial dapat diikuti

dengan serangan panik. DSM-IV-TR juga menyertakan untuk fobia sosial yang bersifat

menyeluruh yang berguna untuk menentukan terapi, prognosis, dan respon terhadap terapi.

DSM-IV-TR menyingkirkan diagnosa fobia sosial bila gejala yang timbul merupakan akibat dari

penghindaran sosialisasi karena rasa malu dari kelainan mental atau non-mental.

DSM-IV-TR Diagnostic Criteria for Social Phobia

A. Ketakutan yang jelas dan menetap terhadap satu atau lebih situasi sosial atau memperlihatkan perilaku dimana orang bertemu dengan orang asing atau kemungkinan diperiksa oleh orang lain. Ketakutan bahwa ia akan bertindak dengan cara (atau menunjukkan gejala kecemasan) yang akan menghinakan atau memalukan.

Catatan : pada anak-anak, harus terbukti adanya kemampuan sesuai usianya untuk melakukan hubungan sosial dengan orang yang telah dikenalnya dan kecemasan hanya terjadi dalam lingkungan teman sebaya, bukan dalam interaksi dengan orang dewasa.

B. Pemaparan dengan situasi sosial yang ditakuti hampir selalu mencetuskan kecemasan, dapat berupa seragan panik yang berhubungan dengan situasi atai dipredisposisi oleh situasi.

Catatan : pada anak-anak, kecemasan dapat diekspresikan dengan menangism tantrumm diam membeku, atau bersembunyi dari situasi sosial dengan orang asing.

29


C. Orang menyadari bahwa ketakutan adalah berlebihan atau tidak beralasan.

Catatan : pada anak-anak, gambaran ini mungkin tidak ditemukan

D. Situasi sosial atau memperlihatkan perilaku dihindari atau kalau dihadapi adalah dengan kecemasan atau dengan penderitaan yang jelas

E. Penghindaran, kecemasan antisipasi, atau penderitaan dalam situasi yang ditakuti secara bermakna mengganggu rutinitas normal, fungsi pekerjaan (atau akademik), atau aktivitas sosial atau hubungan dengan orang lain, atau terdapat penderitaan yang jelas karena menderita fobia.

F. Pada individu yang berusia dibawah 18 tahun, durasi paling sedikit 6 bulan.

G. Kecemasan atau penghindaran fobik bukan karena efek fisiologis langsung dari zat (misalnya, penyalahgunaan zat, pengobatan) atau suatu kondisi medis umum dan tidak lebih baik dijelaskan oleh gangguan mental lain ( misalnya, Gangguan Panik Dengan atau Tanpa Agorafobia, Gangguan Cemas Perpisahan, Gangguan Dismorfik Tubuh, Gangguan Perkembangan Pervasif, atau Gangguan Kepribadian Skizoid).

H. Jika terdapat suatu kondisi medis umum atau gangguan mental dengannya misalnya takut adalah bukan gagap, gemetar pada penyakit Parkinson, atau memperlihatkan perilaku makan abnormal pada Anoreksia Nervosa atau Bulimia Nervosa.

Sebutkan Jika :

Menyeluruh : jika ketakutan termasuk situasi yang paling sosial (juga pertimbangkan diagnosis tambahan Gangguan Kepribadian Menghindar)

Menurut Pedoman Penggolongan dan Diagnosis Gangguan Jiwa III (PPDGJ)

Agorafobia

Semua kriteria ini harus dipenuhi untuk :

30


a. Gejala psikologis/otonomik yang timbul harus merupakan manifestasi primer dari

anxietas dan bukan merupakan gejala lain yang sekunder seperti waham atau

pikiran obsesif.

b. Anxietas yang timbul harus terutama terjadi dalam sekurang-kurangnya dua dari

situasi berikut :

• Banyak orang

• Tempat-tempat umum

• Bepergian keluar rumah

• Bepergian sendiri

c. Menghindari situasi fobik harus/sudah merupakan gambaran yang menonjol

Fobia Khas (Terisolasi)

Semua kriteria yang dibawah ini untuk diagnosis :

a. Gejala psikologis atau otonomik harus merupakan manifestasi primer dari

anxietas, dan bukan sekunder dari gejala-gejala lain seperti waham atau pikiran

obsesif.

b. Anxietas harus terbatas pada adanya objek situasi fobik tertentu.

c. Situasi fobik tersebut sedapat mungkin dihindarinya.

