LAPORAN KASUS

OD PTERIGIUM GRADE II, OD KISTA LIMBUS, ODS PRESBIOPI

Diajukan Untuk Memenuhi Tugas Dan Melengkapi Salah Satu Syarat

Dalam Menempuh Program Pendidikan Profesi Dokter

Bagian Ilmu Penyakit Mata RST dr.Soedjono Magelang

Disusun Oleh :

Afifatul Hakimah

01.209.5822

Pembimbing :

dr. Dwidjo Pratiknjo, Sp.M

dr. Hari Trilunggono, Sp.M

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG

SEMARANG

2013

BAB ISTATUS PASIEN

I. IDENTITAS PASIENNama lengkap : Ny. SUmur : 45 tahunAgama : IslamPekerjaan : Pedagang mainan kelilingAlamat : TegalrejoTanggal pemeriksaan : 2 September 2013

II. ANAMNESIS

Keluhan Utama : Mata kanan terasa mengganjal

Riwayat Penyakit Sekarang:Pasien datang dengan keluhan mata kanan terasa mengganjal karena timbul

selaput dan ada benjolan di dalam selaput tersebut seperti daging yang bertambah besar.

Keluhan dirasakan sejak ± 6bulan. Selaput tersebut hanya terdapat pada mata kanan saja.

Selaput tersebut makin hari makin melebar, awalnya hanya di pojok mata kanan yang

dekat dengan hidung kemudian melebar kearah tengah mata. Kemudian sekitar 4 bulan

yang lalu timbul benjolan pada mata kanannya di atas selaput yang sudah tumbuh

sebelumnya. Saat ini mata pasien tidak merah, dan jika ditekan benjolan tidak nyeri,

hanya terasa mengganjal, serta tidak ada gangguan penglihatan. Pasien sudah berobat ke

puskesmas dan diberikan obat tetes mata tetapi tidak ada perubahan. Keluhan penglihatan

menjadi menurun atau buram disangkal, melihat sesuatu seperti ganda disangkal.

Munculnya selaput pada mata diakui pasien hanya terdapat pada mata kanannya saja.

Pasien bekerja sebagai penjual mainan anak-anak keliling. Pasien mengaku

pernah menggunakan kaca mata pelindung maupun helm yang menutupi muka saat

naik motor. Riwayat sering terkena angin dan debu diakui pasien. Mata pasien sering

merah dan pedih tetapi dibiarkan saja. 3 tahun yang lalu mata kanan pasien pernah

terkena cipratan bensin, tetapi setelah diobati dapat sembuh seperti semula. Riwayat

menggunakan kacamata disangkal oleh pasien karena pasien buta huruf.

Riwayat Penyakit Dahulu : Riwayat terpapar sinar matahari terus menerus, angin dan debu diakui. Riwayat trauma pada mata diakui Pasien tidak pernah menderita penyakit seperti ini sebelumnya. Riwayat memakai kacamata disangkal. Riwayat penyakit diabetes melitus disangkal. Riwayat penyakit hipertensi disangkal.

Riwayat Penyakit Keluarga: Tidak ada anggota keluarga yang pernah menderita sakit seperti pasien.

Riwayat Sosial EkonomiPasien bekerja sebagai pedagang mainan keliling. Kesan ekonomi kurang.

III. PEMERIKSAAN FISIKA. STATUS GENERALIS

Keadaan Umum : BaikKesadaran : ComposmentisTanda Vital Tekanan Darah : 150/100 mmHg

Nadi : 80 kali/menitPernapasan : 18 kali/menitSuhu : 36,5ºC

Status gizi : Baik

B. STATUS OFTALMOLOGIGambar:

OD OS

OD PEMERIKSAAN OS

6/6 Visus

ADD + 1.50 J6

6/6

Gerak bola mata

normal, simbeflaron

(tidak ditemukan)

Enoftalmus (-),

Eksoftalmus (-)

Strabismus (-),

Bulbus okuli Gerak bola mata normal,

simblefaron (-), Enoftalmus

(-), Eksoftalmus (-)

Strabismus (-)

Edema (-),

hiperemis(-),

blefarospasme (-),

Lagoftalmus (tidak

ditemukan), ektropion

(-), entropion (-)

Palpebra Edema (-), hiperemis (-),

blefarospasme (-),

Lagoftalmus (-), ektropion

(-), entropion (-)