Fobia Sosial

Semua kriteria di bawah ini harus dipenuhi untuk suatu diagnosis pasti:

• Gejala-gejala psikologis, perilaku /otonomik harus merupakan manifestasi primer

dari anxietas dan bukan sekundari gejala lain seperti waham / pikiran obsesif

• Anxietas harus hanya terbatas / menonjol pada situasi sosial tertentu saja

• Penghindaran dari situasi fobik harus merupakan gambaran yang menonjol

2.3.6 PENATALAKSAAN

Terdapat beberapa macam bentuk terapi, yakni terapi perilaku, psikoterapi dan

berbagai modalitas terapi lainnya.

31


Terapi Perilaku

Salah satu terapi yang paling sering digunakan dan dipelajari adalah terapi

perilaku. Kesuksesan terapi ini bergantung pada :

komitmen pasien dengan terapi

permasalahan dan tujuan terapi yang jelas

berbagai strategi yang dapat digunakan untuk menangani masalah.

Terapi perilaku yang sering digunakan adalah desensitisasi sistematis, dimana

pasien dipajankan dengan stimuli-stimuli yang berkekuatan menimbulkan cemas yang

paling rendah hingga yang paling kuat. Dengan penggunaan obat-obat antianxietas,

hipnosis, dan instruksi relaksasi otot, pasien diajarkan untuk membentuk suatu

mekanisme respon yang baru terhadap stimulus-stimulus tersebut. Selain itu,, terdapat

terapi perilaku yang lain yakni image flooding, dimana pasien dipajankan dengan

gambar-gambar stimulus cemas sampai pada masa dimana pasien tidak merasakan cemas

lagi.

Psikoterapi

Dahulu psikiater-psikiater percaya bahwa psikoterapi merupakan terapi yang

terutama, namun dengan seiring berjalannya waktu, psikiater dihadapkan pada kenyataan

bahwa psikoterapi tidak mengurangi kecemasan yang timbul dari respon pasien terhadap

stimulus tersebut. Kemudian para psikiater berinisiatif untuk menghimbau pasien

menghadapi sumber-sumber kecemasannya.

Terapi Lainnya

Hipnosis, terapi suportif, dan terapi keluarga berguna pada terapi gangguan fobia.

Hipnosis digunakan untuk meningkatkan sugesti ahli terapi bahwa objek fobik tidaklah

berbahaya, dan teknik hipnosis diri diajarkan pada pasien sebagai metode relaksasi jika

berhadapan dengan objek fobik. Psikoterapi suportif dan terapi keluarga berguna dalam

membantu pasien secara aktif menghadapi objek fobik selama pengobatan. Obat-obatan

seperti antagonis reseptor α-2 adrenergik dapat berguna pada pasien dengan fobia

32


spesifik, benzodiazepine, psikoterapi, atau terapi kombinasi dapat digunakan pada kasus

fobia spesifik. Pasien dengan fobia sosial, psikoterapi dan farmakoterapi berguna untuk

menangani gangguan fobia sosial. Menggabungkan kedua bentuk terapi diduga

meningkatkan efektivitas terapi. Obat-obatan yang dapat digunakan pada fobia sosial

berupa :

Selective Serotonin Reuptake Inhibitor

Benzodiazepine

Venlafaxine

Buspirone

2.3.7 PROGNOSIS

Belum banyak diketahui tentang prognosis fobia, namun kecenderungan menjadi

kronis dan dapat terjadi komorbiditas dengan gangguan lain seperti depresi,

penyalahgunaan alkohol, dan obat bila tidak mendapat terapi. Menurut National Institute

of Mental Health,

75% orang dengan fobia spesifik dapat mengatasi ketakutannya dengan terapi

kognitif perilaku

• 80% orang dengan fobia sosial membaik dengan farmakoterapi, terapi kognitif

perilaku atau kombinasi

• Agorafobia dengan gangguan panik yang diterapi :

o 30-40% : bebas gejala untuk waktu yang lama

o 50% : gejala ringan yang tidak menggangu kehidupa

sehari - hari

o 10-20% : tidak membaik

Gangguan fobia ditentukan tergantung oda perilaku fobik apakah dapat

mengganggu kemampuan seseorang berfungsi, ketergantungan finansial pada orang lain

dan gangguan dalam kehidupan sosial, pekerjaan dan akademik.

33


2.4. GANGGUAN OBSESIF KOMPULSIF

2.4.1 DEFINISI

Suatu obsesi adalah pikiran, perasaan, ide, atau sensasi yang menganggu

(intrusif). Sedangkan kompulsi adalah pikiran atau perilaku yang disadari, dibakukan, dan

rekuren, seperti menghitung, memeriksa, atau menghindari.

Obsesi meningkatkan kecemasan seseorang, sedangkan melakukan kompulsi

menurunkan kecemasan seseorang. Tetapi, jika seseorang memaksa untuk melakukan

suatu kompulsi, kecemasan adalah meningkat.

Seseorang dengan gangguan obsesif-kompulsif biasanya menyadari irasionalitas

dari obsesi dan merasaka bahwa obsesi dan kompulsi sebagai ego-distonik. Gangguan

obsesif-kompulsif dapat merupakan gangguan yang menyebabkan ketidakberdayaan,

karena obsesi dapat menghabiskan waktu dan dapat mengganggu secara bermakna pada

rutinitas normal seseorang, fungsi pekerjaan, aktivitas sosial yang biasanya, atau

hubungan dengan teman dan anggota keluarga.

2.4.2 EPIDEMIOLOGI

Prevalensi gangguan obsesi kompulsif sebesar 2-2,4%. Sebagian besar gangguan

dialami pada saat remaja atau dewasa muda (umur 18-24 tahun), tetapi bisa terjadi pada

masa kayak. Perbandingan laki-laki : perempuan berimbang, dan seringkali dilatar

belakangi oleh ciri kepribadian anankastik yang menonjol.

2.4.3. ETIOLOGI

Penyebab gangguan obsesif kompulsif besifat multifaktorial, yaitu interaksi antara

faktor biologik, genetik, faktor psikososial.

2.4.4 GEJALA KLINIS

Obsesi dan kompulsi memiliki ciri tertentu secara umum:

34


Suatu gagasan atau impuls yang memaksa dirinya secara bertubi-tubi dan terus

menerus ke dalam kesadaran seseorang

Perasaan ketakutan yang mencemaskan yang menyertai manifestasi sentral dan

sering kali menyebabkan orang melakukan tindakan kegagalan melawan gagasan

atau impuls awal

Obsesi dan kompulsi adalah asing bagi ego (ego-alien); yaitu ia dialami sebagai

asing bagi pengalaman seseorang tentang dirinya sendiri sebagai makhluk

psikologis.

Pasien mengenali obsesi dan kompulsif merupakan sesuatu yang mustahil dan

tidak masuk akal

Individu yang tenderita obsesi kompulsif merasa adanya dorongan kuat untuk

menahannya

Ada 4 pola gejala utama gangguan obsesi kompulsif yaitu :

1. Kontaminasi; pola yang paling sering terjadi yang diikuti oleh perilaku mencuci

dan menghindari obyek yang dicurigai terkontaminasi

2. Sikap ragu-ragu yang patologik; obsesi tentang ragu-ragu yang ikuti dengan

perilaku mengecek/memeriksa. Tema obsesi tentang situasi berbahaya atau

kekerasan (seperti lupa mematikan kompor atau tidak mengunci rumah).

3. Pikiran yang intrusif; pola yang jarang, pikiran yang intrusif tidak disertai

kompulsi, biasanya pikira berulang tentang seksual atau tindakan agresif.

4. Simetri; obsesi yang tema kebutuhan untuk simetri, ketepatan sehingga bertindak

lamban, misalnya makan memerlukan waktu berjam-jam, atau mencukur kumis

dan janggut.

2.4.5. DIAGNOSA

Menurut Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders IV ( DSM-IV-TR)

Kriteria Diagnosis berdasarkan DSM-IV TR

A. Salah satu obsesi atau kompulsi :

35


Obsesi seperti yang didefinisikan oleh (1),(2),(3), dan (4) :

1. Pikiran, impuls, atau layangan yang berulang dan menetap yang dialami, pada

suatu saat selama gangguan, dirasakan mengganggu dan tidak sesuai, dan

menyebabkan kecemasan dan penderitaan yang jelas.

2. Pikiran, impuls, atau bayangan tidak hanya kekhawatiran berlebihan tentang

masalah kehidupan yang nyata.