Edema (-), hiperemi

(-), sekret (-), injeksi

konjungtiva (-), injeksi

siliar (tidak

ditemukan)

terdapat bangunan

patologis berupa

jaringan ikat

fibrovaskular bentuk

segitiga dari arah nasal

dengan apeks

Konjungtiva Edema (-), hiperemi (-),

sekret (-), injeksi

konjungtiva (-), injeksi siliar

(-), bangunan patologis

(tidak ditemukan)

melewati limbus ke

arah kornea < 2mm

disertai dengan

benjolan kistik pada

limbus berukuran

2mmx2mm, benjolan

tidak nyeri tekan, tidak

hiperemis, batas tegas

dan permukaan halus

Warna putih dan tidak

ikterik

Sklera Warna putih dan

tidak ikterik

Bulat, edema (-), infiltrat (tidak

ditemukan), sikatriks (-),Terdapat jaringan fibrovaskuler < 2mm

dan masa kistik di limbus

Kornea Bulat, edema (-), infiltrat(-),

sikatriks (-)

Jernih, kedalaman

cukup

Camera Oculi

Anterior

(COA)

Jernih, kedalaman cukup

Kripta (+), warna

coklat, edema (-),

sinekia (-), atrofi (-)

Iris Kripta (+), warna coklat,

edema (-), sinekia (-), atrofi

(-),

Bentuk bulat, letak

sentral, diameter: ± 3

mm, isokhor,

refleks

pupil :langsung/tidak

langsung +/+

Pupil Bentuk bulat, letak sentral,

diameter: ± 3mm, isokhor,

refleks pupil langsung/tidak

langsung +/+

Jernih Lensa Jernih

Jernih Corpus Vitreum Jernih

Cemerlang + Fundus Refleks Cemerlang +

Papil saraf optik :

merah muda, batas

tegas

Vasa : AVR 2:3

Makula Lutea : FR

cemerlang

Retina : warna merah-

orange

Funduskopi Papil saraf optik : merah

muda, batas tegas

Vasa : AVR 2:3

Makula Lutea : FR

cemerlang

Retina : warna merah

orange

Normal TIO normal

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan Histopatologi Biopasi jaringan

DIAGNOSA BANDING

I. OD :

a. OD Pterigium simpleks grade II: dipertahankan karena dari anamnesa terdapat selaput

yang terasa mengganjal pada bagian mata, riwayat terpapar angin dan debu secara

terus – menerus serta adanya riwayat lesi pada konjungtiva. Dan pada pemeriksaan

status opthalmologi terdapat jaringan fibrovaskular yang berbentuk segitiga di celah

kelopak daerah nasal dengan puncak pada kornea < 2mm dari limbus.

b. OD Pterigium simpleks grade III: disingkirkan, karena pada pterigium grade III pada

pemeriksaan status opthalmologi terdapat jaringan fibrovaskular yang berbentuk

segitiga dengan puncak pada kornea > 2mm dari limbus tetapi tidak melebihi

pinggiran pupil mata dalam keadaan cahaya normal.

c. OD Pterigium dupleks: disingkirkan, karena pada pterigium dupleks pada

pemeriksaan status opthalmologi terdapat jaringan fibrovaskular yang berbentuk

segitiga pada celah kelopak di daerah nasal dan temporal dengan puncak menuju

kornea.

d. OD Pseudopterigium: disingkirkan karena tidak didapatkan adanya riwayat tukak /

ulkus kornea kronis dan tidak didapatkan adanya pembuluh darah baru (pannus) serta

pada pseudopterygium selaput pada conjungtiva dapat dilewati oleh sonde pada

daerah limbus.

e. OD Pinguekula: disingkirkan karena pada pinguekula dari pemeriksaan akan terlihat

sebagai bercak berwarna putih kuning ke abu-abuan pada konjungtiva bulbi.

II. OD

a. OD Kista Limbus: dipertahankan, karena pasien mengaku terdapat benjolan pada matanya sejak 4 bulan yang lalu. Benjolan bertambah besar perlahan-lahan serta tidak terasa sakit dan nyeri, hanya terasa mengganjal serta tidak mempengaruhi penglihatan. Dan dari hasil pemeriksaan didapatkan benjolan dengan konsistensi kistik sebesar 2x2 mm, tidak bertangkai, berwarna putih agak bening, permukaan halus licin tidak berbenjol-benjol,dan batasnya tegas.

b. OD Kista Dermoid : disingkirkan, karena kista dermoid tumor kongenital yang berasal dari lapisan mesodermal dan ektodermal. Jaringan tumor inni terdiri atas jaringan ikat, jaringan lemak, folikel rambut, kelenjar keringat, dan jaringan kulit. Lokasinya dapat berada pada limbus konjungtiva bulbi atau tumbuh jauh ke orbita posterior dan menyebabkan ptosis.

c. OD Nevus Konjungtiva: disingkirkan, karena pada nevus konjungtiva konsistensinya lebih kenyal dan mengandung pigmen melanosit, dan warnanya cenderung berubah karena pigmentasinya bisa bertambah ataupun berkurang.

d. Papiloma Konjungtiva : disingkirkan, karena pada papiloma konsistensinya lunak dan biasanya bertangkai serta permukaannya tidak rata dan tidak licin. Pada papiloma juga terdapat riwayat terkena HPV dan biasanya lebih sering kambuh.