3. Orang berusaha untuk mengabaikan atau menekan pikiran, Impuls, atau bayangan

tersebut untuk menetralkannya dengan pikiran atau tindakan lain

4. Orang menyadari bahwa pikiran, impuls, atau bayangan obsesional adalah hasil

dari pikirannya sendiri (tidak disebabkan dari luar seperti penyisipan pikiran)

Kompulsi seperti yang didefinisikan oleh (1) dan (2) :

1. Perilaku berulang (misalnya, mencuci tangan, mengurutkan, memeriksa) atau

tindakan mental (misalnya, berdoa, menghitung, mengulangi kata-kata dalam hati)

yang dirasakannya mendorong untuk melakukan sebagai respon terhadap suatu

obsesi, atau menurut dengan aturan yang harus dipatuhi secara kaku.

2. Perilaku atau tindakan mental ditujukan untuk mencegah atau mengurangi

penderitaan atau mencegah suatu kejadian atau situasi yang menakutkan; akan

tetapi, perilaku atau tindakan mental tersebut tidak dihubungkan dengan cara yang

realistik dengan apa yang mereka maksudkan untuk menetralkan atau mencegah,

atau secara jelas berlebihan.

B. Pada suatu waktu selama perjalanan gangguan, orang menyadari bahwa obsesi

atau kompulsi adalah berlebihan atau tidak beralasan. Catatan : hal ini tidak

berlaku untuk anak-anak.

C. Obsesi atau kompulsi menyebabkan penderitaaan yang jelas, menghabiskan waktu

(lebih dari 1 jam sehari), atau secara bermakna mengganggu rutinitas normal,

fungsi pekerjaan (atau akademik), atau kegiatan atau hubungan sosial biasanya.

D. Jika terdapat gangguan Aksis I lainnya, Isi obsesi atau kompulsi tidak terbatas

padanya (misalnya, preokupasi dengan makanan yang terdapat pada Gangguan

Makan; mencabut rambut yang terdapat pada Trikotilomania; perhatian pada 36


penampilan yang terdapat pada Gangguan Dismorfik Tubuh; preokupasi dengan

zat yang terdapat pada suatu Gangguan Penggunaan Zat; preokupasi dengan

menderita suatu penyakit serius yang terdapat pada Hipokondriasis; preokupasi

dengan dorongan atau fantasi seksual yang terdapat pada Parafilia; atau

perenungan bersalah yang terdapat pada Gangguan Depresi Mayor.

E. Gangguan tidak disebabkan oleh efek fisiologis langsung dari zat (misal,

penyalahgunaan zat, pengobatan) atau suatu kondisi medis umum

Kondisi khusus jika :

Dengan tilikan buruk : jika, selama sebagian besar waktu episode terakhir, orang tidak

menyadari bahwa obsesi dan kompulsi adalah berlebihan atau tidak beralasan.

2.4.6 DIAGNOSA BANDING

Kondisi Medis

Gangguan neurologis utama yang dipertimbangkan di dalam diagnosis banding

adalah gangguan Tourette, gangguan tik lainnya, epilepsi lobus temporalis.

Kondisi Psikiatrik

Pertimbangan utama di dalam diagnosis bading gangguan obsesif-kompulsif adalah

skizofrenia, gangguan kepribadian obsesif-kompulsif, fobia, dan gagguan depresif.

2.4.7. PENATALAKSAAAN

Mengingat faktor utama penyebab gangguan obsesif kompulsif adalah faktor

biologik, maka pengobatan yang disarankan adalah pemberian farmakoterapi dan terapi

perilaku.

37


Obat-obatan yang umum digunakan pada gangguan obsesif-kompulsif berupa

SSRI sebagai terapi lini pertama contohnya fluoxetine, fluvoxamine, paroxetine,

sertraline, dan citalopram; antidepresan trisiklik seperti clomipramine yang terbukti

paling efektif dibandingkan dengan obat-obatan trisiklik lainnya. Obat-obatan tersebut

memiliki efek samping, SSRI memiliki efek samping berupa rasa mual, gangguan tidur,

nyeri kepala, dan rasa gelisah yang sifatnya transient sehingga tidak terlalu mengganggu.

Untuk pengobatan dengan clomipramine perlu diperhatikan pemberian dosis awal, karena

memiliki efek samping gangguan sistem gastrointestinal, hipotensi ortostatik, dan efek

antikolinergi serta sedasi berat. Bila terapi dengan SSRI dan clomipramine tidak efektif,

dapat diberikan beberapa obat lain seperti valproat, litihium, atau carbamazepine.