III. ODS :a. Presbiopi Dipertahankan karena usia pasien yaitu 45 tahun yang biasanya

dikoreksi dengan menggunakan lensa kacamata add S+1.50

b. Hipermetropi Disingkirkan karena pada hipermetropia melihat jarak jauh dan

dekat penglihatan menjadi kabur, merasakan sakit kepala, silau, melihat ganda, serta

mata menjadi lelah dan sakit. Serta dapat dikoreksi dengan lensa sferis positif dan

pada hipermetropi tidak tergantung umur.

VII. DIAGNOSA KERJAOD Pterygium Grade II

OD Kista Limbus Granulomatosa

ODS Presbiopi

VIII. TERAPIMEDIKAMENTOSATerapi medikamentosa pre operasi1. Topikal :

Kombinasi antibiotik dan steroidInmatrol (dexamethasone, neomycin Sulfate, Polimixyn B Sulfate)ED 3x sehari 1 tetes OD

2. Oral : -

Terapi medikamentosa post operasi

1. Topikal : Gentamycin salep mata 4x sehari OD

2. Oral : Amoxicilin tab 500mg 3x1 Asam mefenamat tab 500mg 3x1

NONMEDIKAMENTOSA1. Non operatif :

Tidak diberikan kacamata baca karena pasien buta huruf

2. Operatif :

Ekstirpasi pterygium dengan konjungtiva autograft

Bare sclera

Rotational flap

Sliding flap

IX. PROGNOSIS OCULUS DEXTER (OD) OCULUS SINISTER (OS)

Quo Ad Visam : Dubia Ad bonam Ad bonamQuo Ad Sanam : Dubia Ad bonam Ad bonamQuo Ad Functionam: Ad bonam Ad bonam Quo Ad Kosmetikam: Dubia Ad bonam Ad bonamQuo Ad Vitam: Ad bonam Ad bonam

X. EDUKASI Menjelaskan penyebab dari munculnya selaput pada mata pasien ini disebabkan oleh

paparan yang berulang dari debu, angin, cahaya sinar matahari, dan udara yang panas.

Mengingatkan kepada pasien untuk melindungi matanya dari paparan sinar matahari,

debu, angin dan udara kering dengan menggunakan kacamata pelindung atau dengan

menggunakan helm yang menutupi muka ketika naik motor.

Menjelaskan kepada pasien bahwa jika pertumbuhan dari selaput mata ini meluas ke

bagian tengah mata dan menutupi pupil maka akan menyebabkan gangguan penglihatan.

Menjelaskan kepada pasien jika ingin hilang selaput dan benjolan pada matanya tersebut,

dapat dilakukan tindakan operatif berupa suatu tindakan pembersihan selaput mata dan

pengambilan benjolan agar selaput dan benjolan yang tumbuh tidak menimbulkan

gangguan penglihatan pada pasien.

Menyarankan pasien untuk menggunakan obat dari dokter secara teratur.

Menjelaskan bahwa selaput mata pada pasien ini dapat tumbuh lagi setelah dilakukan

operasi dan dapat tumbuh pula di bagian mata lain dan mata sebelah kiri jika mata pasien

masih sering terpapar debu maupun angin.

XI. KOMPLIKASI1. Komplikasi dari pterigium meliputi sebagai berikut

Gangguan penglihatan (astigmatisme)

Mata kemerahan

Iritasi

Gangguan pergerakan bola mata.

Timbul jaringan parut kronis dari konjungtiva dan kornea

2. Komplikasi post-operatif bisa sebagai berikut:

Infeksi

Ulkus kornea

Graft konjungtiva yang terbuka

Adanya sikatrik di kornea.

XII. RUJUKAN

Dalam kasus ini tidak dilakukan Rujukan ke Disiplin Ilmu Kedokteran Lainnya, karena

dari pemeriksaan klinis tidak ditemukan kelainan yang berkaitan dengan Disiplin Ilmu

Kedokteran lainnya.