Venlafaxine, pindolol, dan obat-obatan MAOI (phenelzine) juga dapat digunakan sebagai

tambahan.

Terapi perilaku pada seseorang dengan gangguan obsesif-kompulsif dapat berupa

exposure and response prevention dimana pasien dipanjankan dengan stimulusnya namun

diingatkan dan diawasi untuk menahan perasaan kompulsifnya. Desensitisasi, thought

stopping, dan thought flooding, merupakan terapi yang dapat digunakan pada pasien

dengan gangguan obsesif kompulsif. Untuk keberhasilan dari terapi perilaku, sebaiknya

terapi ini digabungkan dengan obat-obatan, psikoterapi, dan yang terutama memerlukan

tingkat komitmen pasien yang tinggi. Dalam proses terapi, diperlukan dukungan dari

keluarga yang cukup sehingga pasien dapat mempertahankan tingkat komitmennya

terhadap terapi yang dijalaninya. Dalam kondisi tertentu, terapi kelompok juga dapat

membantu seorang pasien dalam terapinya.

Pada kasus-kasus yang ekstrim, dapat dipertimbangkan terapi elektro-konvulsi

dan bedah psikis. Yang umumnya digunakan terkait dengan kasus gangguan obsesif-

kompulsif adalah cingulotomy yang sukses pada 25-30 % pasien. Selain itu juga terdapat

capsulotomy.Teknik bedah nonablasi dimana menanamkan elektrode-elektrode pada

nukleus-nukleus ganglia basal. Terapi-terapi ini dilakukan dengan bantuan MRI.

Komplikasi dari terapi bedah tersebut umumnya adalah kejang, yang dapat diterapi

dengan fenitoin.38


BAB III

KESIMPULAN

Keadaan stres, konflik-konflik yang kompleks menjadikan pencetus stres bagi individu

maupun masyarakat sendiri. Secara subyektif kecemasan itu bagi kebanyakan orang adalah

perasaan yang tidak enak, yang perlu secepat-cepatnya ditangani.

Secara objektif kecemasan itu merupakan suatu pola psikobiologik dengan fungsi

pemberitahu (alarm) adanya bahaya, dengan mengakibatkan suatu perencanaan tindakan yang

efektif, ialah suatu usaha penyesuaian diri terhadap trauma psikis, krisis dan konflik. Apabila

perencanaan dalam penyesuaian diri ini berjalan dengan baik maka kecemasan akan berkurang,

tetapi apabila perencanaan ini berlangsung tidak baik kecemasan bahkan akan bertambah hebat.

Untuk itu dalam menghadapi kecemasan orang dapat mengadakan reaksi sebagai berikut :

secara sadar menghadapinya dan berusaha meniadakan atau memperkecil kekuatannya dengan

jalan rasionalisasi.

Secara tidak sadar orang dapat menghadapinya dan berusaha meniadakan atau

memperkecil kekuatannya dengan jalan rasionalisasi.

Secara tidak sadar orang dapat menempuh 2 jalan :

39


a. Dengan menggunakan mekanisme pembelaan, yang kita lihat pada reaksi fobik dan

rekasi obsesi.

b. Dengan menggunakan mekanisme konversi.

Bentuk – bentuk gangguan anxietas sendiri berupa gangguan panik, gangguan fobik

gangguan obsesif-kompulsif, gangguan stres pasca trauma, gangguan stres akut, gangguan

anxietas menyeluruh. Terapi yang dianjurkan adalah manajemen krisis, farmakoterapi,dan

psikoterapi.

DAFTAR PUSTAKA

1. Kaplan.H.I, Sadock. B.J, Sinopsis Psikiatri : Ilmu Pengetahuan Perilak Psikiatri

Klinis, Edisi ketujuh, Jilid satu. Binarupa Aksara, Jakarta 2010.

2. Asnawi H.,Evalina Dr. Sp.KJ. Tatalaksana Diagnosis dan Terapi Gangguan Anxietas.

Diunduh dari www.idijakbar.com tanggal 1 Mei 2011.

3. Diagnosis Gangguan Jiwa, Rujukan Ringkas dari PPDGJ-III, Editor Dr, Rusdi

Maslim. Jakarta 2013.

40


Refrar Anxiety

Documents

Transcript of Refrar Anxiety